┌──────────┬──────────┬────────────────┐
│ │Cheltuieli│Suma FEDR/FC/FSE│
│Cererea de│totale │virată în contul│
│rambursare│autorizate│de venituri │
│ │(lei) │(lei) │
├──────────┼──────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├──────────┼──────────┼────────────────┤
│Total FEDR│ │ │
│/FC/FSE │ │ │
└──────────┴──────────┴────────────────┘
┌────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────┐
│ │ │ │Date de identificare ale │Sume pe unităţi bancare *) │ │
│ │ │ │beneficiarului sumei*) │ │ │
│ │ │ ├────────────┬───────────┬───────────┼──────────────┬─────────────┬─────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │Sume aferente│Sume aferente│ │
│ │ │ │ │ │ │ │cheltuielilor│cheltuielilor│ │
│Nr. │Natura │Document │Denumire │CIF │IBAN │Banca │plătite de │plătite de │Total │
│crt.│cheltuielilor│justificativ │beneficiar/ │beneficiar/│beneficiar/│beneficiarului│beneficiar/ │beneficiar/ │de │
│ │ │ │lider de │lider de │lider de │/ lider de │lider de │lider de │plătit│
│ │ │ │parteneriat/│parteneriat│parteneriat│parteneriat/ │parteneriat/ │parteneriat/ │ │
│ │ │ │partener │/ partener │/ partener │partener │partener din │partener din │ │
│ │ │ │ │ │ │ │fonduri │fonduri │ │
│ │ │ │ │ │ │ │virate AM │proprii (lei)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │(lei) │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 = 8│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │+ 9 │
├────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│ │Salarii nete │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │aferente │ │1.... │ │ │ │ │ │ │
│ │lunii ... │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────┤ ├────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│ │Impozite │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │privind │Stat de plată│Buget de │ │ │ │ │ │ │
│ │salarii │aferent lunii│stat │ │ │ │ │ │ │
│I │aferente │... │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lunii .... │nr. .... data│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────────┤..... ├────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│ │Contribuţii │ │Bugetele │ │ │ │ │ │ │
│ │privind │ │asigurărilor│ │ │ │ │ │ │
│ │salariile │ │sociale şi │ │ │ │ │ │ │
│ │aferente │ │fondurilor │ │ │ │ │ │ │
│ │lunii ..... │ │speciale │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│ │ │Stat de plată│ │ │ │ │ │ │ │
│ │Burse │/ │ │ │ │ │ │ │ │
│II │aferente │centralizator│1.... │ │ │ │ │ │ │
│ │lunii.... │burse aferent│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │lunii .......│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│ │ │Stat de plată│ │ │ │ │ │ │ │
│ │Subvenţii │/ │ │ │ │ │ │ │ │
│III │aferente │centralizator│1.... │ │ │ │ │ │ │
│ │lunii .... │subvenţii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │aferent lunii│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │....... │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────┤
│TOTAL │x │x │x │x │x │0.00 │0.00 │0.00 │
└──────────────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴──────┘