┌──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│1. Denumirea operatorului economic │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│2. Adresã/Numãr de identificare TVA │Judeţul ................... Sectorul ............. │
│ │Localitatea ...................................... │
│ │Strada ............................... Nr. ....... │
│ │Bloc ....... Scara ..... Etaj ........ Ap. ....... │
│ │Cod poştal ....................................... │
│ │Numãr de identificare TVA ........................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│3. Telefon │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│4. Fax │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│5. Adresa de e-mail │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│6. Codul de identificare fiscalã │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│7. Numele, numãrul de telefon, codul numeric │ │
│ personal al reprezentantului legal │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│8. Codul CAEN şi denumirea activitãţii economice │ │
│ în care se utilizeazã produse accizabile │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│9. Numele, adresa şi codul de identificare fiscalã│ │
│ al persoanelor afiliate cu operatorul economic │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│10. Locul primirii produselor accizabile │Judeţul ................... Sectorul ............. │
│ │Localitatea ...................................... │
│ │Strada ............................... Nr. ....... │
│ │Bloc ....... Scara ..... Etaj ........ Ap. ....... │
│ │Cod poştal ....................................... │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│11. Capacitatea de depozitare │ │
├──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤
│12. Tipul de produse accizabile solicitate în regim de scutire directã/exceptare de la plata accizelor│
│ şi cantitatea anualã estimatã*1) │
├───────────┬────────┬──────────┬────┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │Baza legalã care justificã│ Destinaţia produsului │
│ Denumire │ │Cantitatea│ │ solicitarea autorizãrii ├─────────┬───────┬────────────────────┤
│comercialã │ Cod │ anualã │ UM │ (art. ..., alin. ..., │ │Consum │ Comercializare │
│ │ NC*2) │ estimatã │ │ lit. ... din Codul │Producţie│propriu│ cãtre utilizator │
│ │ │ │ │ fiscal) │ │ │ final │
├───────────┼────────┼──────────┼────┼──────────────────────────┼─────────┼───────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┴────────┴──────────┴────┴──────────────────────────┴─────────┴───────┴────────────────────┤
│13. Produse ce urmeazã a fi obţinute │
├────┬──────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤
│Nr. │ │ │ Destinaţia produsului obţinut │
│crt.│ Tip produs │ Cod NC ├───────────────────────────┬──────────────────────────┤
│ │ │ │ Comercializare │ Consum propriu │
├────┼──────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────┴───────────────────────┴┬─────────────────┬────────┴─┬────────────────────────┤
│14. Sunteţi titularul unei alte autorizaţii │Tip autorizaţie*3)Numãr/datã│ Validã/invalidã │
│ eliberate de autoritatea fiscalã competentã:├─────────────────┼──────────┼────────────────────────┤
│ Da Nu │ │ │ │
│ [] [] │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────────────────┤
│15. Documente de anexat: │
│ - certificatul constatator, eliberat de Oficiul Registrului Comerţului, din care sã rezulte: │
│ capitalul social, asociaţii, obiectul de activitate, administratorii, punctele de lucru în care │
│ urmeazã a se realiza recepţia, producţia şi comercializarea produselor, precum şi copie dupã │
│ certificatul de înmatriculare sau certificatul de înregistrare, dupã caz; │
│ - certificatul de atestare fiscalã; │
│ - cazierul fiscal al solicitantului; │
│ - cazierul judiciar al administratorului; │
│ - copii ale documentelor care atestã forma de deţinere a terenurilor şi clãdirilor (proprietate, │
│ închiriere sau contract de leasing); │
│ - copii ale licenţelor, autorizaţiilor sau avizelor cu privire la desfãşurarea activitãţii, dupã │
│ caz; │
│ - fundamentarea cantitãţii pentru fiecare produs în parte, identificat prin codul NC, ce urmeazã a│
│ fi achiziţionat în regim de scutire directã/exceptare de la plata accizelor la nivelul unui an. │
│ │
│Data ................................ │
│Numele şi prenumele administratorului ..................................... │
│Semnãtura şi ştampila ..................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Cunoscând dispoziţiile art. 292 privind falsul în declaraţii, din Codul penal, declar cã datele
înscrise în acest formular, precum şi în documentele anexate sunt corecte şi complete.