112
DECLARAŢIE PRIVIND OBLIGAŢIILE DE PLATĂ A
CONTRIBUŢIILOR SOCIALE, IMPOZITULUI PE VENIT
ŞI EVIDENŢA NOMINALĂ A PERSOANELOR ASIGURATE
┌───────────────────────────┐
│ Perioada de raportare │
├───────┬────────┬───┬──────┤
│Lunã │ │An │ │
└───────┴────────┴───┴──────┘
┌──────┐
Declaraţie Rectificativã │ │
└──────┘
DATE DE IDENTIFICARE A PLĂTITORULUI
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Cod de identificare fiscalã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌──────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────┐
Denumire │ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
Adresã domiciliu │ │
fiscal │ │
├────────┬─────────┬────┬────────┬───────┬─────────┤
│Telefon │ │Fax │ │E-mail │ │
└────────┴─────────┴────┴────────┴───────┴─────────┘
SECŢIUNEA - Creanţe fiscale
┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Nr. │ Denumire creanţã fiscalã │ Suma │
│Crt.│ │ │
├────┼─────────────┬──────────────────┼───────────────────────┬─────────┤
│ │ │ │1. Datoratã │ │
│ │ │ ├───────────────────────┼─────────┤
│ │Cod bugetar │ │2. Deductibilã │ │
│ │ │ ├───────────────────────┼─────────┤
│ │ │ │3. De platã (rd.1-rd.2)│ │
├────┴─────────────┴──────────────────┴───────────────────────┼─────────┤
│Total obligaţii de platã │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
Prezenta declaraţie reprezintã titlu de creanţã şi produce efectele juridice
ale înştiinţãrii de platã de la data depunerii acesteia, în condiţiile legii.
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice declar cã datete din
aceastã declaraţie sunt corecte şi complete
┌───────────────────┬─────────┬─────────┬───────┬───────────────────────┐
│ Nume, │ │Prenume, │ │ │
├───────────────────┼─────────┴─────────┴───────┤ │
│Funcţia/calitatea │ │ Semnãtura şi ştampila │
└───────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────┘
Loc rezervat autoritãţii competente
┌────────────────────────┬───────────────┬───────────┬──────────────────┐
│Numãr de înregistrare │ │Din data │ │
└────────────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────────────┘
Numãr de operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.01.01/d.u
SECŢIUNEA A - Alte date de identificare a plãtitorului
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬────┐
Numãr ordine registrul │ │ │ │/│ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ Cod CAEN │ │ │ │
comerţului ┌───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────┴─┴─┴────┤
Adresã sediu social │ │
├────────┬──────────┬────┬──────────┬───────┬─────────┤
│Telefon │ │Fax │ │E-mail │ │
└────────┴┬───┬───┬─┴────┴───┬────┬─┴───────┴───┬─────┤
Casa de asigurãri de sãnãtate │ │ │ Tarif de │ │ Datoreazã │ │
angajator │ │ │ risc (%) │ │ contribuţii │ │
└───┴───┘ └────┘ accidente └─────┘
de muncã D/N
SECŢIUNEA B - Indicatori statistici
┌──┬───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ 1│Numãr de asiguraţi şomaj │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 2│Numãr de asiguraţi concedii şi indemnizaţii │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 3│Numãr de asiguraţi pentru care angajatorul datoreazã CAS │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 4│Total fond de salarii brute │ │
└──┴───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘
SECŢIUNEA C
C.1. Condiţii de muncã
┌────┬──────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬──────────────────┐
│Nr. │ Condiţii │Total venit│ Total bazã │ Scutiri │ Contribuţie CAS -│
│crt.│ de muncã │ realizat │de calcul a │ angajator │ angajator │
│ │ │ │contribuţiei │ │ │
│ │ │ │ la BASS │ │ │
│ │ │ │ aferentã │ │ │
│ │ │ │indemnizaţiei│ │ │
│ │ │ │ conform │ │ │
│ │ │ │ O.U.G. nr. │ │ │
│ │ │ │ 158/2005 │ │ │
├────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤
│ 1 │normale │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┤ │
│ 2 │deosebite │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┤ │
│ 3 │speciale │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┤ │
│ 4 │Total │ │ │ │ │
└────┴──────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴──────────────────┘
┌──┬───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ 5│Bazã calcul punctaj şomaj tehnic beneficiar de scutire │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 6│Total sumã de recuperat de angajator de la BASS, aferentã │ │
│ │lunii de raportare │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 7│Total sumã de recuperat de angajator de la FAAMBP, aferentã│ │
│ │lunii de raportare │ │
└──┴───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘
C.2. Indemnizaţii sãnãtate (conform Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr.
158/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare)
┌───┬──────────────────┬────┬─────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│Nr │ Tip indemnizaţie │ Nr.│Total│ Zile │ Zile │ Suma │ Suma │
│crt│ │ ca-│zile │prestaţii│prestaţii│suportatã│suportatã│
│ │ │zuri│pres-│suportate│suportate│ de anga-│ din │
│ │ │ │taţii│de anga- │ din │ jator │ FNUASS │
│ │ │ │ │ jator │ FNUASS │ │ │
├───┼──────────────────┼────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 1│Incapacitate │ │ │ │ │ │ │
│ │temporarã de muncã│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 2│Prevenire │ │ │ │ │ │ │
│ │îmbolnãvire │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 3│Sarcinã şi lãuzie │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 4│Îngrijire copil │ │ │ │ │ │ │
│ │bolnav │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 5│Risc maternal │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 6│Total │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────┴────┴─────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┘
┌──┬───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ 7│Total contribuţii pentru concedii şi indemnizaţii, │ │
│ │calculate la fond salarii │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 8│Total contribuţii pentru concedii si indemnizaţii datorate │ │
│ │pentru indemnizaţiile suportate din FAAMBF │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 9│Total contribuţii datorate pentru concedii şi indemnizaţii │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│10│Total cuantum prestaţii de suportat din bugetul FNUASS │ │
│ │pentru concedii şi indemnizaţii │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│11│Total sumã recuperatã de angajator din contribuţia lunii │ │
│ │curente │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│12│Total sumã de virat la FNUASS pentru concedii şi │ │
│ │indemnizaţii │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│13│Total sumã rãmasã de recuperat de la FNUASS pentru concedii│ │
│ │şi indemnizaţii │ │
└──┴───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘
C.3. Indemnizaţii pentru accidente de muncã şi boli profesionale
┌───┬───────────────────────────┬────┬─────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr │ Tip indemnizaţie │ Nr.│ Zile │ Suma totalã │ Suma │
│crt│ │ ca-│prestaţii│ accidente │ suportatã │
│ │ │zuri│ │ de muncã │ din FAAMFB │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 1│Incapacitate temporarã de │ │ │ │ │
│ │muncã │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 2│Trecerea temporarã la alt │ │ │ │ │
│ │loc de munca │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 3│Reducerea timpului de lucru│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 4│Cursuri de calificare şi │ │ │ │ │
│ │reconversie profesionalã │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 5│Total │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────┴────┴─────────┴─────────────┴────────────┘
┌─────────────┬────────┬──────┬──────────────┐
Ajutoare de deces │Numãr cazuri │ │Sumã │ │
└─────────────┴────────┴──────┴──────────────┘
C.4. Sumã scutitã din contribuţia la şomaj a angajatorului ┌──────────────┐
potrivit prevederilor legale în vigoare │ │
└──────────────┘
C.5. Subvenţii/ scutiri/ reduceri (conform <>Legii nr. 76/2002, cu
modificãrile şi completãrile ulterioare)
┌────┬────────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │ Subvenţie/scutire/reducere │ Sumã de recuperat │Sumã de restituit │
│crt.│ │ din contribuţia │de la AJOFM/AMOFM │
│ │ │ datoratã │ │
├────┼────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
│ 1 │ │ │ │
└────┴────────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬───────────────┬────────────┐
│C.6. Contribuţie şomaj datoratã de angajator│Bazã de calcul │Contribuţie │
│ ├───────────────┼────────────┤
└────────────────────────────────────────────┴───────────────┴────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬───────────────┬────────────┐
│C.7. Contribuţie fond de garantare datoratã │Bazã de calcul │Contribuţie │
│de angajator ├───────────────┼────────────┤
└────────────────────────────────────────────┴───────────────┴────────────┘
Secţiunile D şi E se completeazã numai de instituţii asimilate angajatorilor
SECŢIUNEA D - Indicatori statistici
┌──┬───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ 1│Numãr de asiguraţi şomaj │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 2│Numãr de asiguraţi (concedii şi indemnizaţii) │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 3│Numãr de asiguraţi pentru care angajatorul datoreazã CAS │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 4│Total indemnizaţii de şomaj │ │
└──┴───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘
SECŢIUNEA E
E.1. Condiţii de muncã
┌─────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┐
│Condiţii │ Total venit realizat │ Total bazã de calcul │ │
│de muncã │ │a contribuţiei la BASS│Contribuţie CAS -│
│ │ │ de muncã aferentã │ angajator │
│ │ │ indemnizaţiei cf. │ │
│ │ │ O.U.G. nr. 153/2005 │ │
├─────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│normale │ │ │ │
└─────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┘
E.2. Indemnizaţii sãnãtate (conform Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr.
158/2005, cu modificãrile şi completãrile ulterioare)
┌───┬───────────────────────────┬────┬─────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │ Total │ Zile pres- │ │
│Nr │ Tip indemnizaţie │ Nr.│ zile │ taţii supor-│ Suma │
│crt│ │ ca-│prestaţii│ tate din │ suportatã │
│ │ │zuri│ │ FNUASS │ din FNUASS │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 1│Incapacitate temporarã de │ │ │ │ │
│ │muncã │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 2│Prevenire îmbolnãvire │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 3│Sarcinã şi lãuzie │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 4│Îngrijire copil bolnav │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 5│Risc maternal │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 6│Total │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────┴────┴─────────┴─────────────┴────────────┘
┌──┬───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ 7│Total contribuţii pentru concedii şi indemnizaţii calculate│ │
│ │la total indemnizaţii │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 8│Total contribuţii concedii şi indemnizaţii datorate pentru │ │
│ │indemnizaţiile suportate din FAAMBP │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 9│Total contribuţii datorate pentru concedii şi indemnizaţii │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│10│Total cuantum prestaţii de suportat din bugetul FNUASS │ │
│ │pentru concedii şi indemnizaţii │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│11│Total sumã recuperatã de instituţia asimilatã angajatorului│ │
│ │din contribuţia lunii curente │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│12│Total sumã de virat la FNUASS pentru concedii şi │ │
│ │indemnizaţii │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│13│Total sumã rãmasã de recuperat de la FNUASS pentru concedii│ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │şi indemnizaţii │ │
└──┴───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘
E.3. Indemnizaţii pentru accidente de muncã şi boli profesionale
┌───┬───────────────────────────┬────┬─────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr │ Tip indemnizaţie │ Nr.│ Zile │ Suma totalã │ Suma │
│crt│ │ ca-│prestaţii│ accidente │ suportatã │
│ │ │zuri│ │ de muncã │ din FAAMFB │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 1│Incapacitate temporarã de │ │ │ │ │
│ │muncã │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 2│Trecerea la alt loc de │ │ │ │ │
│ │muncã │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 3│Reducerea timpului de lucru│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 4│Cursuri de calificare şi │ │ │ │ │
│ │reconversie profesionalã │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────┤
│ 5│Total │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────┴────┴─────────┴─────────────┴────────────┘
┌────────────────┬────────┬──────┬──────────────┐
Ajutoare de deces │Numãr de cazuri │ │Sumã │ │
└────────────────┴────────┴──────┴──────────────┘
SECŢIUNEA F - Impozit pe venitul din salarii, defalcat pe sediul principal
şi sediile secundare
F.1. Sediu principal
┌────────────────┬──────────────────────┐
│Suma de platã │ │
└────────────────┴──────────────────────┘
F.2. Sedii secundare
┌────────┬────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│Nr. Crt.│ Cod de înregistrare fiscalã sediu secundar │ Sumã de platã │
├────────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │