┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Nr.│ Tipul de asistenţă │ Criterii de îndeplinit pentru obţinerea │
│crt│medicală ce face obiectul│ autorizării prealabile │
│ │ autorizării prealabile │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 1.│PET-CT în regim │Bilet de trimitere însoţit de decizia de │
│ │ambulatoriu │aprobare emisă de comisia de experţi de la │
│ │ │nivelul Casei Naţionale de Asigurări de │
│ │ │Sănătate conform prevederilor Normelor │
│ │ │metodologice de aplicare a Contractului-cadru │
│ │ │privind condiţiile acordării asistenţei │
│ │ │medicale în cadrul sistemului de asigurări │
│ │ │sociale de sănătate │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 2.│Servicii medicale │Nu poate fi acordat de nicio unitate sanitară │
│ │spitaliceşti acordate în │cu paturi într-un termen care este rezonabil │
│ │regim de spitalizare │din punct de vedere medical, ţinând seama de │
│ │continuă - spitalizare │starea de sănătate actuală şi de evoluţia │
│ │mai mare de 24 de ore - │probabilă a bolii asiguratului şi deplasarea │
│ │pentru următoarele tipuri│persoanei solicitante nu prejudiciază starea │
│ │de tratament: │sănătăţii sale sau primirea de tratament │
│ │a) implant sau înlocuire │medical. În acest caz se va prezenta un raport│
│ │de defibrilator cardiac; │medical întocmit de un medic dintr-un spital │
│ │b) endoprotezare │clinic sau, după caz, judeţean aflat în │
│ │articulară tumorală; │relaţii contractuale cu o casă de asigurări de│
│ │c) implant segmentar de │sănătate din România. │
│ │coloană; │Modelul raportului medical al pacientului care│
│ │d) bypass coronarian │solicită autorizarea prealabilă pentru │
│ │cu/fără investigaţii │rambursarea contravalorii asistenţei medicale │
│ │cardiace invazive; │transfrontaliere este prevăzut în anexa nr. 1.│
│ │e) naşterea │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 3.│Medicamente în │Prescripţia medicală - componenta prescriere a│
│ │tratamentul ambulatoriu │prescripţiei medicale electronice, în copie, │
│ │pentru care este necesară│însoţită de documentul de aprobare a │
│ │aprobarea comisiilor de │comisiilor de experţi de la nivelul Casei │
│ │experţi de la nivelul │Naţionale de Asigurări de Sănătate │
│ │Casei Naţionale de │ │
│ │Asigurări de Sănătate │ │
└───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────┐
│ AVIZAT │
│Casa de asigurări de sănătate│
│ │
│ Medic-şef │
│ (data, semnătura, ştampila) │
│ │
└─────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Casa de Asigurări de Sănătate ..................
Nr. ......../data ..............................
Aprobat
-------
Preşedinte-director general
┌──────────────┬──────────┬────────────┬─────────┬──────────────┬──────────┬─────────┬──────────┐
│Serviciul │Data │Numărul │Valoarea │Contravaloarea│Nivelul │Valoarea │Observaţii│
│medical/ │acordării/│şi data │achitată │în lei a sumei│tarifelor/│de │ │
│Medicamentele/│eliberării│documentului│în valuta│achitate (lei)│preţurilor│rambursat│ │
│Dispozitivele │ │de plată │statului │ │în România│(lei) │ │
│medicale │ │ │membru UE│ │(lei) │ │ │
├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴──────────┴────────────┴─────────┴──────────────┴──────────┴─────────┴──────────┘
Medic-şef, Director relaţii contractuale,
.......................... ........................................................
Întocmit
--------
........................
Preşedinte-director general, Director executiv economic,
............................ .................................