┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│Autoritatea competentã:│Numãr telefon: │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Fax: │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │E-mail: │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Oficial (nume, prenume şi funcţia): │
├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãr dosar: │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Data, ora şi semnãtura:│ │
└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
INFORMAŢII PRIVIND AUTORITATEA COMPETENTĂ SOLICITATĂ
┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│Autoritatea competentã:│Numãr de telefon: │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Fax: │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │E-mail: │
└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
DATE PERSONALE ALE PERSOANEI CARE FACE OBIECTUL READMISIEI
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Nume şi prenume: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Nume şi prenume anterioare, │ │
│pseudonime, porecle sau aliasuri: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Codul numeric personal: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Data şi locul naşterii: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Sex: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Cetãţenii actuale şi anterioare: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Domiciliul în statul Pãrţii Contractante│ │
│solicitate: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Alţi membri de familie care însoţesc │ │
│persoana care face obiectul readmisiei, │ │
│în special minori: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Identitatea stabilitã: │Da [ ] Nu [ ] │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Fişa privind amprentele papilare se │ │
│trimite prin poştã: │Da [ ] Nu [ ] │
└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
DETALII DESPRE DOCUMENTE CONFORM ARTICOLELOR 2 ŞI 4 DIN PROTOCOLUL DE
APLICARE
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Categoria/tipul documentului │ │
│(Numãrul, data şi locul emiterii, │ │
│autoritatea emitentã etc.): │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Categoria/tipul vizei (numãrul, data şi│ │
│locul emiterii, autoritatea emitentã │ │
│etc.): │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Ştampila de intrare sau de ieşire: │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Alte documente sau informaţii: │ │
└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
INFORMAŢII PRIVIND INTRAREA ŞI ŞEDEREA PE TERITORIUL STATULUI SOLICITANT
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Data intrãrii: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Itinerar: │ │
└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
INFORMAŢII PRIVIND ŞEDEREA ŞI PLECAREA DE PE TERITORIUL STATULUI SOLICITAT
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Perioada şederii: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Data plecãrii: │ │
└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
ALTE INFORMAŢII UTILE (FOTOGRAFIE, LIMBA VORBITĂ, BUNURI PERSONALE,
ASISTENŢĂ MEDICALĂ DACĂ VA FI CAZUL, MĂSURI DE PROTECŢIE SAU SECURITATE CARE
AR PUTEA FI NECESARE ÎN CAZUL TRANSFERULUI INDIVIDUAL ETC.)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
DETALII SUGERATE PENTRU READMISIE
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Data transferului: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Ora şi locul transferului: │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Numãrul zborului: │ │
└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
ANEXA
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Lista documentelor anexate: │ │
└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
CONFIRMAREA DE PRIMIRE
┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Data: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Ora: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Decizia autoritãţii competente solicitate:│Acceptare [ ] Refuz [ ] │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Motivaţia, în cazul unui refuz: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Numele, prenumele şi funcţia oficialului: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Semnãtura: │ │
└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Autoritatea competentã: │Numãr telefon: │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │Fax: │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │E-mail: │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │Oficial (nume, prenume şi funcţia):│
├─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│Numãr dosar: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data, ora şi semnãtura: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
INFORMAŢII PRIVIND AUTORITATEA COMPETENTĂ SOLICITATĂ
┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Autoritatea competentã: │Numãr de telefon: │
│ ├──────────────────────────────────┤
│ │Fax: │
│ ├──────────────────────────────────┤
│ │E-mail: │
└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
DATELE PERSONALE ALE PERSOANEI CARE FACE OBIECTUL TRANZITULUI
┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Nume şi prenume: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Nume şi prenume anterioare, │ │
│pseudonime, porecle sau aliasuri: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Data şi locul naşterii: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Sex: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Cetãţenia: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Domiciliul în ţara de destinaţie: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Alţi membri de familie care însoţesc │ │
│persoana obiect al tranzitului, în special│ │
│minori: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Identitate stabilitã: │Da [ ] Nu [ ] │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Fişa privind amprentele papilare se │Da [ ] NU [ ] │
│transmite prin poştã: │ │
└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
DOCUMENTE DE CĂLĂTORIE
┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Categoria/tipul documentului │ │
│(numãr, data şi locul emiterii, │ │
│autoritatea emitentã, data expirãrii etc.)│ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Categoria/tipul vizei (numãrul, data şi │ │
│locul emiterii, autoritatea emitentã, data│ │
│expirãrii etc.) │ │
└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
DATE REFERITOARE LA CĂLĂTORIE
┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Itinerar: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Numãrul zborului, data, ora şi locul │ │
│sosirii în statul solicitat: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Numãrul zborului, data, ora şi locul │ │
│plecãrii din statul solicitat: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Ţara şi locul de destinaţie: │ │
└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
ESCORTA
┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Informaţii referitoare la escortã: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Datele personale ale ofiţerilor de │ │
│escortã (nume şi prenume, seria şi │ │
│numãrul paşaportului şi legitimaţiei de │ │
│serviciu): │ │
└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
ALTE INFORMAŢII UTILE (FOTOGRAFIE, LIMBA VORBITĂ, BUNURI PERSONALE,
ASISTENŢA MEDICALĂ DACĂ VA FI CAZUL, MĂSURI DE PROTECŢIE SAU SECURITATE CARE
AR PUTEA FI NECESARE ÎN CAZUL TRANSFERULUI INDIVIDUAL ETC.)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXĂ
┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Documentul indicând acordul tãrii de │ │
│destinaţie sau al altor ţãri de tranzit │ │
│(ataşat): │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Lista cu alte documente anexate: │ │
└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
CONFIRMAREA DE PRIMIRE
┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Data: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Ora: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Decizia autoritãţii competente solicitate:│Acceptare [ ] Refuz [ ] │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Motivaţia, în cazul unui refuz: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Numele, prenumele şi funcţia oficialului: │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Semnãtura: │ │
└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘