1. CARACTERISTICILE INSTALAŢIEI DE PRIMIRE ŞI ALE PORTULUI
RECEPTION FACILITY AND PORT PARTICULARS
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1. Numele locaţiei sau al terminalului: │
│ Location/Terminal name: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.2. Operatorul/Operatorii instalaţiei de primire: │
│ Reception facility provider(s): │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.3. Operatorul/Operatorii instalaţiei de tratare (în cazul în care nu este operatorul de mai sus): │
│ Treatment facility provider(s) - if different from above: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.4. Data şi ora la care s-a efectuat evacuarea deşeurilor din: în: │
│ Waste Discharge Date and Time from: to: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. CARACTERISTICILE NAVEI
SHIP PARTICULARS
┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│2.1. Numele navei: │ 2.5. Proprietarul sau operatorul: │
│ Name of ship: │ Owner or operator: │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│2.2. Numărul IMO: │ 2.6. Indicativul navei: │
│ IMO number: │ Distinctive number or letters: │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│2.3. Tonajul brut: │ 2.7. Statul de pavilion: │
│ Gross tonnage: │ Flag State: │
├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤
│2.4. Tipul navei: [] Tanc petrolier [] Tanc chimicale [] Vrachier [] Container │
│ Type of ship: Oil tanker Chemical tanker Bulk carrier Container │
│ [] Alt tip de navă [] Pasagere [] Ro-ro [] Altele (specificaţi)│
│ Other cargo ship Passenger ship Ro-ro Other (specify) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. TIPUL ŞI CANTITATEA DE DEŞEURI PRIMITE
TYPE AND AMOUNT OF WASTE RECEIVED
┌──────────────────────────────────┬──────────────┐ ┌──────────────────────────────────┬──────────────┐
│MARPOL Anexa I - Hidrocarburi │Cantitate (mc)│ │MARPOL Anexa V - Gunoi │Cantitate (m3)│
│MARPOL Annex I - Oil │Quantity (mc) │ │MARPOL Annex V - Garbage │Quantity (m3) │
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ ├──────────────────────────────────┼──────────────┤
│Apă de santină │ │ │Plastic/Plastic │ │
│Oily bilge water │ │ ├──────────────────────────────────┼──────────────┤
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ │Material de fardaj, de căptuşire │ │
│Şlam/Uleiuri arse │ │ │sau de ambalaj care poate pluti │ │
│Oily residues (sludge) │ │ │Floating dunnage, lining, or │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ │packing materials │ │
│Reziduuri rezultate după spălarea │ │ ├──────────────────────────────────┼──────────────┤
│tancurilor │ │ │Produse din hârtie, cârpe, obiecte│ │
│Oily tank washings │ │ │din sticlă şi metal, sticle, │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ │veselă etc. concasate │ │
│Apă de balast murdară │ │ │Ground paper products, rags, │ │
│Dirty ballast water │ │ │glass, metal, bottles, crockery │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ ├──────────────────────────────────┼──────────────┤
│Reziduuri solide rezultate după │ │ │Reziduuri ale mărfii*2), produse │ │
│curăţarea tancurilor │ │ │din hârtie, cârpe, obiecte din │ │
│Scale and sludge from tank │ │ │sticlă şi metal, sticle, veselă │ │
│cleaning │ │ │etc. │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ │Cargo residues*2), paper products,│ │
│Altele (rugăm specificaţi) │ │ │rags, glass, metal, bottles, │ │
│Other (please specify) │ │ │crockery, etc. │ │
│ │ │ ├──────────────────────────────────┼──────────────┤
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ │Resturi alimentare │ │
│MARPOL Anexa II - NLS │Cantitate(mc)/│ │Food waste │ │
│MARPOL Annex II - NLS │Nume*1) │ ├──────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │Quantity (mc)/│ │Cenuşă după incinerare │ │
│ │Name*1) │ │Incinerator, ash │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ ├──────────────────────────────────┼──────────────┤
│Substanţă de categoria X │ │ │Alte deşeuri (a se preciza) │ │
│Category X substance │ │ │Other wastes (specify) │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ ├──────────────────────────────────┼──────────────┤
│Substanţă de categoria Y │ │ │MARPOL Anexa VI - Poluarea │Cantitate (m3)│
│Category Y substance │ │ │atmosferei │Quantity (m3) │
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ │MARPOL Annex VI - Air pollution │ │
│Substanţă de categoria Z │ │ ├──────────────────────────────────┼──────────────┤
│Category Z substance │ │ │Substanţe care epuizează stratul │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ │de ozon şi echipamente care conţin│ │
│OS - alte substanţe │ │ │astfel de substanţe │ │
│OS - other substances │ │ │Ozone-depleting substances and │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ │equipment containing such │ │
│MARPOL Anexa IV - Ape uzate │Cantitate (mc)│ │substances │ │
│MARPOL Annex IV - Sewage │Quantity (mc) │ ├──────────────────────────────────┼──────────────┤
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ │Reziduuri de la instalaţiile de │ │
│ │ │ │epurare a gazelor arse evacuate │ │
│ │ │ │Exhaust gas-cleaning residues │ │
└──────────────────────────────────┴──────────────┘ └──────────────────────────────────┴──────────────┘
----------
*1) Se indică denumirea oficială de transport a substanţei lichide nocive în cauză.
Indicate the proper shipping name of the NLS involved.
*2) Se indică denumirea oficială de transport a încărcăturii uscate.
Indicate the proper shipping name of the dry cargo.
În numele operatorului instalaţiei portuare, confirm că deşeurile menţionate mai sus au fost predate.
On behalf of the port facility I confirm that the above wastes were delivered.
Semnătură:.................. Numele şi prenumele şi ştampila companiei: ...................
Signature: Full Name and Company Stamp: