┌─┬─────────────────────────────────┬──┐
│ │Numărul total al alegătorilor │ │
│ │prevăzuţi în listele electorale │[]│
│a│permanente din străinătate**) şi │[]│
│ │pentru votul prin │[]│
│ │corespondenţă**) (pct. a >/= pct.│[]│
│ │b1) │ │
└─┴─────────────────────────────────┴──┘
┌──┬──────────────────────────────┬────┐
│ │Numărul alegătorilor prezenţi │[] │
│1.│la vot înscrişi în listele │[] │
│ │electorale suplimentare │[] │
│ │ │[] │
├──┼──────────────────────────────┼────┤
│ │ │[] │
│2.│Numărul buletinelor de vot │[] │
│ │nefolosite │[] │
│ │ │[] │
└──┴──────────────────────────────┴────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│Numele şi prenumele │Semnătura│
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Preşedintele biroului electoral al secţiei de votare │ │
│......................................... │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Locţiitor │ │
│.................................................... │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Membru │ │
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Membru │ │
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Membru │ │
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Membru │ │
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Membru │ │
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Membru │ │
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Membru │ │
│.....................................................│ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘