┌──────────────┬───────────┬─────────────────┬────────┬─────────┬──────────┐
│ Unitatea │Activitatea│ Perioada │ Nr. de │ Funcţia │Observaţii│
│ │desfăşurată├───────┬─────────┤ luni │ │ │
│ │ │ de la │ până la │ │ │ │
├──────────────┼───────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┤
├──────────────┼───────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┤
├──────────────┼───────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┤
├──────────────┼───────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┤
├──────────────┼───────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│Total perioadă│ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴───────────┴───────┴─────────┴────────┴─────────┴──────────┘
Data ................ Semnătura .............
┌──────────────┬───────────┬─────────────────┬────────┬─────────┬──────────┐
│ Unitatea │Activitatea│ Perioada │ Nr. de │ Funcţia │Observaţii│
│ │desfăşurată├───────┬─────────┤ luni │ │ │
│ │ │ de la │ până la │ │ │ │
├──────────────┼───────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┤
├──────────────┼───────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┤
├──────────────┼───────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┤
├──────────────┼───────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┤
├──────────────┼───────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│Total perioadă│ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴───────────┴───────┴─────────┴────────┴─────────┴──────────┘
Data ................ Semnătura .............