┌────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│ Pagina 1/1 │ │
│ DATE DE │ │
│ IDENTIFICARE │ CERERE PENTRU AUTORIZAREA FONDULUI │
│ ALE FONDULUI DE │ DE PENSII ADMINISTRAT PRIVAT │
│ PENSII ADMINISTRAT │ │
│ PRIVAT │ │
├────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Denumirea fondului:............................................. │
│ │
│2. Denumirea administratorului solicitant:......................... │
│ │
│3. Imputernicit:.............................. .................. │
│ (numele, prenumele si functia) (numarul de telefon) │
│ │
│4. Persoana de contact:....................... .................... │
│ (numele, prenumele si functia) (numarul de telefon) │
│ │
│5. Certificat de inregistrare al administratorului eliberat de │
│catre Oficiul National al Registrului Comertului: │
│ │
│ ................................................................... │
│ (seria, numarul si data emiterii) │
│ │
│6. Cod unic de Inregistrare al administratorului la Oficiul National │
│al Registrul Comertului: ........................................... │
│ │
│7. Decizia de autorizare de administrare emisa de catre Comisie sau de │
│catre autoritati similare dintr-un stat membru al Uniunii Europene sau │
│apartinand Spatiului Economic European: │
│ ................................................................... │
│ (numarul si data emiterii) │
│ │
│8. Decizia de autorizare a prospectului schemei de pensii private emisa de│
│catre Comisie : │
│ ................................................................... │
│ (numarul si data emiterii) │
│ │
│ Semnatura imputernicit:........ │
│ │
│ │
│Data:.............. Stampila.............. │
│ │
│ │
│ │
│ FALSE DECLARATII SAU OMISIUNI INTENTIONATE ALE UNOR FAPTE │
│ POT CONSTITUI INCALCARI ALE LEGII PENALE │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘