Data ..... Semnãtura solicitantului
........................
Director executiv,
......./(numele şi prenumele)........
Semnãtura şi stampila
.....................
Reprezentant legal,
......./(numele şi prenumele)..........
Semnãtura şi stampila
.....................
Reprezentant legal,
......../(numele şi prenumele)........
Semnãtura şi stampila
.....................
Reprezentant legal,
......../(numele şi prenumele)......
Semnãtura şi stampila
.....................
┌────┬───────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Numele │Codul numeric │Data la care │Data începând│Cuantumul │ SUME SOLICITATE │
│crt.│şi pre-│personal (CNP)│a avut loc │cu care s-a │ajutorului├──────────┬───────────┬────────────┬──────────┤
│ │numele │ │trecerea în │stabilit │stabilit*)│Cuantumul │Cuantumul │Cuantumul │TOTAL SUMĂ│
│ │ │ │rezervã/ │dreptul la │ │ajutorului│sumei │sumei │SOLICITATĂ│
│ │ │ │încetarea │ajutor*) │ │solici- │reprezen- │reprezen- │ │
│ │ │ │raporturilor │ │ │tat**) │tând con- │tând con- │ │
│ │ │ │de serviciu*)│ │ │ │tribuţiile │tribuţiile │ │
│ │ │ │ │ │ │ │sociale │sociale │ │
│ │ │ │ │ │ │ │prevãzute │prevãzute │ │
│ │ │ │ │ │ │ │de lege │de lege │ │
│ │ │ │ │ │ │ │pentru │pentru │ │
│ │ │ │ │ │ │ │angajat***)│angajator***) │
│ │ │ │ │ │ │ │ (total) │ (total) │ │
├────┼───────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 (= 7+ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ + 8 + 9) │
├────┼───────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴────────────┴──────────┘
Reprezentant legal, Şeful compartimentului financiar,
......./(numele şi prenumele)....... ....../(numele şi prenumele).....
Semnãtura şi stampila Semnãtura şi ştampila
..................... .....................