┌────┬───────────┬─────────────────────┐
│ │Numele şi │Codul numeric │
│Nr. │prenumele │personal atribuit de │
│crt.│membrilor │Inspectoratul General│
│ │de familie │pentru Imigrări │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
└────┴───────────┴─────────────────────┘
┌────┬───────────────┬─────────────────┐
│ │Numele şi │Codul numeric │
│ │prenumele │personal atribuit│
│Nr. │persoanei şi │de Inspectoratul │
│crt.│ale membrilor │General pentru │
│ │de familie, │Imigrări │
│ │după caz │ │
├────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
└────┴───────────────┴─────────────────┘
┌────┬──────────────┬─────────────┬────────┬──────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│ │ │Codul numeric│ │ │Număr de│Suma │ │
│ │ │personal │ │Familie │zile │forfetară│Suma │
│Nr. │Numele şi │atribuit de │Persoană│(Se va │pentru │pe │forfetară│
│crt.│prenumele │Inspectoratul│singură │preciza │care s-a│persoană │pe │
│ │solicitantului│General │(da/nu) │numărul de│asigurat│singură │familie │
│ │ │pentru │ │persoane.)│cazare^1│(lei) │(lei) │
│ │ │Imigrări │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │Total │Total │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┴─────────┤
│ │ │ │ │ │ │Total │
└────┴──────────────┴─────────────┴────────┴──────────┴────────┴───────────────────┘
┌────┬──────────────┬─────────────┬────────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │Cazare, │
│ │ │ │ │conform art.│
│ │ │ │Codul numeric │3 alin. (1) │
│ │ │Codul numeric│personal │şi (5) şi │
│ │ │personal │atribuit de │art. 26 │
│ │Numele şi │atribuit de │Inspectoratul │alin. (1) şi│
│Nr. │prenumele │Inspectoratul│General pentru │(4) din │
│crt.│beneficiarilor│General │Imigrări al │Ordonanţa de│
│ │^1 │pentru │reprezentantului│urgenţă a │
│ │ │Imigrări │major al │Guvernului │
│ │ │ │familiei │nr. 96/2024,│
│ │ │ │ │cu │
│ │ │ │ │completările│
│ │ │ │ │ulterioare │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴─────────────┴────────────────┼────────────┤
│Total │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴────────────┘