┌─────────────────────────────────────────────────┐
│I. Se completează de către ANZM. │
│Număr de înregistrare .............. │
│/.................... │
│Data primirii │
│.................................................│
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│Nr. │Denumire anexe │
│crt. │ │
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│1 │Documente însoţitoare (conform │
│ │contractului de finanţare) │
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│Beneficiar: │
│Reprezentant legal │
│Nume şi prenume │
│Semnătura: │
│Data: │
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│ │Factura/Alte documente │ │ │ │ │
│ │justificative │ │ │ │ │
│ ├───┬────────┬─────────┬──────────┤ │ │ │ │
│ │ │ │ │Valoare │ │ │ │ │
│Categorii │ │ │ │din │ │ │ │Extras│
│de │ │ │Valoare │factură/ │Contract│ │OP │de │
│cheltuieli│ │ │factură/ │document │(nr./ │Furnizor│(nr./│cont │
│eligibile │Nr.│Data │document │solicitată│data) │ │data)│(nr./ │
│ │ │emiterii│ │spre │ │ │ │data) │
│ │ │ │ │aprobare │ │ │ │ │
│ │ │ ├────┬────┼─────┬────┤ │ │ │ │
│ │ │ │Fără│TVA │Fără │TVA │ │ │ │ │
│ │ │ │TVA │ │TVA │ │ │ │ │ │
├──────────┼───┼────────┼────┼────┼─────┼────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│(1) │(2)│(3) │(4a)│(4b)│(5a) │(5b)│(6) │(7) │(8) │(9) │
├──────────┼───┼────────┼────┼────┼─────┼────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
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├──────────┼───┼────────┼────┼────┼─────┼────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
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├──────────┼───┼────────┼────┼────┼─────┼────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
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│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │Total │ │ │Total │ │
│ │ │cheltuieli │Total │ │cheltuieli │ │
│ │Total │eligibile │cheltuieli│Total │realizate │ │
│Categorii │cheltuieli│acoperite │eligibile │cheltuieli│în perioada│ │
│de │eligibile │din │rambursate│eligibile │de │Sold conform│
│cheltuieli│aprobate │contribuţie│până la │până la │referinţă │contractului│
│eligibile │prin │proprie │prezenta │prezenta │pentru care│ │
│ │contract │până la │cerere │cerere │se solicită│ │
│ │ │prezenta │ │ │rambursarea│ │
│ │ │cerere │ │ │ │ │
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│(0) │(1) │(2) │(3) │(4) = (2) │(5) │(6) = (1) – │
│ │ │ │ │+ (3) │ │(4) – (5) │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│TOTAL │ │ │ │ │ │ │
│CHELTUIELI│ │ │ │ │ │ │
│ELIGIBILE │ │ │ │ │ │ │
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