┌────┬──────────┬────────────┬─┬─────┬─┬──────────┬─┬─────────┬─┬───┐
│ │ │Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Modul │identificare│ │ │ │Staţie │ │ │ │ │
│Nr. │de │/inventar al│A│Serie│B│de │C│Cantitate│D│Nr.│
│crt.│alimentare│rezervorului│ │şasiu│ │alimentare│ │- litri -│ │km │
│ │^3 │/nr. card/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │inel^4 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─┼─────┼─┼──────────┼─┼─────────┼─┼───┤
│0 │1 │2 │3│4 │5│6 │7│8 │9│10 │
├────┼──────────┼────────────┼─┼─────┼─┼──────────┼─┼─────────┼─┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─┼─────┼─┼──────────┼─┼─────────┼─┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─┼─────┼─┼──────────┼─┼─────────┼─┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─┼─────┼─┼──────────┼─┼─────────┼─┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─┼─────┼─┼──────────┼─┼─────────┼─┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────────────┴─┴─────┴─┴──────────┴─┴─────────┴─┴───┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Aprobat │Întocmit │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Funcţia │Funcţia │
│…………………………………………..│………………………………………… │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Numele şi │Numele şi prenumele│
│prenumele │…………………… │
│……………………. │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Data │Data │
│………………………………………………│……………………………………………..│
├──────────────────┼───────────────────┤
│Semnătura │Semnătura │
│…………………………………… │…………………………………… │
└──────────────────┴───────────────────┘
┌────┬──────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┬─┬─┐
│ │ │ │ │Nr. de ordine │ │ │ │
│ │Codul unic de │ │Adresă │al │ │ │ │
│Nr. │înregistrare │Denumire │(sediul │întreprinderii│Cod IBAN │A│B│
│crt.│(CUI │întreprindere│social al │în registrul │întreprindere│ │ │
│ │întreprindere)│ │societăţii)│comerţului │ │ │ │
│ │ │ │ │(J..../...) │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │TOTAL │ │ │
└────┴──────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴─┴─┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Aprobat │Întocmit │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Funcţia │Funcţia │
│…………………………………………..│………………………………………… │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Numele şi │Numele şi prenumele│
│prenumele │…………………… │
│……………………. │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Data │Data │
│………………………………………………│……………………………………………..│
├──────────────────┼───────────────────┤
│Semnătura │Semnătura │
│…………………………………… │…………………………………… │
└──────────────────┴───────────────────┘