Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
──────────────
Ministrul muncii,
solidaritãţii sociale şi familiei,
Dan Mircea Popescu
p. Ministrul afacerilor externe,
George Ciamba,
secretar de stat
Ministrul sãnãtãţii,
Ovidiu Brinzan
Ministrul finanţelor publice,
Mihai Nicolae Tanasescu
Bucureşti, 9 decembrie 2004.
Nr. 2.272.
ARANJAMENT ADMINISTRATIV*),
semnat la Praga la 2 august 2004, pentru aplicarea Acordului dintre România şi Republica Ceha în domeniul securitãţii sociale
____________
*) Traducere.
PARTEA 1
DISPOZIŢII GENERALE
ART. 1
Definiţii
1. Termenii utilizaţi au urmãtoarea semnificatie:
a) "Acord" desemneazã Acordul între România şi Republica Ceha în domeniul securitãţii sociale, semnat la Bucureşti, la 24 septembrie 2002;
b) "Aranjament Administrativ" desemneazã prezentul Aranjament Administrativ pentru aplicarea Acordului.
2. Ceilalţi termeni utilizaţi în prezentul Aranjament Administrativ au semnificatia atribuitã în Acord.
ART. 2
Organisme de legatura
1. În conformitate cu prevederile articolului 27 alineatul 2 litera c) al Acordului, sunt stabilite ca organisme de legatura, dupã cum urmeazã:
a) pentru România:
- pentru indemnizaţiile pentru incapacitate de munca determinata de boli obişnuite sau de accidente în afarã muncii, de boli profesionale şi accidente de munca; prestaţiile în bani pentru recuperarea capacitãţii de munca; indemnizaţiile de maternitate; indemnizaţiile pentru creşterea copilului şi îngrijirea copilului bolnav; pensiile pentru limita de varsta; pensiile anticipate; pensiile de invaliditate; pensiile de urmaş; ajutoarele de deces - Casa Nationala de Pensii şi alte Drepturi de Asigurãri Sociale;
- pentru ajutoarele de şomaj - Agenţia Nationala pentru Ocuparea Forţei de Munca;
- pentru alocaţia de stat pentru copii - Ministerul Muncii, Solidaritãţii Sociale şi Familiei;
- pentru prestaţiile în natura în caz de boala şi maternitate - Casa Nationala de Asigurãri de Sãnãtate;
b) pentru Republica Ceha:
- pentru asigurarea de pensii şi boala, inclusiv în cazul prestaţiilor plãtite din aceasta asigurare ca urmare a dreptului rezultat ca o consecinta a unui accident de munca sau a unei boli profesionale - Administraţia Ceha de Securitate Socialã (Ceska sprava socialniho zabezpecenl [limba ceha]);
- pentru asigurãri de sãnãtate - Centrul de Rambursãri Internaţionale (Centrum mezistatnich uhrad [limba ceha]);
- pentru alocaţii pentru copii şi ajutoare de inmormantare - Ministerul Muncii şi Afacerilor Sociale (Ministersvo prace a socialnich veci [limba ceha]);
- pentru prestaţii de şomaj - Administraţia Serviciilor de Ocupare a Ministerului Muncii şi Afacerilor Sociale (Sprava sluzeb zamestnanosti Ministersva prace a socialnich veci [limba ceha]).
2. Organismele de legatura faciliteazã comunicarea între instituţiile Statelor contractante şi au atribuţiile stabilite prin Aranjamentul administrativ. Pentru aplicarea Acordului organismele de legatura pot comunica direct, precum şi cu persoanele interesate sau cu persoanele autorizate de acestea. Organismele de legatura se sprijinã reciproc pentru aplicarea Acordului.
PARTEA a II-a
DISPOZIŢII REFERITOARE LA LEGISLAŢIA APLICABILĂ
ART. 3
Certificatele privind legislaţia aplicabilã şi excepţiile
1. În cazurile prevãzute la Articolele 8-13 ale Acordului, certificatul privind faptul ca o persoana angajata rãmâne supusã legislaţiei Statului contractant respectiv, conform angajãrii, va fi eliberat la solicitarea angajatorului sau lucrãtorului independent:
- în România: de cãtre Casa Nationala de Pensii şi alte Drepturi de Asigurãri Sociale;
- în Republica Ceha: de cãtre Administraţia Ceha de Securitate Socialã.
Formularul eliberat este transmis persoanei în cauza şi o copie confirmatã instituţiei menţionate anterior a celuilalt Stat contractant
2. a) Urmãtoarele instituţii sunt desemnate pentru a-şi da acordul în cazul excepţiilor de la prevederile art. 7-12 ale Acordului, menţionate la articolul 13:
- în România: Casa Nationala de Pensii şi alte Drepturi de Asigurãri Sociale;
- în Republica Ceha: Administraţia Ceha de Securitate Socialã.
b) Un angajat şi angajatorul sau depun o cerere comuna, în scris, instituţiei desemnate menţionate anterior a Statului contractant referitoare la legislaţia care solicita sa i se aplice angajatului, ca urmare a cererii, în mod similar va depune cerere şi lucrãtorul independent.
Cererea lucrãtorului detaşat privind excepţiile de la aplicarea legislaţiei Statului de angajare la care se referã articolul 8 al Acordului, care a fost deja angajat în acest Stat şi a cãrui perioada de detaşare expira, trebuie sa fie depusa înainte de sfârşitul perioadei de detaşare.
c) Acordul instituţiilor desemnate ale Statelor contractante referitoare la excepţii este atestat printr-un certificat eliberat şi transmis conform alineatului 1 al prezentului Articol.
PARTEA a III-a
PREVEDERI REFERITOARE LA PRESTAŢII
ART. 4
Totalizarea perioadelor de asigurare
Un formular privind perioadele de asigurare realizate în conformitate cu legislaţia Statului contractant pentru aplicarea articolelor 14, 18 şi 22 alineatul 3 al Acordului va fi eliberat la solicitarea:
- în România: a Casei Naţionale de Pensii şi alte Drepturi de Asigurãri Sociale;
- în Republica Ceha: a Administraţiei Cehe de Securitate Socialã.
SECŢIUNEA 1
Prestaţii în caz de boala şi maternitate
ART. 5
Formularul privind dreptul la prestaţii în natura
1. Pentru a primi prestaţii în natura pe teritoriul celuilalt Stat contractant conform articolelor 15 şi 23 ale Acordului, o persoana prezintã instituţiei locului de resedinta un formular care dovedeşte dreptul, eliberat de instituţia competenta.
2. Formularul menţionat ia alineatul 1 al prezentului Articol poate fi eliberat în alte cazuri excepţionale, ulterior, la cererea persoanei interesate sau a instituţiei locului de resedinta.
3. Formularul este eliberat într-o forma convenitã şi va conţine cel puţin urmãtoarele informaţii:
- datele de identificare a persoanei şi a instituţiei competente;
- perioada pentru care se acorda dreptul la prestaţii;
- domeniul prestaţiilor pe care persoana are dreptul sa le primeascã la locul de resedinta.
4. În cazul în care procedura administrativã nu a fost îndeplinitã şi persoana la care se face referire în Art. 15 alineatul 1 al Acordului a plãtit în nume propriu prestaţiile în natura, instituţia locului de resedinta va pune la dispoziţie, la cerere, instituţiei competente informaţiile referitoare la suma costurilor care ar fi trebuit suportate dacã procedura administrativã ar fi fost îndeplinitã.
5. Prin prestaţiile prevãzute la Articolul 15 alineatul 3 al Acordului se înţeleg prestaţiile importante a cãror valoare depãşeşte suma de 100 euro, exprimatã în moneda nationala.
ART. 6
Rambursarea costurilor prestaţiilor în natura
Cererile privind rambursarea, în sensul prevederilor Articolului 17 al Acordului, vor fi solicitate trimestrial, pe baza dovezilor cheltuielilor efective ale instituţiei locului de resedinta, pentru toate cazurile înregistrate. Rambursarea este efectuatã prin organismele de legatura ale Statelor contractante într-un termen de 6 luni de la primirea cererilor de rambursare. Dacã instituţia competenta nu contesta solicitarea rambursarii în acest termen, aceasta este consideratã acceptatã.
ART. 7
Acordarea prestaţiilor în bani
1. Pentru a primi prestaţii în bani pe perioada reşedinţei pe teritoriul celuilalt Stat contractant, persoana interesatã trebuie sa transmitã instituţiei locului de resedinta un certificat privind incapacitatea de munca, eliberat de un medic.
2. Instituţia locului de resedinta transmite fãrã întârziere certificatul referitor la incapacitatea de munca instituţiei competente, printr-un formular convenit.
3. Totuşi, instituţia competenta poate solicita instituţiei locului de resedinta sa efectueze controale medicale sau administrative. Controlul se va efectua în acelaşi mod ca şi în cazul unui asigurat propriu.
SECŢIUNEA 2
Prestaţiile de invaliditate, de batranete şi de urmaşi
ART. 8
Procesarea unei cereri
1. Dacã instituţia unui Stat contractant primeşte o cerere de prestaţie de la o persoana care a realizat perioade de asigurare conform legislaţiei celuilalt Stat contractant sau ambelor State contractante, aceasta instituţie va transmite cererea prin organismele de legatura, instituţiei competente a celuilalt Stat contractant, indicând data la care cererea a fost primitã.
Împreunã cu cererea, vor fi de asemenea transmise instituţiei competente a celuilalt Stat contractant:
- orice documentaţie disponibilã care ar putea fi necesarã instituţiei competente a celuilalt Stat contractant pentru stabilirea dreptului la prestaţii al solicitantului;
- formularul care va indica, în special, perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei primului Stat contractant;
- şi o copie a deciziei sale referitoare la prestaţie, dacã aceasta a fost luatã.
2. Instituţia competenta a celuilalt Stat contractant va determina ulterior dreptul solicitantului şi va notifica prin organismele de legatura decizia sa instituţiei competente a primului Stat contractant.
Împreunã cu decizia, aceasta va transmite, dacã este necesar sau la cerere, instituţiei competente a primului Stat contractant:
- orice documentaţie disponibilã care ar putea fi necesarã instituţiei competente a primului Stat contractant pentru stabilirea dreptului la prestaţii al solicitantului;
- formularul care va indica, în special, perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei pe care o aplica.
3. Informaţiile personale privind o persoana fizica conţinute în cerere vor fi confirmate de instituţiile competente care vor certifica ca informaţiile au fost completate pe baza verificãrii documentaţiei. Certificarea acestor informaţii pe formular scuteşte instituţiile competente de a transmite documentele originale. Instituţiile competente vor conveni tipul informaţiilor care vor fi confirmate în acest mod.
SECŢIUNEA 3
Ajutorul de deces
ART. 9
Evitarea platiilor duble
În cazul în care instituţia unui Stat contractant constata ca articolul 21 alineatul 2 al Acordului ar putea fi aplicabil, va informa organismul de legatura al celuilalt Stat contractant
SECŢIUNEA 4
Prestaţii în caz de accidente de munca şi boli profesionale
ART. 10
Ocupaţia susceptibilã a fi cauza bolii
1. Dacã instituţia unui Stat contractant constata ca persoana care suferã de o boala profesionalã a desfãşurat pe teritoriul celuilalt Stat contractant ultima activitate susceptibilã a fi cauza bolii profesionale, instituţia va trimite notificarea şi orice documente aferente acesteia instituţiei competente a celuilalt Stat contractant.
2. Instituţiile ambelor State contractante vor efectua schimb reciproc al oricãror documente necesare pentru stabilirea dreptului la prestaţii.
SECŢIUNEA 5
Prestaţii de şomaj
ART. 11
Totalizarea perioadelor de asigurare
Perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei Statelor contractante pentru aplicarea Articolului 25 al Acordului se certifica de instituţiile Statelor contractante printr-un formular convenit, transmis prin organismele de legatura.
SECŢIUNEA 6
Alocaţii pentru copii
ART. 12
Evitarea plãţilor duble
În cazul în care instituţia unui Stat contractant constata ca Articolul 26 alineatul 2 al Acordului poate fi aplicabil, va informa organismul de legatura al celuilalt Stat contractant.
PARTEA a IV-a
DISPOZIŢII DIVERSE
ART. 13
Plata prestaţiilor în bani
1. Plata prestaţiilor în bani se efectueazã direct beneficiarilor
2. Instituţiile competente ale Statelor contractante vor plati prestaţiile în bani conform Acordului, fãrã a-şi deduce din acestea costurile administrative.
ART. 14
Renunţarea la rambursarea costurilor pentru verificãrile administrative sau examinarile medicale
Costul verificãrilor administrative şi examinarilor medicale efectuate la solicitarea unei instituţii a unui Stat contractant pe teritoriul celuilalt Stat contractant nu vor fi rambursate între aceste instituţii, pe baza de reciprocitate.
ART. 15
Schimb de informaţii statistice
Instituţiile competente ale Statelor contractante vor efectua anual schimb de informaţii statistice privind prestaţiile şi în special pensiile, acordate şi plãtite conform Acordului. Informaţiile statistice vor include date referitoare la numãrul beneficiarilor şi cuantumul total al prestaţiilor plãtite, pe tip de prestaţie.
ART. 16
Formularele şi procedura detaliatã
1. În baza prezentului Aranjament Adminstrativ, organismele de legatura ale ambelor State contractante vor conveni formularele şi procedura necesarã pentru aplicarea Acordului.
2. Instituţiile sau organismele de legatura ale ambelor State contractante pot refuza sa accepte o cerere pentru o prestaţie sau orice alta solicitare sau certificat dacã acestea nu sunt prezentate într-un formular convenit.
PARTEA a V-a
DISPOZIŢII FINALE
ART. 17
Intrarea în vigoare
Prezentul Aranjament Administrativ va fi supus aprobãrii în fiecare Stat contractant şi notificarea privind îndeplinirea cerinţelor legale pentru intrarea în vigoare a Aranjamentului Administrativ, conform legislaţiei naţionale, va fi transmisã pe canale diplomatice. Aranjamentul Administrativ va intra în vigoare la data primirii ultimei notificãri şi va rãmâne în vigoare pe perioada valabilitãţii Acordului.
Semnat la Praga la 2 august 2004, în doua exemplare originale, fiecare în limbile romana, ceha şi engleza, toate textele fiind egal autentice. În caz de diferenţe de interpretare, versiunea în limba engleza va prevala.
PENTRU AUTORITĂŢILE
COMPETENTE
DIN ROMÂNIA
E. S. Domnul Gheorghe TINCA
Ambasadorul
României
la Praga
PENTRU AUTORITĂŢILE
COMPETENTE
DIN REPUBLICA CEHA
Domnul Cestmir SAJDA
Ministru adjunct al muncii şi
afacerilor sociale
din Republica Ceha
┌────────────┐
│ RO/CZ 001 │
└────────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL
SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR DE COMUNICARE
[] Cerere de informaţii
[] Transmitere de informaţii
[] Cerere de formulare
[] Revenire
Instituţia transmitatoare completeazã partea A şi trimite doua exemplare
ale formularului instituţiei de destinaţie. Aceasta din urma completeazã
partea B şi înapoiazã un exemplar instituţiei transmitatoare.
Formularul este utilizat atât ca formular de însoţire a altor formulare
cat şi pentru toate schimburile de informaţii care nu sunt menţionate
explicit în cadrul acestor formulare, cãrora nu li se pot substitui
în nici un caz.
Partea A
┌───┐
│ 1 │ Instituţia de destinaţie
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1.1 Denumire ........................................................ │
│ ................................................................. │
│ │
│ 1.2 Adresa ......................................................... │
│ ................................................................. │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 2 │ Persoana avutã în vedere
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Nume │
│ ................................................................ │
│2.2 Prenume │
│ ................................................................ │
│2.3 Sex [] masculin [] feminin │
│ │
│2.4 Data naşterii ................................................... │
│ │
│2.5 Adresa .......................................................... │
│ │
│2.6 Cod asigurat: │
│ în România(cod numeric personal) ................................ │
│ │
│ în Republica Ceha (cod numeric personal) ........................ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 3 │ Informaţii referitoare la dosar
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.1 Tipul prestaţiei │
│ ................................................................ │
│ │
│3.2 Referitor la dosarul instituţiei, transmitatoare nr. │
│ ................................................................ │
│ │
│3.3 Referitor la dosarul instituţiei destinatare nr. │
│ ................................................................ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌───┐
│ 4 │ Persoana indreptatita
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.1 Nume │
│ ................................................................ │
│4.2 Prenume │
│ ................................................................ │
│4.3 Sex: [] masculin [] feminin │
│ ................................................................ │
│4.4 Adresa .......................................................... │
│ ................................................................ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 5 │ [] Cerere [] Revenire la cererea din .........................
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Va rugãm sa ne transmiteti pentru persoana desemnatã în │
│ caseta [] 2 [] 4 │
│ │
│ 5.1 [] formularul(ele) urmãtoare: ................................... │
│ │
│ 5.2 [] documentul(ele) urmãtoare: ................................... │
│ │
│ 5.3 [] informaţiile urmãtoare: ...................................... │
│ │
│ 5.4 Motivul solicitãrii ............................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 6 │ Schimbare de situaţie: au intervenit urmãtoarele modificãri:
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 7 │ Diverse
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 8 │ Instituţia care completeazã partea A
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│8.1 Denumire ........................................................ │
│ .................................................................. │
│ │
│8.2 Adresa .......................................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│8.3 Ştampila 8.4 Data │
│ ....................................... │
│ │
│ 8.5 Semnatura │
│ ....................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Partea B
┌───┐
│ 9 │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Urmare a cererii dvs. din data de ........ va transmitem anexat: │
│ │
│9.1 [] Formularele urmãtoare ......................................... │
│ │
│9.2 [] Documentele urmãtoare ......................................... │
│ │
│9.3 [] Informaţiile urmãtoare ........................................ │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│10 │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Urmare a cererii dvs. din data de ................... va informãm ca │
│ nu va putem transmite: │
│ │
│10.1 [] Formularele urmãtoare ....................................... │
│ │
│10.2 [] Documentele urmãtoare ........................................ │
│ │
│10.3 [] Informaţiile urmãtoare ....................................... │
│ │
│10.4 [] Motive: ...................................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│11 │ Diverse
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│12 │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] Ca urmare a comunicãrii dvs. din data de .............. confirmãm │
│ primirea informaţiilor precizate în caseta nr. 6 .................. │
│ ................................................................... │
│ ................................................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 13│ Instituţia care completeazã partea B
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│13.1 Denumire ....................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│13.2 Adresa ........................................................ │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│13.3 Ştampila │
│ 13.4 Data │
│ ........................... │
│ │
│ 13.5 Semnatura │
│ ........................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────┐
│ RO/CZ 101 │
└────────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN
DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILĂ
Articolele 8-13 din Acord
Articolul 3 din Aranjamentul Administrativ
Instituţia competenta a Partii Contractante la a carei legislaţie
este supus lucrãtorul completeazã formularul, la cererea lucrãtorului
sau a angajatorului şi îl înapoiazã solicitantului, înainte de plecarea
la munca pe teritoriul celeilalte Pãrţi Contractante, lucrãtorului i se
elibereazã un formular Ro/Cz 111 de cãtre instituţia de asigurare de
sãnãtate.
Dacã lucrãtorul nu deţine acest formular Ro/Cz 111, instituţia locului unde
cesta lucreazã trebuie sa-l solicite instituţiei la care lucrãtorul
respectiv este asigurat.
┌───┐
│ 1 │ Lucrãtorul salariat
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Nume │
│ .................................................................. │
│1.2 Prenume │
│ .................................................................. │
│ │
│1.3 Data naşterii │
│ .................................................................. │
│ │
│1.4 Adresa ............................................................ │
│ │
│1.5 Codul asiguratului: │
│ în România (cod numeric personal) ................................ │
│ în Republica Ceha ................................................ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 2 │ Angajatorul
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Denumirea firmei sau numele angajatorului │
│ ................................................................ │
│ .................................................................. │
│ │
│2.2 Adresa ......................................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│2.3 Codul de identificare........................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 3 │ Lucrãtorul nominalizat în caseta 1
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.1 este detaşat de la ................. pana la .................... │
│ la angajatorul: │
│ │
│3.2 Denumirea firmei sau numele angajatorului │
│ ................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│3.3 Adresa .......................................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 4 │Confirmare
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.1 Lucrãtorul nominalizat în caseta 1 va fi supus legislaţiei │
│ [] româneşti [] cehe conform articolelor [] 8 [] 9 [] 10 │
│ [] 11 [] 12 [] 13 din Acord │
│ │
│4.2 De la .................. pana la ................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 5 │ Membrii de familie care-l însoţesc pe lucrãtorul nominalizat
│ │ în caseta 1
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nume Prenume Data naşterii Cod numeric personal│
│.............. ............. ................... ....................│
│.............. ............. ................... ....................│
│.............. ............. ................... ....................│
│.............. ............. ................... ....................│
│.............. ............. ................... ....................│
│.............. ............. ................... ....................│
│.............. ............. ................... ....................│
│.............. ............. ................... ....................│
│.............. ............. ................... ....................│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 6 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│6.1 Denumire ......................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│6.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│6.3 Ştampila │
│ │
│ 6.4 Data │
│ ........................... │
│ │
│ 6.5 Semnatura ................. │
│ ........................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┐
│ RO/CZ 104 │
└───────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA
ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE
Articolul 14 din Acord
Articolul 4 din Aranjamentul Administrativ
Instituţia competenta completeazã partea A a formularului şi transmite
doua exemplare instituţiei de pe teritoriul celeilalte Pãrţi Contractante.
Aceasta instituţie completeazã partea B şi înapoiazã un exemplar al
formularului instituţiei care i s-a adresat. Dacã formularul este emis
la cererea persoanei interesate, instituţia care este obligatã sa-l
elibereze completeazã partea B şi îl înmâneazã sau îl transmite
celui interesat.
A. Cerere de confirmare
┌───┐
│ 1 │ Instituţia destinatara
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Denumire ....................................................... │
│ ................................................................. │
│ │
│1.2 Adresa ......................................................... │
│ ................................................................ │
│ ................................................................ │
│ ................................................................ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 2 │ Persoana avutã în vedere
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Nume │
│ ................................................................. │
│2.2 Prenume │
│ ................................................................. │
│2.3 Adresa │
│ ................................................................. │
│2.4 Codul asiguratului: │
│ în România (cod numeric personal)................................ │
│ în Republica Ceha (cod numeric personal) ........................ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 3 │ Persoana nominalizatã în caseta 2 declara ca a desfãşurat
│ │ activitate profesionalã [] salariala [] independenta
│ │ în Republica Ceha
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.1 Denumirea firmei sau numele ultimului angajator │
│ ................................................................. │
│ ................................................................. │
│ │
│ Ultima activitate independenta │
│ ................................................................. │
│ │
│ Adresa .....................................,.................... │
│ ................................................................. │
│ ................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│3.2 Angajatorii precedenti Activitãţile independente precedente │
│ (indicaţi denumirea firmei (indicaţi adresele) │
│ sau numele angajatorului │
│ şi adresele) │
│ .......................... ..................................... │
│ .......................... ..................................... │
│ .......................... ..................................... │
│ .......................... ..................................... │
│ .......................... ..................................... │
│3.3 Pentru a da curs cererii introduse de persoana nominalizatã în │
│ caseta 2, va rugãm sa ne comunicaţi perioadele de asigurare │
│ realizate începând cu: .......................................... │
│ │
│ sub legislaţia tarii dvs. pentru categoria de risc │
│ │
│ [] boala şi maternitate │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 4 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.1 Denumire ......................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│4.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│4.3 Ştampila │
│ │
│ 4.4 Data │
│ ............... │
│ 4.5 Semnatura │
│ .............. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Confirmare
┌───┐
│ 5.│ Persoana nominalizatã în caseta 2
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ a realizat începând cu data indicatã la punctul 3.3 perioadele de │
│ asigurare urmãtoare: │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ de la .......................... pana la ............................. │
│ de la .......................... pana la ............................. │
│ de la .......................... pana la ............................. │
│ de la .......................... pana la ............................. │
│ de la .......................... pana la ............................. │
│ de la .......................... pana la ............................. │
│ de la .......................... pana la ............................. │
│ de la .......................... pana la ............................. │
│ de la .......................... pana la ............................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 6 │ Instituţia desemnatã în caseta 1
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│6.1 Denumire ........................................................ │
│ ................................................................. │
│6.2 Adresa .......................................................... │
│ ................................................................. │
│ ................................................................. │
│ │
│6.3 L.S. 6.4 Data │
│ ....................... │
│ │
│ 6.5 Semnatura │
│ ....................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────┐
│ RO/CZ 107│
└──────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN
DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND SOLICITAREA DE CONFIRMRE A DREPTULUI
LA PRESTAŢII ÎN NATURA
Art. 15 şi 23 din Acord
Art. 5 din Aranjamentul Administrativ
Instituţia locului de resedinta sau şedere va completa partea A şi va
trimite doua exemplare ale formularului instituţiei competente.
Instituţia competenta va completa partea B şi va returna unul din cele
doua exemplare instituţiei locului de resedinta sau şedere.
A. Se va completa de cãtre instituţia locului de resedinta sau şedere
┌───┐
│ 1 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Numele ............................................................ │
│ ................................................................... │
│1.2 Adresa ............................................................ │
│ ................................................................... │
│ ................................................................... │
│ ................................................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 2 │ Persoana interesatã
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Numele de familie │
│ .................................................................. │
│ │
│2.2 Prenumele │
│ .................................................................. │
│ │
│2.3 Data naşterii .................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│2.4 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3 Am primit la ................ o cerere de la persoana menţionatã
la puctul 2 pentru:
3.1 [] acordarea prestaţiilor în natura în caz de urgenta
3.2 [] confirmarea dreptului la prestaţii în natura peste
situaţia de urgenta
4 Prestaţii în natura
[] au fost acordate
[] nu au fost acordate
5 Va rugãm sa ne trimiteti confirmarea/atestarea dreptului la
prestaţii în natura pe formularul CZ/RO
valabil de la ................................ la
┌───┐
│ 6 │ Instituţia locului de resedinta sau şedere
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│6.1 Numele ........................................................... │
│ .................................................................. │
│6.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│6.3 Ştampila │
│ │
│ │
│ 6.4 Data │
│ ................... │
│ │
│ 6.5 Semnatura │
│ ................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Se va completa de cãtre instituţia competenta
┌───┐
│ 7 │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7.1 [] Formularul menţionat anterior este anexat │
│ │
│ 7.2 [] Nu putem sa emitem confirmarea cerutã în partea A, │
│ deoarece: │
│ ................................................................ │
│ ................................................................ │
│ ................................................................ │
│ ................................................................ │
│ ................................................................ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 8 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│8.1 Numele │
│ ................................................................... │
│ ................................................................... │
│ │
│8.2 Adresa │
│ ................................................................... │
│ ................................................................... │
│ │
│8.3 Ştampila │
│ │
│ 8.4 Data │
│ ...................... │
│ 8.5 Semnatura │
│ ...................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────┐
│ RO/CZ 111│
└──────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA
ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FOMULAR PRIVIND ATESTAREA DREPTULUI LA PRESTAŢII
ÎN NATURA ÎN TIMPUL UNEI SEDERI TEMPORARE
Art. 15 alineat 1 şi Art. 23 din Acord
Art. 5 alineat 1 şi 2
din Aranjamentul Administrativ
Instituţia competenta va completa acest formular şi-l va trimite persoanei
interesate, sau îl va trimite instituţiei locului de şedere, dacã formularul
a fost emis la cererea acesteia din urma.
┌───┐
│ 1 │ Persoana asigurata
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Numele de familie │
│ .................................................................. │
│1.2 Prenumele │
│ .................................................................. │
│ │
│1.3 Data naşterii .................................................... │
│ │
│1.4 Adresa ............................................................ │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ....................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2 Persoana menţionatã mai sus este indreptatita la prestaţii în natura
în caz de urgenta, în cadrul asigurãrii de boala şi maternitate.
Aceste prestaţii pot fi acordate de la .......... la ....... inclusiv.
┌───┐
│ 3 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.1 Numele .......................................................... │
│ ................................................................. │
│ │
│3.2 Adresa........................................................... │
│ ................................................................. │
│ │
│3.3 Ştampila │
│ │
│ 3.4 Data │
│ ..................... │
│ 3.5 Semnatura │
│ ..................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Instrucţiuni pentru persoanele interesate
Prezentaţi formularul companiei de asigurãri de la locul şederii.
Dacã aceasta nu este posibil, prezentaţi formularul în cazuri urgente
de spitalizare direct la spital.
┌──────────┐
│ RO/CZ 112│
└──────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA
ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA DREPTULUI LA
PRESTAŢII ÎN NATURA DUPĂ DEPĂŞIREA SITUAŢIEI
DE URGENTA
(Continuarea acordãrii prestaţiilor în natura dupã
depãşirea situaţiei de urgenta)
Art. 15 alineat 2 şi Art. 23 din Acord
Art. 5 alineat 1 şi 2 din
Aranjamentul Administrativ
Instituţia competenta va completa formularul şi-l va trimite persoanei
interesate sau instituţiei locului de şedere, dacã formularul a fost emis
la cererea acesteia din urma.
┌───┐
│ 1 │ Persoana asigurata
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Numele de familie │
│ .................................................................. │
│ │
│1.2 Prenumele │
│ .................................................................. │
│ │
│1.3 Data naşterii │
│ .................................................................. │
│ │
│1.4 Adresa │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. Persoana menţionatã la pct. 1 îşi menţine dreptul de a primi
prestaţii în natura în [] România [] Republica Ceha
2.1 de a primi tratament la/de la ..................................
................................................................
sau la orice alt asezamant de natura similarã în cazul transferului,
care este din punct de vedere medical necesar pentru acest tratament
3. Aceste prestaţii pot fi acordate în baza acestei confirmãri
3.1 de la ........... la .....................inclusiv
┌───┐
│ 4 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.1 Numele ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│4.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│4.3 Ştampila │
│ │
│ 4.4 Data │
│ ..................... │
│ │
│ 4.5 Semnatura │
│ ..................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────┐
│RO/CZ 113 │
└──────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA
ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA SPITALIZARII
Art. 15 alineat 1 şi Art. 23 din Acord
Art. 5 alineat 1 şi 2 din
Aranjamentul Administrativ
Instituţia locului de şedere va completa formularul şi-l va trimite
instituţiei competente.
┌───┐
│ 1 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Numele ........................................................... │
│ .................................................................. │
│1.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 2 │ Persoana asigurata
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Numele de familie │
│ ...................................................................│
│ │
│2.2 Prenumele │
│ ...................................................................│
│ │
│2.3 Data naşterii .................................................... │
│ │
│2.4 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. Referitor la formularul dvs ........... din ...................
A. Notificarea de intrare în spital
4. Persoana menţionatã la pct. 2
4.1 a intrat din data .............. în spital
4.2 Numele .......................................
4.3 din cauza de:
[] boala [] maternitate [] accident de munca [] boala profesionalã
[] accident cauzat de o terta persoana
4.4 Persoana menţionatã va sta probabil în spital pana la: ..............
4.5 Diagnosticul ................(conform clasificarii internaţionale
a bolilor)
B. Notificarea iesirii din spital
5. Spitalizarea notificatã
[] prin formularul nostru RO/CZ 113 din data ....................
[] în partea A de mai sus
terminatã la data ...............................................
┌───┐
│ 6 │ Instituţia locului de şedere
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│6.1 Numele ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│6.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│6.3 Ştampila 6.4 Data │
│ ..................... │
│ │
│ 6.5 Semnatura │
│ ..................... │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────┐
│RO/CZ 114 │
└──────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA
ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND ACORDAREA PRESTAŢIILOR IMPORTANTE ÎN NATURA
Art. 15 alineat 3 şi Art. 23 din Acord
Art. 5 alineat 1, 2 şi 5 din
Aranjamentul Administrativ
Instituţia locului de şedere va completa formularul şi-l va trimite
instituţiei competente.
┌───┐
│ 1 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Numele ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│1.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 2 │ Persoana asigurata
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Numele de familie │
│ .................................................................. │
│ │
│2.2 Prenumele │
│ .................................................................. │
│ │
│2.3 Data naşterii .................................................... │
│ │
│2.4 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
A
3. Referitor la:
3.1 [] formularul dvs ........... din data ...................
[] formularul nostru RO/CZ din ...........................
4. Serviciile noastre medicale au recunoscut pentru persoana
menţionatã la pct. 2:
4.1 [] necesitatea [] extrema urgenta
4.2 a urmãtoarelor prestaţii
..........................................................
..........................................................
4.3 [] costurile probabile [] costurile efective conform
legislaţiei noastre
5. [] Va rugãm vedeti raportul anexat al medicului examinator
care face recomandarea (1)
6. []
Prestaţiile menţionate la pct. 4.2 au fost deja acordate
avându-se în vedere natura urgenta a cazului la data ............
┌───┐
│ 7 │ Instituţia locului de şedere
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│7.1 Numele ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│7.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│7.3 Ştampila │
│ 7.4 Data │
│ .................... │
│ │
│ 7.5 Semnatura │
│ .................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Decizia instituţiei competente
8. Prestaţiile menţionate la pct. 4.2
[] pot fi acordate
[] nu pot fi acordate
motivul: ..........................................................
...................................................................
...................................................................
┌───┐
│ 9 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│9.1 Numele ......................................................... │
│ ................................................................ │
│ │
│9.2 Adresa ......................................................... │
│ ................................................................ │
│ │
│9.3 Ştampila 9.4 Data │
│ .................... │
│ 9.5 Semnatura │
│ .................... │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nota
(1) dacã raportul este anexat, marcati casuta
┌──────────┐
│RO/CZ 115 │
└──────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA
ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CEREREA REFERITOARE LA ACORDAREA
PRESTAŢIILOR ÎN BANI PENTRU INCAPACITATE DE
MUNCA
Articolul 15, paragraful 1 şi articolul 22,
paragraful 1 din Acord. Articolul 7 din
Aranjamentul Administrativ
Acest formular este eliberat de instituţia locului de şedere care îl va
transmite instituţiei competente.
Numãrul dosarului:
în România ...................................................
în Republica Ceha ............................................
┌───┐
│ 1 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Denumire .......................................................... │
│ ................................................................... │
│ │
│1.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 2 │ Persoana asigurata
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Nume │
│ .................................................................. │
│ │
│2.2 Prenume │
│ .................................................................. │
│ │
│2.3 Data naşterii │
│ .................................................................. │
│ │
│2.4 Adresa în ţara instituţiei competente │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│2.5 Adresa în ţara de şedere │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│2.6 Codul asiguratului: │
│ în România (codul numeric personal) .............................. │
│ în Republica Ceha (codul numeric personal) ....................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 3 │ Angajatorul
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.1 Denumirea firmei sau numele angajatorului ......................... │
│ ................................................................... │
│ │
│3.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
A. [] Cerere pentru acordarea de prestaţii
4 Persoana desemnatã în caseta nr. 2 solicita în data
de .................................................
acordarea de prestaţii în bani pentru incapacitate de munca
ca urmare a:
4.1 [] bolii
[] accidentului survenit la data de ............ [] accidentului de munca
[] maternitatii (data presupusa a naşterii .....) [] bolii profesionale
5 Certificatul medicului curant [] este anexat [] nu a putut fi transmis
6 Ca urmare a opiniei medicului coordonator
[] al cãrui raport este anexat,
[] al cãrui raport va fi expediat cat mai curând,
6.1 [] incapacitatea de munca a început la data de ...........
şi se va prelungi probabil pana la data de ..............(termen stabilit
de medicul care a emis certificatul referitor la incapacitatea de
munca) ..................................................................
6.2 [] nu se confirma incapacitatea de munca (se va anexa o copie a
formularului RO/CZ 118 adresat persoanei avute în vedere)
7 [] Persoana interesatã nu s-a conformat dispoziţiilor legislaţiei
noastre, şi în special .................................................
........................................................................
B. [] Prelungirea perioadei de incapacitate de munca
8 Ca urmare a
8.1 [] formularului nostru RO/CZ 115 din data
8.2 Va facem cunoscut faptul ca, potrivit deciziei medicului coordonator
menţionat în certificatul privind perioada de incapacitate de munca
[] al cãrui raport îl aveti anexat,
[] al cãrui raport va va fi transmis cat mai curând,
persoana nominalizatã în caseta nr. 2 va fi în incapacitate de
munca probabil pana la data de .................................
┌───┐
│ 9 │ Instituţia locului de şedere
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│9.1 Denumire ......................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│9.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│9.3 Ştampila │
│ │
│ │
│ 9.4 Data │
│ ................... │
│ │
│ 9.5 Semnatura │
│ ................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┐
│ RO/CZ 118 │
└───────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA
ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA ASUPRA NERECUNOASTERII
SAU ÎNCETĂRII INCAPACITĂŢII DE MUNCA
Articolul 15 paragraful 1 şi articolul 22
paragraful 1 din Acord Articolul 7 din
Aranjamentul Administrativ
Instituţia competenta sau instituţia locului de şedere completeazã
doua exemplare, dintre care unul va fi adresat persoanei asigurate,
celãlalt instituţiei de asigurare pentru boala şi maternitate sau de
asigurare impotriva accidentelor de munca şi a bolilor profesionale
din ţara de şedere sau cea a Partii Contractante competente
Numãrul dosarului:
în România .....................................................
în Republica Ceha ..............................................
┌───┐
│ 1 │ Persoana asigurata
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Nume │
│ .................................................................. │
│ │
│1.2 Prenume │
│ .................................................................. │
│ │
│1.3 Data naşterii │
│ .................................................................. │
│ │
│1.4 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│1.5 Codul asiguratului: │
│ în România (codul numeric personal) .............................. │
│ în Republica Ceha (codul numeric personal) ....................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 2 │ [] Instituţia competenta [] Instituţia locului de şedere
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Denumire │
│ .................................................................. │
│ │
│2.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3 [] Din informaţiile care ni s-au adus la cunostinta,
[] În urma controlului medical efectuat la data de
..............................................................
a rezultat ca ................................................
3.1 [] nu va aflaţi în incapacitate de munca
3.2 [] perioada de incapacitate de munca s-a terminat la data
de ....................................................
3.3 [] Ultima zi de plata a indemnizaţiei pentru incapacitate
de munca este .........................................
3.4 [] Instituţia competenta va decide asupra ultimei zile de
plata a indemnizaţiei pentru incapacitate de munca
3.5 Nu aveti dreptul la plata indemnizaţiei pentru incapacitate
de munca, deoarece
...........................................................
┌───┐
│ 4 │ [] Instituţia locului de şedere [] Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.1 Denumire ........................................................ │
│ ................................................................. │
│ │
│4.2 Adresa .......................................................... │
│ ................................................................. │
│ │
│4.3 Ştampila │
│ │
│ 4.4 Data │
│ ..................... │
│ 4.5 Semnatura │
│ ..................... │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┐
│ RO/CZ 125 │
└───────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA
ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FOMULAR PRIVIND EVIDENTA COSTURILOR EFECTIVE INDIVIDUALE
Articolul 17 din Acord Articolul 6 din
Aranjamentul Administrativ
Instituţia locului de şedere va completa formularul şi-l va trimite
instituţiei competente.
Se va completa un formular separat pentru fiecare beneficiar de prestaţii.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 Nr. curent [] trim. 1 [] trim. 2 [] trim. 3 [] trim. 4 200___ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 2 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Numele ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│2.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 3 │ Persoana asigurata
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.1 Numele de familie │
│ .................................................................. │
│ │
│3.2 Prenumele │
│ .................................................................. │
│ │
│3.3 Data naşterii .................................................. │
│ │
│3.4 Adresa ......................................................... │
│ ................................................................ │
│ │
│ Adresa din statul instituţiei competente ....................... │
│ ................................................................ │
│ │
│3.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ......................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Persoana menţionatã la pct. 3 a primit prestaţii în natura în baza
formularului ...... din ......... care a fost emis de instituţia dvs.
┌───┐
│ 5 │ Costuri efective 5.1 Suma
├───┴───────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐
│5.2 Prestaţii în natura de la ..... la ........│............... │
│5.3 Tratament medical │............... │
│5.4 Tratament stomatologic │............... │
│5.5 Medicamente │............... │
│5.6 Spitalizare │............... │
│ de la ..... la ........│ │
│ de la ..... la ........│ │
│5.7 Alte prestaţii .................................. │............... │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│5.8 Total prestaţii în natura │............... │
└───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘
┌───┐
│ 6 │ Instituţia locului de şedere
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│6.1 Numele .......................................................... │
│ ................................................................. │
│ │
│6.2 Adresa .......................................................... │
│ ................................................................. │
│ │
│6.3 Ştampila 6.4 Data │
│ ................... │
│ 6.5 Semnatura │
│ ................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┐
│ RO/CZ 126 │
└───────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA
ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND TARIFELE PENTRU
RAMBURSAREA PRESTAŢIILOR ÎN NATURA
Articolul 15 din Acord Articolul 5 alineat 4
din Aranjamentul Administrativ
Instituţia competenta va completa formularul şi-l va trimite instituţiei
locului de şedere. Dacã instituţia nu este cunoscutã, formularul va fi
trimis organismului de legatura din ţara contractantã.
A. Cerere
┌───┐
│ 1 │ Instituţia cãreia îi este adresat formularul
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Numele ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│1.2 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 2 │ Persoana asigurata
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Numele de familie ................................................ │
│ .................................................................. │
│ │
│2.2 Prenumele │
│ .................................................................. │
│ │
│2.3 Data naşterii .................................................... │
│ │
│2.4 Adresa ........................................................... │
│ .................................................................. │
│ │
│2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3 Persoana menţionatã anterior în timpul şederii în ..................
(oraşul) şi-a achitat singura prestaţiile în natura
4 Va rugãm indicaţi pe chitanţele anexate, separat pentru fiecare
prestaţie, suma care trebuie rambursata persoanei interesate,
pe baza tarifelor practicate de instituţia locului de şedere.
5 Chitanţe anexate .........
┌───┐
│ 6 │ Instituţia competenta
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6.1 Numele .......................................................... │
│ ................................................................. │
│ │
│ 6.2 Adresa .......................................................... │
│ ................................................................. │
│ 6.3 Ştampila │
│ 6.4 Data │
│ .................. │
│ 6.5 Semnatura │
│ .................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Rãspuns
7. Sunt anexate ........... chitanţe, în care sunt menţionate tarifele
cerute.
8. Suma care urmeazã a fi rambursata este în total.....................
9. [] Nu exista dreptul pentru nici o rambursare
motivul: ..........................................................
...................................................................
┌───┐
│10 │ Instituţia locului de şedere
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│10.1 Numele ......................................................... │
│ ................................................................ │
│ │
│10.2 Adresa ......................................................... │
│ ................................................................ │
│ │
│10.3 Ştampila │
│ │
│ 10.4 Data │
│ .................... │
│ │
│ 10.5 Semnatura │
│ .................... │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┐
│ RO/CZ 202 │
└───────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN
DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE PENTRU LIMITA DE VARSTA
Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord
Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ
Acest formular trebuie sa fie completat de instituţia competenta a locului
de şedere a solicitantului. Dacã solicitantul a fost supus legislaţiei
Partii Contractante a locului de şedere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea
stagiului de cotizare, trebuie sa fie anexat obligatoriu prezentei cereri.
Se pot, de asemenea, anexa orice documente care au legatura cu activitatea
desfasurata de solicitant pe teritoriul celeilalte Pãrţi Contractante.
Numãrul dosarului:
în România ...................................................
în Republica Ceha ............................................
┌──┐
│ 1│ Instituţia care instrumenteaza cererea (instituţia competenta
│ │ sau organul de legatura)
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Denumire ......................................................... │
│ .................................................................. │
│1.2 Adresa............................................................ │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
A. informaţii referitoare la solicitant
┌──┐
│ 2│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Nume Numele purtat anterior │
│ .................................................................. │
│2.2 Prenume │
│ .................................................................. │
│2.3 Data naşterii .................. Locul naşterii ................. │
│ │
│2.4 Starea civilã [] celibatar/a [] cãsãtorit/a │
│ [] divorţat/a [] vaduv/a │
│2.5 Adresa ...........................................................│
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│2.6 Cod asigurat: │
│ în România (cod numeric personal).................................│
│ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│
│ │
│2.7 Ultima instituţie de asigurãri sociale la care solicitantul │
│ a fost asigurat │
│ în România ...................................................... │
│ .................................................................. │
│ în Republica Ceha ............................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 3│ Identificarea bancarã
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.1 Numele şi prenumele titularului ...............................│
│ ...............................│
│ │
│3.2 Denumirea bãncii ...............................│
│ ...............................│
│3.3 Adresa bãncii ...............................│
│ ...............................│
│3.4 Codul bancar ...............................│
│ ...............................│
│3.5 Contul bancar ...............................│
│ ...............................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 4│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.1 [] Solicitantul desfãşoarã o activitate profesionalã: │
│ [] salariala [] independenta │
│4.2 [] Solicitantul nu mai desfãşoarã o activitate profesionalã │
│ [] salariala [] independenta │
│ de la data ...................................................... │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 5│ Solicitantul A solicitat Beneficiazã de
│ │ acordarea prestaţiile
│ │ prestaţiilor urmãtoare
│ │ urmãtoare
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5.1 Indemnizaţie de boala pe timpul │
│ perioadei de incapacitate de munca [] [] │
│ │
│5.2 Pensie pentru invaliditate totalã [] [] │
│ │
│5.3 Pensie pentru invaliditate parţialã [] [] │
│ │
│5.4 Pensie pentru limita de varsta [] [] │
│ │
│5.5 Pensie de urmaş [] [] │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 6│ Informaţii în completare despre prestaţiile din caseta 5
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│6.1 Alte prestaţii Perioada sau data acordãrii │
│ ........................ ..................................... │
│ ........................ ..................................... │
│ ........................ ..................................... │
│ ........................ ..................................... │
│ ........................ ..................................... │
│ ........................ ..................................... │
│6.2 Instituţiile care plãtesc prestaţiile / Adresa │
│ ........................ ..................................... │
│ ........................ ..................................... │
│ ........................ ..................................... │
│ ........................ ..................................... │
│ ........................ ..................................... │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Informaţii despre membrii familiei solicitantului
┌──┐
│ 7│ Soţ/sotie
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│7.1 Nume │
│ ..................................................................│
│7.2 Prenume │
│ ..................................................................│
│7.3 Data naşterii ....................................................│
│ ..................................................................│
│7.4 Adresa ...........................................................│
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 8│ Copii
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│8.1 Nume şi prenume Data naşterii Numele şi Numele şi Perioada de │
│ prenumele prenumele îngrijire │
│ tatãlui mamei │
│ De la Pana la│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│8.2 Precizati perioadele în care copiii s-au aflat în instituţii │
│ de ocrotire │
│ ...................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
C. Informaţii diverse
┌──┐
│ 9│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│9.1 Data înregistrãrii cererii .......................................│
│ │
│9.2 Data acordãrii drepturilor de pensie .............................│
│ │
│9.3 Anexãm formularele: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │
│ │
│ Solicitam formularele: │
│ [] CZ/RO205 [] CZ/R0213 [] decizia │
│ │
│9.4 Observaţii ..................................................... │
│ ................................................................. │
│ ................................................................. │
│ ................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│10│ Instituţia care instrumenteaza cererea
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│10.1 Denumire ........................................................│
│ .................................................................│
│10.2 Adresa ..........................................................│
│10.3 Ştampila 10.4 Data │
│ ................................ │
│ 10.5 Semnatura │
│ ................................ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│ RO/CZ 203 │
└───────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN
DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE DE URMAŞ
Articolul 18 şi 20 din Acord
Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ
Acest formular trebuie sa fie completat de instituţia competenta a locului
de şedere a solicitantului. Dacã persoana decedata a fost supusã legislaţiei
Partii Contractante a locului de şedere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea
stagiului de cotizare, trebuie sa fie anexat obligatoriu prezentei cereri.
Se pot, de asemenea, anexa orice documente care au legatura cu activitatea
desfasurata de solicitant pe teritoriul celeilalte Pãrţi Contractante.
Numãrul dosarului:
în România .........................................................
în Republica Ceha ..................................................
┌──┐
│ 1│ Instituţia care instrumenteaza cererea (instituţia competenta
│ │ sau organul de legatura)
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Denumire ......................................................... │
│ .................................................................. │
│1.2 Adresa............................................................ │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
A. informaţii referitoare la sustinatorul decedat
┌──┐
│ 2│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Nume Numele purtat anterior │
│ .................................................................. │
│2.2 Prenume │
│ .................................................................. │
│2.3 Data naşterii .................. Locul naşterii ................. │
│ │
│2.4 Starea civilã [] celibatar/a [] cãsãtorit/a la data de │
│ ...................... │
│ [] divorţat/a │
│ la data de │
│ ........... │
│ [] recãsãtorit/a [] vaduv/a la data de.... │
│ la data de..... │
│2.5 Adresa ...........................................................│
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│2.6 Cod asigurat: │
│ în România (cod numeric personal).................................│
│ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│
│ │
│2.7 Ultima instituţie de asigurãri sociale la care solicitantul │
│ a fost asigurat │
│ în România ...................................................... │
│ .................................................................. │
│ în Republica Ceha ............................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 3│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.1 Data şi locul decesului ......................................... │
│ │
│3.2 Decesul [] a survenit [] nu a survenit ca urmare a unui accident│
│ de munca sau a unei boli profesionale. │
│ │
│3.3 La data decesului asiguratul [] desfasura [] nu desfasura │
│ o activitate salariala │
│ │
│3.4 Dacã asiguratul desfasura o activitate salariala în momentul │
│ decesului, precizati ultima zi efectivã de munca │
│ ..................................................................│
│ │
│3.5 În cazul dispariţiei susţinãtorului: │
│ [] data la care s-au primit ultimele informaţii ..................│
│ [] data prezumatã a decesului, stabilitã conform dispoziţiilor │
│ legale ....................................................... │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 4│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.1 La data decesului asiguratul [] avea dreptul la pensie │
│ [] nu avea │
│4.2 Felul pensiei .....................................................│
│ │
│4.3 Numãr dosar .......................................................│
│ │
│4.4 Instituţia plãtitoare: ............................................│
│ ...................................................................│
│ ...................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Informaţii referitoare la persoanele îndreptãţite sa primeascã pensie
┌──┐
│ 5│ [] Sotia [] Soţul [] Alte persoane
│ │ supravietuitoare supravieţuitor îndreptãţite*)
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5.1 Nume │
│ ...................................................................│
│5.2 Prenume │
│ ...................................................................│
│5.3 Data naşterii .....................................................│
│ │
│5.4 Adresa.............................................................│
│ ...................................................................│
│ ...................................................................│
│5.5 Data cãsãtoriei cu sustinatorulul decedat..........................│
│ │
│5.6 Eventual data divorţului...........................................│
│ │
│5.7 Eventual data recasatoririi........................................│
│ │
│5.8 Numele şi prenumele noului soţ │
│ ...................................................................│
│ ...................................................................│
│ │
│5.9 Gradul de rudenie (pentru persoanele îndreptãţite, altele decât │
│ soţul supravieţuitor) │
│ ...................................................................│
│ ...................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*) În cazul Republicii Cehe: copii naturali şi adoptati
*) în cazul României: copii naturali şi adoptati
┌──┐
│ 6│ Identificarea bancarã a persoanei nominalizate în caseta 5
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│6.1 Numele şi prenumele titularului ...............................│
│ ...............................│
│ │
│6.2 Denumirea bãncii ...............................│
│ ...............................│
│6.3 Adresa bãncii ...............................│
│ ...............................│
│6.4 Codul bancar ...............................│
│ ...............................│
│6.5 Contul bancar ...............................│
│ ...............................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 7│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│7.1 Persoana nominalizatã în caseta 5 │
│ │
│ [] beneficiazã de pensie de la ............ pana la ........ │
│ │
│ [] nu beneficiazã de pensie │
│ │
│7.2 Felul pensiei │
│ ..................................................................│
│7.3 Numãrul dosarului de pensie │
│ ..................................................................│
│7.4 Instituţia plãtitoare ............................................│
│ ..................................................................│
│7.5 Soţul supravieţuitor are în întreţinere un copil [] da [] nu │
│ ..................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 8│ Copii
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│8.1 Nume şi prenume Data naşterii Numele şi Numele şi Perioada de │
│ prenumele prenumele îngrijire │
│ tatãlui mamei │
│ De la Pana la│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│8.2 Adresa ...........................................................│
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│ Observaţii (se vor preciza perioadele în care copiii s-au aflat │
│ în instituţii de ocrotire) │
│ ...................................................................│
│ ...................................................................│
│ ...................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
C. Informaţii diverse
┌──┐
│ 9│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│9.1 Data depunerii cererii ...........................................│
│ │
│9.2 Data acordãrii pensiei ...........................................│
│ ...................................................................│
│ │
│9.3 Anexãm formularele: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │
│ │
│ Solicitam formularele: │
│ [] CZ/RO 205 [] CZ/R0 213 [] decizia │
│ │
│9.4 Observaţii ..................................................... │
│ ................................................................. │
│ ................................................................. │
│ ................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│10│ Instituţia care instrumenteaza cererea
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│10.1 Denumire ........................................................│
│ .................................................................│
│10.2 Adresa ..........................................................│
│ │
│10.3 Ştampila 10.4 Data │
│ ................................ │
│ 10.5 Semnatura │
│ ................................ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┐
│ RO/CZ 204 │
└───────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN
DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE ÎN CAZ DE INVALIDITATE
Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord
Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ
Acest formular trebuie sa fie completat de instituţia competenta a locului
de şedere a solicitantului. Dacã solicitantul a fost supus legislaţiei de
asigurãri sociale a Partii Contractante pe teritoriul cãreia locuieşte,
formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de cotizare trebuie sa fie anexat
obligatoriu acestei cereri. Se poate, de asemenea, anexa orice document care
are legatura cu activitatea solicitantului pe teritoriul celeilalte Pãrţi
Contractante.
Numãrul dosarului:
în România .........................................................
în Republica Ceha ..................................................
┌──┐
│ 1│ Instituţia destinatã (instituţia competenta
│ │ sau organul de legatura)
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Denumire ......................................................... │
│ .................................................................. │
│1.2 Adresa............................................................ │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
A. informaţii referitoare la solicitant
┌──┐
│ 2│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Nume │
│ .................................................................. │
│2.2 Prenume │
│ .................................................................. │
│2.3 Data naşterii .................. ................................ │
│ │
│2.4 Starea civilã [] celibatar/a [] cãsãtorit/a │
│ [] divorţat/a de la data ........... │
│ [] vaduv/a │
│ │
│2.5 Adresa ...........................................................│
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
│ │
│2.6 Cod asigurat: │
│ în România (cod numeric personal).................................│
│ în Republica Ceha ................................................│
│ │
│2.7 Ultima instituţie de asigurãri sociale la care solicitantul │
│ a fost asigurat: ................................................ │
│ │
│ în România ...................................................... │
│ .................................................................. │
│ în Republica Ceha ............................................... │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 3│ Identificarea bancarã
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.1 Numele şi prenumele titularului ...............................│
│ ...............................│
│ │
│3.2 Denumirea bãncii ...............................│
│ ...............................│
│3.3 Adresa bãncii ...............................│
│ ...............................│
│3.4 Codul bancar ...............................│
│ ...............................│
│3.5 Contul bancar ...............................│
│ ...............................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 4│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.1 Data la care a fost fixat începutul invaliditatii ................│
│ │
│4.2 Solicitantul [] efectueazã [] nu efectueazã │
│ │
│ [] activitate profesionalã [] activitate │
│ salariala independenta │
│ │
│4.3 Data încetãrii activitãţii [] profesionale [] activitate │
│ salariale independenta │
│ │
│ ..................................................................│
│ │
│4.4 Invaliditate │
│ [] a survenit [] nu a survenit ca urmare a unui accident de │
│ munca sau boala profesionalã │
│ │
│4.5 Instituţia de asigurare la care solicitantul a fost asigurat: │
│ │
│4.6 în România │
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│ │
│4.7 în Republica Ceha │
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 5│ Solicitantul A cerut Beneficiazã de
│ │ plata prestaţiile
│ │ prestaţiilor urmãtoare
│ │ urmãtoare
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5.1 Plata indemnizaţie de boala pe timpul │
│ incapacitãţii de munca [] [] │
│ │
│5.2 Pensie pentru invaliditate totalã [] [] │
│ │
│5.3 Pensie pentru invaliditate parţialã [] [] │
│ │
│5.4 Pensie pentru limita de varsta [] [] │
│ │
│5.5 Pensie de urmaş [] [] │
│ │
│5.6 Prestaţii de şomaj [] [] │
│ │
│5.7 Altele ......................................................... │
│ ................................................................ │
│ ................................................................ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 6│ Diferite informaţii în completare despre prestaţiile din caseta 5
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│6.1 Alte prestaţii Perioada sau data plãţii Cuantum lunar │
│ .............. ........................ ................... │
│ .............. ........................ ................... │
│ .............. ........................ ................... │
│ .............. ........................ ................... │
│ .............. ........................ ................... │
│ .............. ........................ ................... │
│ .............. ........................ ................... │
│6.2 Instituţia care plãteşte prestaţia Denumire/ Adresa │
│ .............. ........................ ................... │
│ .............. ........................ ................... │
│ .............. ........................ ................... │
│ .............. ........................ ................... │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Informaţii referitoare la membrii familiei solicitantului
┌──┐
│ 7│ Soţ/sotie
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│7.1 Nume │
│ ..................................................................│
│7.2 Prenume │
│ ..................................................................│
│7.3 Data naşterii ....................................................│
│ ..................................................................│
│7.4 Adresa ...........................................................│
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│7.5 Data cãsãtoriei ..................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 8│ Copii
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│8.1 Nume şi prenume Data naşterii Numele şi Numele şi Perioada de │
│ prenumele prenumele creştere │
│ tatãlui mamei │
│ De la Pana la│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│ ............... ............. ......... ......... .... .......│
│8.2 Se vor preciza perioadele în care copiii s-au aflat în instituţii │
│ de ocrotire │
│ ...................................................................│
│ ...................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
C. Informaţii diverse
┌──┐
│ 9│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│9.1 Data inaintarii cererii ..........................................│
│ │
│9.2 Data acordãrii pensiei ...........................................│
│ │
│9.3 Formulare anexate: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │
│ │
│ Formulare cerute: │
│ [] CZ/RO 205 [] CZ/R0 213 [] CZ/R0207 │
│ │
│9.4 Observaţii ..................................................... │
│ ................................................................. │
│ ................................................................. │
│ ................................................................. │
│9.5 Exactitatea informaţiilor de mai sus a fost verificata ......... │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│10│ Instituţia competenta
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│10.1 Denumire ........................................................│
│ .................................................................│
│10.2 Adresa ..........................................................│
│ │
│10.3 Ştampila 10.4 Data │
│ ................................ │
│ 10.5 Semnatura │
│ ................................ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┐
│ RO/CZ 205 │
└───────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN
DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FOMULAR PRIVIND CONFIRMAREA STAGIULUI DE COTIZARE
Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord
Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ
Acest formular este completat de instituţia care instrumenteaza cererile
referitoare la confirmarea perioadelor de asigurare realizate sub legislaţia
pe care o aplica. Acesta se va anexa la formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 sau
RO/CZ 204. Instituţia celeilalte Pãrţi Contractante va adresa instituţiei
competente, prin intermediul unui formular similar, un certificat al
stagiului de cotizare realizat de solicitant sub legislaţia aplicatã de
aceasta instituţie. Acest document poate fi de asemenea folosit când persoana
asigurata care nu locuieşte pe teritoriul statului instituţiei de asigurare
doreşte doar un certificat referitor la stagiul de cotizare realizat.
Numãrul dosarului:
în România .........................................................
în Republica Ceha ..................................................
┌──┐
│ 1│ Instituţia de destinaţie (instituţia competenta
│ │ sau organul de legatura)
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Denumire ......................................................... │
│ .................................................................. │
│1.2 Adresa............................................................ │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 2│ Persoana asigurata
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Nume │
│ ..................................................................│
│2.2 Prenume │
│ ..................................................................│
│2.3 Data naşterii ....................................................│
│ ..................................................................│
│2.4 Adresa ...........................................................│
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│2.5 Cod asigurat .....................................................│
│ în România (cod numeric personal).................................│
│ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 3│ Instituţia care elibereazã formularul
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3.1 Denumire ........................................................│
│ .................................................................│
│ 3.2 Adresa ..........................................................│
│ │
│ 3.3 Ştampila 3.4 Data │
│ ................................ │
│ 3.5 Semnatura │
│ ................................ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐
│ 4 │
└───┘
┌─────────────────────────────────┬────────────────┬─────────┬──────────┐
│ Perioadele de asigurare şi │Durata timpului │Profesia │Condiţii │
│ perioadele asimilate * │ de lucru │ │de munca │
├────────┬─────────────┬───┬───┬──┤ │ │ │
│ De la │pana la │AA │LL │ZZ│ │ │ ** │
├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤
└────────┴─────────────┴───┴───┴──┴────────────────┴─────────┴──────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4.1 │
│ Durata totalã de asigurare sub regimul de securitate socialã │
│ [] din România │
│ ┌────┬────┬───┐ │
│ │ │ │ │ [] din Republica Ceha │
│ └────┴────┴───┘ │
│ AA LL ZZ │
│ │
│ 4.2 Observaţii ..................................................... │
│ ................................................................ │
│ ................................................................ │
│ ................................................................ │
│ ................................................................ │
│ ................................................................ │
│ 4.3 Asiguratul care dovedeşte o perioada de asigurare mai │
│ mica de un an │
│ [] poate beneficia [] nu poate beneficia │
│ de o pensie conform legislaţiei naţionale de asigurãri sociale, │
│ potrivit Art. 20 din Acord │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┐
│ RO/CZ 207 │
└───────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN
DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR /ADEVERINTA REFERITOARE LA ISTORICUL ASIGURĂRII PERSONALE
Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord
Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ
Acest formular va fi completat de instituţia care instrumenteaza cererea.
Acesta va însoţi formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 şi RO/CZ 204. Informaţiile
din caseta nr. 4 vor fi completate de cãtre solicitant şi vor fi expediate
instituţiei respective.
Numãrul dosarului:
în România .........................................................
în Republica Ceha ..................................................
┌──┐
│ 1│ Instituţia (instituţia competenta
│ │ sau organul de legatura)
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Denumire ......................................................... │
│ .................................................................. │
│1.2 Adresa............................................................ │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 2│ Persoana asigurata
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Numele şi familia Numele purtat anterior │
│ ..................................................................│
│2.2 Prenume │
│ ..................................................................│
│2.3 Data naşterii ............ Locul naşterii ........................│
│ ..................................................................│
│2.4 Adresa de domiciliu ..............................................│
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│ │
│2.5 Codul asiguratului ...............................................│
│ │
│ în România (cod numeric personal).................................│
│ │
│ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 3│ Instituţia care completeazã formularul
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3.1 Denumire ........................................................│
│ .................................................................│
│ 3.2 Adresa ..........................................................│
│ │
│ 3.3 Ştampila 3.4 Data │
│ ................................ │
│ 3.5 Semnatura │
│ ................................ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 4│
├──┼─────────────┬────────────────────┬────────────┬───────────────────────────┐
│ │ │ │Localitatea │ │
│ │ Perioada │Numele şi adresa │şi ţara unde│(a) Instituţia de asigurare│
│ │ │angajatorului sau │ şi-a │(b) Codu, asiguratului │
│ │ │tipul activitãţii │ desfãşurat │ │
│ │ │pe care persoana a │activitatea │ │
│ │ │desfãşurat-o ca │ │ │
│ │ │lucrator independent│ │ │
│ ├─────┬───────┤ │ │ │
│ │De la│Pana la│ │ │ │
│ ├─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │(a) ...................... │
│1 │ │ │ │ │(b) ...................... │
├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │(a) ...................... │
│2 │ │ │ │ │(b) ...................... │
├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │(a) ...................... │
│3 │ │ │ │ │(b) ...................... │
├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │(a) ...................... │
│4 │ │ │ │ │(b) ...................... │
├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │(a) ...................... │
│5 │ │ │ │ │(b) ...................... │
├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │(a) ...................... │
│6 │ │ │ │ │(b) ...................... │
└──┴─────┴───────┴────────────────────┴────────────┴───────────────────────────┘
............. ..............
Data Semnatura
┌───────────┐
│ RO/CZ 213 │
└───────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN
DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND RAPORTUL MEDICAL
Articolul 27 alineat 4 din Acord
Articolul 14 din Aranjamentul Administrativ
Numãrul dosarului:
în România .........................................................
în Republica Ceha ..................................................
┌──┐
│ 1│ Instituţia de destinaţie
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Denumire ......................................................... │
│ .................................................................. │
│1.2 Adresa............................................................ │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 2│ Persoana supusã expertizarii
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Nume │
│ ..................................................................│
│2.2 Prenume │
│ ..................................................................│
│2.3 Data naşterii ....................................................│
│ ..................................................................│
│2.4 Adresa ...........................................................│
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│2.5 Cod asigurat: ....................................................│
│ │
│ în România ......................................................│
│ │
│ în Republica Ceha ................................................│
│ │
│2.6 Ultima profesie avutã ............................................│
│ │
│2.7 Numãrul deciziei de pensie .......................................│
│ │
│2.8 Data depunerii cererii de pensie .................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 3│ Obiectivul examinãrii:
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3.1 .................................................................│
│ .................................................................│
│ .................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 4│ Raport întocmit de medic
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4.1 Nume │
│ ..................................................................│
│4.2 Prenume │
│ ..................................................................│
│4.3 Adresa ...........................................................│
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│4.4 Medic coordonator (denumirea instituţiei) │
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 5│ Instituţia care solicita examinarea
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5.1 Denumire ........................................................│
│ .................................................................│
│ 5.2 Adresa ..........................................................│
│ .................................................................│
│ .................................................................│
│ │
│ 5.3 Ştampila 5.4 Data │
│ ................................ │
│ 5.5 Semnatura │
│ ................................ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
6 Avizare bazatã pe examinare practica Data
Avizare bazatã pe raport medical Data
7 Antecedente
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
8 Afecţiuni - anamneza
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
9 Tratament
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
10 EXAMINARE
10.1 Stare generalã
înãlţime ..................... 10.2 Organele de simt
greutate ........................................................
temperatura ........... aspect general ............ auz .........
constituţie ..............................
atitudine ................................
mers .....................................
miscari ..................................
musculatura ................. vaz .....................
culoarea mucoaselor ........................
starea de nutritie ..............................
fecies.......................................
starea psihicã-dispoziţia ........................
starea cavitatii bucale ........ miros ..............
Diferite organe:
10.3 Aparatul respirator
.................................................................
.................................................................
.................................................................
10.4 Aparatul cardio-vascular .......................................
.................................................................
10.4 a) Puls ........................................................
10.4 b) Tensiune arteriala ..........................................
10.5 Aparatul digestiv ................................................
..................................................................
10.5a) Ficat ........................................................
10.5 b) Splina ......................................................
10.6 Aparatul locomotor ...............................................
..................................................................
..................................................................
10.7 Organele genito-urinare ..........................................
..................................................................
10.8 Sistemul nervos ..................................................
................................................................
10.9 Examene de laborator .............................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
10.10 Alte examinari
a) examene radiologice ....................................
..................................................................
..................................................................
b) EKG ...........................................................
..................................................................
..................................................................
c) ecografie (cardiaca, abdominala, Doppler) .....................
..................................................................
..................................................................
d) explorari functionale respiratorii ............................
..................................................................
..................................................................
e) examene de laborator ..........................................
..................................................................
..................................................................
f) altele ........................................................
..................................................................
..................................................................
11 Persoana în cauza a suferit un accident sau suferã de o afectiune
menţionatã în legislaţia referitoare la accidentele de munca şi boli
profesionale?
[] da [] nu
Dacã da, ce fel de accident sau afectiune? .....................
în ce mãsura este recunoscuta incapacitatea de munca
...............................................................
12 Alte date ........................................................
...............................................................
...............................................................
Diagnostic 1 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire
...................................................
Diagnostic 2 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire
...................................................
Diagnostic 3 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire
...................................................
13 Data încetãrii activitãţii .....................................
14 Debutul invaliditatii actuale: .................................
15 În caz de accident, care este data stabilizarii stãrii de sãnãtate
dupã ranire: ........................,..............................;
16 Starea subiectului este stabilizata? [] da [] nu
17 Care este terapia indicatã: .......................................
...................................................................
Subiectul o accepta? [] da [] nu
18 Continuarea acordãrii ingrijirilor medicale este susceptibilã
- sa antreneze o ameliorare a stãrii subiectului? []da [] nu
- sa-i permitã o vindecare? []da [] nu
19 În ce mãsura este recunoscuta incapacitatea subiectului de a mai
lucra la ultimul loc de munca?
................................................................
20 În ce mãsura, este recunoscuta incapacitatea subiectului de a lucra
- în subteran sãpat? .........................................
- în exploatare de suprafata? ................................
- la înãlţime? ...............................................
- ridicare/purtare de greutãţi?.................................
- condiţii ambientale?
● temperatura da [] [] nu
● spaţii închise da [] [] nu
● în aer liber da [] [] nu
● zgomot da [] [] nu
● noxe chimice da [] [] nu
● regim de munca (la banda, ritm liber) da [] [] nu
21 Subiectul se afla în situaţia absolutã de a-şi întrerupe activitatea
în subteran? [] da [] nu
22 Este apt de a exercita o alta munca? [] da [] nu
23 Este apt de a se recalifica? [] da [][ nu
24 Invaliditatea care afecteazã subiectul îl face incapabil de a
practica o profesie oarecare?
[] da [] nu
25 În ce mãsura subiectul este incapabil de a exercita orice alta
activitate, luând în consideraţie capacitatea sa?
.......................................................
26 Poate lucra cu program normal/program redus (cat?) ...............
27 Subiectul este în imposibilitatea absolutã de a se deplasa?
[] da [] nu
28 Este obligat sa apeleze la ajutorul altei persoane pentru a efectua
activitãţi zilnice
[] da [] nu
29 Incapacitatea sa de munca este temporarã?
[] da [] nu
Când trebuie reexaminat subiectul? ............................
30 Data examenului medical: .................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────
Semnatura şi parafa medicului:
┌───────────┐
│ RO/CZ 301 │
└───────────┘
ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA
ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE
FORMULAR PRIVIND CERTIFICAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE
PENTRU AJUTOARE DE ŞOMAJ
Art. 25 din Acord
Art. 11 din Aranjamentul Administrativ
A. SOLICITARE DE CERTIFICARE
┌──┐
│ 1│ Instituţia care înainteazã cererea
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1 Denumire ......................................................... │
│ .................................................................. │
│1.2 Adresa............................................................ │
│ .................................................................. │
│ .................................................................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 2│ Datele de identificare ale angajatului
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1 Nume Numele de la naştere*1) │
│ ..................................................................│
│2.2 Prenume │
│ ..................................................................│
│2.3 Data naşterii ....................................................│
│ ..................................................................│
│2.4 Cetãţenia ............ │
│ │
│2.5 Adresa ...........................................................│
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│2.6 Numãr de identificare/CNP: │
│ │
│ în România ......................................................│
│ │
│ în Republica Ceha ................................................│
│ │
│2.7 Data inaintarii cererii privind acordarea prestaţiilor ...........│
│ ..................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 3│ Persoana menţionatã în caseta [] salariata [][] nesalariata
│ │ 2 declara ca în Republica Ceha
│ │ a desfãşurat activitate
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3.1 Prenumele şi numele, denumirea sau firma ultimului angajator │
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│ Ultima activitate independenta (nesalariata) │
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│ Adresa ultimului angajator/ unde s-a desfãşurat activitatea │
│ nesalariata │
│ ..................................................................│
│ ..................................................................│
│3.2 Angajatorii anteriori Activitatea nesalariata anterioarã │
│ ..................... ......................................│
│ ..................... ......................................│
│ ..................... ......................................│
│ ..................... ......................................│
│ ..................... ......................................│
│3.3 Pentru ca sa putem da curs cererii înaintate de persoana │
│ menţionatã în caseta 2 va solicitam sa ne comunicaţi │
│ urmãtoarele informaţii: │
│ [][] perioada de asigurare │
│ de la .................. la ............................ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│ 4│ Instituţia competenta
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4.1 Denumire ........................................................│
│ .................................................................│
│ 4.2 Adresa ..........................................................│
│ .................................................................│
│ .................................................................│
│ │
│ 4.3 Ştampila 4.4 Data │
│ ................................ │
│ 4.5 Semnatura │
│ ................................ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. CERTIFICAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE
┌──┐
│ 5│ Certificam ca persoana menţionatã la caseta 2
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5.1 [] începând cu data menţionatã tip de activitãţi* angajator │
│ în caseta 3.3 a desfãşurat │
│ urmãtoarele activitãţi în │
│ urmãtoarele perioade: │
│ │
│ de la │
│ .............. .......... ............... .................│
│ .............. .......... ............... .................│
│ .............. .......... ............... .................│
│ .............. .......... ............... .................│
│ .............. .......... ............... .................│
│ .............. .......... ............... .................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
* A = salariata B = nesalariata
┌──┐
│ 6│ Instituţia care emite certificarea
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6.1 Denumire ........................................................│
│ .................................................................│
│ 6.2 Adresa ..........................................................│
│ .................................................................│
│ .................................................................│
│ │
│ 6.3 Ştampila 6.4 Data │
│ ................................ │
│ 6.5 Semnatura │
│ ................................ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
