┌────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬───────────┬──────────┐
│Nr. │ Nr. de │ Nr. cardului de gestiune/ │Cantitatea │ Factura │
│crt.│ înmatriculare a vehiculului │ inelului emiţător/receptor │ (litri) │ nr./data │
├────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ 1. │ │ │ │ │
│ │ │ ├───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ ├───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ Total │ │ │
├────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ 2. │ │ │ │ │
│ │ │ ├───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ ├───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ Total │ │ │
├────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL GENERAL: │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┘
Data ............. Numele şi prenumele reprezentantului legal ..................
Semnătura şi ştampila .................................
Aprobat, Întocmit,
Funcţia ........................... Funcţia .........................
Numele şi prenumele ............... Numele şi prenumele .............
Data .............................. Data ............................
Semnătura ......................... Semnătura .......................
Aprobat, Întocmit,
Funcţia ........................... Funcţia .........................
Numele şi prenumele ............... Numele şi prenumele .............
Data .............................. Data ............................
Semnătura ......................... Semnătura .......................