─────
la normã
─────────
- Formã-cadru -
ACT INDIVIDUAL DE ADERARE
Seria .... nr. ........
Nr. deciziei de autorizare ca administrator ...........................
Nr. deciziei de autorizare a prospectului schemei de pensii facultative ...............................................................................
Nr. deciziei de autorizare a fondului de pensii facultative ...........
Numele şi prenumele participantului ...................................
Cod numeric personal (CNP) ....., B.I./C.I. seria .... nr. ....., eliberat/eliberatã ......... la data de ...........
Data naşterii: zz/ll/: ......................................
Adresa de domiciliu şi/sau reşedinţã ......../(localitate, judeţ/sector, str., nr., bl., sc., et., ap., cod poştal)......
Adresa de corespondenţã (facultativ) ....../(localitate, judeţ/sector, str., nr., bl., sc., et., ap., cod poştal)..........
Numãrul de telefon: fix ......, mobil ........, adresa e-mail ........
Denumirea fondului de pensii facultative .............................
Administrat de ......./(denumirea administratorului).........
Adresa administratorului ......./(localitate, judeţ/sector, str., nr., bl., sc., et., ap., cod poştal)..........
Denumirea şi adresa (facultativ) angajatorului .........., CUI ..........
Conform prevederilor <>Legii nr. 204/2006 privind pensiile facultative, cu modificãrile şi completãrile ulterioare: "Este interzis administratorilor, agenţilor de marketing sau persoanelor afiliate acestora sã ofere beneficii colaterale unei persoane cu scopul de a o convinge sã adere sau sã rãmânã participant la un fond de pensii facultative."
Valoarea totalã a contribuţiei lunare .............................. lei
Valoarea contribuţiei proprii ...................................... lei
Valoarea contribuţiei angajatorului ................................ lei
Data la care se efectueazã prima platã ......./(zz/ll/).........
Plata contribuţiei se va efectua pânã la data de .../(zz)... a fiecãrei luni
Contribuţia se va vira în contul cu codul IBAN ..../codul IBAN - 24) caractere)......, deschis în numele fondului la Banca ...../(denumirea bãncii)......, depozitar al Fondului ......./(denumirea fondului)......... .
Declaraţia participantului:
1. Declar pe propria rãspundere cã îndeplinesc condiţiile prevãzute de legislaţie pentru a participa la un fond de pensii facultative.
2. Declar pe propria rãspundere cã nu am mai semnat un alt act individual de aderare la acest fond de pensii facultative.
3. Declar pe propria rãspundere cã respect prevederile <>art. 76 alin. (2) din Legea nr. 204/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, în legãturã cu contribuţia mea la un fond de pensii facultative, care poate fi de pânã la 15% din venitul meu salarial brut lunar sau din venitul asimilat acestuia.
4. Am luat cunoştinţã de prevederile prospectului schemei de pensii facultative şi îmi exprim acordul de a deveni parte în contractul de societate civilã, la contractul de administrare şi cu privire la prospectul schemei de pensii facultative.
Conform <>Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, participantul beneficiazã de dreptul de acces şi de intervenţie asupra datelor personale, de a nu fi supus unei decizii individuale şi de a se adresa justiţiei. Participantul are dreptul de a se opune prelucrãrii datelor personale care îl privesc şi de a solicita ştergerea acestora, printr-o cerere întocmitã în formã scrisã, datatã şi semnatã, adresatã ......./(denumirea administratorului)......,care prelucreazã datele participantului conţinute în prezentul act, în scopul prevãzut de <>Legea nr. 204/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
5. Mã oblig ca, în termen de 30 de zile calendaristice de la apariţia oricãror modificãri ale elementelor de identificare sau de contact, sã informez administratorul fondului de pensii facultative.
6. Am luat cunoştinţã de faptul cã, ulterior semnãrii actului individual de aderare, administratorul are obligaţia de a verifica corectitudinea întocmirii actului individual de aderare şi realitatea manifestãrii mele de voinţã, prin orice mijloace care pot fi probate ulterior.
7. Am luat cunoştinţã de faptul cã, în cazul în care nu se vireazã o contribuţie la fondul de pensii facultative, în termen de 6 luni de la semnarea actului individual de aderare, prezentul act devine nul de drept.
Administrator, Participant,
.............................. .....................
(denumirea administratorului) (numele şi prenumele)
.......................
Reprezentant legal, (semnãtura participantului)
....................................
(numele, prenumele, semnãtura şi ştampila)
Agent de marketing persoanã juridicã, ............................
...................................... (semnãtura agentului de
(denumirea agentului de marketing) marketing)
Codul din Registrul Comisiei de Supraveghere Data
a Sistemului de Pensii Private ...................
........................................ (zz/ll/)
Agent de marketing persoanã fizicã,
........................................
(numele şi prenumele)
Codul din Registrul Comisiei de Supraveghere
a Sistemului de Pensii Private
..........................................