┌────┬──────────────┬───┬───────────┬──────────┬─────┬────────────┐
│ │ │ │Nr. şi data│Suma fixă │Luciu│Valoarea │
│ │Numele şi │CNP│actului de │(Sf) │de │compensaţiei│
│Nr. │prenumele/ │/ │proprietate│- 100 │apă │(C) - lei - │
│crt.│Denumirea │CUI│/Contract │euro, │(Sha)│= col. 5 * │
│ │solicitantului│ │de │echivalent│- ha │col. 6 │
│ │ │ │concesiune │lei - │- │ │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼──────────┼─────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ │Total general │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴───┴───────────┴──────────┴─────┴────────────┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│………………………………….. │Întocmit │
│(numele şi │……………………………… │
│prenumele) │(numele şi │
│ │prenumele) │
└──────────────────┴───────────────────┘
┌──────────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Bun de plată pentru suma de │Viză de control financiar │Se certifică în privinţa │
│............... lei │preventiv │realităţii regularităţii │
│Nume: │Nume: ............. │şi legalităţii. │
│......................... │Prenume: │Nume: ............. │
│Prenume: │............................. │Prenume: ............... │
│............................. │Semnătura: │Semnătura: │
│Semnătura: │................................│.........................│
│......................... │Data: │Data │
│Data: │.............................. │.........................│
│..............................│ │ │
└──────────────────────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────┘