Data ............... Semnătura ....................
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Vechimea în specialitate/funcţie în calitate de ........(ani) │ │
│la data de ...................... │...... ani │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Baza de calcul utilizată la stabilirea pensiei de serviciu, │ │
│conform Legii nr. 567/2004, cu modificările şi completările │ │
│ ulterioare (lei) │....... lei│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
Conducătorul unităţii, Direcţia/Serviciul cu atribuţii de
....................... salarizare - personal
Director/Şef serviciu,
..................