┌────────────────────┬───────────────────────────────┐ ┌────┬──────────────────┐
│ │ │ │Nr. │DATA PRELUNGIRILOR│
│Nr. .............. │ │ │crt.│ AUTORIZAŢIEI │
│Seria ............ │ MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI │ ├────┼──────────────────┤
│Data ............. │ ŞI PROTECŢIEI SOCIALE │ │ │ │
│ │ │ ├────┼──────────────────┤
│ │ AUTORIZAŢIE DE FUNCŢIONARE │ │ │ │
│Semnãtura │ │ ├────┼──────────────────┤
│....................│Persoana juridicã ............,│ │ │ │
│ │cu sediul în .................,│ ├────┼──────────────────┤
│ │înregistratã la oficiul regis- │ │ │ │
│ │trului comerţului sub numãrul │ ├────┼──────────────────┤
│ │de ordine ....................,│ │ │ │
│ │cod fiscal/cod unic de înregis-│ ├────┼──────────────────┤
│Semnãtura de primire│trare (CUI)...................,│ │ │ │
│....................│se autorizeazã ca agent de │ ├────┼──────────────────┤
│ │muncã temporarã, în condiţiile │ │ │ │
│ │legii. │ ├────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ ├────┼──────────────────┤
│ ├─────────────────┬─────────────┤ │ │ │
│ │ │ │ ├────┼──────────────────┤
│ │Seria ... Nr. ...│ Director, │ │ │ │
│ │Data ............│............ │ ├────┼──────────────────┤
│ │ │(semnãtura şi│ │ │ │
│ │ │ştampila) │ ├────┼──────────────────┤
└────────────────────┴─────────────────┴─────────────┘ └────┴──────────────────┘
Faţa autorizaţiei Verso-ul autorizaţiei
Falsificarea acestui document se pedepseşte
conform dispoziţiilor legii penale
Pe verso: Data prelungirii autorizaţiei
┌─┬─────────┬──────┬───────────────┬───────────┬───┬──────────────┬────────────┐
│N│Denumirea│Sediul│ Codul fiscal/ │Numãrul de │ A │ Data │ Data │
│r│agentului│ │ Codul unic │telefon/fax│ │ prelungirii │ retragerii │
│ │de muncã │ │de înregistrare│ │ │ autorizaţiei │autorizaţiei│
│c│temporarã│ │ │ │ │de funcţionare│ de │
│r│ │ │ │ │ │ │functionare │
│t│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────────┼──────┼───────────────┼───────────┼───┼──────────────┼────────────┤
│1│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────────┼──────┼───────────────┼───────────┼───┼──────────────┼────────────┤
│2│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────────┼──────┼───────────────┼───────────┼───┼──────────────┼────────────┤
│3│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────────┼──────┼───────────────┼───────────┼───┼──────────────┼────────────┤
│4│ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─────────┴──────┴───────────────┴───────────┴───┴──────────────┴────────────┘