┌────┬────────────┬──────┬──────┬────────────┬───────────────────────────────────────┬────────┐
│ │ │ │ │ │CREANŢE SALARIALE**) aferente │ │
│ │ │ │ │ │perioadelor prevăzute la art. 13 alin. │ │
│ │ │ │ │ │(1) lit. b) şi/sau art. 15 (lei) │TOTAL │
│ │ │ │ │Data ├─────────────┬───────────┬─────────────┤creanţe/│
│Nr. │Numele şi │ │ │încetării │ │Compensaţii│Plăţi │salariat│
│crt.│prenumele │C.N.P.│Adresa│raporturilor│ │băneşti │compensatorii│(lei) │
│ │salariatului│ │ │de muncă │Perioada │restante │restante │(total │
│ │ │ │ │ │.............│[art. 13 │[art. 13 │coloane │
│ │ │ │ │ │ │alin. (1) │alin. (1) │5-9) │
│ │ │ │ │ │ │lit. b) din│lit. c) din │ │
│ │ │ │ │ │ │lege] │lege] │ │
├────┼────────────┼──────┼──────┼────────────┼─┬──┬────────┼───────────┼─────────────┼────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5│6 │7 │8 │9 │10 │
├────┼────────────┼──────┼──────┼────────────┼─┼──┼────────┼───────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼──────┼────────────┼─┼──┼────────┼───────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼──────┼────────────┼─┼──┼────────┼───────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼──────┼────────────┼─┼──┼────────┼───────────┼─────────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴──────┴────────────┴─┴──┴────────┴───────────┴─────────────┼────────┤
│TOTAL GENERAL (lei) │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘