┌────┬────────────┬────────┬────────────┬──────────┬────────────┐
│ │ │ │Domiciliul │ │Codul poştal│
│ │Numele şi │Codul │sau │Seria şi │al │
│Nr. │prenumele │numeric │reşedinţa │numărul │domiciliului│
│crt.│alegătorului│personal│alegătorului│actului de│sau al │
│ │ │ │din │identitate│reşedinţei │
│ │ │ │străinătate │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│4. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│5. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│6. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│7. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│8. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│9. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────┴────────────┴──────────┴────────────┘
┌────┬────────────┬────────┬────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │Domiciliul │ │Codul poştal│ │ │
│ │Numele şi │Codul │sau │Seria şi │al │Data │Data │
│Nr. │prenumele │numeric │reşedinţa │numărul │domiciliului│înregistrării│introducerii│
│crt.│alegătorului│personal│alegătorului│actului de│sau al │plicului │plicului │
│ │^2 │ │din │identitate│reşedinţei │exterior^3 │interior^3 │
│ │ │ │străinătate │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│4. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────┴────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌────────────┬────────┬─────────┬───────────┬──────────┐
│ │ │ │Modalitatea│Observaţii│
│Nr. de │Data │ │de │cu privire│
│înregistrare│primirii│Expeditor│comunicare^│la starea │
│ │ │ │1 │plicului │
│ │ │ │ │exterior^2│
├────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
└────────────┴────────┴─────────┴───────────┴──────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Confirmare privind depunerea personală │Confirmare privind depunerea personală │
│a plicului exterior conţinând documentele de vot │a plicului exterior conţinând documentele de vot │
│prin corespondenţă │prin corespondenţă │
│Alegerile pentru Senat şi Camera Deputaţilor │Alegerile pentru Senat şi Camera Deputaţilor │
│din …………….*^) │din ……………...*^) │
│Statul │Statul │
│..............................................................│.................................................................│
│MD/OC │MD/OC │
│............................................................ │.............................................................. │
│Data depunerii │Data depunerii │
│................................................. │.................................................... │
│Expeditor │Expeditor │
│......................................................... │............................................................ │
│Am predat: │Am primit: │
│Nume, prenume, semnătură ................................ │Nume, prenume, semnătură ................................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘