┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Subsemnatul ......./(numele şi prenumele)............., în calitate de │
│fondator/acţionar la .....(denumirea societãţii de pensii/administrator │
│de fond de pensii private)............., declar pe propria rãspundere cã │
│suma de ............... folositã ca aport la capitalul social al societãţii │
│de pensii/administratorului provine din: │
│ │
│┌──────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────────┐ │
││ Suma │ Sursa │ Procent din total sumã │ │
││ │ │ folositã ca aport (%) │ │
│├──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────────┤ │
││ │ │ │ │
│├──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────────┤ │
││ │ │ │ │
│├──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────────┤ │
││ │ │ │ │
│├──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────────┤ │
││ │ │ │ │
│├──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────────┤ │
││ TOTAL: │ │ 100% │ │
│└──────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────────┘ │
│ │
│ │
│ Data ............. Semnãtura .............. │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Denumirea şi adresa sediului social al societãţii pentru care se │
│comunicã informaţiile: │
│............................................................................ │
│ 2. Identitatea participantului la capitalul social al societãţii: │
│ 2.1. pentru persoanele juridice se vor preciza denumirea, forma juridicã, │
│codul unic de înregistrare şi adresa sediului social ....................... │
│............................................................................;│
│ 2.2. pentru persoanele fizice se vor preciza numele şi prenumele, CNP, │
│seria şi numãrul actului de identitate, emitentul şi data emiterii acestuia, │
│data şi locul naşterii, cetãţenia şi domiciliul. Pentru cetãţenii strãini │
│se va preciza, dacã este cazul, şi data de la care au domiciliul/reşedinţa │
│în România. │
│.............................................................................│
│ 3. În situaţia în care participantul la capitalul social este un acţionar │
│din categoria instituţiilor de credit, instituţiilor financiare sau al │
│societãţilor de asigurãri, se va/se vor indica autoritatea/autoritãţile │
│însãrcinatã/însãrcinate cu supravegherea sa pe bazã individualã şi, dupã caz,│
│pe bazã consolidatã: │
│.............................................................................│
│ 4. Pentru participanţii la capitalul social menţionaţi la pct. 3 se vor │
│indica, dupã caz, valoarea fondurilor proprii şi nivelul indicatorului de │
│solvabilitate, la nivel individual şi la nivelul grupului din care fac parte,│
│potrivit ultimelor raportãri transmise autoritãţii însãrcinate cu │
│supravegherea entitãţilor respective pe bazã individualã şi, dupã caz, │
│pe bazã consolidatã, întocmite în conformitate cu reglementãrile aplicabile. │
│Se va preciza data pentru care au fost determinaţi indicatorii menţionaţi: │
│.............................................................................│
│ 5. Faceţi parte dintr-un grup de persoane care acţioneazã împreunã? În caz │
│afirmativ, precizaţi componenţa grupului şi natura relaţiilor existente între│
│membrii acestuia: ...........................................................│
│.............................................................................│
│ 6. Precizaţi care este provenienţa fondurilor utilizate pentru obţinerea │
│participaţiei la capitalul social al societãţii menţionate la pct. 1: │
│.............................................................................│
│ 7. Care sunt obiectivele pe care le urmãriţi în legãturã cu activitatea │
│societãţii în urmãtorii 3 ani? ..............................................│
│.............................................................................│
│ 8. Persoanele din grupurile menţionate la pct. 5 au fãcut ori fac în │
│prezent obiectul unor anchete sau proceduri administrative ori judiciare? │
│Aceste proceduri s-au încheiat cu vreo sancţiune sau interdicţie? Dacã da, │
│daţi detalii, indiferent dacã în timp a intervenit o reabilitare. │
│.............................................................................│
│ 9. Aţi fost sancţionat, vi s-a refuzat o autorizaţie sau sunteţi sancţionat│
│cu interdicţie temporarã de a desfãşura activitãţi de cãtre autoritãţile │
│însãrcinate cu supravegherea în domeniul financiar-bancar din România ori │
│din strãinãtate? Dacã da, daţi detalii. │
│.............................................................................│
│ 10. Vã aflaţi sau v-aţi aflat în litigiu cu vreo autoritate din România ori│
│din strãinãtate, însãrcinatã cu supravegherea în domeniul financiar-bancar? │
│În caz afirmativ, faceţi orice precizãri utile. │
│.............................................................................│
│ 11. Comunicaţi orice alte informaţii utile care pot permite o apreciere cât│
│mai completã şi corectã a situaţiei patrimoniale, a activitãţii şi reputaţiei│
│participantului la capitalul social al societãţii: │
│.............................................................................│
│ │
│ │
│ Subsemnatul declar pe propria rãspundere, sub sancţiunea legii, cã, în ceea│
│ce priveşte fondurile utilizate pentru obţinerea participaţiei la capitalul │
│social al societãţii, sunt respectate prevederile legale în vigoare. │
│Totodata, mã angajez sã comunic de îndatã Comisiei orice modificare privind │
│informatiile furnizate, potrivit dispoziţiilor legale în vigoare. │
│ │
│ Numele şi prenumele: .................. │
│ Semnãtura: ............................ │
│ Data: ................................. │
│ │
│ FALSE DECLARAŢII SAU OMISIUNI INTENŢIONATE ALE UNOR FAPTE POT CONSTITUI │
│ ÎNCĂLCĂRI ALE LEGII PENALE │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘