- lei -
┌───┬───┬──────────┬─────────┬──────────────────────────────────────┬─────────┐
│Nr.│Bu-│Impozite, │Titularul│ Creanţe bugetare │Confirma-│
│crt│ge-│taxe, con-│de crean-│ E │rea rea- │
│ │tul│tributii │ta şi nu-├───┬──────────────────────────────────┤litatii │
│ │ │şi alte │marul │To-│ din care: │informa- │
│ │ │venituri │contului │tal├────────────────┬─────────────────┤tiilor │
│ │ │bugetare │(pentru │ │ Impozite, taxe,│ Majorãri de în- │(numele │
│ │ │(enumerate│fiecare │ │contribuţii şi │tarziere aferente│ şi │
│ │ │distinct) │impozit, │ │alte venituri │calculate │semnatura│
│ │ │ │taxa, │ │bugetare scaden-│(pana la data │reprezen-│
│ │ │ │contribu-│ │te (pana la data│publicãrii │tantului │
│ │ │ │tie, alte│ │publicãrii hota-│hotãrârii │titularu-│
│ │ │ │venituri │ │rarii Guvernu- │Guvernului) │lui de │
│ │ │ │bugetare,│ │lui) şi neachi- │şi neachitate │creanţe │
│ │ │ │enumerate│ │ tate │ │care a │
│ │ │ │distinct)│ ├──────┬─────────┼──────┬──────────┤întocmit │
│ │ │ │ │ │ │din care:│ │din care: │procesul-│
│ │ │ │ │ │ │eşalonate│ │eşalonate │verbal de│
│ │ │ │ │ │Total │ sau │Total │ sau │control) │
│ │ │ │ │ │ │ amânate │ │ amânate │ │
├───┼───┼──────────┼─────────┼───┼──────┼─────────┼──────┼──────────┼─────────┤
│ A │ B │ C │ D │ 1=│ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ F │
│ │ │ │ │2+4│ │ │ │ │ │
├───┼───┼──────────┼─────────┼───┼──────┼─────────┼──────┼──────────┼─────────┤
│ 1.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼──────────┼─────────┼───┼──────┼─────────┼──────┼──────────┼─────────┤
│ 2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼──────────┼─────────┼───┼──────┼─────────┼──────┼──────────┼─────────┤
│ 3.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼──────────┼─────────┼───┼──────┼─────────┼──────┼──────────┼─────────┤
│ 4.│TO-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │TAL│ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴──────────┴─────────┴───┴──────┴─────────┴──────┴──────────┴─────────┘
Director general,
..................
Întocmit,
..........