┌────┬───────────┬─────────────────────┐
│ │Numele şi │Codul numeric │
│Nr. │prenumele │personal atribuit de │
│crt.│membrilor │Inspectoratul General│
│ │de familie │pentru Imigrări │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
└────┴───────────┴─────────────────────┘
┌────┬───────────┬─────────────────────┐
│ │Numele şi │Codul numeric │
│Nr. │prenumele │personal atribuit de │
│crt.│membrilor │Inspectoratul General│
│ │de familie │pentru Imigrări │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
└────┴───────────┴─────────────────────┘
┌────┬──────────────┬─────────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│ │ │Codul numeric│ │ │Număr de│ │ │ │
│ │ │personal │ │Familie^2│zile │Număr de│Suma │Suma │
│ │Numele şi │atribuit de │Persoană│(se va │pentru │zile │forfetară│forfetară│
│Nr. │prenumele │Inspectoratul│singură │preciza │care s-a│pentru │pe │pe │
│crt.│solicitantului│General │(da/nu) │numărul │asigurat│care s-a│persoană │familie │
│ │ │pentru │ │de │cazare │asigurat│singură │(lei) │
│ │ │Imigrări │ │persoane)│şi hrană│cazare^4│(lei) │ │
│ │ │ │ │ │^3 │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │Total │Total │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┴─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │Total │
└────┴──────────────┴─────────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┴───────────────────┘
┌────┬───────────┬─────────────────────┐
│ │Numele şi │Codul numeric │
│Nr. │prenumele │personal atribuit de │
│crt.│membrilor │Inspectoratul General│
│ │de familie │pentru Imigrări │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
└────┴───────────┴─────────────────────┘