┌────────────────────────┬─────────────┐
│Oficiul pentru Zootehnie│Nr. │
│al Judeţului │.............│
│................ │/data ………….. │
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┌────┬─────────┬──────────────┬───────┬────┬────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ │Numărul de │ │
│ │Numărul │ │ │ │identificare│Numărul de │
│ │cererii │Denumirea │ │ │(crotalie) │identificare│
│Nr. │de │beneficiarului│Judeţul│Rasa│al │(crotalie) │
│crt.│înscriere│şi codul de │ │ │scroafelor │al purceilor│
│ │în │exploataţie │ │ │cu │livraţi │
│ │program │ │ │ │certificat │în program │
│ │ │ │ │ │de origine │ │
├────┼─────────┼──────────────┼───────┼────┼────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────────┼───────┼────┼────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────────┼───────┼────┼────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────────┼───────┼────┼────────────┼────────────┤
│4. │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────────┼───────┼────┼────────────┼────────────┤
│5. │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴──────────────┴───────┴────┴────────────┴────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬────────┬─────────┬─────────┬───────┬──────────┐
│ │ │Nr. de │ │ │ │ │Sumă │
│ │ │purcei │ │Greutatea│ │Cuantum│solicitată│
│Nr. │Nr. de │livraţi, │Document│/ │Nr. │lei/ │lei │
│crt.│identificare│aferent nr. │de │cap/ │scroafe │cap │(nr. │
│ │scroafe │de │livrare │purcei │eligibile│scroafă│scroafe │
│ │ │identificare│ │ │ │ │eligibile │
│ │ │scroafă │ │ │ │ │x cuantum)│
├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│1. │ │ │ │ │ │1.200 │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │x │ │
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┌─────┬──────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────┬─────────┐
│ │ │ │ │Nr. de │ │ │ │ │Sumă │
│ │ │ │ │purcei │ │ │ │ │aprobată │
│ │ │Datele │Nr. de │livraţi, │ │Greutatea│Nr. │Cuantum│- lei - │
│Nr. │Denumirea │de │identificare│aferent │Documentul│/ │scroafe │lei/cap│(nr. │
│crt. │beneficiarului│identificare│scroafe │nr. de │de livrare│cap/ │eligibile│scroafă│scroafe │
│ │ │/ CUI │ │identificare│ │purcei │ │ │eligibile│
│ │ │ │ │scroafă │ │ │ │ │x │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cuantum) │
├─────┼──────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │1.200 │ │
├─────┼──────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┤
│TOTAL│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴─────────┴─────────┴───────┴─────────┘
┌────────┬───────┬─────────────────────┐
│Nr. crt.│Judeţul│Suma totală aprobată │
│ │ │(lei) │
├────────┼───────┼─────────────────────┤
│(0) │(1) │(2) │
├────────┼───────┼─────────────────────┤
│1. │ │ │
├────────┼───────┼─────────────────────┤
│2. │ │ │
├────────┼───────┼─────────────────────┤
│3. │ │ │
├────────┼───────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────────┼───────┼─────────────────────┤
│TOTAL: │ │ │
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