───────
(Anexa nr. 2 la regulament)
───────────────────────────
CERERE DE AUTORIZARE MEDIATOR
Domnule preşedinte,
Subsemnatul/Subsemnata, .........., domiciliat/domiciliatã în ........, identificat/identificatã cu CI/BI seria .... nr. ...., având CNP ......., adresa de e-mail ......, tel. ........., cetãţean ......., vã rog sã-mi aprobaţi prezenta cerere prin care solicit constatarea de cãtre Consiliul de mediere a îndeplinirii condiţiilor prevãzute la art. 7 lit. a)-f) din Legea nr. 192/2006 privind medierea şi organizarea profesiei de mediator, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi autorizarea ca mediator, urmând a-mi desfãşura profesia într-o formã prevãzutã de art. 22 din Legea nr. 192/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, pentru care fac dovada spaţiului.
În vederea constatãrii îndeplinirii condiţiilor şi autorizãrii, anexez urmãtoarele documente:
- actul de identitate - copie;
- certificat de naştere - copie;
- certificat de cãsãtorie - copie (dacã este cazul);
- diplomã de licenţã/titlu de studii - copie legalizatã;
- documente care atestã pregãtirea ca mediator - copie;
- programa de formare, eliberatã de furnizorul de servicii de formare - copie;
- adeverinţã medicalã cu menţiunea "Apt pentru profesia de mediator", eliberatã de medicul de medicina muncii, sau adeverinţã medicalã, eliberatã de medicul de familie, cu menţiunea "Clinic sãnãtos", şi cu precizarea cã include un examen efectuat de un medic specialist în psihiatrie, în termen de valabilitate la data depunerii cererii la Consiliul de mediere - original;
- cazier judiciar în termen de valabilitate la data depunerii cererii la Consiliul de mediere - original;
- dovada vechimii în muncã - copie;
- dovada achitãrii taxei de autorizare de 880 lei în contul Consiliului de mediere - RO62 BRDE 410S V965 1163 4100, deschis la BRD-GSG, sucursala Calderon;
- actele de înfiinţare a formei de exercitare a profesiei de mediator aleasã, în douã exemplare originale;
- dovada spaţiului pentru sediul profesional, în copie certificatã, care poate fi: contract de comodat, contract de închiriere sau subînchiriere, asociere în participaţiune etc.
Totodatã mã angajez sã achit întocmai şi la termen taxele hotãrâte de Consiliul de mediere, sã îmi îmbunãtãţesc pregãtirea prin participarea la cursuri de formare continuã în domeniu şi la întâlniri specifice profesiei de mediator, sã respect prevederile Legii nr. 192/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, Regulamentul de organizare şi funcţionare a Consiliului de mediere, cu modificãrile ulterioare, şi Codul de eticã şi deontologie profesionalã a mediatorilor.
Data Semnãtura
............... .................
Domnului preşedinte al Consiliului de mediere
NOTÃ:
Cererea, însoţitã de documentele solicitate, în ordinea specificatã mai sus, se depune în dosar de carton alb cu şinã. Toate documentele depuse în copie trebuie sã fie certificate "conform cu originalul" şi semnate în original de deponent. Nu se acceptã documente trimise pe fax sau e-mail.
Actele depuse şi înregistrate la Consiliul de mediere nu se returneazã. Dosarele incomplete nu se înregistreazã.
ANEXA 2
───────
(Anexa nr. 2A la regulament)
────────────────────────────
DECLARAŢIE
În atenţia: Consiliului de mediere, str. Piaţa Sf. Ştefan nr. 7, sectorul 2, Bucureşti
Referitor la: Datele cu caracter personal care vor putea fi înscrise în Tabloul mediatorilor
Subsemnatul/Subsemnata, ........., având CNP ........, posesor al/a CI/BI seria .... nr. ....., emis/emisã de ........., în calitate de reprezentant legal al ......./(Birou de mediator X, Societate civilã profesionalã etc.)....., cunoscând dispoziţiile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria rãspundere cã datele furnizate în aceastã declaraţie sunt conforme cu realitatea.
Prezenta declaraţie reprezintã consimţãmântul meu expres şi sunt de acord ca datele mele, menţionate în rubricile de mai jos, sã fie utilizate şi prelucrate de cãtre Consiliul de mediere pentru întocmirea Tabloului mediatorilor, conform prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
Am cunoştinţã de faptul cã Tabloul mediatorilor are regim de document public în condiţiile Legii nr. 192/2006 privind medierea şi organizarea profesiei de mediator, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
┌───┬────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ 1.│Denumirea completã a formei de exercitare a │ │
│ │profesiei de mediator │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 2.│Sediul profesional │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 3.│Pregãtirea în domeniul medierii │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 4.│Domenii de specializare │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 5.│Experienţa practicã în activitatea de mediere │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 6.│Limba strãinã în care mediatorul este capabil sã │ │
│ │desfãşoare medierea (dacã este cazul) │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 7.│Asociaţia profesionalã în care este membru │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 8.│Organizaţii internaţionale din domeniul medierii │ │
│ │în care este membru (dacã este cazul) │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 9.│Existenţa unei clauze de suspendare (dacã este │ │
│ │cazul) │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│10.│Datele de contact ale formei de exercitare a │Telefon: │
│ │profesiei pe care Consiliul de mediere le poate ├─────────────────────┤
│ │face publice (telefon, fax, e-mail, website) │Fax: │
│ │ ├─────────────────────┤
│ │ │E-mail: │
│ │ ├─────────────────────┤
│ │ │Website: │
└───┴────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘