.......................................................
(denumirea partidului politic, organizaţiei cetăţenilor
aparţinând minorităţilor naţionale, alianţei politice,
alianţei electorale sau numele şi prenumele candidatului
independent, după caz)
┌───────────────┐
│ │
│ │
└───────────────┘
(semnul electoral al partidului politic, organizaţiei
cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale,
alianţei politice, alianţei electorale sau al
candidatului independent, după caz*)
LISTA SUSŢINĂTORILOR
...................................................
(denumirea partidului politic, organizaţiei cetăţenilor
aparţinând minorităţilor naţionale, alianţei politice,
alianţei electorale sau numele şi prenumele
candidatului, după caz)
la alegerile pentru Parlamentul European din anul 2014
┌────┬─────────┬──────┬─────────┬────────┬────────────┬──────────────────────┐
│Nr. │Semnătura│Numele│Prenumele│ Data │ Domiciliul/│ Act de identitate/ │
│crt.│ │ │ │naşterii│ Reşedinţa │ Document de │
│ │ │ │ │ │alegătorului│ identitate │
│ │ │ │ │ │(str., ├────────┬─────┬───────┤
│ │ │ │ │ │nr., bl., │Denumire│Seria│Numărul│
│ │ │ │ │ │comuna/ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │oraşul/ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │municipiul, │ │ │ │
│ │ │ │ │ │sectorul/ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │judeţul) │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────────┼────────┼─────┼───────┤
│....│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────────┼────────┼─────┼───────┤
│....│ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴──────┴─────────┴────────┴────────────┴────────┴─────┴───────┘
Întocmit de ..................................**)