.....................
[data şi semnătura]
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Spaţiu destinat autorităţii vamale │
├────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Direcţia Generală a Vămilor │
│ DGRFP ........................ │
│ DRV .......................... │
│ Biroul Vamal ...................... │
│ Documentul se anexează la declaraţia vamală cu │
│ MRN ........................ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────┬─────────────────┬────────────────────┬──────┐
│Nr. │ Denumirea │Preţul de vânzare│Cantitatea eliberată│Acciza│
│crt.│sortimentului│ cu amănuntul │ pentru consum │(lei) │
│ │ │ declarat*) │ (mii bucăţi) │ │
├────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴─────────────┴─────────────────┴────────────────────┴──────┘
┌────┬───────────────────────┬────────────────────┬──────┐
│Nr. │ │Cantitatea eliberată│Acciza│
│crt.│Denumirea sortimentului│ pentru consum │(lei) │
│ │ │ (kg) │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────┼──────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │
├────┼───────────────────────┼────────────────────┼──────┤
│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────┼──────┤
│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼────────────────────┼──────┤
│ │ │ │ │
└────┴───────────────────────┴────────────────────┴──────┘
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│ │ Nr. înregistrare │ Data │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
DECLARAŢIE
privind media ponderată pentru produsul ................
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. INFORMAŢII PRIVIND TIPUL DE PRODUSE ACCIZABILE UTILIZATE CA MATERIE PRIMĂ │
├────────┬────────────────┬──────┬────────────┬────────────┬──────────────────────┬───────────────┤
│Nr. crt.│Denumire produs │Cod NC│ U.M.*) │Nivel accize│Cantitate utilizată**)│Accize aferente│
│ │ │ │ │ (lei/u.m.) │ │materiei prime │
├────────┼────────────────┼──────┼────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────────┼────────────────┼──────┼────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼────────────────┼──────┼────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┴────────────────┴──────┼────────────┴────────────┼──────────────────────┴───────────────┤
│TOTAL Accize materii prime │ │ │
│ utilizate │ │ │
│ (sumă coloana 6) │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│TOTAL Materii prime accizabile │ │ │
│ utilizate │ │ │
│ (sumă coloana 5) │ │ │
├────────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│ II. INFORMAŢII PRIVIND TIPUL DE PRODUSE NEACCIZABILE UTILIZATE CA MATERIE PRIMĂ │
├────────┬────────────────┬──────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤
│Nr. crt.│Denumire produse│U.M.*)│Cantitate │ │
│ │ │ │utilizată**)│ │
├────────┼────────────────┼──────┼────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │
├────────┼────────────────┼──────┼────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────┼────────────────┼──────┼────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────┴────────────────┴──────┼────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│TOTAL Materii prime neaccizabile│ │ │
│ utilizate │ │ │
│ (sumă coloana 3) │ │ │
├────────────────────────────────┴────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤
│ III. INFORMAŢII PRIVIND PRODUSUL ACCIZABIL FINIT REALIZAT │
├────────┬────────────────┬──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumire│ │ │ │
│ produs │ Cod NC │ U.M. │ Nivel accize (lei/u.m.) │
├────────┼────────────────┼──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │
├────────┼────────────────┼──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────────────────┼──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┴────────────────┴──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│IV. MEDIA PONDERATĂ │
│ │
│ TOTAL Accize materii prime utilizate │
│ ------------------------------------- │
│ TOTAL Materii prime accizabile utilizate + │
│ TOTAL Materii prime neaccizabile utilizate │
├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Media ponderată (lei/u.m.) │ │
└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
........................................ ..........
(semnătura şi ştampila solicitantului) (data)