┌────────┬───────────┬─────────────────┬───────────┬───────┬──────────┐
│Unitatea│Activitatea│ Perioada │Nr. de luni│Funcţia│Observaţii│
│ │desfăşurată├───────┬─────────┤ │ │ │
│ │ │ de la │ până la │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ Total │ │ │ │ │ │ │
│perioadă│ │ │ │ │ │ │
└────────┴───────────┴───────┴─────────┴───────────┴───────┴──────────┘
Data ........... Semnătura ...............
┌────────┬───────────┬─────────────────┬───────────┬───────┬──────────┐
│Unitatea│Activitatea│ Perioada │Nr. de luni│Funcţia│Observaţii│
│ │desfăşurată├───────┬─────────┤ │ │ │
│ │ │ de la │ până la │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────┼───────┼──────────┤
│ Total │ │ │ │ │ │ │
│perioadă│ │ │ │ │ │ │
└────────┴───────────┴───────┴─────────┴───────────┴───────┴──────────┘
Data .................... Semnătura ....................