CERTIFICARE PRIMAR
L.S.
CERERE
şi
DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
pentru acordarea
indemnizaţiei pentru creşterea copilului/stimulentului şi alocaţiei
de stat pentru copii
Domnului director executiv
I. Subsemnata(ul),
Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Adresa: Str. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Nr. ┌─┬─┬─┬─┐ Bl. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Sc. ┌─┬─┐ Ap.┌─┬─┬─┐ Sector ┌─┐
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘
Mun./oraş ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
com.;sat ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Judeţul ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Telefon ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Fax ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
E-mail _____________________
Actul de identitate*1),*2) ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Emis de ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Vã rog sã-mi aprobaţi acordarea*):
- indemnizaţiei pentru creşterea copilului ┌─┐
- alocaţiei de stat pentru copii ├─┤
- stimulentului pentru creşterea copilului ├─┤
└─┘
Doresc sã primesc aceste drepturi*):
┌─┐
- la domiciliu prin mandat poştal ├─┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- în cont personal └─┘ nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
deschis la banca ................
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- în cont de card └─┘ nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
deschis la banca ................
Având calitatea de*):
┌─┐
- pãrinte natural ├─┤
- pãrinte adoptiv ├─┤
- persoanã care are în încredinţare copil în vederea adopţiei ├─┤
- tutore ├─┤
- persoanã care are copilul în plasament ├─┤
- persoanã care are copilul în plasament în regim de urgenţã └─┘
Menţionez cã, în conformitate cu Ordonanţa de Urgenţã a Guvernului
nr. 148/2005, sunt*):
┌─┐
- persoanã îndreptãţitã ├─┤
- reprezentant legal al persoanei îndreptãţite ├─┤
- mandatar al persoanei îndreptãţite └─┘
II. Declar pe propria rãspundere urmãtoarele:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. Referitor la copilul/copiii pentru care solicit dreptul: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
1. Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/ ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
act doveditor*3) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2. Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/ ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
act doveditor*3) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3. Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/ ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
act doveditor*3) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. Referitor la copiii pe care îi am în întreţinere: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
1. Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/ ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
act doveditor*3) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Având calitatea de copil*):
┌─┐
- Natural ├─┤
- Încredinţat în vederea adopţiei ├─┤
- Adoptat ├─┤
- Tutelat ├─┤
- Dat în plasament ├─┤
- Dat în plasament de urgenţã └─┘
2. Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/ ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
act doveditor*3) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Având calitatea de copil*):
┌─┐
- Natural ├─┤
- Încredinţat în vederea adopţiei ├─┤
- Adoptat ├─┤
- Tutelat ├─┤
- Dat în plasament ├─┤
- Dat în plasament de urgenţã └─┘
3. Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/ ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
act doveditor*3) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Având calitatea de copil*):
┌─┐
- Natural ├─┤
- Încredinţat în vederea adopţiei ├─┤
- Adoptat ├─┤
- Tutelat ├─┤
- Dat în plasament ├─┤
- Dat în plasament de urgenţã └─┘
4. Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/ ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
act doveditor*3) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Având calitatea de copil*):
┌─┐
- Natural ├─┤
- Încredinţat în vederea adopţiei ├─┤
- Adoptat ├─┤
- Tutelat ├─┤
- Dat în plasament ├─┤
- Dat în plasament de urgenţã └─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C. Referitor la situaţia înainte de solicitarea drepturilor*): │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Menţionez cã în ultimele 12 luni în anul anterior naşterii copilului am
fost în una sau mai multe din situaţiile de mai jos, dupã cum urmeazã:
a. salariat/ã ┌──┐
└──┘
Denumire angajator ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod fiscal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
b. perioade asimilate:
- şi-a însoţit soţul/soţia trimis/trimisã în misiune ┌─┐
permanentã în strãinãtate │ │
- beneficiar de indemnizaţie de şomaj ├─┤
- realizare perioade de stagiu de cotizare în sistemul ├─┤
public de pensii, în condiţiile prevãzute de actele │ │
normative cu caracter special care reglementeazã │ │
concedierile colective ├─┤
- concedii medicale şi de indemnizaţii pentru incapacitate │ │
temporarã de muncã, cauzatã de boli obişnuite sau de │ │
accidente în afara muncii ├─┤
- concedii medicale pentru prevenirea îmbolnãvirilor şi │ │
recuperarea capacitãţii de muncã, exclusiv pentru │ │
situaţiile rezultate ca urmare a unor accidente de muncã │ │
sau boli profesionale ├─┤
- concedii medicale pentru maternitate ├─┤
- concedii medicale pentru îngrijirea copilului bolnav ├─┤
- concedii medicale de risc maternal ├─┤
- beneficiar de pensie de invaliditate ├─┤
- absolvent/ã cursurile de zi ale învãţãmântului universitar │ │
cu examen de licenţã sau de diplomã organizat în prima │ │
sesiune de licenţã ├─┤
- în perioada de 60 de zile de la abosolvirea cursurilor │ │
de zi ale învãţãmântului universitar, organizat │ │
potrivit legii ├─┤
- în perioada cuprinsã între absolvirea cursurilor de zi ale │ │
învãţãmântului medical superior, organizat potrivit legii, │ │
cu examen de licenţã şi începerea rezidenţiatului ├─┤
- concediu fãrã platã pentru a participa la cursurile de │ │
formare şi perfecţionare profesionalã din iniţiativa │ │
angajatorului sau la care acesta şi-a dat acordul, │ │
organizate în condiţiile legii ├─┤
- contract individual de muncã în strãinãtate, pe baza │ │
acordurilor guvernamentale bilaterale încheiate de │ │
România cu alte state ├─┤
- întrerupere temporarã a activitãţii, din iniţiativa │ │
angajatorului, fãrã încetarea raporturilor de muncã, │ │
pentru motive economice, tehnologice, structurale sau │ │
similare, potrivit legii ├─┤
- militar în termen/termen redus/concentrat, mobilizat sau │ │
în prizonierat/efectuare serviciu militar pe bazã │ │
de voluntariat ├─┤
- beneficiar al indemnizaţiei pentru creşterea copilului în │ │
vârstã de pânã la 2 ani, respectiv 3 ani în cazul copilului │ │
cu handicap ├─┤
- beneficiar al concediului şi indemnizaţiei pentru creşterea │ │
copilului cu handicat cu vârsta cuprinsã între 3 şi 7 ani, │ │
potrivit <>Legii nr. 448/2006 privind protecţia si promovarea │ │
drepturilor persoanelor cu handicap, republicatã, cu │ │
modificãrile ulterioare └─┘
c. am realizat venituri din activitãţi independente ┌─┐
└─┘
d. am realizat venituri din activitãţi agricole ┌─┐
└─┘
D. Am beneficiat DA [] / NU [] de indemnizaţie de
maternitate [] /indemnizaţie pentru creşterea copilului []
începând cu data de ...................
E. Declar cã mã ocup de creşterea şi îngrijirea copilului, cã acesta
locuieşte împreunã cu mine şi cã nu este încredinţat sau dat în plasament unei
alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public.
F. Declar cã mã oblig ca, în termenul prevãzut de Ordonanţa de urgenţã a
Guvernului nr. 148/2005 privind susţinerea familiei în vederea creşterii
copilului aprobatã cu modificãri şi completãri prin <>Legea nr. 7/2007 , cu
modificãrile şi completãrile ulterioare, sã comunic în scris primãriei orice
modificare a situaţiei mele cu privire la creşterea şi îngrijirea copilului
sau la realizarea de venituri profesionale, care poate conduce la
încetarea/suspendarea/modificarea drepturilor.
Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în
declaraţii, respectiv declararea necorespunzãtoare a adevãrului fãcutã unui
organ sau instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani
sau cu amendã, declar pe propria rãspundere cã datele şi informaţiile prezentate
corespund realitãţii.
Data Semnãtura solicitantului
...... ..........................
III. DECLARAŢIE A CELUILALT PĂRINTE (SOŢ/SOŢIE AL/A PERSOANEI SOLICITANTE)
I. Subsemnata(ul),
Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Adresa: Str. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Nr. ┌─┬─┬─┬─┐ Bl. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Sc. ┌─┬─┐ Ap.┌─┬─┬─┐ Sector ┌─┐
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘
Localitatea ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Judeţul ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Telefon ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Fax ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
E-mail _____________________
Actul de identitate*1) ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Emis de ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Declar urmãtoarele*):
┌─┐
Beneficiez de indemnizaţie pentru creşterea copilului ├─┤
Nu beneficiez de indemnizaţie pentru creşterea copilului ├─┤
Beneficiez de indemnizaţie de maternitate ├─┤
Nu beneficiez de indemnizaţie de maternitate ├─┤
Beneficiez de stimulent lunar ├─┤
Nu beneficiez de stimulent lunar ├─┤
└─┘
Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în
declaraţii, respectiv declararea necorespunzãtoare a adevãrului fãcutã unui
organ sau instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani
sau cu amendã, declar pe propria rãspundere cã datele şi informaţiile prezentate
corespund realitãţii.
Data Semnãtura
...... ..........