┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│Data ............................................. │Data │
│Numele şi prenumele │Numele şi prenumele secretarului unităţii │
│Primar (în clar) │administrativ-teritoriale (în clar) │
│......................................................│......................................................... │
│Semnătura │Semnătura │
│......................................................│..........................................................│
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬───────────┬───┬──────┬─────────┐
│Nr. │Numele şi │ │ │Suma de │
│crt. │prenumele │CNP│Adresa│decontat │
│ │ │ │ │(lei) │
├─────┼───────────┼───┼──────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼───┼──────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼───┼──────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┴───┴──────┼─────────┤
│ │Total sumă de decontat│ │
└─────┴──────────────────────┴─────────┘