┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ACT-CADRU DE ADERARE │
│ │
│ Nr. deciziei de autorizare ca administrator ................................│
│ Nr. deciziei de autorizare a prospectului schemei de pensii private ........│
│ Nr. deciziei de autorizare a fondului de pensii administrat privat .........│
│ │
│ Numele şi prenumele participantului: │
│ ........................................................................... │
│ Cod numeric personal ...................... B.I./C.I. seria .... nr. .... │
│data naşterii: zz/ll/: ................... │
│ Adresa de domiciliu .............(localitate, judeţ/sector) (strada, numãr, │
│bloc, scarã, etaj, apartament, cod poştal) ................. │
│ Adresa de corespondenţã ............. (localitate, judeţ/sector) (strada, │
│numãr, bloc, scarã, etaj, apartament, cod poştal) ................. │
│ Numãrul de telefon: ............... adresa e-mail ............... │
│ Denumirea fondului de pensii administrat privat ................. │
│ Administrat de ..........(denumirea administratorului) .......... │
│ Adresa de corespondenţã a administratorului ............(localitate, judeţ/ │
│sector) (strada, numãr, bloc, scarã, etaj, apartament, cod poştal) .......... │
│ Denumirea angajatorului ...................... CUI .............. │
│ │
│ Conform prevederilor <>Legii nr. 411/2004 privind fondurile de pensii │
│administrate privat, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, │
│«administratorului, agentului de marketing şi persoanelor afiliate acestora │
│le este interzis: │
│ 1. sã ofere beneficii colaterale în scopul de a convinge o persoanã sã │
│adere la un fond de pensii sau sã rãmânã participant la acesta; │
│ 2. sã acorde foloase pentru facilitarea aderãrii potenţialilor │
│participanţi.» │
│ │
│Declaraţia participantului: │
│1. Declar pe propria rãspundere cã mã aflu la prima aderare la un fond de │
│pensii administrat privat şi cã nu am mai semnat un alt act individual de │
│aderare la un astfel de fond. [] │
│(Se marcheazã cu X de cãtre participant numai în situaţia în care se aflã la │
│prima aderare) │
│2. Declar pe propria rãspundere cã am semnat acest act individual de aderare │
│în vederea transferului meu de la un alt fond de pensii administrat privat. []│
│(Se marcheazã cu X de cãtre participant numai în situaţia în care se transferã│
│de la un alt fond administrat privat.) │
│3. Am luat cunoştinţã de prevederile prospectului schemei de pensii private şi│
│sunt de acord sã fiu parte la contractul de societate civilã şi la contractul │
│de administrare al fondului de pensii administrat privat. │
│ │
│ Conform <>Legii nr. 677/2001 , participantul beneficiazã de dreptul de acces, │
│de intervenţie, de a nu fi supus unei decizii individuale şi de a se adresa │
│justiţiei. Participantul are dreptul de a se opune prelucrãrii datelor │
│personale care îl privesc şi de a solicita ştergerea datelor, printr-o cerere │
│scrisã, datatã şi semnatã adresatã ............(denumirea administratorului) │
│......... care prelucreazã datele participantului conţinute în prezenta anexã,│
│în scopul prevãzut de <>Legea nr. 411/2004 . │
│ │
│ Administrator, Participant, │
│ ............... ..................... │
│ (numele şi prenumele) │
│ Reprezentant legal, │
│ ...................... ................... │
│ (numele, prenumele, (semnãtura) │
│ semnãtura şi ştampila) │
│ │
│ Data ............. │
│ Broker de pensii private ......(denumirea)...... │
│ │
│ Agent, Nr. de Registru agent │
│ ................... ......................" │
│(numele, prenumele │
│ şi semnãtura) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘