┌────┬────┬──────┬───────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬────────┐
│Nr. │Luna│ Baza │ Suma │ Documentul │ Suma │ Document │Numãrul │
│crt.│ şi │ de │reprezen- │ prin care │ reprezen- │ prin care │de înre-│
│ │anul│calcul│ tând │ se atestã │ tând │ se atestã │gistrare│
│ │ │ (BC) │contribuţia│ îndeplinirea│contribuţia │îndeplinirea │a decla-│
│ │ │ │individualã│ obligaţiei │ datoratã │obligaţiei │raţiei │
│ │ │ │ │ de platã a │de angajator│de platã a │lunare │
│ │ │ │ │contribuţiei,│ │contribuţiei,│privind │
│ │ │ │ │ numãrul şi │ │numãrul şi │contri- │
│ │ │ │ │data acestuia│ │data acestuia│buţiile │
│ │ │ │ │ │ │ │sociale,│
│ │ │ │ │ │ │ │impozi- │
│ │ │ │ │ │ │ │tul pe │
│ │ │ │ │ │ │ │venit şi│
│ │ │ │ │ │ │ │evidenţa│
│ │ │ │ │ │ │ │nominalã│
│ │ │ │ │ │ │ │a per- │
│ │ │ │ │ │ │ │soanelor│
│ │ │ │ │ │ │ │asigura-│
│ │ │ │ │ │ │ │te │
│ │ │ │ │ │ │ │validatã│
├────┼────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├────┼────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────┤
│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴──────┴───────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴────────┘
────────────
*) Se completeazã pentru fiecare perioadã de suspendare.
**) În cazul suspendãrii pentru incapacitate temporarã de muncã se va specifica numãrul de zile de concediu medical.
Sub sancţiunile aplicate potrivit legii penale falsului în declaraţii, declar cã am examinat întregul conţinut al prezentei adeverinţe şi, în conformitate cu informaţiile furnizate, o declar corectã şi completã.
Administrator/Director/Reprezentant legal, Compartimentul ...........
Numele, prenumele şi funcţia, Numele, prenumele şi funcţia
(în clar) (în clar)
.................................... ..............................