Administrator, Participant,
......................... ...../(numele şi prenumele)......
Reprezentant legal,
......./(numele, prenumele, ......./(semnãtura)........
semnãtura şi ştampila)........
Data ...../(zz/ll/aaaa)......
Agent de marketing persoanã juridicã,
...../ (denumirea agentului de marketing).....
Codul Registrului Comisiei de Supraveghere
a Sistemului de Pensii Private
..........................................
Agent de marketing persoanã fizicã,
....../(numele şi prenumele)..........
Codul Registrului Comisiei de Supraveghere
a Sistemului de Pensii Private
...../(semnãturã agent de marketing)......
Rubricã completatã de administrator
┌──────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ │
│ │ Verificat: │ │
│ │ │ │
│ │Numele: ......................... │ │
│ │Prenumele: ...................... │ │
│ │Semnãtura Data │ │
│ │......... ........│ │
│ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────┘