Către .................................................................*1)
Prin prezenta cerere, ..........*2), cu sediul în localitatea ...........,
str. ....... nr. ....., judeţul/sectorul ......, având CIF ......, în temeiul
prevederilor .......*3), solicităm restituirea sumei de ........*4), virată
eronat în contul de venituri ale bugetului de stat nr. ...., codificat cu
CIF ......, cod IBAN ......, reprezentând ......, achitată cu OPT nr. .......
din data de ........
Restituirea va fi efectuată în contul nr. .......*5), CIF .......,
cod IBAN ......, deschis la Trezoreria .......
Numele şi prenumele ordonatorului
principal de credite,
.............................
Semnătura
...........................
L.S.