┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│REFERENDUMUL LOCAL DIN DATA DE ...........................^1), │
│ORGANIZAT ÎN │
│...................................................................^2) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│OBSERVATOR INTERN │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea O.N.G. │
│......................................................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numărul acreditării │
│......................................................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Prenumele şi numele observatorului │
│........................................................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.......................................^3) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│L.S.^4) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│REFERENDUMUL LOCAL DIN DATA DE ..........................^1), │
│ORGANIZAT ÎN .................................................................. │
│^2) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│REPREZENTANT MASS-MEDIA │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea instituţiei mass-media │
│......................................................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numărul acreditării │
│.............................................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Prenumele şi numele reprezentantului mass-media │
│.............................................. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.......................................^3) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│L.S.^4) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘