┌─────────────────────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│ Tipul agentului chimic │ < V.L.E. │ > V.L.E │ Fp │ C │ P │
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┴─────────┘
┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐
│ Tipul pulberilor │ < V.L.E. │ > V.L.E. │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┘
┌──────────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Unitatea medicalã: │Adresa: │
│ │Tel.: │
└──────────────────────────────┴────────────────────────┘
DOSAR MEDICAL Nr. .........
Numele ............................., prenumele ....................
Sex: M [ ] F [ ]; vârsta ........, data naşterii: ..................
CNP ...........................................
Adresa: .......................................
Ocupaţia/Funcţia: .............................
Formarea profesionalã: ........................
Ruta profesionalã
┌──────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┬───────────────┐
│ Postul şi locul de muncã │ Perioada │ Ocupaţia/Funcţia │ Noxe │
├──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────────────┴─────────────┴───────────────────┴───────────────┤
│Activitãţi îndeplinite la actualul loc de muncã: │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Boli profesionale da [ ] nu [ ]
Accidente de muncã da [ ] nu [ ]
Medic de familie ...................... tel. ....................
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Declar pe propria rãspundere cã nu sunt în evidenţã cu epilepsie, boli │
│psihice, boli neurologice şi nu sunt sub tratament pentru boli neuropsihice,│
│diabet: ...................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE ...............................................
ANTECEDENTE PERSOANELE FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE/vaccinãri/droguri
UM: ..............., naşteri ..................
Fumat: 0 [ ]/de la ......... ani, în medie ........... ţigãri/zi
Alcool: 0 [ ]/ocazional [ ]
Examen medical la angajare:
T ......... cm G ........ kg IMC: obezitate nu [ ] da [ ] grad
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ EXAMEN CLINIC: │
│ │
│ 1. tegumente şi mucoase ................................................ │
│ 2. ţesut celular subcutanat ............................................ │
│ 3. sistem ganglionar ................................................... │
│ 4. aparat locomotor .................................................... │
│ 5. aparat respirator ................................................... │
│ 6. aparat CV: .......................................................... │
│ TA ......... mmHg, AV ......../min, pedioase ........., varice ......... │
│ 7. aparat digestiv ..................................................... │
│ 8. aparat urogenital ................................................... │
│ 9. SNC, analizatori: ................................................... │
│ a) acuitate vizualã vedere cromaticã vedere în relief fãrã corecţie │
│ opticã [ ] cu corecţie opticã: OD ........... OS ............... │
│ b) voce tare voce şoptitã │
│ 10. sistem endocrin .............. │
│ │
│ Concluzii examen clinic: │
│ [ ] sãnãtos clinic în momentul examinãrii Semnãtura şi parafa │
│ medicului, │
│ [ ] diagnostic: ..................... ................... │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ EXAMENE SUPLIMENTARE (conform anexei): │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Concluziile examinãrii de specialitate (medicina muncii): │
│ [ ] sãnãtos clinic în momentul examinãrii │
│ [ ] diagnostic: ................................................. │
│ │
│ AVIZ MEDICAL: │
│ pentru exercitarea ocupaţiei/funcţiei ................................... │
│ │
│ Recomandãri: │
│ Apt [ ] .................................. │
│ Apt condiţionat [ ] .................................. │
│ Inapt temporar [ ] .................................. │
│ Inapt [ ] .................................. │
│ │
│ Medic de medicina muncii, │
│ ............................. │
│ Semnãturã şi parafã │
│ │
│ Data: │
│ Data urmãtorului examen medical: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Examen medical periodic:
Simptome actuale ...........................................................
Reactualizarea anamnezei profesionale ......................................
Simptome la locul de muncã .................................................
Reactualizarea anamnezei neprofesionale ....................................
T ..... cm G .... kg IMC: obezitate nu [ ] da [ ] grad
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ EXAMEN CLINIC: │
│ │
│ 1. tegumente şi mucoase ................................................ │
│ 2. ţesut celular subcutanat ............................................ │
│ 3. sistem ganglionar ................................................... │
│ 4. aparat locomotor .................................................... │
│ 5. aparat respirator ................................................... │
│ 6. aparat CV: .......................................................... │
│ TA ......... mmHg, AV ......../min, pedioase ........., varice ......... │
│ 7. aparat digestiv ..................................................... │
│ 8. aparat urogenital ................................................... │
│ 9. SNC, analizatori: ................................................... │
│ a) acuitate vizualã vedere cromaticã vedere în relief fãrã corecţie │
│ opticã [ ] cu corecţie opticã: OD ........... OS ............... │
│ b) voce tare voce şoptitã │
│ 10. sistem endocrin .................. │
│ │
│ Concluzii examen clinic: │
│ [ ] sãnãtos clinic în momentul examinãrii Semnãtura şi parafa │
│ medicului, │
│ [ ] diagnostic: ..................... ................... │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ EXAMENE SUPLIMENTARE (conform anexei): │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Concluziile examinãrii de specialitate (medicina muncii): │
│ [ ] sãnãtos clinic în momentul examinãrii │
│ [ ] diagnostic: ................................................. │
│ │
│ AVIZ MEDICAL: │
│ pentru exercitarea ocupaţiei/funcţiei ................................... │
│ │
│ Recomandãri: │
│ Apt [ ] .................................. │
│ Apt condiţionat [ ] .................................. │
│ Inapt temporar [ ] .................................. │
│ Inapt [ ] .................................. │
│ │
│ Medic de medicina muncii, │
│ ............................ │
│ Semnãturã şi parafã │
│ │
│ Data: │
│ Data urmãtorului examen medical: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Unitatea medicalã: │Adresa: │
│ Cabinet de medicina muncii │Tel.: │
└─────────────────────────────────┴────────────────────────┘
Angajare [ ] Examen medical periodic [ ] Adaptare [ ] Reluarea muncii [ ]
Supraveghere specialã [ ] Alte [ ]
MEDICINA MUNCII - FIŞA DE APTITUDINE Nr. ......../.........
(Un exemplar se trimite la angajator, unul se înmâneazã angajatului)
Societate: .................................................................
Adresa: ......................... Tel.: .................. Fax: ............
Numele: ........................, prenumele: ...............................
CNP │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
Ocupaţia/Funcţia ....................................
Post şi locul de muncã ....................................
AVIZ MEDICAL: Recomandãri:
Apt [ ] ....................................
Apt condiţionat [ ] ....................................
Inapt temporar [ ] ....................................
Inapt [ ] ....................................
Data Medic de medicina muncii
.................................
(semnãtura şi parafa)
Data urmãtorului examen medical: ...................