HOTĂRÂRE nr. 109 din 19 februarie 2014 privind modificarea anexelor nr. 1 şi 2 la Hotărârea Guvernului nr. 220/2009 pentru aprobarea modelului cererii de înscriere în listele electorale speciale, care se face de către alegătorul comunitar, precum şi a modelului declaraţiei pe propria răspundere, care se prezintă de către persoana eligibilă comunitar la alegerile pentru membrii din România în Parlamentul European

 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │            Cerere de înscriere în listele electorale speciale              │
 ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │   Către primarul ................................................*         │
 │   Prin prezenta solicit înscrierea mea în listele electorale speciale.     │
 │ Cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, │
 │ cu modificările şi completările ulterioare, cu privire la falsul în        │
 │ declaraţii**, declar pe propria răspundere că nu îmi voi exercita dreptul  │
 │ de vot pentru alegerea Parlamentului European decât în România, că nu am   │
 │ fost lipsit de dreptul de vot în statul membru de origine şi că datele şi  │
 │ informaţiile prezentate mai jos corespund realităţii.                      │
 ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ Nume:                                                                      │
 ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ Prenume:                                                                   │
 ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ Numele avut înaintea căsătoriei:                                           │
 ├────────────────────────┬──┬─────────────┬──┬───────────────────────────────┤
 │ Sex: M                 │  │      F      │  │                               │
 ├────────────────────────┴──┴─────────────┴──┴───────────────────────────────┤
 │ Cetăţenie:                                                                 │
 ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ Data naşterii:                                                             │
 ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ Locul naşterii:                                                            │
 ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ Adresa la care alegătorul comunitar locuieşte în România***:               │
 ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ Localitatea sau circumscripţia din statul membru de origine în care        │
 │ alegătorul comunitar a fost înscris ultima dată în listele electorale****: │
 ├───────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
 │ Adresa de e-mail*****:        │                                            │
 └───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
                    Data                                Semnătura
                .............                         ................