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│ │ │Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │identificare│ │ │ │ │ │ │ │ │
│Nr. │Modul de │/inventar │ │Serie│ │Staţie de │ │Cantitate│ │Nr.│
│crt.│alimentare│al │A│şasiu│B│alimentare│C│- litri -│D│km │
│ │^2) │rezervorului│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │/nr. card/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │inel^3) │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│0 │1 │2 │3│4 │5│6 │7│8 │9│10 │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │Codul unic │ │ │Numărul de│ │ │Suma │
│ │de │ │Adresa │odine în │Cod IBAN │ │de │
│Nr. │înregistrare│Denumirea │(sediul │registrul │societate/ │Trezoreria│plată│
│crt.│(CUI │societăţii│social al │comerţului│reprezentant│/Banca │- lei│
│ │societate) │ │societăţii)│(j... │ │ │- │
│ │ │ │ │/....) │ │ │ │
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│1 │ │ │ │ │ │ │ │
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│2 │ │ │ │ │ │ │ │
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│3 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│n │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │TOTAL │ │
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