CERTIFICARE PRIMAR
L.S.
CERERE
şi
DECLARAŢIE PE PROPRIA RÃSPUNDERE
pentru acordarea
indemnizaţiei pentru creşterea copilului/stimulentului şi alocaţiei
de stat pentru copii
Domnului director coordonator
I. Subsemnata(ul),
Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Adresa: Str. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Nr. ┌─┬─┬─┬─┐ Bl. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Sc. ┌─┬─┐ Ap.┌─┬─┬─┐ Sector ┌─┐
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘
Mun./oraş ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
com.;sat ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Judeţul ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Telefon ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Fax ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
E-mail _____________________
Actul de identitate*1,*2) ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Emis de ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Vã rog sa-mi aprobaţi acordarea*):
- indemnizaţiei pentru creşterea copilului ┌─┐
- acolaţiei de stat pentru copii ├─┤
- stimulentului pentru creşterea copilului ├─┤
└─┘
Doresc sã primesc aceste drepturi*):
┌─┐
- la domiciliu prin mandat poştal ├─┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- în cont personal └─┘ nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
deschis la banca ______________________________________________________
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
- în cont de card └─┘ nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
deschis la banca ______________________________________________________
┌─┐
- pãrinte natural ├─┤
- pãrinte adoptiv ├─┤
- persoanã care are în încredinţare copil în vederea adopţiei ├─┤
- tutore ├─┤
- persoanã care are copilul în plasament ├─┤
- persoanã care are copilul în plasament în regim de urgenţã └─┘
Menţionez cã, în conformitate cu <>OUG nr. 148/2005 , sunt*):
┌─┐
- persoanã îndreptãţitã ├─┤
- reprezentant legal al persoanei îndreptãţite ├─┤
- mandatar al persoanei îndreptãţite └─┘
_____________
*) Se va marca cu "X" cãsuţa corespunzãtoare.
II. Declar pe propria rãspundere urmãtoarele:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. Referitor la copilul/copiii pentru care solicit dreptul: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
1. Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/ ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
act doveditor*3) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2. Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/ ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
act doveditor*3) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3. Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/ ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
act doveditor*3) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. Referitor la copiii pe care îi am în întreţinere: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
1. Numele şi prenumele ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod numeric personal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/ ┌─┬─┬─┐ Seria ┌─┬─┬─┐ Nr. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
act doveditor*3) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C. Referitor la situaţia înainte de solicitarea drepturilor*): │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Menţionez cã în ultimele 12 luni în anul anterior naşterii copilului
am fost în una sau mai multe din situaţiile de mai jos, dupã cum urmeazã:
a. salariat/ã ┌──┐
└──┘
Denumire angajator ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cod fiscal ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
b. perioade asimilate:
┌──┐
- şi-a însoţit soţul/soţia trimis/trimisã în misiune │ │
permanentã în strãinãtate │ │
├──┤
- beneficiar de indemnizaţie de şomaj │ │
├──┤
- realizare perioade de stagiu de cotizare în sistemul public │ │
de pensii, în condiţiile prevãzute de actele normative cu │ │
caracter special care reglementeazã concedierile colective │ │
├──┤
- concedii medicale şi de indemnizaţii pentru incapacitate │ │
temporarã de muncã, cauzatã de boli obişnuite sau de │ │
accidente în afara muncii │ │
├──┤
- concedii medicale pentru prevenirea îmbolnãvirilor şi │ │
recuperarea capacitãţii de muncã, exclusiv pentru │ │
situaţiile rezultate ca urmare a unor accidente de muncã │ │
sau boli profesionale │ │
├──┤
- concedii medicale pentru maternitate │ │
├──┤
- concedii medicale pentru îngrijirea copilului bolnav │ │
├──┤
- concedii medicale de risc maternal │ │
├──┤
- beneficiar de pensie de invaliditate │ │
├──┤
- frecventare, fãrã întrerupere, a cursurilor de zi ale │ │
învãţãmântului preuniversitar, organizat potrivit legii │ │
├──┤
- frecventare, fãrã întrerupere, a cursurilor de zi ale │ │
învãţãmântului universitar, organizat potrivit legii │ │
├──┤
- în perioada cuprinsã între absolvirea cursurile de zi ale │ │
învãţãmântului preuniversitar, organizat potrivit legii, │ │
şi începerea învãţãmântului universitar, în acelaşi an │ │
calendaristic │ │
├──┤
- în perioada cuprinsã între încheierea unei forme de │ │
învãţãmânt preuniversitar şi începerea în acelaşi an │ │
calendaristic a unei alte forme de învãţãmânt preuniversitar, │ │
cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fãrã │ │
întrerupere │ │
├──┤
- în perioada cuprinsã între încheierea unei forme de învãţãmânt │ │
universitar cu sau fãrã examen de licenţã sau de diplomã şi │ │
începerea în acelaşi an calendaristic a unei alte forme de │ │
învãţãmânt universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, │ │
frecventate fãrã întrerupere │ │
├──┤
- întrerupere a cursurilor de zi ale învãţãmântului preuniversitar │ │
sau, dupã caz, universitar, din motive medicale, inclusiv starea │ │
de graviditate │ │
├──┤
- în perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor │ │
învãţãmântului obligatoriu sau, dupã caz, de la absolvirea │ │
cursurilor de zi ale învãţãmântului preuniversitar, organizat │ │
potrivit legii, cu sau fãrã examen de absolvire, în vederea │ │
angajãrii ori, dupã caz, trecerii în şomaj │ │
├──┤
- absolvent/ã cursuri de zi ale învãţãmântului universitar cu examen│ │
de licenţã sau de diplomã organizat în prima sesiune de licenţã │ │
├──┤
- în perioada de 60 de zile de la absolvirea cursurilor de zi ale │ │
învãţãmântului universitar, organizat potrivit legii │ │
├──┤
- în perioada cuprinsã între absolvirea cursurilor de zi ale │ │
învãţãmântului mediu superior, organizat potrivit legii, cu │ │
examen de licenţã şi începerea rezidenţiatului │ │
├──┤
- concediu fãrã platã pentru a participa la cursuri de formare şi │ │
perfecţionare profesionalã din iniţiativa angajatorului sau la │ │
care acesta şi-a dat acordul, organizate în condiţiile legii │ │
├──┤
- contract individual de muncã în strãinãtate, pe baza acordurilor │ │
guvernamentale bilaterale încheiate de România cu alte state sau │ │
în baza prevederilor Regulamentului Consiliului (CEE) 1.408/1971 │ │
├──┤
- întrerupere temporarã a activitãţii, din iniţiativa angajatorului,│ │
fãrã încetarea raportului de muncã, pentru motive economice, │ │
tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii │ │
├──┤
- militar în termen/termen redus/concentrat, mobilizat sau în │ │
prizonierat/efectuare serviciu militar pe bazã de voluntariat │ │
├──┤
- beneficiar al indemnizaţiei pentru creşterea copilului în │ │
vârstã de pânã la 2 ani, respectiv 3 ani în cazul copilului │ │
cu handicap │ │
├──┤
- beneficiar al concediului şi indemnizaţiei pentru creşterea │ │
copilului cu handicap cu vârsta cuprinsã între 3 şi 7 ani, │ │
potrivit <>Legii nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea │ │
drepturilor persoanelor cu handicap, republicatã, cu │ │
modificãrile ulterioare │ │
└──┘
┌──┐
c. am realizat venituri din activitãţi independente └──┘
┌──┐
d. am realizat venituri din activitãţi agricole └──┘
D. Am beneficiat de indemnizaţie DA [] NU [] de la .... la....
de maternitate
Am beneficiat de indemnizaţie DA [] NU [] de la .... la....
pentru creşterea co[ilului