Către Agenţia pentru Plăţi şi Inspecţie Socială a Judeţului ......
Stimate Domnule Director Executiv,
Subsemnatul,
Nume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Codul numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Act de identitate/
doveditor*)(copie ataşată) └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
Seria └─┴─┴─┘ Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Eliberat de └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ La data de └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
(z z)(l l)(a a a a)
CN - Certificat de naştere BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie
P - paşaport
În calitate de └─┘ adoptator
Cu domiciliul în: Strada └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Nr. └─┴─┴─┴─┴─┘ Bl. └─┴─┘ Sc. └─┴─┘ Et. └─┴─┘ Ap. └─┴─┘ Sector └─┴─┴─┴─┴─┘
Localitatea └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Judeţul └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Telefon └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Mobil └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
E-mail └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
..................................................................
Vă rog să aprobaţi acordarea indemnizaţiei lunare pentru copilul/copiii
.........................................................................
CNP ................. aflat/aflaţi în încredinţare în vederea adopţiei
în baza certificatului de grefă nr. ....... emis de Tribunalul ..........
........ la data de ..................
Rog ca plata să se facă:
└─┘ Prin mandat poştal
└─┘ În cont personal
Nume titular cont └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Număr cont bancar └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Deschis la banca └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┘ În cont de card
Nume titular cont └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Număr cont bancar └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Deschis la banca └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Declar pe propria răspundere că datele şi informaţiile prezentate sunt
complete şi corespund realităţii.
Data .......... Semnătura ................