┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ │CERERE PENTRU AUTORIZAREA DE │
│ DATE DE IDENTIFICARE ALE SOCIETÃŢII │CONSTITUIRE A SOCIETÃŢII DE PENSII/ │
│ │PENTRU AUTORIZAREA CA ADMINISTRATOR │
│ │AL FONDULUI DE PENSII ADMINISTRAT │
│ │PRIVAT │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│Subsemnatul/Subsemnata,....................................................,│
│ (numele şi prenumele) │
│în calitate de împuternicit/împuternicitã .................................,│
│ (nr. şi data procurii speciale şi │
│ autentice/delegaţiei avocaţiale) │
│solicit autorizarea de constituire a societãţii de pensii/de administrare a │
│fondului de pensii administrat privat │
│...........................................................................,│
│ (denumirea societãţii) │
│având: │
│sediul social ....................., ......................................,│
│ (localitatea) (strada şi numãrul) │
│..............................., ..........................................,│
│ (judeţul) (codul poştal) │
│sediul secundar ..................., ......................................,│
│ (localitatea) (strada şi numãrul) │
│.............................., ...........................................,│
│ (judeţul) (codul poştal) │
│forma de înregistrare: .....................................................│
│ (sucursala, reprezentanţa, agenţia, punctul de lucru) │
│Numãrul de telefon ...................., numãrul de fax ....................│
│Adresa de poştã electronicã ................................................│
│Prezenta cerere este însoţitã de un numãr de ............. documente, │
│totalizând un numãr de ..... file. │
│ │
│Semnãtura împuternicitului ................. │
│Data ....................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Curriculum vitae │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Informaţii personale │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Numele/Prenumele │Numele/Prenumele │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Adresa │Numãrul imobilului, numele strãzii, │
│ │codul poştal, localitatea, ţara │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Telefon │Fix: Mobil: │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Fax │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│E-mail │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Cetãţenia │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Data naşterii │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Sex │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Experienţa profesionalã │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Perioada │Menţionaţi pe rând fiecare experienţã│
│ │profesionalã relevantã, începând cu │
│ │cea mai recentã dintre acestea. │
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Funcţia sau postul ocupat │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Principalele activitãţi şi │ │
│responsabilitãţi │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Numele şi adresa angajatorului │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Tipul activitãţii sau sectorul de │ │
│activitate │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Educaţie şi formare │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Perioada │Menţionaţi pe rând fiecare formã │
│ │de învãţãmânt şi program de formare │
│ │profesionalã urmat, începând cu │
│ │cel mai recent. │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Calificarea/Diploma obţinutã │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Domenii principale studiate/ │ │
│competenţe dobândite │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Numele şi tipul instituţiei │ │
│de învãţãmânt │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Nivelul de clasificare a formei de │ │
│învãţãmânt │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Aptitudini şi competenţe personale │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Limba maternã │Precizaţi limba maternã │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Limba(i) strãinã(e) cunoscute │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┬────────────────┬──────┤
│Autoevaluare │ Înţeles │ Vorbit │ Scris│
├──────────────────────────────────────┼──────┬──────┼───────┬────────┼──────┤
│ │Abili-│Abili-│Intera-│Exprima-│ │
│ │tãţi │tãţi │cţiune │re │ │
│ │de │de │ │ │ │
│ │ascul-│citire│ │ │ │
│ │tare │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼──────┴──────┴───────┴────────┴──────┤
│Limba │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Limba │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Competenţe şi cunoştinţe de utilizare │Descrieţi competenţele şi indicaţi │
│a calculatorului │contextul în care au fost dobândite. │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Alte competenţe şi aptitudini │Descrieţi competenţele şi indicaţi │
│ │contextul în care au fost dobândite. │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Informaţii suplimentare │Indicaţi alte informaţii utile care │
│ │nu au fost menţionate anterior, de │
│ │exemplu: │
│ │persoane de contact, referinţe etc. │
└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│DATE DESPRE FONDATORII SOCIETÃŢII DE PENSII/ACŢIONARII SOCIETÃŢII DE │
│ADMINISTRARE A FONDURILOR DE PENSII ADMINISTRATE PRIVAT │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Acţionarii administratorului - persoane fizice │
├────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────────────┬───────────┤
│ Nr. │ Acţionari │ Statul │ Deţinere │ Cod │
│ crt. │ Numele şi │ rezident ├────────────┬────────────┤ numeric │
│ │ prenumele │ │ Nr. de │ % din │personal*1)│
│ │ │ │ acţiuni │ capitalul │ │
│ │ │ │ │ social │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┤
│Acţionarii administratorului - persoane juridice*2) │
├────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────────────┬───────────┤
│ Nr. │Acţionari*3)│ Statul │ Deţinere │ Cod unic │
│ crt. │ Denumirea │ rezident ├────────────┬────────────┤ de │
│ │ │ │ Nr. de │ % din │înregistra-│
│ │ │ │ acţiuni │ capitalul │ re*4) │
│ │ │ │ │ social │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┘
Numele şi prenumele împuternicitului .....................................
Semnãtura împuternicitului ...............................................
Data .................................
-------
*1) Pentru persoanele fizice strãine se vor completa seria şi numãrul
paşaportului.
*2) Se vor înscrie numai acţionarii societãţii cu deţineri de minimum 5%
din capitalul social, ultima linie fiind completatã cu "alţi acţionari
persoane fizice/juridice cu deţineri sub 5%" şi, respectiv, totalul
deţinerilor acestora.
*3) Se va completa începând cu structura acţionariatului societãţii
care solicitã autorizarea. Pentru fiecare acţionar semnificativ, persoanã
juridicã, se va completa o nouã paginã, precizându-se structura
acţionariatului acestuia pânã la nivel de acţionar persoanã fizicã
inclusiv. Nu se completeazã în cazul societãţilor admise la
tranzacţionare pe o piaţã reglementatã şi al celor la care statul sau
o autoritate a administraţiei publice este acţionar sau asociat,
precizându-se aceastã situaţie.
*4) Pentru persoanele juridice strãine se va completa numãrul de
înregistrare la instituţia similarã Oficiului Naţional al Registrului
Comerţului din statul de origine.
┌───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │INFORMAŢII DESPRE MEMBRII CONSILIULUI DE ADMINISTRAŢIE*1), DIRECTORI, │
│ │MEMBRII CONSILIULUI DE SUPRAVEGHERE, MEMBRII DIRECTORATULUI, CONDUCÃTORI, │
│ │PERSOANELE CARE ASIGURÃ FUNCŢIA DE CONTROL INTERN ŞI FUNCŢIA DE │
│ │ADMINISTRARE A RISCULUI │
├───────────────────┼──────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele│Funcţia*2)│ Codul numeric personal │
├───────────────────┼──────────┼────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴──────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Numele şi prenumele împuternicitului ......................................
Semnãtura împuternicitului ..................................................
Data .......................................
-------
*1) Consiliul de administraţie/Consiliul de supraveghere va conţine minimum 3 membri şi va
avea numãr impar.
*2) Se va completa, dupã caz, cu: CA - membru în consiliul de administraţie, CS - membru în
consiliul de supraveghere.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Acest chestionar va fi completat de cãtre fiecare dintre persoanele propuse│
│în funcţia de membri ai consiliului de administraţie, directori, respectiv │
│membri ai consiliului de supraveghere, membri ai directoratului/conducãtori │
│sau persoanele propuse sã asigure funcţia de control intern şi pe cea de │
│administrare a riscurilor ale societãţii de administrare. Chestionarul se │
│întocmeşte potrivit acestui model; este obligatoriu sã se rãspundã la toate │
│întrebãrile. Nu sunt acceptate chestionarele semnate prin reprezentare. │
│ 1. Denumirea şi adresa sediului societãţii pentru care se comunicã │
│informaţiile: │
│ ...........................................................................│
│ 2. Identitatea persoanei propuse (numele şi prenumele, CNP, seria şi numã- │
│rul actului de identitate, emitentul şi data emiterii acestuia, data şi locul│
│naşterii, cetãţenia şi domiciliul). Pentru cetãţenii strãini se va preciza, │
│dacã este cazul, şi data de la care au domiciliul/reşedinţa în România. │
│ ...........................................................................│
│ 3. Funcţia pe care o exercitaţi în cadrul societãţii. Se va prezenta şi o │
│scurtã descriere a atribuţiilor şi rãspunderilor aferente. │
│ ...........................................................................│
│ 4. Comunicaţi orice informaţii suplimentare care ar putea fi considerate │
│relevante pentru aprecierea calificãrii, experienţei profesionale şi a │
│onorabilitãţii dumneavoastrã. │
│ ...........................................................................│
│ 5. Aţi fost sau sunteţi acţionar semnificativ (care deţine cel puţin 10% │
│din capitalul social sau din drepturile de vot) ori asociat într-o societate │
│comercialã? În aceastã eventualitate, precizaţi denumirea societãţii │
│comerciale şi nivelul participaţiei dumneavoastrã. │
│ ...........................................................................│
│ 6. Aţi exercitat activitãţi pentru care, potrivit dispoziţiilor legale │
│aplicabile, era prevãzutã obligativitatea obţinerii unei aprobãri de la o │
│autoritate de reglementare, supraveghere şi/sau control din domeniul │
│financiar-bancar din România sau din strãinãtate? │
│ ...........................................................................│
│ 7. Aţi avut, dumneavoastrã sau societãţile la care aţi exercitat ori │
│exercitaţi responsabilitãţi de conducere şi/sau de administrare ori la care │
│sunteţi sau aţi fost acţionar semnificativ ori asociat, dificultãţi │
│financiare majore sau v-aţi aflat dumneavoastrã ori respectivele entitãţi │
│în alte situaţii care sã fi condus la proceduri judiciare sau │
│extrajudiciare, finalizate ori aflate în curs de desfãşurare? Dacã da, │
│faceţi orice precizare utilã. │
│ ...........................................................................│
│ 8. Aţi fãcut parte din consiliul de administraţie sau din conducerea unei │
│societãţi care a înregistrat o evoluţie necorespunzãtoare a indicatorilor de │
│prudenţã sau a fãcut obiectul unor mãsuri de supraveghere specialã, de │
│administrare specialã ori al altor mãsuri similare instituite de cãtre o │
│autoritate competentã? │
│ ...........................................................................│
│ 9. Autoritãţile însãrcinate cu supravegherea în domeniul financiar-bancar │
│din România sau din strãinãtate v-au refuzat vreo autorizaţie ori v-au │
│aplicat vreo sancţiune dumneavoastrã personal? Dar vreuneia dintre │
│la care aţi exercitat ori exercitaţi responsabilitãţi de conducere şi/sau de │
│entitãţile administrare ori la care sunteţi sau aţi fost acţionar │
│semnificativ ori asociat? Dacã da, daţi detalii, indiferent dacã între timp │
│a intervenit reabilitarea (Se vor indica: autoritatea care a dispus │
│sancţionarea, fapta sancţionatã, sancţiunea şi data aplicãrii sancţiunii). │
│ ...........................................................................│
│ 10. Sunteţi membru în consiliul de administraţie sau conducãtor al unei │
│alte societãţi de administrare a fondurilor de pensii facultative, al unei │
│instituţii de credit care îndeplineşte funcţia de depozitar sau al unei │
│societãţi de servicii de investiţii financiare? Dacã da, faceţi orice │
│precizare utilã. │
│ ...........................................................................│
│ 11. Sunteţi angajat sau aveţi o relaţie contractualã cu o altã societate de│
│administrare a investiţiilor, societate de asigurare, societate de servicii │
│de investiţii financiare sau instituţie de credit care îndeplineşte │
│funcţia de depozitar? Dacã da, faceţi orice precizare utilã. │
│ ...........................................................................│
│ 12. Sunteţi angajat sau prestaţi în baza unui contract o altã activitate? │
│ Dacã da, faceţi orice precizare utilã. │
│ ...........................................................................│
│ Semnãtura ...................... │
│ Data ............................ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
.........................................................., înregistratã la
(denumirea societãţii care solicitã autorizare de administrare a fondului
de pensii administrate privat)
Oficiul Naţional al Registrului Comerţului cu numãrul .............., având
cod unic de înregistrare ..................................................
┌──────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
│ Nr. crt. │Numele şi prenumele│ Calitatea │ Semnãtura │
│ │ descifrabil │ │ │
└──────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘
┌──────────────────┐
1)..................................................... │ │
└──────────────────┘
┌──────────────────┐
2)..................................................... │ │
└──────────────────┘
┌──────────────────┐
3)..................................................... │ │
└──────────────────┘
-------
*1) Prezentul formular se va completa în faţa reprezentantului Comisiei de
Supraveghere a Sistemului de Pensii Private. Dacã unul dintre membrii
consiliului de administraţie/consiliului de supraveghere nu poate semna în
aceste condiţii se va depune o declaraţie notarialã privind specimenul de
semnãturã.
DECLARAŢIE Nr. 1
pe propria rãspundere privind relaţiile de afiliere
Declaraţia se întocmeşte potrivit acestui model. Nu sunt acceptate
declaraţiile semnate prin împuterniciţi.
Subsemnatul*1), ...................., cu domiciliul în .................,
posesor al actului de identitate tip*2) ..., seria ..... nr. ..., eliberat
de .................. la data de..............., valabil pânã la data
de ..........., CNP......................, în calitate de*3) ............. al
societãţii de administrare a fondului de pensii private ....................,
declar prin prezenta cã am/nu am calitatea de persoanã afiliatã în raport cu
o persoanã fizicã sau juridicã, aşa cum este definitã la art. 2 alin. (2)
din <>Legea nr. 411/2004 privind fondurile de pensii administrate privat,
republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
Subsemnatul*4), .............................., reprezentant legal al
Societãţii Comerciale*5) ..................................., cu sediul
social în ................................, înregistratã la Oficiul Naţional
al Registrului Comerţului sub nr. .................................. şi
(seria, numãrul şi data emiterii)
codul unic de înregistrare ........................, declar cã Societatea
Comercialã*5) ......................., în calitate de acţionar al societãţii
de administrare a fondului de pensii private................, are/nu are
calitatea de persoanã afiliatã în raport cu o persoanã fizicã sau juridicã,
aşa cum este definitã la <>art. 2 alin. (2) din Legea nr. 411/2004,
republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
-------
*1) Se completeazã numai în cazul persoanelor fizice.
*2) Se completeazã BI pentru buletin de identitate ori CI pentru carte de
identitate ori PAS pentru paşaport în cazul persoanelor fizice strãine.
*3) Se completeazã funcţia deţinutã: acţionar, membru în consiliul de
administraţie, membru în consiliul de supraveghere, persoanele care asigurã
funcţia de control intern şi funcţia de administrare a riscurilor.
*4) Se completeazã numai în cazul acţionarilor persoane juridice de cãtre
persoana fizicã având calitatea de reprezentant legal al acţionarului
persoanã juridicã, în conformitate cu prevederile actului constitutiv al
acesteia.
*5) Se completeazã cu aceeaşi denumire.
┌─────┬────────────────────┬───────────────────┬────────────────┬─────────────┐
│Nr. │Numele şi prenumele │ Felul afilierii │Statul al cãrui │ Participare │
│ crt.│persoanei fizice/ │ conform art. 2 │cetãţean este │ la capitalul│
│ │Denumirea societãţii│alin. (2) din │persoana fizicã │ social al │
│ │cu care declarantul │<>Legea nr. 411/2004,│ şi statul de │ societãţii/ │
│ │se aflã în relaţii │ republicatã, cu │ acesteia/ │drepturile de│
│ │ de afiliere │ modificãrile şi │ Statul de │ vot │
│ │ │ completãrile │ rezidenţã │ (%) │
│ │ │ ulterioare │al societãţii │ │
│ │ │ │în care sunt │ │
│ │ │ │deţinute acţiuni│ │
├─────┼────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
└─────┴────────────────────┴───────────────────┴────────────────┴─────────────┘
Data ............................
Semnãtura .......................
-------
*6) Se completeazã, dacã este cazul, atât de persoanele fizice, cât şi de
persoanele juridice.
Declaraţia se întocmeşte potrivit acestui model. Nu sunt acceptate
declaraţiile semnate prin reprezentare.
Subsemnatul*1), ..............................................., cu
domiciliul în .............................., posesor al actului de
identitate tip*2) ...., seria ..... nr. ..., eliberat de .............. la
data de ..............., valabil pânã la data de ...........,
CNP .........................................., în calitate
de*3)........................... al societãţii de administrare a fondului
de pensii private ......................................, declar prin
prezenta cã am/nu am deţineri care reprezintã cel puţin 5% din capitalul
social sau al drepturilor de vot:
Subsemnatul*4), .............................., reprezentant legal al
Societãţii Comerciale*5) ...................................., cu sediul
social în ................................, înregistratã la Oficiul Naţional
al Registrului Comerţului sub nr. ............................... şi
(seria, numãrul şi data emiterii)
codul unic de înregistrare ........................, declar prin prezenta cã
Societatea Comercialã*5) .......................... are/nu are deţineri
care reprezintã cel puţin 5% din capitalul social sau al drepturilor de vot:
Deţineri individuale*6):
┌─────┬──────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│Nr. │Denumirea societãţii/ │Statul de rezidenţã│ Participare la │
│crt. │numele şi prenumele │al societãţii în │capitalul social al│
│ │ persoanei fizice │care sunt deţinute │socieţãţii/drepturi│
│ │ │ acţiuni │ de vot │
│ │ │ │ (%) │
├─────┼──────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
└─────┴──────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘
Data ............................
Semnãtura .......................
-------
*1) Se completeazã numai în cazul persoanelor fizice.
*2) Se completeazã BI pentru buletin de identitate sau CI pentru
carte de identitate ori PAS pentru paşaport în cazul persoanelor
fizice strãine.
*3) Se completeazã funcţia deţinutã: acţionar, membru în consiliul
de administraţie, membru în consiliul de supraveghere şi persoanã
propusã sã asigure funcţia de control intern sau persoanã propusã sã
asigure funcţia de administrare a riscurilor.
*4) Se completeazã numai în cazul persoanelor juridice de cãtre
persoana fizicã care are calitatea de reprezentant legal al
acţionarului persoanã juridicã.
*5) Se completeazã cu aceeaşi denumire.
*6) Se completeazã, dacã este cazul, atât de persoanele fizice,
cât şi de persoanele juridice.