Către Agenţia pentru Plăţi şi Inspecţia Socială a
.........................(jud./Mun.Bucureşti)
Stimate Domnule/Doamnă Director Executiv
Subsemnata/subsemnatul,
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┤
│Prenumele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┤
│Cod numeric personal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┤
│Act de identitate/doveditor │
│(copie ataşată)* │ │ │ │ │ Seria │ │ │ │ Nr. │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┤
│ │
│Eliberat de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │La data de│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│ (z z) (l l) (a a a a)│
│ │
│*CN-Certificat de naştere BI-buletin de identitate CI-carte de identitate │
│CIP-Carte de identitate P-paşaport │
│ provizorie │
│ │
│Cu domiciliul în: Strada │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┤
│Nr. │ │ │ │ Bl.│ │ │Sc. │ │ │Et. │ │ │ Apart.│ │ │ │Sector│ │ │
│ └──┴──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴ └──┴──┴──┘ └─┴─┤
│ │
│Localitatea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┤
│ │
│Judeţ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Tel./Mobil│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
rănit în evenimentul din 30 octombrie 2015 de la Colectiv din mun. Bucureşti
solicit acordarea ajutorului de urgenţă:
┌──┬──┐
│ │ │pentru tratament în străinătate
├──┼──┤
│ │ │pentru tratament în România în altă localitate decât cea de domiciliu
├──┼──┤
│ │ │pentru tratament în România în localitatea de domiciliu
└──┴──┘
Menţionez că urmez tratament la furnizorul de servicii medicale .............
din oraşul ...................... Ţara ......................................
în perioada ..................................
Plata se va face în:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌───┐Numerar │
│ │ │ │
│ └───┘ │
│ ┌───┐Cont bancar Nume titular cont │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│ └───┘ │
│ Număr cont bancar │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│ Deschis la banca │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Am luat la cunoştinţă faptul că, în situaţia în care perioada de tratament
în România este mai mică decât cea pentru care s-a efectuat plata ajutorului,
trebuie să returnez sumele acordate peste sumele aferente perioadei efective
de tratament.
Data .................. Semnătura ......................