┌──────────────────┬────────┬──────────┐
│Tipul │Servicii│Servicii │
│documentaţiei^1) │noi │în │
│ │ │continuare│
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│Denumirea │ │ │
│serviciului │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│Nr. contract/data │ │ │
│.......... │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│Valoarea totală a │ │ │
│contractului, │ │ │
│inclusiv acte │ │ │
│adiţionale (lei cu│ │ │
│TVA)^2) │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│Valoarea totală │ │ │
│decontată pentru │ │ │
│elaborarea │ │ │
│documentaţiei (lei│ │ │
│cu TVA) │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│- Valoarea │ │ │
│solicitată de la │ │ │
│buget de stat │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│- Valoarea alocată│ │ │
│de la buget local │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│Valoarea totală │ │ │
│necesară pentru │ │ │
│finalizarea/ │ │ │
│realizarea │ │ │
│serviciului (lei │ │ │
│cu TVA), din care:│ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│Buget de stat │ │ │
│total, din care: │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│- credit bugetar │ │ │
│anul 1 │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│- credit bugetar │ │ │
│estimat anul 2 │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│- credit bugetar │ │ │
│estimat anul 3 │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│- credit bugetar │ │ │
│estimat anul 4 │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│Buget local │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│Stadiu fizic │ │ │
│realizat (%) │ │ │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│Termen finalizare │ │ │
│(conform │ │ │
│contractului şi │ │ │
│actelor │ │ │
│adiţionale) │ │ │
└──────────────────┴────────┴──────────┘
┌────┬────────────────┬────────────┬────────────┬────────┬──────┬────────────┬────────┐
│ │ │Valoarea │ │ │ │Valoarea │ │
│ │ │totală a │ │ │ │solicitată │ │
│ │ │contractului│Numărul şi │ │Contul│de la │ │
│ │ │de finanţare│data │Numărul │în │bugetul de │Valoarea│
│Nr. │Denumirea │de la │contractului│şi data │care │stat, în │rămasă │
│crt.│serviciului │bugetul de │de prestări │facturii│vor fi│limita │de │
│ │ │stat │servicii │ │virate│contractului│executat│
│ │ │(inclusiv │ │ │sumele│de finanţare│ │
│ │ │TVA) │ │ │ │(inclusiv │ │
│ │ │ │ │ │ │TVA) │ │
├────┼────────────────┼────────────┼────────────┼────────┼──────┼────────────┼────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼────────────┼────────────┼────────┼──────┼────────────┼────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼────────────┼────────────┼────────┼──────┼────────────┼────────┤
│ │Total │ │ │ │ │ │ │
│3. │Consiliul*) │ │ │ │ │ │ │
│ │................│ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────────┴────────────┴────────────┴────────┴──────┴────────────┴────────┘