1. Modelul de produs/Produsul (produs, tip, lot sau număr de
serie): ........................
2. Numele/Denumirea şi adresa producătorului şi, unde este cazul, ale
reprezentantului său autorizat: ...........................
3. Prezenta declaraţie de conformitate este emisă pe propria răspundere a
producătorului.
4. Obiectul declaraţiei (identificarea produsului care să permită
trasabilitatea; dacă este necesar pentru identificarea produsului, se poate
include o imagine): .........................................
5. Obiectul declaraţiei descris mai sus este în conformitate cu legislaţia
de armonizare a Uniunii Europene relevantă: ..................................
6. Referinţe la standardele armonizate relevante folosite sau la alte
specificaţii tehnice în legătură cu care se declară
conformitatea: .......................................................
7. Unde este cazul, organismul notificat .....(denumire, număr).........
a efectuat .........(descrierea intervenţiei)...........................
şi a emis certificatul: ................................................ .
8. Informaţii suplimentare: ............................................
Semnat pentru şi în numele: .....................
.................(locul şi data emiterii)...............
............(numele, funcţia) (semnătura)...............