┌─────────┬───┬────────────────────┬───┐
│Numele şi│ │Numele şi prenumele │ │
│prenumele│CNP│reprezentantului │CNP│
│copilului│ │legal │ │
├─────────┼───┼────────────────────┼───┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───┼────────────────────┼───┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───┼────────────────────┼───┤
│ │ │ │ │
└─────────┴───┴────────────────────┴───┘
┌─────────┬───┬─────────────┬──────────┐
│Numele şi│ │Recomandări │ │
│prenumele│CNP│(tipul de │Observaţii│
│copilului│ │intervenţie │ │
│ │ │recomandată) │ │
├─────────┼───┼─────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───┼─────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───┼─────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
└─────────┴───┴─────────────┴──────────┘
┌────┬──────────────┬──────────┬────────────────┬────────────┬────────────────┬──────────┬─────────────────┐
│ │ │ │ │ │Datele de │ │ │
│ │ │ │Numele şi │ │contact ale │Nr. de │ │
│ │Numele şi │ │prenumele │CNP părinte/│reprezentantului│şedinţe │ │
│Nr. │prenumele │CNP │reprezentantului│reprezentant│legal/ │pentru │Tipul serviciului│
│crt.│beneficiarului│beneficiar│legal │legal │beneficiarului^1│care se │efectuat │
│ │(copilul) │ │(părintele) │ │(domiciliu, │solicită │ │
│ │ │ │ │ │telefon mobil, │decontarea│ │
│ │ │ │ │ │e-mail)^2 │ │ │
├────┼──────────────┼──────────┼────────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼─────────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────┼────────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼─────────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────┼────────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼─────────────────┤
│....│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────┼────────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼─────────────────┤
│ │Total │ │ │ │ │ │...............*)│
└────┴──────────────┴──────────┴────────────────┴────────────┴────────────────┴──────────┴─────────────────┘
┌────┬──────────────────┬──────────────┐
│Nr. │Situaţie de ieşire│Numele │
│crt.│din Program │beneficiarului│
│ │ │/copilului │
├────┼──────────────────┼──────────────┤
│ │Finalizarea │ │
│ │ciclului de │ │
│ │şedinţe de │ │
│1 │intervenţie │ │
│ │psihologică şi │ │
│ │psihoterapeutică │ │
│ │prevăzute în │ │
│ │Program │ │
├────┼──────────────────┼──────────────┤
│ │În urma evaluării │ │
│ │iniţiale, am │ │
│ │constatat că nu │ │
│ │este necesară │ │
│2 │intrarea copilului│ │
│ │într-un program de│ │
│ │intervenţie │ │
│ │psihologică şi │ │
│ │psihoterapeutică. │ │
├────┼──────────────────┼──────────────┤
│ │Starea de sănătate│ │
│ │a copilului nu │ │
│3 │permite │ │
│ │intervenţia │ │
│ │psihologică. │ │
├────┼──────────────────┼──────────────┤
│ │Reprezentantul │ │
│ │legal/Beneficiarul│ │
│4 │s-a retras din │ │
│ │Program pe baza │ │
│ │unei cereri scrise│ │
│ │către psiholog. │ │
├────┼──────────────────┼──────────────┤
│ │Beneficiarul a │ │
│ │cumulat 3 absenţe │ │
│ │consecutive, │ │
│ │nemotivate de o │ │
│ │urgenţă medicală a│ │
│ │copilului sau │ │
│5 │persoanei care │ │
│ │însoţeşte copilul │ │
│ │la psiholog, │ │
│ │atestată prin │ │
│ │adeverinţă │ │
│ │medicală emisă de │ │
│ │medicul de │ │
│ │familie. │ │
├────┼──────────────────┼──────────────┤
│ │Total ieşiri din │........ │
│ │Program │ │
└────┴──────────────────┴──────────────┘