Subsemnatul/Subsemnata, ..................................................,
(numele şi toate prenumele din actul de
identitate, precum şi eventualele nume anterioare)
cetãţean român, fiul/fiica lui ........................................ şi al
(numele şi prenumele tatãlui)
..........................., nãscut/nãscutã la ........................... în
(numele şi prenumele mamei) (ziua, luna, anul)
........................................, domiciliat/domiciliatã în
(locul naşterii: localitatea/judeţul)
............................................., legitimat/legitimatã cu
(domiciliul stabil din actul de identitate)
...............................................,
(felul, seria şi numãrul actului de identitate)
cod numeric personal ................................................,
cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în
declaraţii, dupã luarea la cunoştinţã a conţinutului <>Legii nr. 144/2007
privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale de
Integritate, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, declar prin prezenta,
pe propria rãspundere, cã:
- nu fac şi nici nu am fãcut parte, în ultimii 3 ani, din niciun partid
politic, formaţiune sau alianţã politicã, în sensul art. 18 alin. (2) lit. d)
din lege;
- nu am fost agent sau colaborator al serviciilor de informaţii înainte de
anul 1990, nu am fost şi nu sunt lucrãtor operativ, inclusiv acoperit,
informator sau colaborator al serviciilor de informaţii, în sensul art. 18
alin. (2) lit. e) din lege.
.................... ....................."
(data) (semnãtura)