Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema] │
│ României PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI .............. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nr. ______________
Data _____________
CERERE
şi
DECLARAŢIE PE PROPRIA RÃSPUNDERE
pentru acordarea unor beneficii de asistenţã socialã
Subsemnata(ul)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetãţenie [] Românã sau [](ţara).................... │
│ │
│ CNP │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ *) Pentru cetãţenii români: *) Pentru cetãţenii strãini: │
│ --------------------------- sau apatrizi: │
│ B - buletin de identitate ------------------------- │
│ C - carte de identitate PST - permis de şedere temporarã │
│ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere pe termen lung │
│ P - paşaport DI - document de identitate │
│ CR - carte de rezidenţã │
│ CRP - carte de rezidenţã permanentã │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuitã) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ -----------------------------------------------------------------------------│
│ [] NU [] DA, în localitatea __________________ ţara _______________ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. ADRESA DE REŞEDINŢÃ SAU CORESPONDENŢÃ A SOLICITANTULUI: │
│ ----------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. DATE DE CONTACT: Telefon └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ---------------- │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A6. STAREA CIVILÃ A SOLICITANTULUI │
│ ---------------------------------- [] Cãsãtorit(ã) [] Divorţat(ã) │
│ [] Despãrţit în fapt [] Necãsãtorit(ã) [] Vãduv(ã) [] Uniune consensualã│
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A7. SITUAŢIA ŞCOLARÃ A SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ () Fãrã studii () Generale () Medii () Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A8. DACÃ BENEFICIAZÃ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢÃ SOCIALÃ │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA*), din România []DA*), din alte ţãri │
│ *) se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/ │
│ adeverinţã, etc. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A9. SITUAŢIA PROFESIONALÃ A SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------------ │
│ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrãtor agricol [] Independent │
│ │
│ [] Salariat*) [] Şomer*) [] Lucrãtor [] Pensionar*) │
│ ocazional │
│ [] Fãrã loc [] Casnic(ã) [] Altele .............................. │
│ de muncã │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator, │
│ talon de pensie │
│ │
│ A10. DACÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
│ ------------------------------------ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
În calitate de reprezentant legal al
[] familiei mele [] persoanei îndreptãţite în numele cãreia se face cererea
Pentru acordarea [] ajutorului social [] alocaţiei pentru susţinerea
familiei
Declar urmãtoarele despre:
B. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ:
---------------------------------------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B1. DATE PERSONALE: │
│ ------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetãţenie [] Românã sau [] ţara) ................... │
│ │
│ CNP │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ *) Pentru cetãţenii români: *) Pentru cetãţenii strãini: │
│ --------------------------- sau apatrizi: │
│ B - buletin de identitate ---------------------------- │
│ C - carte de identitate PST - permis de şedere temporarã │
│ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere pe termen lung │
│ P - paşaport DI - document de identitate │
│ CR - carte de rezidenţã │
│ CRP - carte de rezidenţã permanentã │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE: │
│ ---------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B3. DACÃ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI: │
│ ----------------------------------------- │
│ [] NU [] DA, în localitatea __________________ ţara _______________ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B4. ADRESA DE REŞEDINŢÃ SAU CORESPONDENŢÃ: │
│ ----------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B5. DATE DE CONTACT: Telefon └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ---------------- │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B6. STAREA CIVILÃ: │
│ ------------------ [] Cãsãtorit(ã) [] Divorţat(ã) │
│ [] Despãrţit în fapt [] Necãsãtorit(ã) [] Vãduv(ã) [] Uniune consensualã│
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B7. SITUAŢIA ŞCOLARÃ: │
│ --------------------- │
│ () Fãrã studii () Generale () Medii () Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B8. DACÃ BENEFICIAZÃ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢÃ SOCIALÃ │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA*), din România []DA*), din alte ţãri │
│ │
│ *) se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/ │
│ adeverinţã, etc. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B9. SITUAŢIA PROFESIONALÃ: │
│ ------------------------------------------ │
│ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrãtor agricol [] Independent │
│ │
│ [] Salariat*) [] Şomer*) [] Lucrãtor [] Pensionar*) │
│ ocazional │
│ [] Fãrã loc [] Casnic(ã) [] Altele .............................. │
│ de muncã │
│ │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator, │
│ talon de pensie │
│ │
│ B10. DACÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
│ ------------------------------------ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
C1. COPIII FAMILIEI*)
---------------------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*) Se includ şi copiii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se aflã în
întreţinerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetãţenilor români │ Pentru cetãţenii strãini │
│ se va specifica tipul de act de │ sau apatrizi: │
│ identitate: │ - CN - certificat de naştere │
│ - CN - certificat de naştere │ - P.S.T. - permis de şedere temporarã │
│ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL- permis de şedere pe termen lung│
│ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │
│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidenţã │
│ provizorie │ - CRP - carte de rezidenţã permanentã │
│ - P - paşaport │ │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii dupã actele menţionate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
C2. COPIII FAMILIEI*)
---------------------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*) Se includ şi copiii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se aflã în
întreţinerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetãţenilor români │ Pentru cetãţenii strãini │
│ se va specifica tipul de act de │ sau apatrizi: │
│ identitate: │ - CN - certificat de naştere │
│ - CN - certificat de naştere │ - P.S.T. - permis de şedere temporarã │
│ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL- permis de şedere pe termen lung│
│ - C.I. - carte de identitate │ - DI - document de identitate │
│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidenţã │
│ provizorie │ - C.R.P - carte de rezidenţã permanentã│
│ - P - paşaport │ │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii dupã actele menţionate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│D. STAREA LOCATIVÃ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE: │
│----------------------------------------------------- │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ gospodãreşte: │
│ [ ] singurã [ ] împreunã cu altã(e) [ ]împreunã cu altã(e) familie(i) │
│ persoanã(e) singurã(e) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Casã cu curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Regimul juridic al locuinţei│
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Casã fãrã curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Proprietate personalã []│
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafaţa[] În închiriere public/privat []│
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Locuinţã socialã [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Alte situaţii ............ │
├──────────────────── ────────── ───────── │
│Locuinţã de serviciu[] Nr. camere[] Suprafaţa[] Tipul de încãlzire al │
│ locuinţei │
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Locuinţã de [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Energie termicã în sistem │
│necesitate centralizat [] │
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Instituţionalizat [] Gaze naturale [] │
├──────────────────── ────────────────────────────┤
│Nu are locuinţã [] Lemne, cãrbuni, combustibili │
│ petrolieri [] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌ │
│ │[ ] TIP A (construcţia cu structurã de rezistenţã din beton │
│ │ armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din │
│ │ piatrã, cãrãmidã arsã sau din orice alte materiale │
│ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic) │
│ locuinţei< ─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │[ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cãrãmidã nearsã │
│ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │
│ │ termic şi/sau chimic) │
│ └ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢÃ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
BUNURI IMOBILE
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│ 1│Clãdiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu şi a │ │
│ │anexelor gospodãreşti (case de vacanţã, piscine, saune şi altele) sau │ │
│ │alte imobile aflate în una din urmãtoarele forme de deţinere: │ │
│ │proprietate, închiriere, concesiune, comdat ş.a. │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
BUNURI MOBILE
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│ 1│Motociclete, motorele, scutere şi autoturisme cu o vechime mai micã de │ │
│ │10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │
│ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum şi │ │
│ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fãrã │ │
│ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Şalupe, bãrci cu motor, scutere de apã, iahturi, cu excepţia bãrcilor │ │
│ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei │ │
│ │"Delta Dunãrii" │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Utilaje agricole: tractor, combinã autopropulsatã*) │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Utilaje de prelucrare agricolã*): presã de ulei, moarã de cereale │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │
│ │acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Obiecte de artã, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame, obiecte │ │
│ │de cristal şi porţelan de mare valoare, blãnuri de valoare mare, obiecte│ │
│ │de colecţie, în stare vandabilã │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Aparaturã electronicã*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
*) Aflate în stare de funcţionare
TERENURI/CURSURI DE APÃ
┌──┬───────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┬──┐
│ │TERENURI/CURSURI DE APÃ│FAMILII CU 1-3 PERSOANE│ FAMILII CU PESTE 3 │ │
│ │ │ │ PERSOANE │ │
├──┼───────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┼──┤
│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se aflã locuinţa de domiciliu │ │
│ │şi curtea aferentã, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │
│ │potenţial de construcţii ori vânzare, cu suprafaţa mai mare de 1000 mý │ │
│ │în zona urbanã şi 2000 mý în zona ruralã │ │
├──┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┼──┤
│ 2│Terenuri extravilane în zona colinarã,│1,5 ha/familie │2 ha/familie │ │
│ │de şes şi de munte cu potenţial │ │ │ │
│ │productiv (exploatabile) │ │ │ │
└──┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴──┘
CATEGORII DE ANIMALE/PÃSÃRI
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│ 1│peste 2 bovine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│peste o cabalinã │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│peste 3 porcine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│peste 5 ovine/caprine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│peste 5 familii de albine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│peste 10 capete de iepuri de casã │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│peste 25 capete de pãsãri │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│crescãtorii a cãror producţie se comercializeazã │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ: │
│ ┌ │
│ │ [ ] singurã │
│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ gospodãreşte │ [ ] împreunã cu altã(e) │
│ < persoanã(e) singurã(e) │
│ │ [ ] împreunã cu altã(e) │
│ │ familie(i) │
│ └ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤
│Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │
│ │ │ dovedi-│ realizat**) │
│ │ │ toare*)│ lei │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
│VENITURI DIN ACTIVITÃŢI INDEPENDENTE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│ de │ │ │ │ │ │ │
│ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
│ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │ traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │profesii reglementate, desfãşurate în mod │financiarã│ │ │ │ │ │ │
│ │independent, în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ale contribuabililor, din prestãri de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │precum şi din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formã a │ │ │ │ │ │ │ │
│ │drepturilor de proprietate intelectualã provin din │ │ │ │ │ │ │ │
│ │brevete de invenţie, desene si modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │mãrci de fabricã şi de comerţ, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │
│ │dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 4│Salariul obţinut pe bazã de contract de muncã/ │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │raport de serviciu │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │angajator │ │ │ │ │ │ │
│ │handicap │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │
│ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │persoanã autorizatã sã desfãşoare o activitate │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │independentã │ de │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │ │financiarã│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │completare │poştal │ │ │ │ │ │ │
│ │ │/extras │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│Indemnizaţiile din activitãţi desfãşurate ca urmare│adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │a unei funcţii de demnitate publicã, stabilite │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit legii │ de │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│Indemnizaţii din activitãţi desfãşurate ca urmare a│ traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice │financiarã│ │ │ │ │ │ │
│ │fãrã scop patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│Drepturile de soldã lunarã, indemnizaţiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │
│ │premiile, sporurile şi alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│Indemnizaţia lunarã brutã, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │
│ │companii/societãţi naţionale, societãţi comerciale │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la care statul sau o autoritate a administraţiei │ │ │ │ │ │ │ │
│ │publice locale este acţionar majoritar, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│Remuneraţia obţinutã de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │societãţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│Remuneraţia primitã de preşedintele asociaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tului de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea│ │ │ │ │ │ │ │
│ │organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societãţilor│ │ │ │ │ │ │ │
│ │comerciale constituite prin subscripţie publicã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ralã a acţionarilor, în consiliul de administraţie,│ │ │ │ │ │ │ │
│ │membrii directoratului si ai consiliului de supra- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │veghere, precum şi în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│Indemnizaţia lunarã a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valorii înscrise în declaraţia de asigurãri sociale│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte│ │ │ │ │ │ │ │
│ │entitãţi neplãtitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │
│ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│ │indemnizaţia primitã pe perioada delegãrii şi deta-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │şãrii în altã localitate, în ţarã si în strãinãtate│ │ │ │ │ │ │ │
│ │în interesul serviciului, pentru salariaţii din │ │ │ │ │ │ │ │
│ │instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─├─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net cuvenite administratorilor societãţi- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite de adunarea generala a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite în baza unor hotãrâri judecãtoreşti │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rãmase definitive şi irevocabile, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │actualizarea acestora cu indicele de inflaţie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│indemnizaţiile lunare plãtite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │angajatori pe perioada de neconcurenţã, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conform contractului individual de muncã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│orice alte sume sau avantaje de naturã salarialã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│veniturile în bani şi/sau în naturã, provenind din │adeve- │ │ │ │ │ │ │
│ │cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, │rinţã │ │ │ │ │ │ │
│ │obţinute de cãtre proprietar, uzufructuar sau alt │elibe- │ │ │ │ │ │ │
│ │deţinãtor legal, altele decât veniturile din │ratã de │ │ │ │ │ │ │
│ │activitãţi independente │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ciarã │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN INVESTIŢII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│dividende │adeve- │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rinţã ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│venituri impozabile din dobânzi │elibe- │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ratã de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de │finan- │ │ │ │ │ │ │
│ │valutã la termen, pe bazã de contract, precum şi │ciarã │ │ │ │ │ │ │
│ │orice alte operaţiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PENSII │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│pensia pentru limitã de vârstã │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│pensia anticipatã │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│pensia anticipatã parţialã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │extras │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│pensia de urmaş │decizie │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INDEMNIZAŢII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │total sau parţial capacitatea de muncã ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │
│ │participãrii la revoluţie şi pt. urmaşii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │
│ │invaliditate/persoane cu handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporarã de │adeve- │ │ │ │ │ │ │
│ │muncã │rinţa │ │ │ │ │ │ │
│ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ratã de │ │ │ │ │ │ │
│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizaţia lunarã pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi│ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ÎNDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │adeve- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rinţa │ │ │ │ │ │ │
│ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ratã de │ │ │ │ │ │ │
│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului pânã la │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserţie │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizaţia lunara acordatã magistraţilor înlãtu- │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │raţi din justiţie din considerente politice │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizaţia lunarã acordatã persoanelor persecu- │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
│ │tate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordatã invalizilor│ │ │ │ │ │ │ │
│ │veteranilor şi vãduvelor de rãzboi │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a│ │ │ │ │ │ │ │
│ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizaţia lunarã pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │
│ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │utilitate publicã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi bugetul complementar │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Indemnizaţia cuvenitã revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizaţia de merit acordatã în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Renta viagerã pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ VENITURI DIN ACTIVITÃŢI AGRICOLE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 58│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
│ │legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii │ rinţã │ │ │ │ │ │ │
│ │special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │
│ │irigat │ratã de │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor│ traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │plantelor decorative şi ciupercilor │ finan- │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciarã ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pomicole şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │
│ │obţinute dupã recoltare, în stare naturalã, de pe │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terenurile agricole proprietate privatã sau luate │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în arendã, cãtre unitãţi specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│ │colectare, unitãţi de procesare industrialã sau │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cãtre alte unitãţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
│ │concursuri │ rinţã │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigu- │ratã de │ │ │ │ │ │ │
│ │rile realizate ca urmare a participãrii la jocuri │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
│ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │ traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ciarã │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETÃŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │
│ ŞI AL DEZMEMBRÃMINTELOR ACESTUIA │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
│ │şi al dezmembrãmintelor acestuia, altele decât │ rinţã │ │ │ │ │ │ │
│ │cele cu titlu de moşternire │ elibe- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ratã de │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ciarã │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ VENITURI DIN ALTE SURSE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Prime de asigurãri suportate de o persoanã fizicã │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
│ │independentã sau de orice altã entitate, în cadrul │ rinţã │ │ │ │ │ │ │
│ │unei activitãţi pentru o persoanã fizicã în legã- │ elibe- │ │ │ │ │ │ │
│ │turã cu care suportatorul nu are o relaţie genera- │ratã de │ │ │ │ │ │ │
│ │toare de venituri din salarii │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 66│Câştiguri primite de la societãţile de asigurãri, │ finan- │ │ │ │ │ │ │
│ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ ciarã │ │ │ │ │ │ │
│ │între pãrţi cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│ │anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit clauzelor contractului de muncã sau în │ │ │ │ │ │ │ │
│ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │
│ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri din alte surse sau orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │
│ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ VENITURI OBŢINUTE DIN STRÃINÃTATE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 70│Venituri obţinute din strãinãtate │Contract │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de muncã │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ALOCAŢII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Alocaţia de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 72│Alocaţia lunarã de plasament │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocaţie de întreţinere │Hotãrâre │ │ │ │ │ │ │
│ │ │judecã- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │toreascã │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ BURSE*) │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 74│pentru elevi │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ rinţã │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 75│pentru studenţi │ţie în- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │vãţãmânt │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
*) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a
sprijinului financiar prevãzut de H.G. nr. 1488/2004
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ AJUTOARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 76│Ajutorul bãnesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │devenit incapabile de muncã în perioada efectuãrii │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ALTE SURSE DE VENIT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Depozite bancare │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rinţã ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 78│Rentã viagerã agricolã │ elibe- │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ratã de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Alte venituri │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ciarã │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
**) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totalã a
acestora.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ G. MODALITATEA DE PLATÃ A DREPTURILOR DE ASISTENŢÃ SOCIALÃ │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ [] Mandat poştal │
│ ┌ Nume titular cont │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ [] În cont< Numãr cont bancar │
│ bancar │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └ Deschis la banca │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ [] Casierie (numai pentru persoanele fãrã adãpost) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ H. Declar pe propria rãspundere cã nu am solicitat dreptul la ajutor social │
│ sau alocaţie pentru susţinerea familiei de la alte primãrii. │
│ │
│ │
│ I. Declar cã mã oblig sã aduc la cunoştinţa primarului orice modificare │
│ intervenitã în componenţa familiei şi a veniturilor realizate, inclusiv a │
│ bunurilor mobile şi imobile deţinute, precum şi a informaţiilor privitoare │
│ la domiciliu/reşedinţã declaratã, în termen de 15/10 zile de la data la care │
│ a intervenit modificarea. │
│ │
│ │
│ J. Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii, │
│ respectiv faptul cã declararea necorespunzãtoare a adevãrului fãcutã unui │
│ organ sau unei instituţii de stat se pedepseşte cu închisoarea, declar pe │
│ proprie rãspundere cã datele şi informaţiile prezentate corespund realitãţii.│
│ │
│ │
│ Data................. Semnãtura solicitantului.................... │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema] │
│ României PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI ............... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETÃ SOCIALÃ
│ (L.S.) │ pentru acordarea unor beneficii de asistenţã socialã
└──────────────────┘
efectuatã astãzi _____ pentru acordarea _______
Urmare a cererii înregistrate sub nr. ____ la data de ______
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cetãţenie [] Românã sau [] (ţara) .................. │
│ │
│ CNP Act identitate*) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│ │
│┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│
││*) Pentru cetãţenii români │*) Pentru cetãţenii strãini ││
││BI - buletin de identitate │ sau apatrizi: ││
││CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporarã ││
││P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung││
││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││
││ │CR - carte de rezidenţã ││
││ │CRP - carte de rezidenţã permanentã ││
│└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │
│ ----------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuitã) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ -----------------------------------------------------------------------------│
│ [] NU [] DA, în localitatea __________________ ţara __________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. ADRESA DE REŞEDINŢÃ SAU CORESPONDENŢÃ A SOLICITANTULUI: │
│ ----------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. DATE DE CONTACT: │
│ -------------------- Telefon │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A6. STAREA CIVILÃ A SOLICITANTULUI │
│ ---------------------------------- [] Cãsãtorit(ã) [] Divorţat(ã) │
│[] Despãrţit în fapt [] Necãsãtorit(ã) [] Vãduv(ã) [] Uniune consensualã│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A7. SITUAŢIA ŞCOLARÃ A SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ ( ) Fãrã studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A8. DACÃ BENEFICIAZÃ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢÃ SOCIALÃ │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA*), din România [] DA*), din alte ţãri │
│ *) se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/ │
│ adeverinţã, etc. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A9. SITUAŢIA PROFESIONALÃ A SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------------ │
│ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrãtor agricol [] Independent │
│ │
│ [] Salariat*) [] Şomer*) [] Lucrãtor ocazional [] Pensionar*) │
│ │
│ [] Fãrã loc de muncã [] Casnic(ã) [] Altele ........................ │
│ │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator, │
│ talon de pensie │
│ │
│ │
│ A10. DACÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
│ ------------------------------------ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
În calitate de reprezentant legal al
[] familiei [] persoanei îndreptãţite în numele cãreia se face cererea
Pentru acordarea [] ajutorului social [] alocaţiei pentru susţinerea
familiei
B. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ B1. DATE PERSONALE: │
│ ------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetãţenie [] Românã sau [] (ţara) .................. │
│ │
│ CNP Act identitate*) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│ │
│┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│
││*) Pentru cetãţenii români │*) Pentru cetãţenii strãini ││
││BI - buletin de identitate │ sau apatrizi: ││
││CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporarã ││
││P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung││
││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││
││ │CR - carte de rezidenţã ││
││ │CRP - carte de rezidenţã permanentã ││
│└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE: │
│ ---------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B3. DACÃ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI? │
│ ----------------------------------------- │
│ [] NU [] DA, în localitatea __________________ ţara __________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B4. ADRESA DE REŞEDINŢÃ SAU CORESPONDENŢÃ: │
│ ------------------------------------------ │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B5. DATE DE CONTACT: │
│ -------------------- Telefon │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B6. STAREA CIVILÃ: │
│ ------------------ [] Cãsãtorit(ã) [] Divorţat(ã) │
│[] Despãrţit în fapt [] Necãsãtorit(ã) [] Vãduv(ã) [] Uniune consensualã│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B7. SITUAŢIA ŞCOLARÃ: │
│ --------------------- │
│ ( ) Fãrã studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B8. DACÃ BENEFICIAZÃ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢÃ SOCIALÃ │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA*), din România [] DA*), din alte ţãri │
│ *) se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/ │
│ adeverinţã, etc. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B9. SITUAŢIA PROFESIONALÃ: │
│ -------------------------- │
│ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrãtor agricol [] Independent │
│ │
│ [] Salariat*) [] Şomer*) [] Lucrãtor ocazional [] Pensionar*) │
│ │
│ [] Fãrã loc de muncã [] Casnic(ã) [] Altele ........................ │
│ │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator, │
│ talon de pensie │
│ │
│ │
│ B10. DACÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
│ ------------------------------------ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
C1. COPIII FAMILIEI*)
---------------------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*) Se includ şi copiii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se aflã în
întreţinerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetãţenilor români │ Pentru cetãţenii strãini │
│ se va specifica tipul de act de │ sau apatrizi: │
│ identitate: │ - C.N. - certificat de naştere │
│ - C.N. - certificat de naştere │ - P.S.T. - permis de şedere temporarã │
│ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.T.L. - permis de şedere termen │
│ - C.I. - carte de identitate │ lung │
│ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │
│ provizorie │ - CR - carte de rezidenţã │
│ - P - paşaport │ - CRP - carte de rezidenţã permanentã │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii dupã actele menţionate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
C2. COPIII FAMILIEI*)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea şcolarã │
│ Dacã este elev învaţã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele │ Dacã realizeazã venituri │
│ drepturi de asistenţã socialã: │ din muncã: │
│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte ţãri poştal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverinţã) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*) Se includ şi copiii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se aflã în
întreţinerea familiei
┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetãţenilor români │ Pentru cetãţenii strãini │
│ se va specifica tipul de act de │ sau apatrizi: │
│ identitate: │ - CN - certificat de naştere │
│ - CN - certificat de naştere │ - P.S.T. - permis de şedere temporarã │
│ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de şedere pe termen lung│
│ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │
│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidenţã │
│ provizorie │ - CRP - carte de rezidenţã permanentã │
│ - P - paşaport │ │
├────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii dupã actele menţionate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D. STAREA LOCATIVÃ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ gospodãreşte: │
│ [ ] singurã [ ] împreunã cu altã(e) [ ]împreunã cu altã(e) familie(i) │
│ persoanã(e) singurã(e) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Casã cu curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Regimul juridic al locuinţei │
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Casã fãrã curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Proprietate personalã []│
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafaţa[] În închiriere public/privat[]│
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Locuinţã socialã [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Alte situaţii .............. │
├──────────────────── ────────── ───────── │
│Locuinţã de serviciu[] Nr. camere[] Suprafaţa[] Tipul de încãlzire al │
│ locuinţei │
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Locuinţã de [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Energie termicã în sistem │
│necesitate centralizat [] │
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Instituţionalizat [] Gaze naturale [] │
├──────────────────── ────────────────────────────┤
│Nu are locuinţã [] Lemne, cãrbuni, combustibili │
│ petrolieri [] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌ │
│ │[ ] TIP A (construcţia cu structura de rezistenţã din beton │
│ │ armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din │
│ │ piatrã, cãrãmidã arsã sau din orice alte materiale │
│ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic) │
│ locuinţei< ─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │[ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cãrãmidã nearsã │
│ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │
│ │ termic şi/sau chimic) │
│ └ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢÃ
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
BUNURI IMOBILE
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│ 1│Clãdiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu şi │ │
│ │a anexelor gospodãreşti (case de vacanţã, piscine, saune şi altele) │ │
│ │sau alte imobile aflate în una din urmãtoarele forme de deţinere: │ │
│ │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ş.a │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
BUNURI MOBILE
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│ 1│Motociclete, motorete, scutere şi autoturisme cu o vechime mai micã de │ │
│ │10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │
│ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum şi │ │
│ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel sau fãrã │ │
│ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Şalupe, bãrci cu motor, scutere de apã, iahturi, cu excepţia bãrcilor │ │
│ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei │ │
│ │"Delata Dunãrii" │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Utilaje agricole: tractor, combinã autopropulsatã*) │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Utilaje de prelucrare agricolã*): presã de ulei, moarã de cereale │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │
│ │acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Obiecte de artã, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame, obiecte │ │
│ │de cristal şi porţelan de mare valoare, blãnuri de valoare mare, obiecte│ │
│ │de colecţie, în stare vandabilã │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Aparatura electronicã*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare.│ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
*) Aflate în stare de funcţioanare
TERENURI/CURSURI DE APÃ
┌──┬──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┬──┐
│ │TERENURI/CURSURI DE APÃ │ FAMILII CU 1-3 │FAMILII CU │ │
│ │ │ PERSOANE │PESTE 3 PERSOANE│ │
├──┼──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┼──┤
│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se aflã locuinţa de domiciliu │ │
│ │şi curtea aferentã, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │
│ │potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţa totalã mai mare de │ │
│ │1000 mý în zona urbanã şi 2000 mý în zona ruralã │ │
├──┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┼──┤
│ 2│Terenuri extravilane în zona colinarã,│ │ │ │
│ │de şes şi de munte cu potenţial │ 1,5 ha/familie │ 2 ha/familie │ │
│ │productiv (exploatabile) │ │ │ │
└──┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴──┘
CATEGORII DE ANIMALE/PÃSÃRI
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│ 1│peste 2 bovine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│peste o cabalinã │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│peste 3 porcine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│peste 5 ovine/caprine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│peste 5 familii de albine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│peste 10 capete de iepuri de casã │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│peste 25 capete de pãsãri │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│crescãtorii a cãror producţie se comercializeazã │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌ │
│ │ [ ] singurã │
│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ gospodãreşte │ [ ] împreunã cu altã(e) │
│ < persoanã(e) singurã(e) │
│ │ [ ] împreunã cu altã(e) │
│ │ familie(i) │
│ └ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘
┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────────┐
│Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │
│ │ │ dovedi- │realizat**)│
│ │ │ toare*) │ lei │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN ACTIVITÃŢI INDEPENDENTE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│de │ │ │ │ │ │ │
│ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
│ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │profesii reglementate, desfãşurate în mod │financiarã│ │ │ │ │ │ │
│ │independent, în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ale contribuabililor, din prestãri de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │precum şi din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formã a │ │ │ │ │ │ │ │
│ │drepturilor de proprietate intelectualã provin din │ │ │ │ │ │ │ │
│ │brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │mãrci de fabricã şi de comerţ, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │
│ │dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 4│Salariul obţinut pe bazã de contract de muncã/ │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │raport de serviciu │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │angajator │ │ │ │ │ │ │
│ │handicap │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │
│ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │persoanã autorizatã sã desfãşoare o activitate │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │independentã │de Admi- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │ │financiarã│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │completare │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │extras │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│indemnizaţiile din activitãţi desfãşurate ca urmare│adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │a unei funcţii de demnitate publicã, stabilite │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit legii │de │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│indemnizaţii din activitãţi desfãşurate ca urmare a│traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice │financiarã│ │ │ │ │ │ │
│ │fãrã scop patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│drepturile de soldã lunarã, indemnizaţiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │
│ │premiile, sporurile şi alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│indemnizaţia lunarã brutã, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │
│ │companii/societãţi naţionale, societãţi comerciale │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la care statul sau o autoritate a administraţiei │ │ │ │ │ │ │ │
│ │publice locale este acţionar majoritar, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│remuneraţia obţinutã de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │societãţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│remuneraţia primitã de preşedintele asociaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietari sau de alte persoane, în baza │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contractului de mandat, potrivit legii privind │ │ │ │ │ │ │ │
│ │înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asociaţiilor de proprietari │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│sumele primite de membrii fondatori ai societãţilor│ │ │ │ │ │ │ │
│ │comerciale constituite prin subscripţie publicã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│sumele primite de reprezentanţii în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ralã a acţionarilor, în consiliul de administraţie,│ │ │ │ │ │ │ │
│ │membrii directoratului şi ai consiliului de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │supraveghere, precum şi în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│sumele primite de reprezentanţii în organisme │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│indemnizaţia lunarã a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valorii înscrise în declaraţia de asigurãri sociale│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte│ │ │ │ │ │ │ │
│ │entitãţi neplãtitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │
│ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│ │indemnizaţia primitã pe perioada delegãrii şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │detaşãrii în altã localitate, în ţarã şi în │ │ │ │ │ │ │ │
│ │strãinãtate, în interesul serviciului, pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│ │salariaţii din instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net cuvenite administratorilor societãţi- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite de adunarea generalã a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite în baza unor hotãrâri judecãtoreşti │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rãmase definitive şi irevocabile, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │actualizarea acestora cu indicele de inflaţie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│indemnizaţiile lunare plãtite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │angajatori pe perioada de neconcurenţã, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conform contractului individual de muncã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│orice alte sume sau avantaje de naturã salarialã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│veniturile, în bani şi/sau în naturã, provenind din│adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │obţinute de cãtre proprietar, uzufructuar sau alt │de Admi- │ │ │ │ │ │ │
│ │deţinãtor legal, altele decât veniturile din │nistraţia │ │ │ │ │ │ │
│ │activitãţi independente │finaciarã │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN INVESTIŢII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│dividende │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤eliberatã ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│venituri impozabile din dobânzi │de │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare │traţia │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤financiarã├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valutã la termen, pe bazã de contract, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │orice alte operaţiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PENSII │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│pensia pentru limitã de vârstã │mandat │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│pensia anticipatã │extras │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│pensia anticipatã parţialã │decizie │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │extras │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│pensia de urmaş │decizie │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INDEMNIZAŢII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │total sau parţial capacitatea de muncã ca urmare a │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
│ │participãrii la revoluţie şi pt. urmaşii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │
│ │invaliditate/persoane cu handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporarã de │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │muncã │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de │ │ │ │ │ │ │
│ │ │angajator │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizaţia lunarã pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi│ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │ │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de │ │ │ │ │ │ │
│ │ │angajator │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului pânã la │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserţie │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizaţia lunarã acordatã magistraţilor │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │înlãturaţi din justiţie din considerente politice │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizaţia lunarã acordatã persoanelor │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
│ │persecutate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordatã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │invalizilor, veteranilor şi vãduvelor de rãzboi │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a│ │ │ │ │ │ │ │
│ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizaţia lunarã pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de pensii, membri ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │
│ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │utilitate publicã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi bugetul complementar │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Indemnizaţia cuvenitã revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizaţia de merit acordatã în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Renta viagerã pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN ACTIVITÃŢI AGRICOLE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 58│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem │de │ │ │ │ │ │ │
│ │irigat │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea │financiarã│ │ │ │ │ │ │
│ │arbuştilor, plantelor decorative şi ciupercilor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pomicole şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │
│ │obţinute dupã recoltare, în stare naturalã, de pe │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terenurile agricole proprietate privatã sau luate │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în arendã, cãtre unitãţi specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│ │colectare, unitãţi de procesare industrialã sau │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cãtre alte unitãţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │concursuri │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigu- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
│ │rile realizate ca urmare a participãrii la jocuri │traţia │ │ │ │ │ │ │
│ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │financiarã│ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETÃŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │
│ ŞI AL DEZMEMBRÃMINTELOR ACESTUIA │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
│ │şi al dezmembrãmintelor acestuia, altele decât │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │cele cu titlu de moşternire │de Admi- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │nistraţia │ │ │ │ │ │ │
│ │ │financiarã│ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN ALTE SURSE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Prime de asigurãri suportate de o persoanã fizicã │adeverintã│ │ │ │ │ │ │
│ │independentã sau de orice altã entitate, în cadrul │eliberatã │ │ │ │ │ │ │
│ │unei activitãţi pentru o persoanã fizicã în legã- │de │ │ │ │ │ │ │
│ │turã cu care suportatorul nu are o relaţie genera- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
│ │toare de venituri din salarii │traţia │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤financiarã├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 66│Câştiguri primite de la societãţile de asigurãri, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │între pãrţi cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│ │anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit clauzelor contractului de muncã sau în │ │ │ │ │ │ │ │
│ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │
│ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │
│ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ VENITURI OBŢINUTE DIN STRÃINÃTATE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 70│Venituri obţinute din strãinãtate │Contract │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de muncã │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ALOCAŢII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Alocaţia de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 72│Alocaţia lunarã de plasament │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocaţie de întreţinere │Hotãrâre │ │ │ │ │ │ │
│ │ │judecã- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │toreascã │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BURSE*) │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 74│pentru elevi │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤instituţie├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 75│pentru studenţi │învãţãmânt│ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
*) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a
sprijinului financiar prevãzut de H.G. nr. 1488/2004
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│AJUTOARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 76│Ajutorul bãnesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │
│ │devenit incapabile de muncã în perioada efectuãrii │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ALTE SURSE DE VENIT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Depozite bancare │adeverinţã│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤eliberatã ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 78│Rentã viagerã agricolã │de Admi- │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤nistraţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Alte venituri │financiarã│ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
**) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totalã a
acestora.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ G. STAREA DE SÃNÃTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI │
│ SAU PERSOANEI ÎDREPTÃŢITE │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ H. NEVOI SPECIALE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI │
│ SAU PERSOANEI ÎDREPTÃŢITE │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. ALTE ASPECTE │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. CONCLUZII │
│ │
│ │
│ Se propune [] acordarea ________________________________________________ │
│ [] neacordarea ________________________________________________ │
│ │
│ │
│ MOTIVAŢIA: │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ AM LUAT LA CUNOŞTINŢÃ, ÎNTOCMIT __________________ │
│ │
│ SOLICITANT _________________ │
│ │
│ SEMNÃTURA __________________ SEMNÃTURA _________________ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema] MINISTERUL MUNCII, AGENŢIA NAŢIONALÃ │
│ României FAMILIEI ŞI PENTRU PLÃŢI ŞI │
│ PROTECŢIEI SOCIALE INSPECŢIE SOCIALÃ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│ CERERE
│ (L.S.) │ pentru
│ │ acordarea indemnizaţiei de creştere a
└──────────────────┘ copilului/stimulentului de inserţie/
indemnizaţiei lunare/ sprijinului
lunar şi alocaţiei de stat pentru copii
Doamnã/Domnule director al A.J.P.I.S.
Subsemnatul
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetãţenie [] Românã sau [] (ţara) ................... │
│ │
│ CNP Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│
││*) Pentru cetãţenii români: │*)Pentru cetãţenii strãini ││
││BI - buletin de identitate │sau apatrizi: ││
││CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporarã ││
││P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung││
││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││
││ │CR - carte de rezidenţã ││
││ │CRP - carte de rezidenţã permanentã ││
│└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │
│ --------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuitã) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ ---------------------------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA, în localitatea _____________________ ţara ___________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. ADRESA DE REŞEDINŢÃ SAU CORESPONDENTÃ A SOLICITANTULUI: │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. DATE DE CONTACT: Telefon │
│ ------------------- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A6. STAREA CIVILÃ A SOLICITANTULUI: [] Cãsãtorit(ã) [] Divorţat(ã) │
│ ---------------------------------- │
│ [] Despãrţit în fapt [] Necãsãtorit(ã) [] Vãduv(ã) [] Uniune │
│ consensualã │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A7. SITUAŢIA ŞCOLARÃ A SOLICITANTULUI/ PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE │
│ ------------------------------------------------------------- │
│ [] Fãrã studii [] Generale [] Medii [] Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A8. DACÃ SOLICITANTUL ESTE PERSOANÃ CU DIZABILITATE: │
│ --------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │
│ extras de cont/decizie/adeverinţã, etc.) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. ÎN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: │
│ --------------------------------------------------------------- │
│ [] Persoanã îndreptãţitã │
│ [] Reprezentant legal al persoanei îndreptãţite │
│ [] Mandatar al persoanei îndreptãţite │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Pentru
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE*) │
│ ----------------------------------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetãţenie [] Românã sau [] (ţara) ................... │
│ │
│ CNP Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│
││*) Pentru cetãţenii români: │*)Pentru cetãţenii strãini ││
││BI - buletin de identitate │sau apatrizi: ││
││CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporarã ││
││P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung││
││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││
││ │CR - carte de rezidenţã ││
││ │CRP - carte de rezidenţã permanentã ││
│└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE*): │
│ ------------------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C3. PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI*): │
│ ----------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA, în localitatea _____________________ ţara ___________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C4. ADRESA DE REŞEDINŢÃ SAU CORESPONDENŢÃ ALE PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE*): │
│ --------------------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C5. DATE DE CONTACT*): Telefon │
│ ------------------- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C6. STAREA CIVILÃ*): [] Cãsãtorit(ã) [] Divorţat(ã) │
│ ------------------- │
│ [] Despãrţit în fapt [] Necãsãtorit(ã) [] Vãduv(ã) [] Uniune │
│ consensualã │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C7. SITUAŢIA ŞCOLARÃ*): │
│ --------------------- │
│ [] Fãrã studii [] Generale [] Medii [] Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C8. DACÃ ESTE PERSOANÃ CU DIZABILITATE*): │
│ --------------------------------------- │
│ [] NU [] DA (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │
│ extras de cont/decizie/adeverinţã, etc.) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. SITUAŢIA PROFESIONALÃ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE │
│ ----------------------------------------------------------------- │
│ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrãtor agricol*) [] Independent*) │
│ │
│ [] Salariat*) [] Şomer*) [] Lucrãtor []) Pensionar*) │
│ ocazional │
│ [] Fãrã loc de [] Casnic(ã) [] Altele ............................... │
│ de muncã │
│ │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator, │
│ organe competente │
│ │
│ D2. DACÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
│ ------------------------------------ │
│ D3. DACÃ A LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI*)? │
│ -------------------------------------------------------------------------- │
│ ┌ [] în România în perioada │
│ [] NU [] DA < └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ └ [] în UE sau în perioada │
│ SEE, Elveţia └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │
│*) se ataşeazã adeverinţã de la angajator (cu specificarea CUI pentru România)│
│ │
│ D4. DACÃ A FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │
│ --------------------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA - se va menţiona în perioada │
│ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ asimilate conf. în perioada │
│ Anexei 1 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ în perioada │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*) Se completeazã doar în situaţia în care solicitantul nu este persoanã
îndreptãţitã
Vã rog sã aprobaţi acordarea urmãtoarelor drepturi:
[] Indemnizaţia de creştere a copilului pânã la vârsta de:
[] UN AN [] DOI ANI [] TREI ANI (copil cu dizabilitate)
[] Stimulent de inserţie
[] Indemnizaţie lunarã pentru îngrijirea copilului cu vârsta între
3-7 ani (copil cu dizabilitate)
[] Sprijin lunar pentru îngrijire copil 0 - 3(2) ANI
[] Sprijin lunar pentru îngrijire copil 3(2) - 7 ANI
[] Alocaţia de stat pentru copii
E. PENTRU COPII:
---------------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptãţitã are calitatea de: │
│ [] Pãrinte [] Persoanã care are în încredinţare copil │
│ [] Tutore [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu handicap: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare│
│ în gradul de handicap) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptãţitã are calitatea de: │
│ [] Pãrinte [] Persoanã care are în încredinţare copil │
│ [] Tutore [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu handicap: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare│
│ în gradul de handicap) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptãţitã are calitatea de: │
│ [] Pãrinte [] Persoanã care are în încredinţare copil │
│ [] Tutore [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu handicap: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare│
│ în gradul de handicap) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptãţitã are calitatea de: │
│ [] Pãrinte [] Persoanã care are în încredinţare copil │
│ [] Tutore [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu handicap: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare│
│ în gradul de handicap) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│*) Pentru cetãţenii români: │*)Pentru cetãţenii strãini │
│CN - certificat de naştere │sau apatrizi: │
│BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naştere │
│CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporarã │
│P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung│
│CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │
│ │CR - carte de rezidenţã │
│ │CRP - carte de rezidenţã permanentã │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
F1. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE
------------------------------------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
│ [] Pãrinte natural [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea │
│ [] Tutore adopţiei │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu dezabilitate: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare) │
│ │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de drepturi prevãzute de │
│ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
│ [] Pãrinte natural [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea │
│ [] Tutore adopţiei │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu dezabilitate: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare) │
│ │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de drepturi prevãzute de │
│ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
│ [] Pãrinte natural [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea │
│ [] Tutore adopţiei │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu dezabilitate: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare) │
│ │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de drepturi prevãzute de │
│ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
│ [] Pãrinte natural [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea │
│ [] Tutore adopţiei │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu dezabilitate: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare) │
│ │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de drepturi prevãzute de │
│ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│*) Pentru cetãţenii români: │*)Pentru cetãţenii strãini │
│CN - certificat de naştere │sau apatrizi: │
│BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naştere │
│CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporarã │
│P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung│
│CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │
│ │CR - carte de rezidenţã │
│ │CRP - carte de rezidenţã permanentã │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
F2. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE
------------------------------------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
│ [] Pãrinte natural [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea │
│ [] Tutore adopţiei │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu dezabilitate: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare) │
│ │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de drepturi prevãzute de │
│ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
│ [] Pãrinte natural [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea │
│ [] Tutore adopţiei │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu dezabilitate: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare) │
│ │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de drepturi prevãzute de │
│ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
│ [] Pãrinte natural [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea │
│ [] Tutore adopţiei │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu dezabilitate: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare) │
│ │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de drepturi prevãzute de │
│ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
│ [] Pãrinte natural [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea │
│ [] Tutore adopţiei │
│ [] Pãrinte adoptiv [] Persoanã care are copilul în plasament │
│ [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de │
│ urgenţã │
│ Copilul este persoanã cu dezabilitate: │
│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare) │
│ │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de drepturi prevãzute de │
│ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│*) Pentru cetãţenii români: │*)Pentru cetãţenii strãini │
│CN - certificat de naştere │sau apatrizi: │
│BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naştere │
│CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporarã │
│P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung│
│CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │
│ │CR - carte de rezidenţã │
│ │CRP - carte de rezidenţã permanentã │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ G. MODALITATEA DE PLATÃ │
│ ----------------------- │
│ [] Mandat poştal │
│ │
│ Nume titular │
│ cont └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ [] În cont Numãr cont │
│ bancar bancar └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Deschis la │
│ banca └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ [] Altele ............................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ H. PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ │
│ ----------------------- │
│ [] A beneficiat de indemnizaţia de maternitate/în perioada │
│ │
│ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ pânã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ │
│ [] A beneficiat de indemnizaţia de creştere a copilului în perioada │
│ │
│ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ pânã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ │
│ [] A beneficiat de stimulent lunar/de inserţie în perioada │
│ │
│ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ pânã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ │
│ [] A beneficiat de indemnizaţia lunarã în perioada │
│ │
│ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ pânã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ │
│ [] A beneficiat de sprijin lunar în perioada │
│ │
│ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ pânã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ │
│ [] Nu a beneficiat de indemnizaţia de maternitate/indemnizaţia de creştere a │
│ copilului/stimulent lunar/de inserţie/indemnizaţia lunarã/sprijin lunar │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ │
│ ------------------------ │
│[] Este asistent personal [] Nu este asistent personal │
│ │
│[] Beneficiazã de indemnizaţia [] Nu beneficiazã de indemnizaţia │
│ prevãzutã la art. 42 din prevãzutã la art. 42 din Legea nr. 448/ │
│ Legea nr. 448/2006 2006 │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
J. Persoana îndreptãţitã se ocupã de creşterea şi îngrijirea copilului şi
locuieşte împreunã cu acesta, copilul nefiind încredinţat sau dat în
plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu
public.
K. Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii,
respectiv faptul cã declararea necorespunzãtoare a adevãrului fãcutã unui
organ sau unei instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe
proprie rãspundere cã datele şi informaţiile prezentate corespund realitãţii.
Data Semnãtura solicitantului
_____________ ___________________________
Subsemnatul(a),
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetãţenie [] Românã sau [] (ţara) ............................ │
│ │
│ CNP Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│
││*) Pentru cetãţenii români │*)Pentru cetãţenii strãini ││
││BI - buletin de identitate │sau apatrizi: ││
││CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporarã ││
││P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung││
││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││
││ │CR - carte de rezidenţã ││
││ │CRP - carte de rezidenţã permanentã ││
│└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. ADRESA DE REŞEDINŢÃ SAU CORESPONDENŢÃ A SOLICITANTULUI: │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. DATE DE CONTACT: Telefon │
│ -------------------- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Declar urmãtoarele:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. AM REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuitã) ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA │
│ --------------------------------------------------------------- │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. LUCREAZ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA │
│ ---------------------------- │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C. AM LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI │
│ ------------------------------------------------------------------- │
│ ┌ [] în România în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ [] NU [] DA < │
│ └ [] în UE sau în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ SEE, Elveţia (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
│ │
│ D. AM FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │
│ ---------------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA - se va menţiona în perioada │
│ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ asimilate conf. în perioada │
│ Anexei 1 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ în perioada │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ în perioada │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAŢIE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI/STIMULENT │
│ (LUNAR/DE INSERŢIE) [] NU [] DA │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii,
respectiv faptul cã declararea necorespunzãtoare a adevãrului fãcutã unui
organ sau unei instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe
proprie rãspundere cã datele şi informaţiile prezentate corespund realitãţii.
Data Semnãtura
__________ ____________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐
│ Perioade asimilate: │ Cod │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de indemnizaţie de şomaj, stabilitã conform legii, sau au │ 01 │
│realizat perioade de stagiu de cotizare în sistemul public de pensii, │ │
│în condiţiile prevãzute de actele normative cu caracter special care │ │
│reglementeazã concedierile colective │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│s-au aflat în evidenţa agenţiilor judeţene pentru ocuparea forţei de │ 02 │
│muncã, respectiv a municipiului Bucureşti, în vederea acordãrii │ │
│indemnizaţiei de şomaj │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concedii şi de indemnizaţii de asigurãri sociale de │ 03 │
│sãnãtate prevãzute de Ordonanţa de urgenţã a Guvermilui nr. 158/2005 │ │
│privind concediile şi indemnizaţiile de asigurãri sociale de sãnãtate, │ │
│aprobatã cu modificãri şi completãri prin Legea nr. 399/2006, cu │ │
│modificãrile şi completãrile ulterioare │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concedii medicale şi de indemnizaţii pentru prevenirea │ 04 │
│îmbolnãvirilor şi recuperarea capacitãţii de muncã, exclusiv pentru │ │
│situaţiile rezultate ca urmare a unor accidente de muncã sau boli │ │
│profesionale în baza Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru │ │
│accidente de muncã şi boli profesionale, republicatã │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de pensie de invaliditate, în condiţiile legii │ 05 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada de întrerupere temporarã a activitãţii, din │ 06 │
│iniţiativa angajatorului, fãrã încetarea raportului de muncã, pentru │ │
│motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concediu şi indemnizaţia lunarã pentru creşterea │ 07 │
│copilului │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concediu şi indemnizaţie lunarã pentru creşterea │ 08 │
│copilului cu handicap │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concediu fãrã platã pentru creşterea copilului │ 09 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada de 3 luni de la încetarea unui contract de muncã pe │ 10 │
│duratã determinatã şi începerea unui alt contract de muncã pe duratã │ │
│determinatã, aşa cum este aceasta definitã de Legea nr. 53/2003 - Codul │ │
│Muncii, cu modificãrile şi completãrilã ulterioare │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│şi-au însoţit soţul/soţia trimis/trimisã în misiune permanentã în │ 11 │
│strãinãtate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au efectuat sau efectueazã serviciul militar pe bazã de voluntariat, │ 12 │
│a fost concentrat, mobilizat sau în prizonierat │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│frecventeazã, fãrã întrerupere, cursurile de zi ale învãţãmântului │ 13 │
│preuniversitar sau, dupã caz, universitar la nivelul studiilor │ │
│universitare de licenţã ori de master, precum şi ale învãţãmântului │ │
│postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, în │ │
│ţarã sau în strãinãtate, într-un domeniu recunoscut de Ministerul │ │
│Educaţiei, Cercetãrii, Tineretului şi Sportului, cu excepţia situaţiei │ │
│de întrerupere a cursurilor din motive medicale │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au calitatea de doctorand, în condiţiile prevãzute de Legea educaţiei │ 14 │
│naţionale nr. 1/2011, cu modificãrile şi completãrile ulterioare │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între încheierea unei forme de învãţãmânt │ 15 │
│preuniversitar şi începerea în acelaşi an calendaristic a unei alte │ │
│forme de învãţãmânt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit │ │
│legii, frecventate fãrã întrerupere │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între absolvirea cursurilor de zi ale │ 16 │
│învãţãmântului preuniversitar, organizat potrivit legii şi începerea │ │
│învãţãmântului universitar, cursuri de zi, în acelaşi an calendaristic │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între încheierea unei forme de învãţãmânt │ 17 │
│universitar, cursuri de zi, cu sau fãrã examen de licenţã sau de diplomã│ │
│şi începerea în acelaşi an calendaristic a unei alte forme de învãţãmânt│ │
│universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fãrã │ │
│întrerupere │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între încheierea unei forme de învãţãmânt │ 18 │
│universitar, la nivelul studiilor universitare de licenţã sau de master,│ │
│precum şi ale învãţãmâtului postuniversitar la nivel de masterat, │ │
│cursuri de zi, şi începerea, în acelaşi an calendaristic, a unei alte │ │
│forme de învãţãmânt universitar la nivelul studiilor universitare de │ │
│licenţã sau de master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, │ │
│frecventate fãrã întrerupere │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între încheierea unei forme de învãţãmânt │ 19 │
│postuniversitar, cursuri de zi şi începerea în acelaşi an calendaristic │ │
│a unei alte forme de învãţãmânt postuniversitar, cursuri de zi, │ │
│organizare potrivit legii, frecventate fãrã întrerupere │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor │ 20 │
│învãţãmântulul obligatoriu sau, dupã caz, de la absolvirea cursurilor de│ │
│zi ale învãţãmântului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor │ │
│universitare de licenţã sau de master şi postuniversitar la nivel de │ │
│masterat, organizate potrivit legii, cu sau fãrã examen de absolvire, │ │
│în vederea angajãrii ori, dupã caz, trecerii în şomaj, calculatã │ │
│începând cu data de 1 a lunii urmãtoare finalizãrii studiilor │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concediu fãrã platã pentru a participa la cursuri de │ 21 │
│formare şi perfecţionare profesionalã din iniţiativa angajatorului sau │ │
│la care acesta şi-a dat acordul, organizate în condiţiile legii │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între absolvirea cursurilor de zi ale │ 22 │
│învãţãmântului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de │ │
│liceniţã organizat în prima sesiune, şi începerea primului rezidenţiat │ │
│dupã absolvire │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘
