Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- simptomatologie │
│ │recent instalata: │
│ │Obstrucţie nazala │
│ │(permanentă - │
│ │cedează la │
│ │descongestionante şi│
│ │reapare după câteva │
│ │ore), +/- hiposmie/ │
│ │anosmie, stare │
│Diagnostic clinic│generala uşor │
│ │modificată │
│ │- strănuturi în │
│ │salve, cefalee, │
│ │dureri musculare │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │mucoasa nazală │
│ │congestionată difuz,│
│ │rinoree seroasa, +/-│
│ │hipertrofia │
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În cazul apariţiei │
│Investigaţii │complicaţiilor: │
│paraclinice │teste biologice │
│opţionale, în │uzuale (inclusiv │
│funcţie de caz │examen │
│ │micobacteriologic al│
│ │secreţiei nazale) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │- daca este necesar:│
│interdisciplinare│boli infecţioase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- descongestionante │
│ │nazale │
│ │- antipiretice │
│Tratament medical│- antibioticele sunt│
│ │rezervate pentru │
│ │complicaţiile prin │
│ │infecţie bacteriană │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │ │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: rinoree │
│ │seroasă, strănuturi,│
│ │obstrucţie nazala, +│
│ │/- hipo/anosmie │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │rinoree seroasa, +/-│
│ │hipertrofia │
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │explorări şi │
│paraclinice │Investigaţii │
│opţionale, în │alergologice │
│funcţie de caz │negative │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult alergologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Descongestionante │
│Tratament medical│nazale, corticoizi │
│ │intranazali │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Turbinoreducţie │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: obstrucţie│
│ │nazală, uscăciunea │
│ │mucoasei nazale │
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic clinic│rinoree seroasa, +/-│
│ │hipertrofia/atrofia │
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare, +/- │
│ │cruste la nivelul │
│ │foselor nazale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- schimbarea │
│ │medicamentului │
│ │incriminat │
│ │- sau renunţarea la │
│ │picături │
│ │- lavajul cu soluţii│
│Tratament medical│saline izotonice sau│
│ │cu preparate de apă │
│ │de mare sterile în │
│ │vederea refacerii │
│ │fiziologiei mucoasei│
│ │- corticoterapie │
│ │topica │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Turbinoreductie - în│
│Tratament │cazul eşecului │
│chirurgical │tratamentului │
│ │medicamentos │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│ │evoluţia bolii │
│ │Control la 1 lună de│
│Urmărirea │la iniţierea │
│pacientului │tratamentului │
│ │medicamentos Control│
│ │postoperator la 10 -│
│ │14 zile, apoi la 1 │
│ │lună │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: rinoreea │
│ │apoasă, obstrucţia │
│ │nazală, pruritul şi │
│ │strănuturile │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │rinoree seroasa, +/-│
│ │obstrucţie nazală în│
│ │momentul examinării,│
│ │pituitara de aspect │
│ │palid-violaceu │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │explorări şi │
│ │investigaţii │
│Investigaţii │alergologice │
│paraclinice │(exemplu: testare │
│obligatorii │cutanata prick sau │
│ │dozare IgE specifice│
│ │pentru alergeni │
│ │respiratori) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Rinomanometrie, │
│paraclinice │citologie nazala │
│opţionale, în │Imagistica │
│funcţie de caz │rinosinusală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult alergologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Se va efectua │
│ │conform ghidurilor │
│ │ARIA │
│ │Tratament etiologic │
│ │- Evitarea expunerii│
│ │la alergeni │
│ │- Imunoterapie │
│ │- imunoterapie │
│ │specifica │
│ │sublinguala/ │
│ │subcutanata │
│Tratament medical│Tratament │
│ │simptomatic │
│ │- antihistaminice │
│ │orale │
│ │- descongestionante │
│ │orale şi topice │
│ │- pseudoefedrina │
│ │- fenilefrina │
│ │Corticosteroizi │
│ │topici nazali +/- │
│ │antihistaminice │
│ │intranazale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În cazul eşecului │
│ │tratamentului │
│ │medicamentos │
│ │- procedee │
│ │chirurgicale de │
│Tratament │reducere a volumului│
│chirurgical │cornetelor nazale │
│ │inferioare (LASER, │
│ │radiofrecventa, │
│ │coblatie, │
│ │microdebrider, │
│ │instrumente reci │
│ │etc.) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia simptomelor│
│ │pacientului │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: obstrucţie│
│ │nazala, +/- hiposmie│
│ │/anosmie │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │hipertrofia │
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen endoscopic │
│paraclinice │nazal │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Rinomanometrie, │
│ │examen bacteriologic│
│ │şi micologic nazal, │
│Investigaţii │investigaţii │
│paraclinice │alergologice │
│opţionale, în │(exemplu: testare │
│funcţie de caz │cutanata prick sau │
│ │dozare IgE specifice│
│ │pentru alergeni │
│ │respiratori) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult alergologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Corespunzător │
│ │etiologiei (steroizi│
│ │topici, lavaj salin,│
│Tratament medical│antihistaminice, │
│ │descongestionante │
│ │nazale, mucolitice │
│ │etc.) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Indicaţii: │
│ │- eşecul │
│ │tratamentului │
│ │medicamentos │
│ │- persistenta │
│ │Obstrucţiei nazale │
│ │- efecte adverse sau│
│ │contraindicaţii ale │
│ │terapiei │
│ │medicamentoase │
│ │- complicaţiile │
│Tratament │rinitei (disfuncţie │
│chirurgical │tubara, │
│ │rinosinuzita, otita │
│ │medie seroasa) │
│ │Procedee │
│ │chirurgicale de │
│ │reducere a volumului│
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare (LASER, │
│ │radiofrecventa, │
│ │coblatie, │
│ │microdebrider, │
│ │instrumente reci │
│ │etc.) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│Urmărirea │evoluţia bolii │
│pacientului │Postoperator: la │
│ │10-14 zile, apoi la │
│ │1 lună │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: falsa │
│ │senzaţie de │
│ │obstrucţie nazală, │
│ │uscăciunea mucoasei,│
│ │alteori de o rinoree│
│ │apoasă care devine │
│Diagnostic clinic│abundentă în timpul │
│ │meselor │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │atrofia cornetelor │
│ │nazale inferioare, +│
│ │/- cruste la nivelul│
│ │foselor nazale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen │
│paraclinice │micobacteriologic al│
│opţionale, în │secreţiei nazale │
│funcţie de caz │Daca se impune: │
│ │rinomanometrie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Daca se impune, │
│interdisciplinare│consult reumatologie│
│ │sau boli infecţioase│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Lavaj intranazal cu │
│ │soluţii saline │
│ │izotonice, aerosoli │
│ │cu soluţii saline, │
│Tratament medical│mucolitice, │
│ │antibiotice Toaleta │
│ │riguroasa a foselor │
│ │nazale cu mese cu │
│ │antibiotice, │
│ │emoliente etc. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Recalibrarea foselor│
│ │nazale │
│Tratament │- bastonase acrilice│
│chirurgical │inserate submucos │
│ │- Lautenslager │
│ │- injecţii │
│ │submucoase - teflon │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│Urmărirea │evoluţia bolii │
│pacientului │Postoperator: la │
│ │10-14 zile, apoi la │
│ │1 luna │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │Definiţie: │
│ │Inflamaţia mucoasei │
│ │nazale şi a sinusurilor│
│ │paranazale pentru o │
│ │perioadă mai mica de 12│
│ │săptămâni. │
│ │Anamneza │
│ │- doua sau mai multe │
│ │simptome, unul dintre │
│ │acestea fiind │
│ │obligatoriu obstrucţia │
│ │nazală sau rinoreea │
│ │anterioară/posterioară:│
│ │- +/- durere/presiune │
│ │facială │
│ │- +/- hipo/anosmie │
│ │Severitate: conform │
│ │scalei VAS │
│ │- uşoară, moderată, │
│ │severă │
│ │Examinarea clinică │
│ │Rinoscopia anterioară │
│ │- inflamaţie, edem, │
│ │secreţii purulente │
│ │Temperatura - prezenţa │
│ │febrei (>38°C) este │
│ │corelata cu prezenţa │
│ │infecţiei bacteriene şi│
│ │a unei afecţiuni mai │
│ │severe │
│ │Inspecţia şi palparea │
│ │- tumefacţii │
│ │- sensibilitate la │
│Diagnostic clinic│palpare │
│ │Endoscopia nazală │
│ │- nu este obligatory │
│ │- dacă se efectuează, │
│ │este utilă pentru │
│ │diagnostic şi pentru │
│ │prelevarea de secreţii │
│ │de la nivelul meatului │
│ │nazal mijlociu în │
│ │vederea examenului │
│ │bacteriologic │
│ │SEMNE şi SIMPTOME DE │
│ │COMPLICAŢII │
│ │- necesită trimiterea │
│ │către furnizor de │
│ │servicii medicale cu │
│ │competente superioare │
│ │SAU internare de │
│ │urgenta: │
│ │- Edem/eritem │
│ │periorbital │
│ │- Exoftalmie │
│ │- Diplopie │
│ │- Oftalmoplegie │
│ │- scăderea acuităţii │
│ │vizuale │
│ │- durere severă │
│ │frontală unilaterală │
│ │sau bilaterală │
│ │- tumefacţie frontală │
│ │- Semne de meningita │
│ │- semne neurologice │
│ │- reducerea stării de │
│ │conştienţă │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Investigaţii │
│ │hematologice │
│ │- la internare sau la │
│ │suspiciunea de apariţie│
│ │a complicaţiilor │
│ │- Hemoleucograma, TGO, │
│ │TGP, Uree serica, │
│ │Creatinina, Glicemie, │
│ │Teste uzuale de │
│ │coagulare │
│ │- Dozarea proteinei C │
│ │reactive: │
│ │- valori crescute ale │
│ │acesteia sunt corelate │
│ │cu o cultura bacteriană│
│ │pozitivă dar şi cu │
│ │modificări ale │
│Investigaţii │examinării CT │
│paraclinice │rinosinusale │
│obligatorii │- valori scăzute au │
│ │fost asociate cu │
│ │utilizarea limitata a │
│ │antibioticelor, avand │
│ │ca rezultat vindecarea │
│ │pacienţilor fără alte │
│ │probleme │
│ │- VSH - valorile │
│ │crescute: │
│ │- pot evidenţia │
│ │severitatea afecţiunii │
│ │şi necesitatea unui │
│ │tratament agresiv │
│ │- se corelează cu │
│ │modificări pe examenul │
│ │CT │
│ │- sunt predictive │
│ │pentru infecţia │
│ │bacteriană │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Examen bacteriologic al│
│ │secreţiei nazale: │
│ │- nu este obligatoriu │
│ │în diagnosticul │
│ │rinosinuzitei acute; │
│ │obligatorie în cazul │
│ │rinosinuzitelor severe │
│ │şi a complicaţiilor │
│ │- în cazul în care se │
│ │face, se recomandă ca │
│ │secreţia să se │
│ │recolteze de la nivelul│
│ │meatului nazal mijlociu│
│ │Evaluări imagistice │
│ │- examenul CT │
│Investigaţii │cranio-facial nu este │
│paraclinice │recomandat ca │
│opţionale, în │investigaţie de rutină │
│funcţie de caz │- va fi recomandat │
│ │obligatoriu în cazul în│
│ │care există o │
│ │rinosinuzită severă, la│
│ │pacienţii │
│ │imunocompromişi, în │
│ │cazul complicaţiilor │
│ │- radiografia de │
│ │sinusuri anterioare/ │
│ │posterioare │
│ │- examen RMN │
│ │cranio-facial în cazul │
│ │în care există │
│ │suspiciunea unor │
│ │complicaţii │
│ │orbito-oculare sau │
│ │cerebrale │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- doar dacă se impune: │
│ │consult anesteziologic,│
│Consulturi │oftalmologic, │
│interdisciplinare│neurologic, │
│ │neurochirurgical, boli │
│ │infecţioase │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- pentru formele uşoare│
│ │şi moderate se │
│ │recomandă ca tratament │
│ │simptomatic: │
│ │- local: │
│ │descongestionant, │
│ │corticosteroid, lavaj │
│ │salin │
│ │- sistemic: │
│ │antiinflamator, │
│ │antialgic, antibiotic │
│ │în rinosinuzitele │
│ │severe, în special cele│
│ │însoţite de febra şi/ │
│ │sau durere facială │
│ │unilaterală │
│ │Atitudine │
│ │diagnostico-terapeutică│
│ │în funcţie de formele │
│ │clinico-evolutive │
│ │- rinosinuzita moderată│
│ │în cazul eşecului după │
│ │14 zile de tratament: │
│ │- endoscopie nazală, │
│ │imagistică, examen │
│ │bacteriologic din │
│ │secreţia de la nivelul │
│Tratament medical│meatului mijlociu, │
│ │antibiotic oral │
│ │- corticosteroizi │
│ │intranazali │
│ │- rinosinuzita severă │
│ │- fără ameliorare după │
│ │48 ore de tratament │
│ │- internare de urgenţă │
│ │- endoscopie nazală, │
│ │examen bacteriologic │
│ │din secreţia de la │
│ │nivelul meatului │
│ │mijlociu, imagistica │
│ │- corticoizi │
│ │intranazali, antibiotic│
│ │perfuzabil iv, │
│ │corticosteroizi orali, │
│ │drenaj chirurgical │
│ │complicaţii: │
│ │- internare de urgenţă,│
│ │endoscopie nazală, │
│ │examen bacteriologic/ │
│ │micologic din secreţia │
│ │de la nivelul meatului │
│ │mijlociu, imagistic (CT│
│ │sau RMN) │
│ │- antibiotic iv şi/sau │
│ │tratament chirurgical │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │În cazul complicaţiilor│
│ │- cura chirurgicală │
│Tratament │rino-sinusală, în │
│chirurgical │echipa │
│ │multidisciplinara (după│
│ │caz) │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Control zilnic │
│Urmărirea │postoperator, în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │pacientului, apoi la 1 │
│ │lună, 3 luni, 6 luni │
└─────────────────┴───────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Definiţie │
│ │- inflamaţia cronică │
│ │a mucoasei nazale şi │
│ │a sinusurilor │
│ │paranazale │
│ │○ Rinosinuzita cu/ │
│ │fără polipi nazali │
│ │Diagnostic clinic │
│ │• Anamneza - durata │
│ │simptomatologiei > 12│
│ │săptămâni │
│ │○ Asocierea a 2 sau │
│ │mai multe semne şi │
│ │simptome majore, │
│ │dintre care unul │
│ │trebuie să fie │
│ │obstrucţia nazală sau│
│ │rinoreea; sau 1 semn/│
│ │simptom major asociat│
│ │cu cel puţin 2 │
│ │minore. │
│ │○ Semne şi simptome │
│ │sugestive pentru │
│ │diagnosticul de │
│ │rinosinuzită: │
│ │Majore │
│ │• Durere, senzaţie de│
│ │plenitudine sau │
│ │presiune facială │
│ │• Obstrucţie nazală │
│ │• Rinoree anterioară │
│ │sau posterioară, sau │
│ │rinoree purulentă │
│ │anamnestic │
│ │obiectivată la │
│ │examenul clinic │
│ │• Hipo/anosmie │
│ │• Febră (doar pentru │
│ │rinosinuzitele acute)│
│ │Minore │
│ │• Cefalee │
│ │• Febră (în alte │
│ │circumstanţe decât │
│ │rinosinuzitele acute)│
│ │• Halitoză │
│ │• Oboseală │
│ │• Dureri dentare │
│ │• Tuse │
│ │• Otalgie sau │
│ │senzaţie de presiune │
│ │auriculară │
│ │• Examen clinic ORL │
│ │- Rinoscopie │
│ │anterioară, │
│ │rinoscopie │
│Diagnostic clinic│posterioară, │
│ │bucofaringoscopie │
│ │Diagnostic pozitiv │
│ │adulţi: │
│ │- 2 sau mai multe │
│ │simptome, dintre care│
│ │unul trebuie să fie │
│ │obstrucţia nazala sau│
│ │rinoreea ± senzaţie │
│ │de presiune faciala ±│
│ │hiposmie/anosmie. │
│ │Sau │
│ │- Semne endoscopice: │
│ │polipi nazali, │
│ │rinoree mucopurulentă│
│ │de la nivelul │
│ │meatului nazal │
│ │mijlociu; edem al │
│ │mucoasei de la │
│ │nivelul meatului │
│ │nazal mijlociu │
│ │Şi/Sau │
│ │- Modificări examen │
│ │CT cranio-facial: │
│ │modificări ale │
│ │mucoasei complexului │
│ │osteomeatal sau a │
│ │sinusurilor │
│ │paranazale. │
│ │Diagnostic pozitiv │
│ │copii │
│ │- 2 sau mai multe │
│ │simptome, dintre care│
│ │unul trebuie să fie │
│ │obstrucţia nazală sau│
│ │rinoreea ± senzaţie │
│ │de presiune facială ±│
│ │tuse. │
│ │Sau │
│ │- Semne endoscopice: │
│ │polipi nazali, │
│ │rinoree mucopurulentă│
│ │de la nivelul │
│ │meatului nazal │
│ │mijlociu; edem al │
│ │mucoasei de la │
│ │nivelul meatului │
│ │nazal mijlociu │
│ │Şi/Sau │
│ │- Modificări examen │
│ │CT cranio-facial: │
│ │modificări ale │
│ │mucoasei complexului │
│ │osteomeatal sau a │
│ │sinusurilor │
│ │paranazale. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- Exudat nazal cu │
│ │examen │
│ │micobacteriologic, │
│ │antibiograma şi │
│ │antifungigrama │
│Investigaţii │- Examen endoscopic │
│paraclinice │nazal - polipi │
│obligatorii │nazali, rinoree │
│ │mucopurulentă de la │
│ │nivelul meatului │
│ │nazal mijlociu; edem │
│ │al mucoasei de la │
│ │nivelul meatului │
│ │nazal mijlociu │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- Sinusoscopia (în │
│ │cazuri selectionate) │
│ │- Imagistica (CT │
│ │cranio-facial nativ │
│ │sau cu substanţă de │
│ │contrast, IRM │
│ │cerebral nativ sau cu│
│ │substanţă de │
│ │contrast): │
│ │○ în cazul eşecului │
│ │tratamentului │
│ │medicamentos corect │
│Investigaţii │condus │
│paraclinice │○ în cazul │
│opţionale, în │pacienţilor │
│funcţie de caz │imunocompromişi │
│ │○ în cazul │
│ │complicaţiilor │
│ │rinosinuzitelor │
│ │- Examen │
│ │histopatologic │
│ │(prelevat în cadrul │
│ │intervenţiilor │
│ │chirurgicale în │
│ │rinosinuzitele cu │
│ │polipi nazali, │
│ │rinosinuzitele │
│ │fungice etc) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- în funcţie de caz -│
│ │anesteziologic, │
│Consulturi │oftalmologic, │
│interdisciplinare│neurochirurgical, │
│ │neurologic, boli │
│ │infecţioase, │
│ │alergologic │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- Individualizat în │
│ │funcţie de examenul │
│ │clinic ORL şi │
│ │severitatea │
│Tratament │simptomatologiei, │
│ │realizata cu ajutorul│
│ │Scalei Vizual Analoge│
│ │pentru simptomele │
│ │prezente. Conform │
│ │Ghidului EPOS │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- corticosteroizii │
│ │intranazali │
│ │- corticoterapia │
│ │sistemica │
│ │(rinosinuzite cu │
│ │polipi nazali, │
│ │rinosinuzite fungice)│
│Tratament medical│- lavajul salin │
│ │- antibioterapia pe │
│ │termen lung conform │
│ │antibiogramei │
│ │- descongestionante │
│ │nazale │
│ │- mucolitice │
│ │- antihistaminice │
│ │orale │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Indicaţiile │
│ │chirurgiei în │
│ │tratamentul │
│ │rinosinuzitelor │
│ │• Eşecul │
│ │tratamentului │
│ │medicamentos maximal │
│ │corect condus în │
│ │rinosinuzitele │
│ │cornice │
│ │• Rinosinuzitele │
│ │recidivante │
│ │• Apariţia │
│ │complicaţiilor │
│ │rinosinuzitelor acute│
│ │şi cronice │
│ │• Polipoza nazală │
│ │simptomatică │
│ │• Rinosinuzitele │
│ │fungice localizate │
│ │sau invazive. │
│ │Tipuri de intervenţii│
│ │chirurgicale: │
│ │Vor fi adaptate în │
│ │funcţie de dotări şi │
│ │experienţa medicului │
│ │curant. │
│ │- endoscopice │
│ │- abord extern │
│ │- combinate Chirurgia│
│ │sinusului maxilar │
│ │Intervenţii │
│ │chirurgicale │
│ │endoscopice │
│ │endonazale │
│ │○ Sinusoscopia, │
│Tratament │○ Meatotomia │
│chirugical │inferioară, │
│ │○ Meatotomia mijlocie│
│ │(antrostomie) │
│ │Intervenţii │
│ │chirurgicale pe cale │
│ │externă │
│ │○ Abordul │
│ │Caldwell-Luc. │
│ │Chirurgia sinusurilor│
│ │etmoidale │
│ │Etmoidectomie │
│ │anterioara, │
│ │posterioara sau │
│ │antero-posterioara │
│ │Chirurgia sinusului │
│ │sfenoidal │
│ │Sfenoidotomia │
│ │endoscopică │
│ │- Pe cale │
│ │transetmoidală, │
│ │transostială sau │
│ │transseptala. │
│ │Chirurgia sinusului │
│ │frontal │
│ │• Abord extern: │
│ │○ Trepanarea │
│ │sinusului frontal │
│ │○ Procedeul Lynch │
│ │(fronto-etmoidectomia│
│ │externă) │
│ │○ Procedeul Lothrop │
│ │• Abord endonazal │
│ │endoscopic: │
│ │○ Drenaj frontal tip │
│ │Draf I, II, III │
│ │Polipectomia nazala │
│ │cu ansa sau sub │
│ │control endoscopic │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Forma localizata │
│ │(Fungus ball) │
│ │- tratament │
│ │chirurgical, în │
│ │funcţie de dotări şi │
│ │experienţa medicului │
│ │curant │
│ │- chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală │
│ │○ La nivelul meatului│
│ │mijlociu, │
│ │bimeatotomie │
│ │(mijlocie şi │
│ │inferioară) sau la │
│ │nivelul meatului │
│ │superior. │
│ │- Abord extern │
│ │- sinus maxilar, │
│Tratamentul │sinus frontal. │
│rinosinuzitelor │Rinosinuzite alergice│
│fungice │fungice │
│ │- Tratament │
│ │chirurgical: │
│ │endoscopic │
│ │- Tratament │
│ │medicamentos: │
│ │steroizi │
│ │perioperator, │
│ │imunoterapie, │
│ │tratament antifungic,│
│ │irigaţii nazale │
│ │saline │
│ │Rinosinuzite fungice │
│ │invazive │
│ │- Tratament │
│ │antifungic sistemic │
│ │- Tratament │
│ │chirurgical extins cu│
│ │viza radicala: cale │
│ │externă, endoscopică │
│ │sau mixtă. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │De preferat, │
│ │rinosinuzitele │
│ │cronice cu polipi │
│ │nazali vor fi │
│ │evaluate la 6 luni, │
│ │cu examen clinic ORL │
│ │şi examen endoscopic │
│ │nazal (atunci când │
│ │este disponibil). │
│ │Rinosinuzite cronice │
│ │cu polipi nazali │
│ │- continuarea │
│ │tratamentului │
│ │cortizonic │
│ │postoperator şi cure │
│ │scurte tip flash │
│ │- terapie cu │
│ │corticoizi sistemici │
│ │la 6 luni, în funcţie│
│ │de evoluţia │
│ │pacientului │
│ │Formele uşoare de RSC│
│ │fără polipi nazali │
│ │(scor simptomatic VAS│
│ │0-3): │
│ │• Iniţial │
│ │- corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline, │
│ │• Evaluare după 3 │
│ │luni: │
│ │○ Ameliorare │
│ │- continuă urmărirea,│
│ │împreună cu folosirea│
│ │de corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline; se pot asocia│
│ │sau nu antibiotice pe│
│ │termen lung. │
│ │○ Eşec therapeutic │
│ │- Eventual examen CT │
│ │urmat de chirurgie │
│ │- Se efectueză │
│ │culturi pentru examen│
│ │bacteriologic │
│ │– Se continuă │
│ │folosirea de │
│ │corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline şi se asociază│
│ │tratamentul cu │
│ │antibiotice pe termen│
│ │lung. │
│ │• Reevaluare după 3 │
│ │luni: │
│ │○ Eşec terapeutic │
│ │- CT urmat de │
│ │chirurgie. │
│ │○ Ameliorare │
│ │- continuă urmărirea,│
│ │împreună cu folosirea│
│ │de corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline; se poate │
│ │continua sau nu │
│ │terapia cu │
│ │antibiotice pe termen│
│ │lung. │
│ │În cazul formelor │
│ │moderate de RSC fără │
│ │polipi nazali (scor │
│ │VAS 3-10): │
│ │• Iniţial │
│ │- Se efectuează │
│ │culturi pentru examen│
│ │bacteriologic, se │
│ │folosesc │
│ │corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline şi se asociază│
│ │tratamentul cu │
│ │antibiotice pe termen│
│Urmărirea │lung │
│pacientului │o Reevaluare după 3 │
│ │luni: │
│ │- Eşec terapeutic │
│ │- CT urmat de │
│ │chirurgie. │
│ │- Ameliorare - │
│ │continuă urmărirea, │
│ │împreună cu folosirea│
│ │de corticosteroizi │
│ │intranazali asociaţi │
│ │cu lavaj cu soluţii │
│ │saline; se poate │
│ │continua sau nu │
│ │terapia cu │
│ │antibiotice pe termen│
│ │lung. Pentru formele │
│ │uşoare şi moderate de│
│ │RSC cu polipi nazali │
│ │(scor VAS 0-3, │
│ │respectiv 3-7) │
│ │○ Iniţial: │
│ │- corticoterapie │
│ │topică timp de 3 luni│
│ │○ Ulterior: │
│ │- În caz de │
│ │ameliorare - se │
│ │continuă │
│ │corticosteroidul │
│ │topic, cu reevaluări │
│ │din 6 în 6 luni │
│ │- În caz de eşec - se│
│ │instituie o cură │
│ │scurtă de │
│ │corticosteroid oral, │
│ │urmată de reevaluare:│
│ │• Ameliorare - se │
│ │revine la │
│ │corticoterapia │
│ │topică, după │
│ │algoritmul anterior; │
│ │• Eşec - examen CT │
│ │sinusuri şi │
│ │tratamentul │
│ │chirurgical. │
│ │Postoperator, │
│ │pacientul este │
│ │urmărit, efectuând │
│ │spălaturi nazale cu │
│ │soluţii saline, │
│ │corticoterapie topică│
│ │asociată sau nu cu │
│ │cea orală, eventual │
│ │antibioterapie pe │
│ │termen lung. Pentru │
│ │formele severe de RSC│
│ │cu polipi nazali │
│ │(scor VAS >7-10) ○ │
│ │Iniţial: se instituie│
│ │o cură scurtă de │
│ │corticosteroid oral, │
│ │urmată de reevaluare │
│ │- Ameliorare - se │
│ │efectuează │
│ │corticoterapie │
│ │topică, după │
│ │algoritmul prezentat │
│ │anterior; │
│ │- Eşec - examen CT │
│ │sinusuri şi tratament│
│ │chirurgical. │
│ │Postoperator, │
│ │pacientul este │
│ │urmărit, efectuând │
│ │spălaturi nazale cu │
│ │soluţii saline, │
│ │corticoterapie topică│
│ │asociată sau nu cu │
│ │cea orală, eventual │
│ │antibioterapie pe │
│ │termen lung. │
│ │Urmărirea evoluţiei │
│ │postoperatorii se │
│ │poate realiza prin │
│ │controale periodice │
│ │la 1, 3, 6 sau 12 │
│ │luni de preferat, cu │
│ │examen clinic ORL cu/│
│ │fără examen │
│ │endoscopic nazal. │
└─────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: durere │
│ │orbitara │
│ │unilaterala, febra, │
│ │cefalee,+/- │
│ │afectarea acuităţii │
│ │vizuale │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │- +/- Eritem şi │
│Diagnostic clinic│tumefacţie a │
│ │pleoapei │
│ │- +/- Limitarea │
│ │mişcărilor globului │
│ │ocular │
│ │- +/- Tulburări ale │
│ │acuităţii vizuale │
│ │- +/- Proptosis - +/│
│ │- Chemosis │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- probe de laborator│
│ │(HLG, VSH, Proteina │
│ │C reactiva, TGO, │
│ │TGP, Uree serica, │
│ │Creatinina, etc) │
│ │- examen │
│ │micobacteriologic cu│
│ │antibiograma şi │
│Investigaţii │antifungigrama │
│paraclinice │secreţii nazale │
│obligatorii │- imagistica: examen│
│ │CT cranio-facial │
│ │nativ şi cu │
│ │substanţa de │
│ │contrast SAU examen │
│ │IRM cranio-facial │
│ │nativ şi cu │
│ │substanţa de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- angio RMN + │
│Investigaţii │puncţia lombară şi │
│paraclinice │examenul LCR în │
│opţionale, în │cazul suspiciunii de│
│funcţie de caz │tromboflebita │
│ │sinusurilor venoase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- doar dacă se │
│ │impune: consult │
│Consulturi │anesteziologic, │
│interdisciplinare│oftalmologic, │
│ │neurologic, │
│ │neurochirurgical, │
│ │boli infecţioase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- antibiotic, │
│ │antiinflamator │
│ │cortizonic sistemic,│
│ │decongestionant │
│ │nazal, terapie │
│ │corticoida nazală şi│
│ │oftalmică │
│ │- în cazul │
│Tratament medical│suspiciunii de │
│ │tromboflebita │
│ │sinusurilor venoase │
│ │- antibioterapie │
│ │parenterala masiva, │
│ │depletorizante │
│ │cerebrale, │
│ │anticoagulante, │
│ │tratament suportiv, │
│ │anticomitiale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- tratamentul │
│ │chirurgical al RS │
│ │cauzale │
│ │- endoscopic sau │
│ │prin abord extern, │
│ │în funcţie de dotări│
│ │- +/- decompresie │
│ │orbitara (indicaţii:│
│ │progresia bolii în │
│ │ciuda tratamentului │
│ │antibiotic şi │
│ │cortizonic; │
│Tratament │evidenţierea │
│chirurgical │colectie purulentă │
│ │intraorbitara la │
│ │ex.CT; pierderea │
│ │acuităţii vizuale) │
│ │- Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │abcesului orbitar │
│ │(dacă există) │
│ │- +/- Decompresie │
│ │nerv optic │
│ │(indicaţii: │
│ │afectarea acuităţii │
│ │vizuale) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Control zilnic │
│ │postoperator, în │
│Urmărirea │funcţie de evoluţia │
│pacientului │pacientului, apoi la│
│ │1 luna, 3 luni, 6 │
│ │luni │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Cefalee, febră, │
│ │curbatura, vărsături│
│ │spontane, redoare de│
│ │ceafa, fotofobie, │
│ │crize convulsive, │
│Diagnostic clinic│tulburări de │
│ │comportament, semne │
│ │neurologice de │
│ │focar, semnele de │
│ │supuraţie │
│ │rinosinusală etc. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- probe de laborator│
│ │(HLG, VSH, Proteina │
│ │C reactiva, TGO, │
│ │TGP, Uree serica, │
│ │Creatinina, etc) │
│ │- examen │
│ │micobacteriologic cu│
│ │antibiograma şi │
│ │antifungigrama │
│ │secreţii nazale │
│ │- puncţia lombară │
│Investigaţii │- lichid hiperton, │
│paraclinice │purulent cu probele │
│obligatorii │calitative │
│ │edificatoare + │
│ │antibiograma │
│ │- imagistica: examen│
│ │CT cranio-facial │
│ │nativ şi cu │
│ │substanţa de │
│ │contrast SAU examen │
│ │IRM cranio-facial │
│ │nativ şi cu │
│ │substanţa de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │- EEG │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- doar dacă se │
│ │impune: consult │
│Consulturi │anesteziologic, │
│interdisciplinare│oftalmologic, │
│ │neurologic, │
│ │neurochirurgical, │
│ │boli infecţioase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │antibioterapie │
│ │sistemică │
│ │(antibiotice care │
│Tratament medical│traversează bariera │
│ │hemato-encefalica), │
│ │corticoterapie │
│ │sistemică, │
│ │antialgice etc. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- tratamentul │
│ │chirurgical al RS │
│ │cauzale │
│ │- endoscopic sau │
│ │prin abord extern, │
│Tratament │în funcţie de dotări│
│chirurgical │- drenajul │
│ │colecţiilor │
│ │cerebrale │
│ │(neurochirurgical) -│
│ │puncţii lombare │
│ │evacuatorii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Urmărirea evoluţiei │
│Urmărirea │prin puncţiile │
│pacientului │lombare şi starea │
│ │clinică │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza detaliată │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL │
│ │complet │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Exudat nazal, examen│
│ │endoscopic nazal cu │
│ │examinarea regiunii │
│ │olfactive, │
│Investigaţii │examinarea │
│paraclinice │subiectivă a │
│obligatorii │funcţiei olfactive │
│ │(olfactometrie │
│ │dinamica, test Snap │
│ │and Sniff, │
│ │Sniffin'Sticks, │
│ │etc.) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Olfactometrie │
│ │obiectivă │
│ │- teste │
│ │electrofiziologice │
│ │(înregistrare │
│ │potenţiale evocate │
│Investigaţii │olfactive) │
│paraclinice │- obligatorie la │
│opţionale, în │cazurile │
│funcţie de caz │medico-legale │
│ │Gustometrie RMN │
│ │cerebral cu focus pe│
│ │regiunea bulbului │
│ │olfactiv CT sinusuri│
│ │(la pacienţii cu │
│ │suferinţă │
│ │rinosinusală) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Neurologic, │
│Consulturi │Endocrinologic, │
│interdisciplinare│Psihiatric, │
│ │Medico-Legal (in │
│ │funcţie de caz) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Tratamentul cauzei │
│ │Antrenament olfactiv│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │rinosinuzitei │
│Tratament │cronice cu polipi │
│chirurgical │nazali neameliorată │
│ │după tratament │
│ │medicamentos │
│ │maximal, corect │
│ │condus │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Periodic - la 1 │
│Urmărirea │lună, 3 luni, 6 │
│pacientului │luni, 1 an sau la │
│ │nevoie │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza detaliată, │
│ │completă (momentul │
│ │apariţiei, boli │
│Diagnostic clinic│asociate, tratamente│
│ │efectuate, │
│ │traumatism etc.) │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen endoscopic │
│paraclinice │nazal │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examene imagistice │
│Investigaţii │(radiografie SAF, CT│
│paraclinice │/RMN sinusuri), │
│opţionale, în │hemoleucograma, │
│funcţie de caz │coagulograma, grup │
│ │sanguin, Rh │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Dacă se impune: │
│ │Cardiologic, │
│ │Neurologic, Medicina│
│Consulturi │Interna, │
│interdisciplinare│Hematologie, │
│ │Endocrinologic (în │
│ │funcţie de patologia│
│ │asociată) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Măsuri generale: │
│ │Calmarea │
│ │pacientului; │
│ │aşezarea acestuia în│
│ │poziţie semişezândă.│
│ │Semne clinice: │
│ │paloare, tahicardie,│
│ │tensiune arterială, │
│ │frecventa │
│ │respiratorie │
│ │(polipnee). │
│ │2. Tratament local: │
│ │Indiferent de sediul│
│ │sângerării │
│ │a. evacuarea │
│ │cheagurilor de sânge│
│ │b. anemizare şi │
│ │anestezia mucoasei │
│ │nazale, │
│ │2.1. Manevre de │
│ │intenţie primara: │
│Tratament │• Compresiunea │
│ │digitală simplă │
│ │• Cauterizarea │
│ │chimică │
│ │• Cauterizarea │
│ │electrică │
│ │- de elecţie │
│ │• Tamponament nazal │
│ │anterior (în absenţa│
│ │dotărilor tehnice │
│ │sau în cazul │
│ │eşecului │
│ │electrocauterizării)│
│ │- necesita │
│ │ANTIBIOTERAPIE │
│ │2.2. Manevre de │
│ │intenţie secundară: │
│ │tamponament nazal │
│ │posterior Indicaţii:│
│ │epistaxis posterior │
│ │sau eşec manevre │
│ │intenţie secundară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Mijloace de intenţie│
│ │finală: │
│ │➢ Indicaţii: │
│ │sângerare > 72 de │
│ │ore Sangerare > 1/5 │
│ │litri Hemoglobina < │
│ │8g/l Complicaţii/ │
│ │contraindicaţii │
│ │manevre precedente │
│ │➢ Chirurgia de │
│Tratament │hemostaza: │
│chirurgical │• Embolizarea │
│ │• Ligatura artera │
│ │carotida externă │
│ │• Ligatura artera │
│ │maxilara internă │
│ │• Ligatura │
│ │endoscopică artera │
│ │sfenopalatina │
│ │• Ligatura │
│ │endoscopică artere │
│ │etmoidale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Control periodic/la │
│ │nevoie Monitorizare │
│Urmărirea │boala de fond sau │
│pacientului │tratament cronic │
│ │anticoagulant (după │
│ │caz) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în funcţie│
│ │de localizare şi dimensiuni:│
│ │• Obstrucţie nazală │
│ │• cefaleea │
│ │• sinuzite şi/sau mucocele │
│ │• hiposmie/cacosmie │
│ │• otita seroasa prin │
│ │blocarea trompei Eustachio │
│ │• epistaxis │
│ │• tulburări oculare │
│ │(strabism cu diplopie; │
│ │exoftalmie unilaterală) │
│ │• tulburări neurologice │
│ │• rinoree cerebrospinală │
│ │• meningită │
│Diagnostic clinic│• deformări osoase externe │
│ │Examen clinic ORL/Endoscopic│
│ │nasal: │
│ │1. Aspectul clinic este │
│ │acela al unei mase polipoase│
│ │gri-albicioase, neregulate │
│ │2. Papilomul inversat apare │
│ │de obicei în meatul mijlociu│
│ │sau pe peretele lateral │
│ │nazal şi apoi se extinde │
│ │implicând cel puţin un sinus│
│ │paranazal │
│ │3. │
│ │Particularitate-Diagnosticul│
│ │este sugerat de │
│ │unilateralitatea leziunilor,│
│ │majoritatea polipozelor │
│ │fiind bilaterale. │
├─────────────────┼────────────────────────────┤
│ │Biopsie din formaţiunea │
│ │tumorala │
│Investigaţii │- examen histopatologic şi │
│paraclinice │imunohistochimic CT │
│obligatorii │cranio-facial, sectiuni │
│ │axiale, coronale şi │
│ │sagitale, nativ şi cu │
│ │substanta de contrast │
├─────────────────┼────────────────────────────┤
│ │- Probe de laborator (HLG, │
│Investigaţii │VSH, Proteina C reactiva, │
│paraclinice │TGO, TGP, Uree serica, │
│opţionale, în │Creatinina, Glicemie etc) │
│funcţie de caz │- RMN cranio-facial cu timp │
│ │angio │
├─────────────────┼────────────────────────────┤
│ │1.Consult anesteziologic │
│ │2. În funcţie de extensia │
│Consulturi │formatiunii tumorale: │
│interdisciplinare│• consult oftalmologic │
│ │• consult neurologic │
│ │• consult chirurgie plastică│
├─────────────────┼────────────────────────────┤
│ │Tratament eminamente │
│ │chirurgical care constă în │
│ │ablatia completă a │
│ │formaţiunii tumorale şi │
│ │frezare zonei de │
│ │osteocondesare considerată a│
│ │fi originea În funcţie de │
│ │localizare: │
│ │1. Sinus Maxilar │
│ │a. Maxilectomia medială pe │
│ │cale endoscopica endoscopică│
│ │b. Caldwell-Luc │
│Tratament │c. Maxilectomia medială prin│
│chirurgical │rinotomie laterală │
│ │2. Sinus frontal │
│ │a. Abord extern - Lynch │
│ │b. Abord endoscopic în │
│ │cazuri localizate la reces │
│ │fronto-etmoidal │
│ │3. Sinus Etmoid │
│ │a. Abord endoscopic │
│ │b. MidFacial Degloving │
│ │c. Rinotomie paranazala │
│ │4. Sinus Sfenoid │
│ │a. Abord Endoscopic │
│ │b. MidFacial Degloving │
│ │c. Rinotomie paranazala │
├─────────────────┼────────────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică a │
│ │plăgii în funcţie de abordul│
│Urmărirea │chirugical │
│pacientului │2. Monitorizare 3/6/12 luni │
│ │prin examen endoscopic nasal│
│ │+/- examene radioimagistice │
└─────────────────┴────────────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │• durerea în zona │
│ │frontală │
│ │• cefaleea │
│ │• sinuzite şi/sau │
│ │mucocele. │
│ │• tulburări oculare │
│ │(strabism cu │
│ │diplopie; exoftalmie│
│ │unilaterală; │
│ │devierea globului │
│ │ocular în jos, │
│ │înainte şi în afară;│
│ │cecitate) │
│ │• tulburări │
│ │neurologice │
│ │• rinoree │
│Diagnostic clinic│cerebrospinală │
│ │• meningită │
│ │• deformări osoase │
│ │ale masivului │
│ │cranio-facial │
│ │Examen clinic ORL/ │
│ │Endoscopic nasal: │
│ │• de obicei normal, │
│ │deoarece aceste │
│ │tumori sunt │
│ │localizate │
│ │intrasinusal │
│ │• când tumora se │
│ │dezvoltă spre │
│ │cavitatea nazală se │
│ │poate remarca o │
│ │formaţiune tumorală │
│ │fermă, dură, │
│ │acoperită de mucoasa│
│ │atrofică sau de │
│ │aspect normal │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Radiografie │
│ │sinusuri anterioare/│
│Investigaţii │posterioare ale │
│paraclinice │fetei │
│obligatorii │• CT cranio-facial, │
│ │secţiuni axiale, │
│ │coronale şi │
│ │sagitale, nativ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic In │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: │
│ │consult oftalmologic│
│ │consult neurologic │
│ │consult chirurgie │
│ │plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Criterii care │
│ │indică chirurgia │
│ │• creşterea rapidă a│
│ │tumorii │
│ │• infecţia │
│ │• compresia │
│ │structurilor de │
│ │vecinătate │
│ │• dureri severe │
│ │• deformări faciale │
│ │• tulburări vizuale │
│ │• mucocelul │
│ │• complicaţii │
│ │intraorbitare │
│ │• ocupă mai mult de │
│Tratament │50% din sinusul │
│chirugical │frontal │
│ │• leziunile │
│ │implantate pe │
│ │peretele posterior │
│ │al sinusului frontal│
│ │• orice osteom ce │
│ │ocupă recesul │
│ │frontal sau sinusul │
│ │etmoidal │
│ │• complicaţii │
│ │intracraniene │
│ │Tipuri de abord │
│ │chirurgical │
│ │• abordul endoscopic│
│ │• abordul extern │
│ │• abordul combinat │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│ │2. Urmărirea │
│Urmărirea │postoperatorie se │
│pacientului │face prin controale │
│ │CT la 6 sau 12 luni │
│ │interval pentru a │
│ │urmări recidiva (în │
│ │cazul unei rezectii │
│ │complete recidivă │
│ │este absentă) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │• durerea frontală │
│ │• cefaleea. │
│ │• tulburări oculare │
│ │(strabism cu │
│ │diplopie; exoftalmie│
│ │unilaterală; │
│ │• devierea globului │
│ │ocular în jos, │
│ │înainte şi în afară;│
│ │cecitate) │
│ │• tulburări │
│ │neurologice │
│ │• rinoree │
│ │cerebrospinală │
│ │• anosmie │
│ │• meningită │
│ │• deformări osoase │
│Diagnostic clinic│externe │
│ │Examen clinic ORL/ │
│ │Endoscopic nasal: │
│ │• de obicei normal, │
│ │deoarece aceste │
│ │tumori sunt │
│ │localizate │
│ │intrasinusal │
│ │• în cazul │
│ │mucocelelor │
│ │voluminoase pot │
│ │rezulta modificări │
│ │ale arhitecturii │
│ │masivului facial dar│
│ │şi anatomiei │
│ │rinosinusale │
│ │• localizări │
│ │etmoido-orbitare sau│
│ │fronto orbitare- │
│ │afectări de │
│ │mobilitate ale │
│ │globului ocular │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• CT cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi │
│obligatorii │sagitale, nativ şi │
│ │cu substanţa de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Criterii care │
│ │indică chirurgia │
│ │a. infecţia │
│ │b. compresia │
│ │structurilor de │
│ │vecinătate │
│ │c. dureri severe │
│ │d. deformări faciale│
│ │e. tulburări vizuale│
│ │f. complicaţii │
│ │intraorbitare │
│ │g. complicaţii │
│Tratament │intracraniene │
│chirugical │2. Tipuri de abord │
│ │chirurgical │
│ │a. abordul │
│ │endoscopic │
│ │b. abordul extern │
│ │c. abordul combinat │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinară │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza - semne │
│ │specifice patologiei│
│ │1. Pubertate precoce│
│ │la fete │
│ │2. Pigmentare │
│ │anormală a pielii │
│ │3. Maturare osoasă │
│ │precoce │
│ │4. Cefalee │
│ │5. Modificări de │
│ │mobilitate ale │
│ │globilor oculari în │
│ │cazurile cu │
│ │interesarea globului│
│ │ocular şi a │
│ │traiectului nv/ │
│ │musculaturii │
│ │orbitare │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL │
│ │1. În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
│ │2. În formele │
│ │precoce nu │
│ │identificăm │
│ │modificări endonasal│
│ │sau ale masivului │
│ │facial │
│ │Examen endoscopic │
│ │nasal - mucoasa cu │
│ │aspect normal/in │
│ │fazele avansate │
│ │modificări ale │
│ │arhitecturii │
│ │rinosinusale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT cranio-facial, │
│paraclinice │secţiuni axiale, │
│obligatorii │coronale şi sagitale│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: │
│ │consult oftalmologic│
│ │consult neurologic │
│ │consult chirurgie │
│ │plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Monitorizare prin│
│ │examene endoscopice │
│ │endonazale şi │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │Radiografii/RMN) │
│ │2. Chirurgie în │
│ │cazurile │
│ │simptomatice, │
│Tratament │dismorfii │
│chirurgical │craniofaciale sau │
│ │afectare cerebrală │
│ │sau oculară │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculară/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirurgical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │• Frecvent la │
│ │femeile cu vârsta │
│ │între 30-40 ani │
│ │• durerea frontală │
│ │• cefaleea. │
│ │• tulburări oculare │
│ │(strabism cu │
│ │diplopie; exoftalmie│
│ │unilaterală; │
│ │devierea globului │
│ │ocular în jos, │
│ │înainte şi în afară;│
│ │cecitate) │
│Diagnostic clinic│• tulburări │
│ │neurologice │
│ │• rinoree │
│ │cerebrospinală │
│ │• anosmie │
│ │• meningită │
│ │• deformări osoase │
│ │externe │
│ │Examen Clinic │
│ │• În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
│ │• În formele precoce│
│ │nu identificăm │
│ │modificări endonasal│
│ │sau ale masivului │
│ │facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │CT cranio-facial, │
│ │sectiuni axiale, │
│Investigaţii │coronale şi sagitale│
│paraclinice │Biopsie din │
│obligatorii │formaţiunea tumorală│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1.Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală în │
│ │cazuri cu dimensiuni│
│ │reduse în care │
│ │rezecţia completă │
│ │este posibilă │
│ │2. Chirurgie prin │
│ │abord deschis - │
│ │Caldwell Luc, │
│Tratament │Denker, MidFacial │
│chirurgical │Degloving în funcţie│
│ │de extensie şi │
│ │leziunile produse la│
│ │structurile │
│ │învecinate │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinară │
│ │(chirurgie plastică/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculară/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Toaleta specifică a │
│ │plăgii în funcţie de│
│ │abordul chirurgical │
│Urmărirea │Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │• Obstrucţie nazala │
│Diagnostic clinic│• epistaxis │
│ │• cefaleea. │
│ │• durere locală │
│ │Examen Clinic │
│ │Cel mai frecvent: │
│ │localizare la │
│ │nivelul cornetului │
│ │nazal inferior │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │CT cranio-facial, │
│ │secţiuni axiale, │
│Investigaţii │coronale şi sagitale│
│paraclinice │Biopsie din │
│obligatorii │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală în │
│ │cazurile în care │
│ │rezecţia completă │
│ │este posibilă │
│ │2. Chirurgie prin │
│Tratament │abord deschis - │
│chirurgical │rinotomie laterală │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinară │
│ │(chirurgie plastică/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Toaleta specifică a │
│ │plăgii în funcţie de│
│ │abordul chirugical │
│Urmărirea │Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-facial) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Epistaxis │
│ │2. Obstrucţie nazala│
│ │în cazurile │
│ │tumorilor voluminose│
│ │Examen Clinic/ │
│ │endoscopic nazal │
│Diagnostic clinic│Leziune plana sau │
│ │pseudopolipoida de │
│ │culoare roşiatică, │
│ │renitenta şi adesea │
│ │cu suprafaţa │
│ │ulcerata şi stigmat │
│ │de sângerare │
│ │Localizări uzuale în│
│ │treimea anterioară a│
│ │septului nazal şi la│
│ │nivelul cornetului │
│ │nazal inferior │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│Investigaţii │nazal CT │
│paraclinice │cranio-facial, │
│obligatorii │sectiuni axiale, │
│ │coronale şi sagitale│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│ │(HLG, VSH, Proteina │
│Investigaţii │C reactiva, TGO, │
│paraclinice │TGP, Uree serica, │
│opţionale, în │Creatinina, Glicemie│
│funcţie de caz │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
│ │cu timp angio │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: │
│ │consult oftalmologic│
│ │consult neurologic │
│ │consult chirurgie │
│ │plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Excizie formaţiune │
│ │tumorală prin │
│Tratament │tehnici endoscopice │
│chirugical │rinosinusale ± │
│ │embolizare │
│ │preoperatorie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Toaleta specifica a │
│ │plăgii │
│ │Controale │
│Urmărirea │endoscopice │
│pacientului │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Obstrucţie nazală│
│ │2. rinoree │
│ │anteroposteriora │
│ │3. cefalee │
│ │4. tulburări oculare│
│ │(strabism cu │
│ │diplopie; exoftalmie│
│ │unilaterală; │
│ │devierea globului) │
│ │5. tulburări │
│ │neurologice │
│ │6. epistaxis │
│ │7. rinoree │
│ │cerebrospinală │
│ │8. tinitus/surditate│
│ │neurosenzoriala/ │
│Diagnostic clinic│surditate de │
│ │transmisie prin │
│ │blocarea trompei lui│
│ │Eustachio │
│ │9. meningită │
│ │10. deformări osoase│
│ │externe │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│ │tumorala bine │
│ │delimitată, │
│ │neîncapsulată, │
│ │globulară, ferm, │
│ │culoare │
│ │galben-maroniu │
│ │2. În formale │
│ │avansate se poate │
│ │extinde către │
│ │structurile de │
│ │vecinătate - orbita/│
│ │fosa infratemporala/│
│ │rinobaza/fosa │
│ │pterigomaxilara │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastica │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusala în │
│ │cazurile în care │
│ │rezectia completa │
│ │este posibila │
│ │- Chirugie prin │
│Tratament │abord dechis- │
│chirugical │rinotomie laterala │
│ │- Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-facial) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. epistaxis │
│ │2. cefalee │
│ │3. tulburări oculare│
│ │(strabism cu │
│ │diplopie; exoftalmie│
│ │unilaterală; │
│ │devierea globului │
│ │ocular în jos, │
│ │înainte şi în afară;│
│ │cecitate) │
│ │4. tulburări │
│ │neurologice │
│Diagnostic clinic│5. rinoree │
│ │cerebrospinală │
│ │6. anosmie │
│ │7. meningită │
│ │8. deformări osoase │
│ │externe │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Endonazal - │
│ │formaţiune tumorala │
│ │fuziforma de culoare│
│ │gri-maroniu, uneori │
│ │cu aspect │
│ │pseudo-polipoid │
│ │localizat submucos │
│ │1. În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) │
│ │• RMN cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: │
│ │consult oftalmologic│
│ │consult neurologic │
│ │consult chirurgie │
│ │plastică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1) Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusala în │
│ │cazurile în care │
│ │rezecţia completă │
│ │este posibilă │
│ │2) Chirurgie prin │
│Tratament │abord dechis- │
│chirurgical │rinotomie laterala │
│ │3) Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastică/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-facial) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Obstrucţie nazala│
│ │2. Epistaxis │
│ │3. Rinosinuzita de │
│ │însoţire │
│ │4. Exoftalmie │
│ │5. Edem periorbitar │
│ │6. Tulburări ale │
│Diagnostic clinic│acuităţii vizuale │
│ │7. Ptoza palpebrală │
│ │8. Deformări ale │
│ │masivului facial │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│ │tumorala neteda, │
│ │lobulata, de culoare│
│ │roşiatică │
│ │2. În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) RMN │
│ │cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastica │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusala în │
│ │cazurile în care │
│ │rezectia completa │
│ │este posibila │
│ │2. Chirurgie prin │
│Tratament │abord dechis - │
│chirurgical │rinotomie laterala │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifica│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Obstrucţie nazala│
│ │2. Epistaxis │
│ │3. Rinosinuzita de │
│ │însoţire │
│ │4. Exoftalmie │
│ │5. Edem periorbitar │
│ │6. Tulburări ale │
│Diagnostic clinic│acuităţii vizulae │
│ │7. Ptoza palpebrala │
│ │8. Deformari ale │
│ │masivului facial │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│ │tumorala neteda, │
│ │lobulata, bine │
│ │delimitata │
│ │2. În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) RMN │
│ │cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: consult │
│ │oftalmologic consult│
│ │neurologic consult │
│ │chirurgie plastica │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1) Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală în │
│ │cazurile în care │
│ │rezecţia completă │
│ │este posibila │
│ │2) Chirurgie prin │
│Tratament │abord dechis - │
│chirurgical │rinotomie laterala │
│ │3) Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifica│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirurgical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-facial) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Obstrucţie nazala│
│ │2. Epistaxis │
│ │3. Rinosinuzita de │
│ │însoţire │
│ │4. Exoftalmie │
│ │5. Edem periorbitar │
│ │6. Tulburări ale │
│ │acuităţii vizulae │
│ │7. Ptoza palpebrala │
│Diagnostic clinic│8. Deformări ale │
│ │masivului facial │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│ │tumorala neteda, │
│ │lobulata, │
│ │galben-maronie, │
│ │consistenta ferma, │
│ │uşor sângerândă la │
│ │palpare, prelungiri │
│ │digitiforme │
│ │2. În formele │
│ │avansate apar │
│ │modificări ale │
│ │masivului │
│ │craniofacial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) RMN │
│ │cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic În │
│ │funcţie de extensia │
│Consulturi │formaţiunii │
│interdisciplinare│tumorale: │
│ │consult oftalmologic│
│ │consult neurologic │
│ │consult chirurgie │
│ │plastica │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală în │
│ │cazurile în care │
│ │rezecţia completa │
│ │este posibilă │
│ │- Chirurgie prin │
│Tratament │abord dechis- │
│chirurgical │rinotomie laterală │
│ │- Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusala în │
│ │cazuri cu dimensiuni│
│ │reduse în care │
│ │rezectia completa │
│ │este posibila │
│ │2. Chirurgie prin │
│ │abord deschis- │
│ │Caldwell Luc, │
│Complicaţii │Denker, MidFacial │
│Postoperatorii │Degloving în funcţie│
│ │de extensie şi │
│ │leziunile produse la│
│ │structurile │
│ │învecinate │
│ │3. Echipa │
│ │multidisciplinara │
│ │(chirurgie plastica/│
│ │neurochirurgie/ │
│ │chirurgie vasculara/│
│ │oftalmologie) în │
│ │funcţie de extensie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifica│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirurgical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-facial) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Obstrucţie nazala│
│ │2. Epistaxis │
│ │3. Rinosinuzita de │
│ │însoţire │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│ │tumorală netedă, │
│Diagnostic clinic│lobulata, bine │
│ │delimitată, cu │
│ │originea la nivelul │
│ │sinusului maxilar. │
│ │Unilateralitate - │
│ │semn patognomonic │
│ │2. Slab caracter │
│ │eroziv în │
│ │structurile de │
│ │vecinătate/pacientul│
│ │nu prezinta │
│ │complicaţii datorate│
│ │infiltrărilor │
│ │tumorale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen endoscopic │
│ │nazal CT │
│ │cranio-facial, │
│Investigaţii │secţiuni axiale, │
│paraclinice │coronale şi sagitale│
│obligatorii │Biopsie din │
│ │formaţiunea tumorala│
│ │- examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Probe de laborator│
│Investigaţii │(HLG, VSH, Proteina │
│paraclinice │C reactiva, TGO, │
│opţionale, în │TGP, Uree serica, │
│funcţie de caz │Creatinina, Glicemie│
│ │etc) RMN │
│ │cranio-facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Chirurgie │
│ │endoscopica │
│ │rinosinusală în │
│ │cazuri cu dimensiuni│
│Tratament │reduse în care │
│chirurgical │rezectia completa │
│ │este posibila │
│ │2. Chirugie prin │
│ │abord deschis - │
│ │Caldwell Luc │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifica│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evoluţie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Semne şi simptome în│
│ │funcţie de │
│ │localizare şi │
│ │dimensiuni │
│ │1. Rinolicvoree │
│ │2. Meningita │
│ │3. Obstrucţie nazala│
│ │în cazurile │
│ │voluminoase │
│ │4. Apariţie │
│ │post-traumatic │
│ │5. Asociata cu │
│ │Hipervitaminoza A │
│ │Examen Clinic │
│ │1. Formaţiune │
│Diagnostic clinic│tumorala neteda, │
│ │bine delimitată, │
│ │situata pe linie │
│ │mediana, cel mai │
│ │frecvent în zonele │
│ │de slaba rezitanta │
│ │(lama ciuruita) │
│ │2. În cazul │
│ │defectelor osoase │
│ │importanta apar │
│ │hernieri ale │
│ │substanţei cerebrale│
│ │(meningoencefalocel)│
│ │3. Rinolicvoree │
│ │4. Pot simula │
│ │prezenta unui polip │
│ │în fosa nazala │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen endoscopic │
│paraclinice │nazal C.T. sinus │
│obligatorii │nativ +/- substanţa │
│ │de contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Probe de laborator │
│ │(HLG, VSH, Proteina │
│ │C reactiva, TGO, │
│ │TGP, Uree serica, │
│ │Creatinina, etc) │
│ │Beta 2-transferina, │
│ │Beta trace proteina │
│Investigaţii │din lichidul │
│paraclinice │recoltat din nas în │
│opţionale, în │vederea decelarii │
│funcţie de caz │unei eventuale │
│ │fistule LCR │
│ │R.M.N. pentru │
│ │decelerarea │
│ │conţinutului │
│ │substanţei herniate │
│ │(meningocel v.s. │
│ │meningoencefalocel) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │anesteziologic │
│ │Consult neurologic │
│ │Consult │
│ │neurochirugical │
│ │Consult oftalmologic│
│Consulturi │(examen fund ochi - │
│interdisciplinare│excluderea │
│ │hipertensiunii │
│ │intracerebrale) │
│ │Consult boli │
│ │infecţioase (în │
│ │cazul suspiciunii │
│ │unei meningite) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Nu se recomandă │
│ │prelevarea de │
│ │biopsie, din cauza │
│ │riscului de a │
│ │determina fistule │
│ │LCR │
│ │- Chirurgie │
│ │endoscopica │
│Tratament │rinosinusala în │
│chirurgical │cazuri cu dimensiuni│
│ │reduse în care │
│ │defectul osos de la │
│ │nivelul rinobazei │
│ │poste fi gestionat │
│ │- Tratament │
│ │chirurgical în │
│ │departamentele de │
│ │neurochirurgie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Toaleta specifică│
│ │a plăgii în funcţie │
│ │de abordul │
│ │chirugical │
│Urmărirea │2. Controale │
│pacientului │endoscopice │
│ │rinosinusale şi în │
│ │funcţie de evolutie │
│ │radioimagistice (CT/│
│ │RMN cranio-faciale) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬──────────────────────┐
│ │A. Anamneza │
│ │Simptomatologie │
│ │- sindrom │
│ │nazo-sinuzal: │
│ │obstrucţie nazală │
│ │progresivă │
│ │unilaterală, epistaxis│
│ │unilateral, rinoree │
│ │purulentă sau │
│ │sanguinolentă şi │
│ │hiposmie │
│ │- sindromul orbitar │
│ │apare în special la │
│ │tumorile │
│ │etmoido-maxilare şi se│
│ │manifestă prin │
│ │diplopie, scăderea │
│ │acuităţii vizuale, │
│ │exoftalmie, edem │
│ │periorbitar şi │
│ │lăcrimare │
│ │- sindromul │
│ │buco-dentar apare în │
│ │cazul extensiilor la │
│ │nivelul crestei │
│ │alveolare şi palatului│
│ │a tumorilor maligne │
│ │ale sinusului maxilar │
│ │sau a planşeului │
│ │foselor nazale. │
│ │Semnele importante │
│ │sunt: ulceraţiile │
│ │palatine sau gingivale│
│ │fără cauză locală, │
│ │durerile dentare, │
│ │mobilitatea anormală a│
│ │dinţilor arcadelor │
│ │superioare, prezenţa │
│ │unei fistule │
│ │buco-sinuzale, │
│ │trismusul. │
│ │- sindromul facial │
│ │apare atunci când │
│Diagnostic clinic│tumora se extinde spre│
│ │părţile moi ale feţei.│
│ │Semnele care apar: │
│ │deformări faciale, │
│ │dureri variate care │
│ │sunt adesea etichetate│
│ │ca o nevralgie │
│ │infraorbitară. │
│ │În fazele avansate pot│
│ │apărea parestezii în │
│ │teritoriul trigeminal │
│ │sugestive pentru │
│ │extensia │
│ │infratemporală a unei │
│ │tumori şi nevralgii │
│ │trigeminale care nu │
│ │cedează la tratament. │
│ │- sindromul neurologic│
│ │atestă extensia şi │
│ │invazia endocraniană a│
│ │tumorilor │
│ │nazosinuzale: deficit │
│ │de atenţie, crize │
│ │comiţiale, semne de │
│ │hipertensiune │
│ │intracraniană │
│ │(bradicardie, cefalee │
│ │intensa, vărsături în │
│ │jet neinfluenţate de │
│ │alimentaţie), stări de│
│ │obnubilare alternând │
│ │cu cele de agitaţie. │
│ │- complicaţii │
│ │infecţioase │
│ │endo-craniene: │
│ │meningite purulente, │
│ │empieme subdurale sau │
│ │abcesele extradurale. │
│ │- metastaze │
│ │ganglionare │
│ │jugulo-carotidiene în │
│ │general ipsilaterale, │
│ │foarte rar │
│ │contralaterale B. │
│ │Examenul clinic O.R.L.│
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │- Endoscopie nazală │
│ │- CT cranio-facial cu │
│ │secţiuni transversale,│
│ │coronare şi axiale │
│ │pentru evaluarea │
│Investigaţii │extinderii tumorale la│
│paraclinice │orbită, peretele │
│obligatorii │anterior al osului │
│ │sfenoid şi sinusul │
│ │maxilar │
│ │- Biopsia formaţiunii │
│ │tumorale cu examen │
│ │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │- Analize: │
│ │Hemoleucograma, │
│ │coagulograma, │
│ │glicemie, grup-Rh, │
│ │TGO, TGP, uree, acid │
│ │uric, creatinina, │
│ │fibrinogen, CRP, VSH, │
│ │LDH, sideremie, │
│ │ionograma │
│ │- EKG │
│ │- Radiografie │
│ │cord-pulmon │
│Investigaţii │- Radiografie SAF, │
│paraclinice │SPF-Hirtz │
│opţionale (in │- RMN cranio-facial cu│
│funcţie de │substanţă de contrast,│
│fiecare caz) │eventual cu timp angio│
│ │- Ecografie în │
│ │regiunea cervicala în │
│ │cazul metastazelor │
│ │ganglionare │
│ │- CT cu substanţă de │
│ │contrast sau RMN │
│ │regiune cervicală în │
│ │cazul metastazelor │
│ │cervicale │
│ │- PET-CT în cazul │
│ │metastazelor la │
│ │distanţă │
│ │- Angiografia │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │În funcţie de caz │
│ │medicul poate │
│ │recomanda: │
│ │1. Consult │
│ │oftalmologic │
│ │2. Consult neurologic │
│Consulturi │3. Consult │
│interdisciplinare│neurochirurgical │
│ │4. Consult chirurgie │
│ │vasculară │
│ │5. Consult chirurgie │
│ │plastică │
│ │6. Consult chirurgie │
│ │oro-maxilo-facială │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Tratamentul tumorilor │
│ │maligne rinosinuzale │
│ │presupune un plan │
│ │terapeutic în echipă │
│ │oncologică │
│ │multidisciplinară. │
│ │Decizia terapeutică ar│
│ │trebui individualizată│
│ │în funcţie de │
│ │următoarele │
│ │consideraţii: │
│ │- Tipul histologic al │
│ │tumorii │
│ │- Stadiul tumoral │
│ │- Fezabilitatea │
│ │rezecţiei complete a │
│ │tumorii │
│ │- Condiţiile medicale │
│ │ale pacientului │
│ │- Riscurile │
│ │tratamentului şi │
│ │morbiditatea │
│ │- Experienţa echipei │
│ │de chirurgi în a │
│ │preveni sau trata │
│ │complicaţii precum │
│ │hematomul │
│ │intraorbital, fistule │
│ │LCR, hemoragii masive │
│ │- Opţiunile │
│ │reconstructive │
│ │- Preferinţa personală│
│ │a pacientului. │
│ │1. Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │formaţiunii tumorale │
│ │• Se poate practica pe│
│ │plan local în cazul în│
│ │care spitalul este │
│ │dotat cu aparatură │
│ │medicală şi are o │
│ │echipă chirurgicală │
│ │multidisciplinară sau │
│ │se trimite pacientul │
│ │într-un centru de │
│ │servicii medicale cu │
│ │competenţă superioară.│
│ │• Alegerea tipului de │
│ │abord chirurgical se │
│ │realizează în urma │
│ │analizei secţiunilor │
│ │de CT/RMN fiind │
│ │adaptate localizării │
│ │şi extensiei tumorale │
│ │dar acesta se poate │
│ │modifica prin │
│ │constatarea │
│ │intraoperatorie a │
│ │leziunilor. │
│ │A. Ablaţia formaţiunii│
│ │tumorale sub control │
│ │endoscopic se │
│ │recomandă în cazul: │
│ │- T1 - Tumoră limitată│
│ │la fosa nazală sau │
│ │sinusul etmoidal cu │
│ │sau fără invazie │
│ │osoasă │
│ │- T2 - Tumora │
│ │invadează fosa nazală │
│ │şi etmoidul cu sau │
│ │fără invazie osoasă │
│ │Criteriile majore de │
│ │excludere pentru │
│ │chirurgia endoscopică │
│ │cranio-facială sunt │
│ │următoarele: │
│ │1. Tumori care │
│ │interesează tractul │
│ │lacrimal; │
│ │2. Tumori care │
│ │infiltrează palatul │
│ │dur; │
│ │3. Tumori care │
│ │interesează peretele │
│ │posterior al sinusului│
│ │sfenoid; │
│ │4. Invazia tumorală a │
│ │tuturor pereţilor │
│ │sinusului maxilar cu │
│ │excepţia celui medial.│
│ │B. Ablaţia formaţiunii│
│ │tumorale prin abord │
│ │extern se recomandă în│
│ │cazul: │
│ │- T3: invadează │
│ │peretele posterior al │
│ │maxilarului, ţesutul │
│ │subcutanat facial, │
│ │podeaua sau peretele │
│ │medial al orbitei, │
│ │fosa pterigopalatină, │
│ │palatul sau lama │
│ │ciuruită a etmoidului │
│ │- T4a - Tumora │
│ │invadează conţinutul │
│ │orbitar, tegumentul │
│ │nasului şi/sau │
│ │obrazului; extensie │
│ │minimă în fosa │
│ │cerebrală anterioară, │
│ │lamele pterigoide, │
│ │fosa infratemporala, │
│ │sinusul sfenoidal sau │
│ │frontal tegumentul │
│ │nasului şi/sau │
│ │obrazului │
│ │- T4b - Tumora │
│ │invadează apexul │
│ │orbitar, dura, │
│ │substanţa cerebrală, │
│ │fosa cerebrală │
│ │mijlocie, nervii │
│ │cranieni cu excepţia │
│ │nervului maxilar, │
│ │rinofaringele, │
│ │clivusul. În cazul │
│ │abordului extern │
│ │pentru a minimiza │
│ │sângerarea │
│ │intraoperatorie, o │
│ │embolizare selectivă │
│ │preoperatorie poate fi│
│ │eficientă, însă nu │
│ │este indicată de │
│ │rutină. │
│ │Tehnici chirurgicale │
│ │prin abord extern: │
│ │a. Palatectomia │
│ │• Indicată în tumori │
│ │uni sau bilaterale │
│ │care cuprind palatul │
│ │dur şi rebordul │
│ │alveolar superior, │
│ │fără extensie la buza │
│ │superioară şi la │
│ │ţesuturile moi ale │
│ │feţei. │
│ │• Complicaţiile │
│ │postoperatorii care │
│ │pot apărea sunt: │
│ │tulburările de │
│ │deglutiţie şi fonaţie.│
│ │b. Maxilectomia │
│ │medială inferioară │
│ │prin abord │
│ │paralateronazal │
│ │• Indicată în tumorile│
│ │care invadează │
│ │peretele medial al │
│ │sinusului maxilar până│
│ │la nivelul cornetului │
│ │inferior. │
│Tratament │c. Maxilectomia cu │
│chirurgical │rezectia podelei │
│ │orbitare şi │
│ │conservarea globului │
│ │ocular │
│ │• Indicată în cazul │
│ │cancerelor sinusului │
│ │maxilar care au │
│ │invadat sinusurile │
│ │etmoidale şi fosa │
│ │nazală fără liza │
│ │podelei orbitare. │
│ │• Postoperator globul │
│ │ocular poate fi │
│ │susţinut cu ajutorul │
│ │unui lambou de muşchi │
│ │temporal care │
│ │înlocuieşte peretele │
│ │orbitar inferior. │
│ │• Complicaţiile │
│ │intervenţiei │
│ │chirurgicale sunt: │
│ │diplopia, prăbuşirea │
│ │piramidei nazale sau │
│ │dehiscenţa plăgii în │
│ │regiunea │
│ │infraorbitară. │
│ │d. Maxilectomia totală│
│ │sau rezecţia │
│ │maxilarului superior │
│ │cu ridicarea platoului│
│ │palatodentar, │
│ │exenteraţia de orbită │
│ │şi cura chirurgicală a│
│ │sinusului etmoidal │
│ │• Indicată cancerelor │
│ │extinse care includ şi│
│ │bolta palatină şi │
│ │rebordul alveolar. │
│ │• După înlăturarea │
│ │tumorii este nevoie de│
│ │reconstrucţia │
│ │palatului şi arcadei │
│ │dentare în echipă cu │
│ │chirurgul │
│ │oro-maxilo-facial. │
│ │• Complicaţiile │
│ │postoperatorii sunt: │
│ │hemoragia, fistula de │
│ │lichid cefalorahidian │
│ │în tavanul etmoidal, │
│ │obstrucţia căii │
│ │aeriene superioare │
│ │datorită edemului, │
│ │dehiscenta plăgii în │
│ │regiunea nazo-geniană.│
│ │e. Midfacial degloving│
│ │(fără o traducere │
│ │sugestivă în limba │
│ │română) │
│ │• tehnică ce oferă o │
│ │cale de acces perfectă│
│ │pentru tumorile │
│ │etajului mijlociu şi │
│ │inferior al foselor │
│ │nazale şi sinusului │
│ │maxilar, pentru │
│ │cornetul inferior şi │
│ │mijlociu şi pentru │
│ │sinusul etmoidal. │
│ │f. Rezectia │
│ │craniofacială pentru │
│ │tumorile maligne ale │
│ │bazei de craniu se │
│ │recomandă în │
│ │următoarele │
│ │circumstanţe: │
│ │• tumori care │
│ │invadează întreaga │
│ │bază anterioară a │
│ │craniului până la │
│ │apofizele pterigoide │
│ │• tumori ale bazei │
│ │craniului ce implică │
│ │rezecţia limitată a │
│ │unor porţiuni │
│ │adiacente; │
│ │• tumori extinse în │
│ │fosa craniană mijlocie│
│ │şi zona sinusului │
│ │cavernos. │
│ │2. Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │adenopatiilor │
│ │• Evidare ganglionară │
│ │jugulo-carotidiană şi │
│ │submandibulară în │
│ │cazul prezenţei │
│ │adenopatiilor │
│ │neoplasmelor │
│ │rinosinuzale. │
│ │3. Reconstrucţia │
│ │chirurgicală a │
│ │defectelor faciale │
│ │Se recomandă să se │
│ │practice reconstrucţia│
│ │defectelor faciale │
│ │mari în colaborare cu │
│ │medicul plastician. │
│ │• Refacerea planşeului│
│ │orbitar se poate │
│ │realiza cu: muşchi │
│ │temporal sau lambou │
│ │temporal irigat de │
│ │artera temporală │
│ │• Defectele mici │
│ │faciale se pot reface │
│ │cu grefe libere de │
│ │piele │
│ │• Pentru defectele │
│ │antero-laterale ale │
│ │piramidei nazale se │
│ │pot realiza lambouri │
│ │nazolabiale │
│ │• Defectele palatului │
│ │dur se pot reconstrui │
│ │cu lambouri balante de│
│ │sept nazal. │
│ │• Defectele palatului │
│ │moale se pot │
│ │reconstrui cu lambouri│
│ │faringiene │
│ │posterioare, cu grefe │
│ │libere de ţesut bine │
│ │vascularizat sau cu │
│ │lambou musculo-cutanat│
│ │radial. │
│ │• În cazul defectelor │
│ │mari faciale avem │
│ │următoarele │
│ │alternative: lambouri │
│ │frontale, │
│ │deltopectorale, │
│ │lambouri tubulare de │
│ │la nivelul bratului, │
│ │lambori libere │
│ │microanastomozatede la│
│ │nivelul antebraţului. │
│ │• Epiteze faciale │
│ │• Protezarea │
│ │defectelor palatului │
│ │dur cu: │
│ │a. Obturator │
│ │chirurgical plasat │
│ │intraoperator care se │
│ │menţine temporar │
│ │b. După 7 zile │
│ │îndepărtarea │
│ │obturatorului şi │
│ │confecţionarea unei │
│ │proteze temporare │
│ │c. Proteza definitivă │
│ │după 3-4 luni când │
│ │defectul s-a │
│ │consolidat │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Tratament │Se va efectua conform │
│oncologic │comisiei oncologice. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │A. │
│ │ESTEZIONEUROBLASTOMUL │
│ │• Tratamentul depinde │
│ │de stadiul tumorii. │
│ │• Strategia clasică de│
│ │tratament pentru │
│ │estezioneuroblastom │
│ │este intervenţia │
│ │chirurgicală cu │
│ │ablaţia completa a │
│ │tumorii urmată de │
│ │radioterapie. │
│ │• Se recomandă abordul│
│ │craniofacial larg │
│ │indiferent dacă tumora│
│ │invadează fosa │
│ │craniană anterioară │
│ │sau se limitează la │
│ │tavanul fosei nazale │
│ │• Intraoperator se │
│ │poate practica │
│ │rezecţia durei │
│ │supraiacente lamei │
│ │ciuruite, bulbului │
│ │olfactiv, etmoidului │
│ │şi pereţilor anteriori│
│ │şi posteriori ai │
│ │sinusului frontal. │
│ │B. SARCOMUL EWING │
│ │• Protocoalele de │
│ │tratament se │
│ │individualizează luând│
│ │în calcul mărimea, │
│ │localizarea şi gradul │
│ │de extensie al tumorii│
│ │şi prezenţa sau │
│ │absenţa metastazelor. │
│ │• Tratamentul este │
│ │unul chirurgical │
│ │asociat cu radio şi │
│ │chimioterapie. │
│ │• Preoperator medical │
│ │poate să recomandă │
│ │cura de citostatice în│
│ │scopul reducerii │
│ │dimensiunii tumorii │
│ │primare, precum şi în │
│ │tratamentul │
│ │metastazelor. │
│ │• Chimioterapia │
│ │postoperatorie - în │
│ │vederea distrugerii │
│ │celulelor canceroase │
│ │restante în câmpul │
│ │chirurgical. │
│ │• Sarcomul Ewing este │
│ │o tumoră │
│ │radiosensibilă, │
│ │radioterapia │
│ │folosindu-se ca metodă│
│ │adjuvantă pre şi post │
│ │operator dar şi după │
│ │chimioterapie. │
│ │• Radioterapia │
│ │paleativă se recomandă│
│ │în cazurile │
│ │inoperabile. │
│ │• Un tratament posibil│
│ │îl reprezintă │
│ │oligodeoxinucleotidele│
│ │antisens, care au │
│ │efect de scădere a │
│ │expresiei oncogenelor │
│ │ce codifică proteina │
│ │de fuziune asociată │
│ │dezvoltării sarcomului│
│ │Ewing. │
│ │C. MELANOMUL MALIGN AL│
│ │MUCOASEI RINOSINUZALE │
│ │• Tratamentul de │
│ │elecţie al melanomului│
│ │malign al mucoasei │
│ │este chirurgical prin │
│ │exereza completă a │
│ │leziuni. │
│ │• Abordul chirurgical │
│ │depinde în principal │
│ │de mărimea, de │
│ │localizarea şi │
│ │extensia tumorii şi se│
│ │efectuează pe cale │
│ │transfacială sau │
│ │transcraniană. │
│ │• Contraindicaţia │
│ │tratamentului │
│ │chirurgical este │
│ │invazia parenchimului │
│ │cerebral, a chiasmei │
│ │optice şi metastazele │
│ │la distanţă. │
│ │• Radioterapia │
│ │post-chirurgicală s-a │
│ │dovedit ca nu are │
│ │eficienţă. │
│ │D. RABDOMIOSARCOMUL │
│ │• Tratamentul este │
│ │polimodal datorită │
│ │agresivităţii locale │
│ │şi tendinţei la │
│ │metastazare. │
│ │• Indicaţiile pentru │
│ │tratamentul │
│ │chirurgical sunt │
│ │limitate şi includ │
│ │excizia tumorilor │
│ │reziduale sau │
│ │recidivelor. │
│ │• Prezenţa │
│ │metastazelor │
│ │ganglionare cervicale │
│ │impune radioterapia │
│Tratamentul │sau disecţia radicală │
│tumorilor │a ganglionilor │
│rinosinuzale rare│limfatici. │
│ │• Chimioterapia în │
│ │asociere cu │
│ │radioterapia şi │
│ │tratamentul │
│ │chirurgical a │
│ │îmbunătăţit │
│ │considerabil rata de │
│ │supravieţuire. │
│ │E. CONDROSARCOMUL │
│ │• Tratamentul de │
│ │elective este │
│ │chirurgical. │
│ │• Rezecţia │
│ │chirurgicală │
│ │endoscopică se poate │
│ │efectua în cazul │
│ │leziunilor mici fără │
│ │extensie către baza de│
│ │craniu sau orbită, │
│ │localizate la nivelul │
│ │septului nazal. │
│ │• Radioterapia sau │
│ │chimioterapia sunt │
│ │indicate dacă │
│ │marginile de rezecţie │
│ │nu sunt în limite de │
│ │siguranţă oncologică. │
│ │F. OSTEOSARCOMUL │
│ │• Tratamentul │
│ │presupune excizie │
│ │chirurgicală completă │
│ │la care se asociază │
│ │chimioterapia şi │
│ │radioterapia. │
│ │• Chimioterapia │
│ │neoadjuvantă este │
│ │indicată în cazul │
│ │tumorilor cu grad │
│ │înalt de malignitate │
│ │sau celor incomplet │
│ │excizate. │
│ │• Radioterapia │
│ │adjuvantă este │
│ │rezervată acelor │
│ │cazuri în care │
│ │chirurgia nu poate │
│ │asigura o rezecţie │
│ │completă. │
│ │G. LEIOMIOSARCOMUL │
│ │• Fiind tumori │
│ │agresive biologic, cu │
│ │o incidenţă crescută a│
│ │recidivelor, │
│ │tratamentul de electie│
│ │este: │
│ │- rezectia │
│ │chirurgicală largă │
│ │urmată - de │
│ │radioterapie în ciuda │
│ │radiosensibilităţii │
│ │limitate. │
│ │H. HEMANGIOPERICITOMUL│
│ │• Tratamentul de bază │
│ │este rezecţia │
│ │chirurgicală. │
│ │Abordurile │
│ │chirurgicale pentru │
│ │hemangiopericitomul │
│ │sinonazal sunt cele │
│ │externe dar nu se │
│ │poate exclude abordul │
│ │endoscopic. │
│ │• Radioterapia este │
│ │rezervată pacienţilor │
│ │cu leziuni avansate │
│ │sau inoperabile. │
│ │• Radioterapia │
│ │adjuvantă este │
│ │indicată în cazul │
│ │rezecţiei chirurgicale│
│ │incomplete. │
│ │• Chimioterapia are │
│ │doar scop paliativ. │
│ │I. NEOPLASMELE │
│ │LIMFOPROLIFERATIVE │
│ │• Tratamentul │
│ │principal este │
│ │radioterapia şi │
│ │chimioterapia. │
│ │• Limfoamele │
│ │non-Hodgkin │
│ │nazosinusale prezintă │
│ │un răspuns mai slab la│
│ │chimioterapie decât │
│ │cele cu localizare │
│ │anatomică diferită. │
│ │• Radioterapia este │
│ │singura modalitate de │
│ │tratament recomandată │
│ │în stadiile precoce. │
│ │• În stadii avansate, │
│ │sunt recomandate │
│ │protocoale combinate │
│ │ce includ │
│ │chimioterapia şi │
│ │radioterapia sau │
│ │chimioterapia urmată │
│ │de radioterapie │
│ │adjuvantă. │
│ │• Plasmocitomul │
│ │extrameduar solidar │
│ │este o tumora │
│ │radiosensibilă. │
│ │• Tratamentul de │
│ │elecţie este rezecţie │
│ │chirurgicală largă şi │
│ │radioterapie │
│ │postoperator. │
│ │• Chimioterapia este │
│ │rezervată pentru │
│ │leziunile invazive sau│
│ │slab diferenţiate. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Medicul va efectua │
│ │controale periodice: │
│ │- la 3 luni în primul │
│ │şi al doilea an după │
│ │intervenţia │
│ │chirurgicală │
│ │- la 6 luni în al │
│ │treilea an - ulterior │
│ │- anual │
│ │• La fiecare control │
│ │pacientul va fi │
│ │examinat clinic O.R.L.│
│Urmărirea │şi se va efectua │
│pacientului │endoscopie │
│ │nazo-sinusală. │
│ │• La 3 luni │
│ │postoperator pacientul│
│ │va efectua RMN │
│ │cranio-facial / CT │
│ │cranio-facial cu │
│ │substanţă de contrast │
│ │şi RMN cervical pentru│
│ │a exclude metastazele │
│ │ganglionare; ulterior │
│ │se va efectua RMN │
│ │cranio-facial anual. │
└─────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │• Simptomatologia │
│ │este dominată de │
│ │durere │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │○ Stadiu incipient: │
│ │congestie, │
│Diagnostic clinic│tumefacţia şi │
│ │induraţia │
│ │pavilionului │
│ │auricular. │
│ │○ Stadiu avansat: │
│ │prezenţa zonelor de │
│ │fluctuenţă sugerează│
│ │abcese │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │clinic │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucogramă, │
│Investigaţii │markeri de │
│paraclinice │inflamaţie │
│optionale, în │Examenul │
│funcţie de caz │bacteriologic cu │
│ │antibiogramă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult boli │
│ │infecţioase pentru │
│ │excluderea unei │
│ │infecţii cutanate │
│ │superficiale │
│ │- erizipelul │
│ │Consult dermatologic│
│ │- pentru excludereaa│
│Consulturi │unei înţepături de │
│interdisciplinare│insecte, reacţie │
│ │alergică │
│ │Consult reumatologic│
│ │- diagnostic │
│ │diferenţial cu │
│ │policondrita │
│ │recidivantă │
│ │(afecţiune │
│ │autoimună) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Prevenţia: │
│ │Tratamentul corect │
│ │al othematomului şi │
│ │al otitei externe │
│ │Evitarea │
│Tratament medical│piercing-ului la │
│ │nivelul cartilajului│
│ │pavilionului │
│ │auricular │
│ │2. Antibioterapie │
│ │3. Antiinflamatoare │
│ │4. Antialgice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Incizie şi drenaj │
│ │-prezenţa abceselor │
│ │subpericondrale │
│Tratament │Debridarea │
│chirugical │ţesuturilor (excizia│
│ │cartilajului │
│ │necrozat - dacă e │
│ │necesar, │
│ │condrectomie totală)│
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: debutul │
│ │rapid (< 48 de ore) │
│ │al semnelor şi │
│ │simptomelor │
│ │inflamaţiei. │
│ │Simptome: │
│ │• otalgia moderată │
│ │până la severă │
│ │• prurit • +/- │
│ │otoree clară, │
│ │ulterior purulentă │
│ │• senzaţie de │
│ │plenitudine, de │
│ │ureche înfundată, │
│ │• hipoacuzie │
│ │Examen clinic ORL │
│ │Otoscopia/Endoscopia│
│ │auriculară/ │
│Diagnostic clinic│Otomicroscopia: │
│ │• eritem, edem/ │
│ │tumefacţie │
│ │circumferenţială a │
│ │tegumentului │
│ │conductului auditiv │
│ │extern până la │
│ │stenozarea completă │
│ │a acestuia │
│ │• otoree la debut │
│ │seroasă, ulterior │
│ │purulentă │
│ │• adenopatii │
│ │inflamatorii │
│ │peri-auriculare sau │
│ │regiune │
│ │laterocervicală. │
│ │Acumetria │
│ │instrumentală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examenul │
│paraclinice │bacteriologic cu │
│optionale, în │antibiogramă │
│funcţie de caz │Audiograma tonală │
│ │liminară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│dermatologic, boli │
│ │infecţioase. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Prevenţie - │
│ │evitarea toaletării │
│ │în exces a CAE │
│ │- evitarea │
│ │traumatismelor │
│ │locale prin │
│ │utilizarea │
│ │beţişoarelor sau a │
│ │altor obiecte │
│ │similare, montarea │
│ │corectă a aparatelor│
│ │auditive │
│ │- dopuri de │
│ │protecţie pentru │
│ │urechi la înotători │
│ │- evitarea │
│ │pătrunderii apei la │
│ │nivelul conductului │
│ │- toaletă │
│ │locală-aspirarea │
│ │secreţiilor │
│ │purulente şi a │
│ │descuamărilor │
│ │epiteliale de la │
│ │nivelul CAE │
│Tratament medical│2. Tratament │
│ │medicamentos │
│ │(tratamentul topic -│
│ │de elecţie) │
│ │• Antiseptice locale│
│ │• Tratament topic cu│
│ │antibiotic, │
│ │antiinflamator │
│ │steroidian (Atenţie │
│ │la caracterul │
│ │ototoxic - în caz de│
│ │perforaţie a MT │
│ │preexistentă) │
│ │• Tratament │
│ │antibiotic general │
│ │• Terapia durerii │
│ │• Tratamentul │
│ │afecţiunilor │
│ │dermatologice - unde│
│ │este cazul │
│ │• Tratamentul │
│ │complicaţiilor: │
│ │celulita, │
│ │pericondrita, │
│ │recurenţe în cazuri │
│ │necompliante la │
│ │tratament │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Tratamentul │
│chirugical │chirurgical al │
│ │stenozei CAE │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│ │tratament │
│ │Tratarea │
│ │complicaţiilor │
│Urmărirea │locale: recurenţe în│
│pacientului │cazuri necompliante │
│ │la tratament, │
│ │celulita, │
│ │pericondrita. │
│ │În funcţie de │
│ │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Simptome │
│ │• prurit auricular │
│ │• otalgie intensă │
│ │• senzaţie de │
│ │plenitudine │
│ │auriculară │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- în funcţie de │
│ │stadiul bolii. │
│Diagnostic clinic│• eritem │
│ │• edem/tumefacţia │
│ │localizată a │
│ │tegumentului │
│ │• membrana timpanică│
│ │(MT) şi porţiunea │
│ │medială, profundă a │
│ │CAE sunt indemne. │
│ │În stadiu infecţios │
│ │avansat, este │
│ │vizibil │
│ │bourbillion-ul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │clinic │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examenul │
│Investigaţii │bacteriologic - nu │
│paraclinice │se face de rutină. │
│optionale, în │Analize de │
│funcţie de caz │laborator: HLG, │
│ │teste inflamaţie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│dermatologic, boli │
│ │infecţioase. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1.Profilactic: │
│ │- evitarea │
│ │pătrunderii apei şi │
│ │a traumatismelor │
│ │locale prin │
│ │utilizarea a │
│ │diferitor obiecte │
│ │ascuţite │
│ │- corectarea │
│ │factorilor de │
│ │imunosupresie │
│ │2. Tratament topic: │
│ │- antiseptice │
│Tratament medical│- antiinflamatoare │
│ │- antibiotice │
│ │Atenţie la efectul │
│ │ototoxic (în caz de │
│ │perforaţie de │
│ │membrană timpanică │
│ │preexistentă) │
│ │3. Tratament │
│ │sistemic cu │
│ │antibiotic cu │
│ │spectru │
│ │anti-stafilococic │
│ │4. Antialgice şi │
│ │antiinflamatoare │
│ │nesteroidiene │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Incizie şi drenaj │
│chirugical │chirurgical │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament │
│pacientului │Tratarea │
│ │complicaţiilor │
│ │locale În funcţie de│
│ │evoluţia bolii. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Simptome: │
│ │- Stadiu inţial: │
│ │prurit auricular │
│ │care generează │
│ │reflexul de grataj │
│ │- Stadii avansate: │
│ │• otalgie, │
│ │• hipoacuzie, │
│ │• otoree cremoasă, │
│ │• senzaţie de │
│ │plenitudine în │
│ │ureche │
│ │• tinitus │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Otoscopia/ │
│ │Endoscopia │
│ │auriculară/ │
│ │Otomicroscopia va │
│ │preciza │
│ │a. leziunile urechii│
│ │externe (iniţial │
│ │tegument aparent │
│ │normal, ulterior │
│ │inflamându-se, plin │
│ │de puroi cremos care│
│Diagnostic clinic│are la mijloc o │
│ │parte mai │
│ │consistentă cu │
│ │aspect de "carton │
│ │înmuiat”), prezenţa │
│ │maselor micotice │
│ │(prezenta hifelor │
│ │sau a sporilor). │
│ │b. coexistenţa cu │
│ │otita externă │
│ │(suprainfectare │
│ │micotică secundară),│
│ │cu patologia otică │
│ │supurată cronică sau│
│ │prezenţa │
│ │suprainfecţiei │
│ │micotice pe o │
│ │cavitate de evidare,│
│ │c. gradul afectării │
│ │urechii medii │
│ │(existenţa │
│ │complicaţiilor │
│ │micotice la acest │
│ │nivel) │
│ │- Acumetria │
│ │instrumentală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Identificarea │
│paraclinice │agentului cauzal - │
│obligatorii │examenul micologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea statusului│
│ │general şi │
│Investigaţii │răsunetului │
│paraclinice │infecţiei micotice │
│optionale, în │(pentru cei │
│funcţie de caz │imunocompromişi) │
│ │Audiograma tonală │
│ │liminara │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │dermatologic, boli │
│Consulturi │infecţioase, al │
│interdisciplinare│patologiei asociate │
│ │(pentru pacienţii cu│
│ │imunodepresie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- evitarea │
│ │pătrunderii apei şi │
│ │a traumatismelor │
│ │locale prin │
│ │utilizarea │
│ │betişoarelor, │
│ │unghiilor, etc cu │
│ │scopul menţinerii │
│ │uscate a urechilor │
│ │- toaleta locală │
│ │atraumatică │
│ │- controlul │
│ │factorilor │
│ │favorizanţi │
│ │(întreruperea │
│ │tratamentului │
│ │antibiotic sau │
│ │steroidian local) │
│ │- corectarea │
│ │factorilor de │
│ │imunosupresie │
│ │2. Tratament topic │
│ │pentru 2-3 săptămâni│
│Tratament medical│- instilaţii │
│ │auriculare cu: │
│ │- antiseptice │
│ │- antimicotice │
│ │Atenţie la efectul │
│ │ototoxic (în special│
│ │în condiţiile unei │
│ │perforaţii de │
│ │membrană timpanică │
│ │preexistentă)! │
│ │3. Tratament general│
│ │antimicotic - │
│ │rezervat cazurilor │
│ │severe cu răspuns │
│ │absent la │
│ │tratamentul local, │
│ │cu viza toxicităţii │
│ │antimicoticelor şi │
│ │monitorizarea │
│ │statusului general. │
│ │4. Tratament │
│ │patologiei │
│ │auriculare asociate │
│ │Terapia durerii - │
│ │unde este cazul │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │ │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Evaluarea │
│ │succesului │
│ │tratamentului │
│ │episodului sau a │
│ │otomicozei reziduale│
│ │- Toaleta periodică │
│ │zilnică sau nu, în │
│ │funcţie de extensia │
│ │leziunilor │
│ │- Reevaluare clinică│
│ │şi │
│Urmărirea │micobacteriologică │
│pacientului │la 3 săptămâni │
│ │- Întreruperea │
│ │tratamentului: │
│ │pacientul fără │
│ │acuze, conductul │
│ │fără debritusuri │
│ │micotice, secreţie │
│ │cu flora normală/ │
│ │absenţa elementelor │
│ │micotice │
│ │2. Evaluarea │
│ │otomicozei recurente│
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- durata mai mare de│
│ │3 luni │
│ │Simptome: │
│ │• prurit │
│ │• +/- otoree clară │
│ │sau mucoasă │
│ │• otalgie │
│ │• senzaţie de ureche│
│ │înfundată │
│ │• hipoacuzie │
│ │• leziuni specific │
│ │eczemei la nivelul │
│ │pavilionului │
│ │Examen clinic ORL │
│ │Otoscopia/Endoscopia│
│ │auriculară/ │
│ │Otomicroscopia va │
│ │preciza │
│Diagnostic clinic│a. leziunile urechii│
│ │externe (tegument │
│ │aparent adesea │
│ │uscat, subtiat, │
│ │eritematos, │
│ │descuamat, fără │
│ │cerumen) │
│ │Atenţie la asocierea│
│ │frecventă cu │
│ │stenozele de CAE! │
│ │b. coexistenţa cu │
│ │patologia otica │
│ │supurată cronică │
│ │c. coexistenţa cu │
│ │patologia │
│ │dermatologică │
│ │- cel mai frecvent │
│ │eczema │
│ │Acumetria │
│ │instrumentală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examenul │
│paraclinice │bacteriologic cu │
│obligatorii │antibiogramă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Audiograma tonală │
│optionale, în │liminară │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│dermatologic, boli │
│ │infecţioase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Prevenţie │
│ │- Evitarea │
│ │toaletării în exces │
│ │a CAE (cerumen - rol│
│ │protector al │
│ │tegumentului CAE) şi│
│ │a pătrunderii │
│ │produselor cosmetice│
│ │- Tratamentul otitei│
│ │externe acute │
│ │difuze, al │
│ │patologiei │
│ │supurative otice │
│ │- Tratamentul │
│ │patologiei │
│ │dermatologice cu │
│ │interesarea │
│ │tegumentului CAE │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic - │
│ │evitarea pătrunderii│
│ │apei şi a │
│ │traumatismelor │
│ │locale prin │
│ │utilizarea │
│ │beţisoarelor, │
│ │unghiilor, etc cu │
│ │scopul menţinerii │
│ │uscate a urechilor │
│ │- toaleta locală │
│ │atraumatică cu │
│ │scopul îndepărtării │
│ │pielii descuamate, │
│ │inflamate, │
│ │favorizării │
│ │contactului pielii │
│ │cu tratamentul │
│Tratament medical│topic, examinării │
│ │urechii medii │
│ │- controlul │
│ │factorilor │
│ │favorizanţi │
│ │3. Tratament │
│ │medicamentos local │
│ │- Antiseptice locale│
│ │- Tratament │
│ │antibiotic local cu │
│ │sau fără │
│ │antiinflamator │
│ │Atenţie la │
│ │caracterul ototoxic │
│ │în condiţiile │
│ │existentei unei │
│ │perforaţii de │
│ │membrană timpanică! │
│ │- Tratamentul │
│ │complicaţiilor: │
│ │episoadele de │
│ │acutizare, │
│ │lichenificarea │
│ │tegumentului CAE │
│ │4. Tratament │
│ │antibiotic general │
│ │- rezervat doar │
│ │cazurilor cu │
│ │evoluţie locală │
│ │nefastă sau în cazul│
│ │apariţiilor │
│ │complicaţiilor │
│ │5. Terapia durerii -│
│ │unde este cazul │
│ │Tratamentul │
│ │afecţiunilor │
│ │dermatologice - unde│
│ │este cazul │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Tratamentul │
│chirugical │chirurgical al │
│ │stenozei CAE │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│ │tratament │
│ │Evaluarea şi │
│ │tratarea │
│Urmărirea │complicaţiilor │
│pacientului │locale │
│ │(suprainfecţia │
│ │bacteriană, │
│ │stenozele CAE) │
│ │În funcţie de │
│ │evoluţia bolii. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- Antecedente de │
│ │otită acută externă │
│ │aparent banală, însă│
│ │trenantă, la │
│ │pacienţi cu DZ sau │
│ │status cu │
│ │imunodepresie: │
│ │otalgie │
│ │intermitentă, în │
│ │special noaptea, │
│ │otoree purulentă │
│ │urât mirositoare, │
│ │hipoacuzie, durere │
│ │la nivelul │
│ │articulaţiei │
│ │temporo-mandibulare │
│ │spontan şi la │
│ │masticaţie │
│ │- Otita acută │
│ │externă cu semne │
│ │atipice: paralizia │
│ │facial periferică, │
│ │trismus, parotidita,│
│ │adenopatii │
│ │parotidiene, semne │
│ │generale │
│ │(temperatura mai │
│ │mare de 38°C) │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Otoscopia/ │
│ │endoscopia │
│ │auriculară/ │
│ │otomicroscopia va │
│ │preciza: │
│ │1. extensia │
│ │leziunilor CAE: │
│ │leziunile │
│ │tegumentului CAE │
│ │edematoase, │
│ │eritematoase, │
│Diagnostic clinic│otoree, prezenţa │
│ │ţesutului de │
│ │granulaţie la │
│ │nivelul peretelui │
│ │inferior +/- │
│ │ulceraţie prezentă │
│ │la nivelul │
│ │joncţiunii │
│ │osteo-cartilaginoase│
│ │2. prezenţa │
│ │complicaţiilor: │
│ │osteomielita de os │
│ │temporal, meningită,│
│ │abces cranian, │
│ │paralizii nervoase │
│ │(secundare invaziei │
│ │foramen │
│ │stilomastoidian sau │
│ │invaziei │
│ │intraparotidiene: │
│ │paralizie VII │
│ │periferica, │
│ │secundare invaziei │
│ │foramen jugulare: │
│ │paralizie IX, X, XI,│
│ │XII; apexului │
│ │pietros: paralizie │
│ │V, VI; sinusului │
│ │cavernos: paralizie │
│ │III), trismus │
│ │secndar invaziei │
│ │articulatiei │
│ │temporo-mandibulare,│
│ │adenopatii │
│ │parotidiene, │
│ │tromboflebita de │
│ │sinus cavernos, │
│ │semne de toxicitate │
│ │sistemică │
│ │3. palparea │
│ │peretelui inferior │
│ │al CAE - acumetria │
│ │instrumentală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │HLG, markeri de │
│ │inflamaţie. │
│ │Examen bacteriologic│
│ │cu antibiograma │
│ │Examen │
│ │histopatologic │
│ │pentru a exclude │
│ │prezenţa │
│ │carcinomului scuamos│
│ │Audiograma tonală │
│ │liminară │
│Investigaţii │Bilant radiologic │
│paraclinice │esenţial: │
│obligatorii │- CT stanca temporal│
│ │/etaj mijlociu/baza │
│ │craniu/spaţii │
│ │profunde faţă pentru│
│ │precizarea extensiei│
│ │şi evaluarea │
│ │integrităţii osului │
│ │cortical │
│ │- RMN stanca │
│ │temporal/etaj │
│ │mijlociu/baza craniu│
│ │/spaţii profunde │
│ │faţă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- În funcţie de │
│ │evoluţia pacientului│
│ │şi a complicaţiile │
│ │apărute │
│ │- Scintigrafie │
│ │osoasă cu 99mTc │
│ │(pentru studiul │
│Investigaţii │localizării │
│paraclinice │activităţii │
│optionale, în │osteoblastice şi │
│funcţie de caz │clasificarea │
│ │gradului leziunilor)│
│ │şi/sau cu 67-Ga │
│ │citrat (pentru │
│ │studiul localizării │
│ │granulocitelor şi a │
│ │acumulărilor │
│ │bacteriene) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult boli │
│ │infecţioase, │
│ │neurologic, │
│Consulturi │neurochirurgical, │
│interdisciplinare│ATI, boli de │
│ │nutriţie (DZ), al │
│ │patologiei asociate │
│ │(pentru pacienţii cu│
│ │imunodepresie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │medicamentos │
│ │a. Local │
│ │- valoare limitată │
│ │- Antiseptice locale│
│ │- Tratament │
│ │antibiotic local │
│ │b. General │
│ │- terapie │
│ │antibiotică │
│ │sistemică adaptată │
│ │agentului etiologic,│
│Tratament medical│în doze mari, de │
│ │lungă durată │
│ │c. Tratament │
│ │antiinflamator │
│ │nesteroidian/ │
│ │steroidian │
│ │d. Terapia durerii │
│ │Tratamentul │
│ │patologiei asociate:│
│ │DZ, corectarea │
│ │factorilor de │
│ │imunosupresie │
│ │Tratamentul │
│ │complicaţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Scop: │
│ │- Recoltare de tesut│
│ │bioptic │
│Tratament │- Îndepărtarea │
│chirugical │ţesutului necrotic │
│ │osos │
│ │Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │complicaţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Evaluarea │
│ │succesului │
│ │tratamentului │
│ │- Toaleta periodică │
│ │zilnică sau nu, în │
│ │funcţie de extensia │
│ │leziunilor │
│ │- Întreruperea │
│ │tratamentului: │
│ │aspect clinic │
│ │favorabil, aspect │
│Urmărirea │biologic │
│pacientului │- normalizarea │
│ │CRP-ului, aspect │
│ │radiologic │
│ │- rezoluţia │
│ │modificărilor │
│ │radiologice │
│ │2. Evaluarea │
│ │complicaţiilor │
│ │otitei externe │
│ │maligne │
│ │3. Reabilitarea │
│ │auditivă - unde este│
│ │cazul │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Dopul de cerumen │
│ │poate fi total │
│ │asimptomatic atât │
│ │timp cât există un │
│ │spaţiu între masa │
│ │ceruminoasă şi │
│ │pereţii conductului │
│ │auditiv extern. │
│ │În momentul în care │
│ │obstruează complet │
│ │conductul, dopul │
│ │devine simptomatic: │
│ │senzaţie de │
│ │plenitudine │
│ │auriculară, │
│ │hipoacuzie, acufene,│
│ │otalgie. Cel mai │
│ │frecvent acest │
│ │fenomen se produce │
│ │în momentul intrării│
│ │apei în conduct │
│ │(determină umflarea │
│ │dopului), sau │
│Diagnostic clinic│consecutiv │
│ │încercărilor de │
│ │curăţire ale │
│ │conductului cu │
│ │stilete port-vată, │
│ │când cerumenul este │
│ │împins şi inclavat │
│ │la nivelul istmului.│
│ │Examenul otoscopic │
│ │stabileşte │
│ │diagnosticul │
│ │(medicul generalist,│
│ │medicul specialist │
│ │ORL). Hipoacuzia, │
│ │dacă este prezentă, │
│ │este de tip │
│ │transmisie. │
│ │Acumetria │
│ │instrumentală: Weber│
│ │lateralizat la │
│ │urechea cu │
│ │hipoacuzie, Rinne │
│ │negativ la urechea │
│ │cu hipoacuzie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Audiometria tonală │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │nu este necesar │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Spălătura │
│ │auriculară: │
│ │2. Extragerea │
│ │instrumentală: │
│ │aspirator, cârlige │
│ │speciale, stilete │
│ │curbe, chiurete, │
│ │pense auriculare. │
│ │3. Agenţi │
│ │ceruminolitici: │
│Tratament medical│Principalii agenţi │
│ │folosiţi în practică│
│ │sunt: │
│ │- orice tip de ulei │
│ │(alimentar, de │
│ │parafină) │
│ │- apa oxigenată │
│ │- soluţia de │
│ │bicarbonat de sodiu │
│ │- preparate tipizate│
│ │comerciale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │nu este necesar │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Simptomatologie: │
│ │Pacienţii pot fi │
│ │total asimptomatici,│
│ │sau se pot prezenta │
│ │la medic acuzând │
│ │otalgie, otoree (în │
│ │caz de otită externă│
│ │supra-adăugată), │
│ │chiar hipoacuzie. │
│ │Prezenţa insectelor │
│Diagnostic clinic│vii este extrem de │
│ │supărătoare prin │
│ │disconfortul generat│
│ │de zgomotul produs │
│ │şi de mişcarea │
│ │acestora prin │
│ │conduct. │
│ │Examenul otoscopic │
│ │şi otomicroscopic │
│ │evidenţiază corpul │
│ │strain. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │nu sunt necesare │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │nu sunt necesare │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │nu sunt necesare │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratamentul corpilor│
│ │străini auriculari │
│ │constă în │
│ │îndepărtarea │
│ │acestora. │
│ │Se recomandă ca │
│ │manevra să fie │
│ │efectuată de către │
│ │specialistul ORL, în│
│ │condiţii de │
│ │vizibilitate │
│ │perfectă (otoscop, │
│ │oto-microscop). │
│ │Extragerea se face │
│ │cu ajutorul unor │
│ │pense auriculare, │
│ │chiurete, cârlige, │
│ │cu aspiratorul sau │
│ │prin spălătură │
│ │auriculară. │
│ │Particularităţi: │
│ │Insectele vii │
│ │trebuie omorâte în │
│ │prealabil prin │
│ │aplicare de ulei la │
│ │nivelul conductului,│
│ │după care extragerea│
│ │se face cu ajutorul │
│ │unei pense, cu │
│ │aspiratorul sau prin│
│ │spălătură │
│ │auriculară. În cazul│
│ │obiectelor organice │
│ │(ex. bob de fasole) │
│ │care absorb apă, se │
│ │umflă şi determină │
│ │otalgie, în │
│ │principiu nu se va │
│ │tenta spălătura │
│ │auriculară. │
│ │Obiectele anorganice│
│ │cu suprafaţă │
│ │neregulată/netedă, │
│ │cu margini, pot fi │
│ │extrase cu ajutorul │
│ │penselor auriculare │
│ │Hartmann. Obiectele │
│ │rotunde cu suprafaţă│
│ │neregulată/netedă │
│ │pot fi extrase prin │
│ │spălătură auriculară│
│ │sau prin utilizarea │
│ │unui cârlig sau │
│ │stilet cu vârful │
│ │încurbat, similar │
│ │celor utilizate la │
│ │îndepărtarea │
│ │cerumenului. │
│ │Corpii străini │
│ │localizaţi la │
│Tratament │nivelul porţiunii │
│ │laterale, │
│ │cartilaginoase a │
│ │conductului auditiv │
│ │extern pot fi │
│ │extraşi cu uşurinţă,│
│ │la nivel de │
│ │ambulator ORL │
│ │utilizând una din │
│ │tehnicile descrise. │
│ │Probleme mai │
│ │deosebite ridică │
│ │corpii străini │
│ │inclavaţi în │
│ │porţiunea medială a │
│ │conductului, dincolo│
│ │de istm, mai ales │
│ │dacă au fost │
│ │practicate tentative│
│ │nereuşite de │
│ │extracţie şi │
│ │pacientul prezintă │
│ │leziuni locale │
│ │inflamatorii. │
│ │Se poate impune o │
│ │extragere a corpului│
│ │străin prin manopere│
│ │chirurgicale, care │
│ │necesită uneori │
│ │anestezie generală, │
│ │şi un abord endo- │
│ │sau retro-auricular.│
│ │Dacă conformaţia │
│ │anatomică a │
│ │conductului nu │
│ │permite o bună │
│ │vizualizare se │
│ │impune chiar │
│ │frezarea porţiunii │
│ │osoase. │
│ │Copiii necesită o │
│ │abordare specifică, │
│ │mai ales dacă în │
│ │antecedente s-au │
│ │efectuat tentative │
│ │nereuşite de │
│ │extracţie, care au │
│ │determinat durere, │
│ │discomfort, traumă. │
│ │În asemenea cazuri │
│ │este utilă │
│ │câştigarea │
│ │încrederii │
│ │pacientului. De │
│ │multe ori este │
│ │necesară o sedare │
│ │sau chiar anestezie │
│ │generală pentru a │
│ │efectua manopera de │
│ │extracţie în bune │
│ │condiţii. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │nu este necesară │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneză: │
│ │În general sunt │
│ │descoperite │
│ │întâmplător cu │
│ │ocazia unui examen │
│ │clinic ORL, la un │
│ │pacient │
│ │asimptomatic. │
│ │Examenul otoscopic │
│ │şi otomicroscopic │
│ │evidenţiază │
│ │leziunile, │
│ │localizate la │
│ │nivelul porţiunii │
│ │profunde a canalului│
│ │auditiv extern, │
│ │adjacent membranei │
│ │timpanice. │
│ │Apar ca proeminenţe │
│Diagnostic clinic│osoase multiple, │
│ │bilaterale, sesile, │
│ │hemisferice. │
│ │Tegumentul care le │
│ │acoperă este │
│ │nemodificat. │
│ │Dacă exostozele sunt│
│ │voluminoase şi │
│ │determină prin │
│ │prezenţa lor o │
│ │reducere a lumenului│
│ │canalului mai mare │
│ │de 80%, atunci se │
│ │pot asocia cu un │
│ │istoric de otite │
│ │difuze externe │
│ │recurente, cu │
│ │acumulare de │
│ │cerumen, hipoacuzie │
│ │de tip transmisie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examenul CT este │
│ │util în cazul în │
│ │care avem o stenoză │
│ │strânsă de conduct, │
│ │pentru a diferenţia │
│ │prezenţa unor │
│ │exostoze de alte │
│ │cauze de stenoză ale│
│Investigaţii │conductului auditiv │
│paraclinice │extern (ex. otita │
│optionale, în │difuză externă │
│funcţie de caz │cronică). │
│ │Tomografia mai este │
│ │utilă şi pentru a │
│ │evidenţia prezenţa │
│ │unor complicaţii │
│ │locale │
│ │(colesteatomul de │
│ │conduct auditiv │
│ │extern) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Complicaţiile care │
│ │pot să apară în │
│ │cazul unor exostoze │
│ │voluminoase (otite │
│ │difuze externe, │
│ │dopuri de cerumen, │
│ │colesteatom de │
│Tratament medical│conduct, hipoacuzie │
│ │de transmisie) pot │
│ │fi rezolvate │
│ │conservativ prin o │
│ │toaletă minuţioasă a│
│ │conductului, sub │
│ │control microscopic │
│ │şi prin aplicare de │
│ │soluţii topice. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În cazurile │
│ │refractare la │
│ │tratamentul │
│ │conservator, şi care│
│ │determină episoade │
│Tratament │repetate de otite │
│chirurgical │difuze externe, │
│ │frecvente dopuri de │
│ │cerumen, hipoacuzie │
│ │de transmisie. │
│ │Abordul este │
│ │endaural sau │
│ │retro-auricular. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneză: │
│ │Marea majoritate a │
│ │pacienţilor sunt │
│ │asimptomatici. │
│ │Simptomele apar în │
│ │cazul în care │
│ │osteomul determină │
│ │obstrucţia completă │
│ │a canalului: │
│Diagnostic clinic│hipoacuzie, otalgie.│
│ │Examen clinic ORL: │
│ │Examenul otoscopic │
│ │şi otomicroscopic │
│ │evidenţiază │
│ │leziunea: masa │
│ │solidă localizată la│
│ │nivelul porţiunii │
│ │profunde a │
│ │conductului auditiv │
│ │extern. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen CT al osului │
│paraclinice │temporal │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Audiometria tonală │
│optionale, în │liminală. │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Extirparea leziunii │
│ │şi trimiterea piesei│
│Tratament │operatorii în │
│chirurgical │vederea efectuării │
│ │examenului │
│ │histopatologic. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Otalgie severă şi │
│ │hipoacuzie de │
│ │transmisie, rareori │
│ │bilateral. │
│ │Se poate asocia cu │
│Diagnostic clinic│bronsiectazie sau │
│ │sinuzită. │
│ │În timp se produc │
│ │leziuni osoase care │
│ │pot conduce până la │
│ │automastoidectomie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Otomicroscopie - │
│Investigaţii │canalul auricular se│
│paraclinice │poate lărgi şi se │
│obligatorii │observă membrana │
│ │timpanică în relief │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• CT - evaluarea │
│ │eroziunii osului │
│Investigaţii │temporal │
│paraclinice │• Examinare │
│optionale, în │histologică - │
│funcţie de caz │excluderea unui │
│ │carcinom al │
│ │conductului │
│ │auricular extern │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │În funcţie de │
│interdisciplinare│comorbidităţi. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Extragerea dopului │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Dacă afectarea │
│Tratament │osului temporal este│
│chirurgical │avansată se poate │
│ │recurge la plastia │
│ │CAE │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Stenoza apare în │
│ │urma unei infecţii │
│ │acute sau cronice a │
│ │canalului auditiv │
│ │extern. │
│ │Patologia se │
│ │complică adesea cu │
│ │colesteatom de │
│ │conduct. │
│ │Stadializarea se │
│ │face în funcţie de │
│ │procentul din timpan│
│ │care se poate │
│Diagnostic clinic│observa la │
│ │inspecţie: │
│ │• gradul 0 - se │
│ │observă 100% din │
│ │timpan, │
│ │• gradul 1 - │
│ │obstrucţia este sub │
│ │33%, │
│ │• gradul 2 - │
│ │obstrucţia este │
│ │între 33% şi 66% │
│ │• gradul 3 - │
│ │obstrucţia este │
│ │peste 66%. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT - evaluarea unui │
│paraclinice │posibil colesteatom │
│optionale, în │sau a unor exostoze.│
│funcţie de caz │Audiogramă tonală │
│ │liminara. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratarea unei otite │
│Tratament medical│externe │
│ │concomitente. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Plastia CAE │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator se │
│ │scoate mesa/mentorul│
│ │intraauriculară după│
│Urmărirea │2-3 săptămâni şi se │
│pacientului │recomandă consulturi│
│ │la o lună, trei luni│
│ │şi şase luni │
│ │postoperator. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │• otoree, │
│ │• hipoacuzie, │
│Diagnostic clinic│• otalgie │
│ │Examen clinic ORL- │
│ │otoscopie, │
│ │otomicroscopie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Recoltare secreţie │
│ │otica cu examen │
│Investigaţii │microbiologic CT │
│paraclinice │craniocerebral RMN │
│obligatorii │craniocerebral │
│ │Audiograma tonală │
│ │liminară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examinare │
│Investigaţii │histologică │
│paraclinice │- excluderea unui │
│optionale, în │carcinom al │
│funcţie de caz │conductului │
│ │auricular extern │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În leziunile │
│ │incipiente, când nu │
│ │a început eroziunea │
│ │osoasă, se │
│Tratament medical│îndepărtează lamele │
│ │epidermice şi se │
│ │aplică o cremă sau │
│ │unguent cicatrizant,│
│ │ulei mineral sau │
│ │5-fluorouracil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În colesteatomul │
│ │constituit, care a │
│ │determinat eroziunea│
│ │peretelui │
│ │conductului, se │
│ │practică exereza │
│ │epidermozei şi a │
│ │leziunilor │
│ │inflamatorii locale,│
│ │frezarea osului │
│ │cariat până la │
│ │nivelul unei │
│ │structuri normale şi│
│Tratament │urmărirea │
│chirurgical │reepitelizarii zonei│
│ │denudate. │
│ │Pentru cazurile │
│ │evoluate spre │
│ │cavităţile urechii │
│ │medii se practică │
│ │tehnici chirurgicale│
│ │de exereza şi │
│ │reconstrucţie, în │
│ │funcţie de │
│ │localizarea, │
│ │intinderea şi │
│ │distrucţiile produse│
│ │de colesteatom. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Control postoperator│
│ │la început │
│ │săptămânal şi │
│Urmărirea │ulterior lunar sau │
│pacientului │la 2-3 luni, în │
│ │primele 6 luni de la│
│ │intervenţia │
│ │chirurgicală. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Simptome: otalgia │
│ │intensă (în forma │
│ │buloasă) +/- otoree │
│ │+/- otoragie │
│ │Factori etiologici: │
│ │infecţii virale, │
│ │Mycoplasma │
│ │pneumoniae │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Otoscopie- │
│ │congestia MT │
│ │- În forma buloasă -│
│Diagnostic clinic│bule în porţiunea │
│ │osoasă a conductului│
│ │şi pe suprafaţă MT, │
│ │care pot avea un │
│ │aspect hemoragic │
│ │- Se poate asocia în│
│ │evoluţie cu o otită │
│ │medie acută │
│ │- Mobilitate normală│
│ │la pneumatoscopie - │
│ │în miringita simplă │
│ │– │
│ │Acumetrie │
│ │instrumentală - │
│ │poate fi normală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Audiograma tonală - │
│optionale, în │auz normal │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │ │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Tratament │
│ │antialgic │
│ │2. Tratament topic- │
│Tratament medical│antibiotic + │
│ │steroizi topici │
│ │3. Tratament │
│ │antibiotic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │- Nu este necesar │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │- Nu este necesară, │
│pacientului │în lipsa │
│ │complicaţiilor │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Istoric de debut acut < │
│ │48 ore │
│ │Simptome: │
│ │- Otalgie intensă │
│ │- Febră 39-40 grade (la │
│ │copii) │
│ │- Iritabilitate │
│ │- Hipoacuzie │
│Diagnostic clinic│- +/-Otoree │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Otoscopia │
│ │- MT cu semne de │
│ │inflamaţie: opacă, albă, │
│ │gălbuie, sau intens │
│ │congestivă, bombată şi/ │
│ │sau secreţii purulente │
│ │- Otoscopia pneumatică - │
│ │mobilitate diminuată │
│ │Acumetria instrumentală │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Timpanometrie │
│Investigaţii │Audiograma tonală │
│paraclinice │liminară Identificarea │
│optionale, în │agentului cauzal │
│funcţie de caz │Examen endoscopic │
│ │nazo-faringian │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatric (la │
│interdisciplinare│copii) │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │1. Reducerea durerii - │
│ │analgezice, │
│ │antiinflamatoare. │
│Tratament medical│2. Descosngestionante │
│ │nazale │
│ │3. Tratament topic │
│ │4. Tratament general - │
│ │antibiotic │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Timpanotomia - în cazuri │
│ │foarte grave, care nu │
│Tratament │răspund la tratament şi │
│chirugical │în caz de suspiciune a │
│ │unor complicaţii │
│ │(mastoidită) │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │1. Dacă simptomele se │
│ │remit: la copii control │
│ │peste 3 luni, la adulţi │
│ │nu este necesar │
│Urmărirea │2. Dacă simptomele │
│pacientului │persistă > 3 zile după │
│ │iniţierea │
│ │tratamentului:reevaluare.│
│ │3. Pe termen lung - │
│ │Urmărirea otitei seroase │
│ │şi a hipoacuziei │
└─────────────────┴─────────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │1. Simptome: │
│ │Hipoacuzie uni sau │
│ │bilaterală în │
│ │funcţie de │
│ │etiologie; │
│ │Senzaţie de │
│ │plentitudine aurală;│
│ │± otalgie │
│ │uşoara-medie; ± │
│ │acufene; ± vertij; ±│
│ │dificutăţi de │
│ │comunicare, deficit │
│ │de atenţie; ± │
│ │întârziere în limbaj│
│ │şi vorbire; ± │
│ │asimptomatic │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi şi │
│ │etiologici: │
│ │- vârsta │
│ │(considerente │
│ │anatomice şi │
│ │fiziologice); │
│ │infecţii acute ale │
│ │căilor respiratorii │
│ │superioare; │
│ │disfuncţia trompei │
│ │lui Eustachio; │
│ │variaţie presională;│
│ │ca urmare a unei │
│ │otite medii acute; │
│ │hipertrofie de │
│ │vegetaţii adenoide; │
│ │formaţiune tumorală │
│ │rinofaringina; teren│
│ │atopic; fumatul │
│Diagnostic clinic│pasiv; reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │- grupe speciale: │
│ │sindrom Down, │
│ │palatoschizis cu/ │
│ │fără sindroame │
│ │asociate; istoric │
│ │personal de iradiere│
│ │în sfera ORL Examen │
│ │clinic ORL: │
│ │1. Otoscopie/ │
│ │Endocopie auriculară│
│ │/Otomicroscopie: │
│ │prezenţa de lichid │
│ │în urechea medie (± │
│ │bule de aer); │
│ │dispariţia │
│ │tringhiului │
│ │luminous; timpan │
│ │mat, aspirarea │
│ │membranei timpanice;│
│ │fără semne de │
│ │inflamaţie; membrane│
│ │timpanică intactă; │
│ │etc. ± fără semne │
│ │evidente la │
│ │otoscopie, │
│ │2. Manvera Valsalva/│
│ │Toynbee │
│ │3. Acumetrie │
│ │instrumentală cu │
│ │diapazon de 256Hz │
│ │sau 512 Hz │
│ │4. Endoscopie de │
│ │rinofaringe (mai │
│ │ales adulţi cu otita│
│ │seroasă unilaterală)│
│ │5. Otoscopie │
│ │pneumatică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │1. Audiograma │
│paraclinice │2. Timpanometrie │
│optionale, în │3. Endoscopie nazală│
│funcţie de caz │şi de rinofaringe │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Alergologic, │
│interdisciplinare│pediatrie ATI (după │
│ │caz) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. "Watchful │
│ │waiting” pe o │
│ │perioadă de 3 luni │
│ │2. kineziterapie │
│ │tubară: para │
│ │Politzer/alte │
│ │dispozitive de │
│ │insuflaţie tubara/ │
│ │Manevra Valsalva/ │
│ │Deglutiţie frecventă│
│Tratament medical│(guma de mestecat/ │
│ │bomboane de supt) │
│ │3. ± dezobstrucţia │
│ │nazofaringiană │
│ │(soluţie nazală │
│ │vasoconstrictoare, │
│ │antiinflamator, │
│ │mucolitic, │
│ │antialergic) │
│ │4. ±Tratament │
│ │antibiotic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Timpanocenteaza │
│ │diagnostică/ │
│ │terapeutică │
│Tratament │Montare de aerator │
│chirugical │transtimpanic ± │
│ │Adresarea patologiei│
│ │cauzale │
│ │(adenoidectomie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │După caz: │
│ │Evaluare clinică la │
│Urmărirea │2 săptămâni, 1 lună │
│pacientului │şi 3 luni, cu │
│ │evaluare audiologică│
│ │/timpanometrie la 1 │
│ │lună şi 3 luni │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: otoree │
│ │purulentă, febră │
│ │persistentă, │
│ │otalgie, stare │
│ │generală modificată,│
│ │simptome persistente│
│ │pentru un interval │
│ │de timp mai mare de │
│ │2 săptămâni sau care│
│ │apar după o perioadă│
│ │de 2 saptămâni de la│
│ │diagnosticarea şi │
│ │tratarea unei otite │
│ │acute cel mai │
│ │frecvent la copil │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │pavilionul auricular│
│ │împins │
│Diagnostic clinic│antero-inferior, │
│ │edem retroauricular,│
│ │congestie, │
│ │sensibilitate la │
│ │palparea mastoidei, │
│ │+/- bombarea │
│ │peretelui posterior │
│ │al conductului │
│ │auditiv extern (semn│
│ │caracteristic │
│ │constant), bombarea │
│ │membranei timpanice │
│ │sau secreţii │
│ │purulente │
│ │persistente în │
│ │conductul auditiv │
│ │extern+ perforaţia │
│ │membranei timpanice │
│ │(centrală sau │
│ │marginală), │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Teste biologice │
│ │uzuale, examen CT de│
│ │os temporal │
│Investigaţii │opacificarea │
│paraclinice │completă a celulelor│
│obligatorii │mastoidiene +/- │
│ │dispariţia │
│ │septurilor │
│ │intercelulare osoase│
│ │la nivelul mastoidei│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │R.M.N cu substanţă │
│Investigaţii │de contrast în cazul│
│paraclinice │suspicionării unei │
│optionale, în │complicaţii │
│funcţie de caz │intracraniene │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│Tratament medical│antibiotic, │
│ │antiinflamator, │
│ │antialgic, DNF │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Mastoidectomie cu │
│ │asigurarea │
│ │ventilaţiei urechii │
│Tratament │medii+/- drenaj │
│chirugical │transtimpanic dacă │
│ │simptomatologia │
│ │persistă sau se │
│ │agravează │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │La o lună, 4 luni şi│
│pacientului │12 luni │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- otoree │
│ │mucopurulentă │
│ │cronică, │
│ │intermitentă/ │
│ │persistentă │
│ │Examen clinic ORL │
│Diagnostic clinic│- perforaţia │
│ │centrală a membranei│
│ │timpanice, mucoasa │
│ │casei normal sau │
│ │inflamată, cu │
│ │granulaţii, secreţii│
│ │muco-purulente în │
│ │perioadele active, │
│ │hipoacuzie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Audiometrie tonală -│
│paraclinice │hipoacuzie de │
│obligatorii │transmisie/mixtă, │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Computer tomografie │
│ │- leziuni osiculare,│
│ │mucoasă inflamată Rx│
│ │sinusuri │
│Investigaţii │- patologie asociată│
│paraclinice │Endoscopie nazală - │
│optionale, în │deviaţie de sept, │
│funcţie de caz │rinită cronică, │
│ │rinosinuzită, │
│ │adenoidită cronică │
│ │etc │
│ │Examen bacteriologic│
│ │secreţie otică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Pentru patologia │
│interdisciplinare│asociată │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioterapie pe │
│Tratament medical│cale generală sau │
│ │topic, aspirarea │
│ │secreţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Timpanoplastie sub │
│ │control microscopic │
│ │sau endoscopic, cu/ │
│Tratament │fără mastoidectomie,│
│chirugical │cu anestezie locală │
│ │sau generală, cu sau│
│ │fără montare proteză│
│ │pentru reconstrucţie│
│ │osiculară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Control microscopic │
│pacientului │sau endoscopic │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Anamneza: hipoacuzie,│
│ │otoree purulentă │
│ │intermitentă fetidă, │
│ │posibil otoree │
│ │sanghinolentă, │
│ │tinitus. (Prezenţa │
│ │otalgiei, a cefaleei │
│ │sau a sindromului │
│ │vestibular - ridică │
│ │suspiciunea apariţiei│
│ │unei complicaţii) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │otomicroscopie │
│ │-perforaţia marginală│
│ │a membranei timpanice│
│Diagnostic clinic│(postero-superioară │
│ │sau la nivelul │
│ │membrane Shrapnell), │
│ │polipi inflamatori în│
│ │conductul auditiv │
│ │extern care │
│ │prolabează de la │
│ │nivelul aticii. │
│ │În cazul │
│ │colesteatomului │
│ │congenital-masă │
│ │tumorală de culoare │
│ │albă care se vede │
│ │prin transparenţa │
│ │membrane timpanice - │
│ │membrana timpanică │
│ │integră │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- examen │
│ │bacteriologic din │
│ │secreţia otică plus │
│ │antibiogramă, │
│ │audiograma tonală │
│ │liminară, examen │
│ │computer tomografic │
│ │(CT) de os temporal │
│ │(rezoluţie înaltă, │
│ │fereastră de os, │
│ │secţiuni de minim 0.6│
│ │mm │
│Investigaţii │-masă tisulară │
│paraclinice │hipodensă cu │
│obligatorii │densitate │
│ │paralichidiană │
│ │asociată cu zone de │
│ │eroziune osoasă; │
│ │inventarul leziunilor│
│ │-extindere, statusul │
│ │lanţului osicular, │
│ │sinusul timpanic, │
│ │nervul facial, │
│ │tegmenul, peretele │
│ │intern al casei, │
│ │canalul semicircular │
│ │lateral). │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- rezonanţă magnetică│
│Investigaţii │nucleară cu substanţă│
│paraclinice │de contrast în cazul │
│optionale, în │suspicionării unei │
│funcţie de caz │complicaţii │
│ │intracraniene │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- consult │
│ │anesteziologic; │
│ │opţional la │
│ │indicaţiile medicului│
│ │anestezist şi în │
│ │funcţie de patologia │
│Consulturi │asociată │
│interdisciplinare│-consult cardiologic,│
│ │consult medicină │
│ │internă; consult │
│ │neurochirurgical │
│ │(numai în cazul │
│ │suspicionării unei │
│ │complicaţii │
│ │intracraniene) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- toaleta auriculară │
│ │prin aspirarea │
│ │secreţiilor otice şi │
│ │instilarea de soluţii│
│ │otice cu antibiotice.│
│Tratament medical│Antibioterapie pe │
│ │cale generală cu │
│ │spectru larg sau │
│ │conform antibiogramei│
│ │din secreţia │
│ │auriculară │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- │
│ │timpanomastoidectomie│
│ │în tehnică închisă/ │
│ │deschisă (cu/fără │
│ │conservarea peretelui│
│ │posterior al │
│ │conductului auditiv │
│ │extern) +/- │
│Tratament │timpanoplastie │
│chirugical │- în cazul tehnicii │
│ │deschise +/- │
│ │obliterarea cavităţii│
│ │de evidare │
│ │mastoidiene │
│ │(opţional-cartilaj │
│ │conchal, pulbere de │
│ │os sau fascie de os │
│ │temporal) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- la 10-14 zile │
│ │(extragerea │
│ │pansamentului din │
│ │conductul auditiv │
│ │extern); 1 lună, 4 │
│ │luni (audiogramă │
│ │tonală liminară), 12 │
│ │luni, apoi o dată pe │
│ │an. │
│ │Pentru tehnicile │
│ │deschise │
│ │- În caz de │
│ │epitelizare │
│ │deficitară a │
│ │cavităţii de evidare │
│ │controale lunare │
│ │pentru tratament │
│ │local (îndepărtarea │
│ │granulaţiilor şi │
│ │cauterizare cu │
│Urmărirea │soluţii/pulbere de │
│pacientului │nitrat de argint, │
│ │pâna la vindecare. │
│ │Pentru tehnicile │
│ │închise -la 12-18 │
│ │luni -rezonanţă │
│ │magnetică nucleară │
│ │(RMN) cu difuzie │
│ │lentă pentru │
│ │aprecierea recidivei │
│ │colesteatomului - │
│ │(opţional în funcţie │
│ │de dotarea tehnică a │
│ │spitaluilui) +/- │
│ │intervenţie │
│ │chirurgicală de │
│ │control (second look)│
│ │sau direct │
│ │intervenţie │
│ │chirurgicală de │
│ │control a recidivei │
│ │colesteatomatoase. │
└─────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────────┐
│ │Anamneza: stare de rău, │
│ │greţuri şi vărsături, │
│ │cefalee severă, │
│ │fotofobie, febră înaltă │
│ │constantă, starea de │
│ │conştienţă poate fi │
│ │afectată în diverse grade│
│ │Examen clinic ORL: │
│ │hiperestezie cutanată, │
│ │rigiditatea cefei şi │
│ │durere la flexia capului;│
│ │semnul Brudzinski (flexia│
│ │pasivă a capului pe piept│
│Diagnostic clinic│este urmată de flexia │
│ │involuntară a ambelor │
│ │gambe şi coapse); semnul │
│ │Kernig (încercărire de │
│ │extensie a gambei, coapsa│
│ │fiind poziţionată în │
│ │flexie în unghi drept, │
│ │produce durere, │
│ │rezistenţă şi spasme,din │
│ │cauza hiperreflexiei │
│ │musculaturii + semnele │
│ │sugestive pentru │
│ │afecţiunea otică (otită │
│ │medie acută cel mai │
│ │frecvent) │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Examen CT (pentru │
│ │diagnosticul afecţiunii │
│ │de bază, excluderea altor│
│Investigaţii │complicaţii şi asigurarea│
│paraclinice │efectuării puncţiei │
│obligatorii │lombare în condiţii de │
│ │siguranţă); puncţie │
│ │lombară în serviciul de │
│ │boli infecţioase │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Examenul RMN cerebral cu │
│Investigaţii │substanţă de contrast │
│paraclinice │pentru excluderea altor │
│optionale, în │compliaţii intracerebrale│
│funcţie de caz │Examenul fundului de ochi│
│ │(posibil edem papilar); │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Consult boli infecţioase │
│Consulturi │cu tranferul pacientului │
│interdisciplinare│pentru tratament adecvat │
│ │Consult neurochirurgical │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Tratament medical│Antibiotice IV │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │În cazul otitei medii │
│ │acute cu fenomene de │
│ │retenţie │
│ │-miringotomie pentru a │
│ │favoriza evacuarea │
│Tratament │colecţiei purulente, │
│chirugical │reevaluare şi │
│ │mastoidectomie când │
│ │pacientul este stabil │
│ │În cazul │
│ │colesteatomului-chirurgia│
│ │colesteatomului când │
│ │pacientul este stabil │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Urmărirea │Follou-up pentru │
│pacientului │afecţiunea de bază │
└─────────────────┴─────────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: otodinie │
│ │persistentă de │
│ │intensitate moderată│
│ │la un pacient care a│
│ │urmat cure repetate │
│ │de antibiotice │
│ │pentru o otită acută│
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic clinic│membrana timpanică │
│ │de aspect │
│ │cvasinormal fără │
│ │secreţii în │
│ │conductul auditiv │
│ │extern, │
│ │sensibilitate │
│ │moderată la palparea│
│ │mastoidei │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen CT de os │
│ │temporal cu │
│ │rezoluţie │
│Investigaţii │înaltă-arie │
│paraclinice │localizată de │
│obligatorii │opacifiere la │
│ │nivelul mastoidei, │
│ │într-o mastoidă │
│ │normal pneumatizată │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Antibioterapie cu │
│ │spectru larg │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Mastoidectomie cu │
│ │eradicarea focarului│
│Tratament │de infecţie │
│chirugical │asigurarea │
│ │ventilaţiei urechii │
│ │medii +/- drenaj │
│ │transtimpanic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │La o lună, 4 luni, │
│pacientului │12luni │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: greţuri │
│ │vărsături, acufene │
│ │hipoacuzie, stare de│
│ │rău, vertij sever, │
│ │simptome cu │
│ │progresie rapidă │
│ │care apar în │
│ │evoluţia unei otite │
│ │medii acute sau │
│ │colesteatom. │
│ │După câteva ore │
│ │simptomele │
│ │vestibulare scad în │
│ │intensitate şi │
│ │continuă să se │
│ │îmbunătăţească în │
│Diagnostic clinic│următoarele 2 │
│ │săptămâni dar auzul │
│ │scade progresiv │
│ │ajungându-se la │
│ │cofoză │
│ │Examen clinic ORL-la│
│ │debut-nistagmus │
│ │spontan cu bătaie │
│ │spre urechea │
│ │afectată │
│ │(labirintită │
│ │seroasă) după care │
│ │îşi schimbă direcţia│
│ │spre urechea │
│ │sănătoasă │
│ │(labirintită │
│ │purulentă) +semnele │
│ │bolii de bază │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Audiograma tonală │
│ │liminară-apare │
│ │hipoacuzia │
│ │neurosenzorială care│
│ │poate progresa spre │
│ │cofoză │
│Investigaţii │Examen CT de os │
│paraclinice │temporal cu │
│obligatorii │substanţă de │
│ │contrast-sugestiv │
│ │pentru otitiă medie │
│ │acută sau │
│ │colesteatom +/- │
│ │opacifierea │
│ │labirintului │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ex RMN cerebral cu │
│Investigaţii │substanţă de │
│paraclinice │contrast pentru │
│optionale, în │excluderea altor │
│funcţie de caz │complicaţii │
│ │intracerebrale (în │
│ │special meningita) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Antibioterapie pe │
│ │cale generală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Miringotomie sau │
│ │mastoidectomie (În │
│ │cazul otitei medii │
│ │acute, nu este │
│Tratament │necesară │
│chirugical │labirintectomia) │
│ │Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │colesteatomului +/- │
│ │labirintectomie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Conform bolii de │
│pacientului │bază │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: otoree, │
│ │otalgie, febră │
│ │(simptome sugestive │
│ │pentru otită medie │
│ │acută) sau otoree │
│ │cronică, hipoacuzie │
│ │(simptome sugestive │
│ │pentru colesteatom),│
│ │asimerie facială │
│ │instalată brusc sau │
│ │insidios │
│Diagnostic clinic│Paralizie facială │
│ │iatrogenă │
│ │(postoperator în │
│ │chirurgia │
│ │colesteatomului) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │asimetrie facială │
│ │statică şi dinamică │
│ │evidentă la nivelul │
│ │hemifeţei urechii │
│ │afectate (cuprinzând│
│ │toate ramurile │
│ │nervului facial) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen CT cu │
│ │rezoluţie │
│ │înaltă-aspect │
│ │sugestiv pentru │
│ │otită medie acută │
│Investigaţii │sau colesteatom, │
│paraclinice │eroziune osoasă a │
│obligatorii │canalului nervului │
│ │facial de obicei în │
│ │porţiuinea a 2-a, │
│ │superior faţă de │
│ │fereastra ovală dar │
│ │posibil şi în alte │
│ │localizări │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ENG, EMG, RMN │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioterapie pe │
│Tratament medical│cale generală │
│ │corticoterapie pe │
│ │cale generală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- tratament │
│ │chirurgical de │
│ │urgenţă al bolii de │
│ │bază (vezi │
│ │tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │otitei medii acute, │
│ │colesteatomului) + │
│ │decomprimarea │
│ │nervului facial pâna│
│Tratament │la epinerv; în caz │
│chirugical │de accident │
│ │intraoperator │
│ │reintervenţie a 2-a │
│ │zi pentru explorare,│
│ │descoperirea │
│ │nervului facial, │
│ │îndepărtarea zonei │
│ │lezate dacă este │
│ │cazul şi grefare │
│ │(nerv mare │
│ │auricular, nerv │
│ │sural) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Până la recuperarea │
│ │completă a │
│Urmărirea │funcţionalităţii │
│pacientului │nervului facial + │
│ │follow -up pentru │
│ │boala de bază │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: otoree, │
│ │durere la nivelul │
│ │mastoidei asociată │
│ │cu durere │
│ │retroorbitară │
│ │profundă şi înspre │
│ │baza craniului, │
│ │diplopie orizontală │
│ │(petrozită apicală);│
│ │simptomele se pot │
│ │agrava în evoluţie │
│Diagnostic clinic│prin extinderea │
│ │infecţiei la toate │
│ │celulele osului │
│ │temporal │
│ │(osteomielita osului│
│ │temporal) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │pareza nervului VI │
│ │abducens │
│ │(imposibilitatea de │
│ │abducţie a globului │
│ │ocular) +/- pareză │
│ │de nerv VII facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examenul CT cu │
│ │rezoluţie înaltă de │
│Investigaţii │os │
│paraclinice │temporal-opacifierea│
│obligatorii │celulelor de la │
│ │nivelul vârfului │
│ │stăncii temporale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │RMN cerebral cu │
│ │substanţă de │
│ │contrast (necesar │
│ │pentru a diferenţia │
│Investigaţii │colecţia lichidiană │
│paraclinice │de la nivelul │
│optionale, în │celulelor apicale, │
│funcţie de caz │de absenţa │
│ │pneumatizării │
│ │acestora, excluderea│
│ │asocierii unor │
│ │complicaţii │
│ │intacerebrale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│neurochirurgical │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioterapie cu │
│ │spectru larg │
│Tratament medical│administrare │
│ │intravenoasă sau │
│ │conform │
│ │antibiogramei │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Mastoidectomie │
│ │tehnică deschisă +/-│
│ │abordul celulelor │
│ │vârfului stăncii pe │
│ │calea celulelor │
│ │retro, supra sau │
│ │infralabirintice │
│Tratament │(numai în cazul în │
│chirugical │care este posibil │
│ │din punct de vedere │
│ │al condiţiilor │
│ │anatomice) (- abord │
│ │pe calea fosei │
│ │cerebrale mijlocii │
│ │într-un serviciu │
│ │neurochirurgical la │
│ │nevoie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │- pentru boala de │
│pacientului │bază │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Anamneza: frison, │
│ │febră de tip septic │
│ │cu exacerbări diurne,│
│ │cefalee, (starea │
│ │generală poate fi │
│ │alterată datorită │
│ │septicemiei sau │
│ │datorită │
│ │hipertensiunii │
│ │intracraniene în │
│ │funcţie de extensia │
│ │trombusului septic) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │otomicroscopie semne │
│ │sugestive pentru │
│Diagnostic clinic│otomastoidită acută │
│ │sau colesteatom; edem│
│ │al regiunii │
│ │mastoidiene (semnul │
│ │Griesenger-datorită │
│ │trombozei venei │
│ │emisare mastoidiene) │
│ │sensibilitate la │
│ │palparea vârfului │
│ │mastoidei, posibil │
│ │tumefacţie │
│ │laterocervicală │
│ │înaltă cu ţesuturile │
│ │moi tumefiate, │
│ │împăstate,sensibile │
│ │la palpare │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Examen CT cu │
│ │substanţă de contrast│
│ │pentru osul temporal │
│ │(semnul │
│ │delta-captarea │
│ │substanţei de │
│ │contrast la nivelul │
│ │peretelui sinusului │
│ │lateral), RMN │
│ │cerebrală cu │
│Investigaţii │substanţă de │
│paraclinice │contrast-mai │
│obligatorii │sensibilă pentru │
│ │diagnostic, poate │
│ │evalua formarea │
│ │trombului septic │
│ │intraluminal şi │
│ │extensia acestuia │
│ │spre vena jugulară │
│ │internă sau spre │
│ │sinusurile superioare│
│ │precum şi excluderea │
│ │altor complicaţii │
│ │intracraniene) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Consult │
│Consulturi │anesteziologic, │
│interdisciplinare│consult │
│ │neurochirurgical │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Asociere de │
│ │antibiotice i.v cu │
│ │spectru larg pentru │
│ │acoperirea florei │
│Tratament medical│(gram pozitiv+gram │
│ │negative +anaerobi), │
│ │anticoagulante │
│ │(opţional), │
│ │corticosteroizi │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Timpanomastoidectomie│
│ │- descoperirea │
│ │sinusului lateral, │
│ │deschiderea acestuia │
│ │(în caz de puncţie │
│Tratament │negativă), evacuarea │
│chirugical │trombusului, │
│ │obliterarea şi │
│ │excluderea sinusului │
│ │lateral - ligarura │
│ │venei jugulare │
│ │interne dacă este │
│ │cazul │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Urmărirea │- până la vindecare +│
│pacientului │follow-up pentru │
│ │boala de bază │
└─────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────┬──────────────────────┐
│ │Anamneza: cefalee │
│ │intensă constantă, │
│ │greţuri vărsături în │
│ │special la copil sau │
│ │adolescent, simptome │
│ │apărute imediat după o│
│Diagnostic clinic│otită medie acută sau │
│ │chiar la câteva │
│ │săptămâni │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │otomicroscopia │
│ │sugestiv pentru otită │
│ │medie acută în faza de│
│ │vindecare │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Investigaţii │Examenul fundului de │
│paraclinice │ochi-edem papilar Ex. │
│obligatorii │CT cu substanţă de │
│ │contrast -hidrocefalie│
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │RMN cu substanţă de │
│Investigaţii │contrast-hidrocefalie,│
│paraclinice │edem cerebral, foarte │
│optionale, în │frecvent asociată cu │
│funcţie de caz │tromboza de sinus │
│ │lateral) │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Consulturi │Consult şi transfer în│
│interdisciplinare│serviciul de boli │
│ │infecţioase │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │De urgenţă -diuretice │
│Tratament medical│hiperosmolare, │
│ │steroizi, puncţii │
│ │lombare repetate │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Decompresie │
│ │subtemporală la nevoie│
│Tratament │într-un serviciu │
│chirurgical │neurochirurgical │
│ │pentru prevenirea │
│ │atrofiei optice │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Urmărirea │Până la vindecare + │
│pacientului │Urmărirea pacientului │
│ │al afecţiunii de bază │
└─────────────────┴──────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┐
│ │
├─────────────────┬─────────────────────┤
│ │Anamneza: episoade │
│ │scurte de │
│ │dezechilibru sau │
│ │vertij asociate cu │
│ │otoree cronică │
│ │intermitentă fetidă │
│ │şi hipoacuzie. │
│ │Uneori episod scurt │
│ │de dezechilibru la │
│Diagnostic clinic│sunete puternice │
│ │(fenomenul Tullio) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │otomicroscopie-aspect│
│ │sugestiv pentru │
│ │colesteatom; testul │
│ │fistulei (ameţeală la│
│ │creşterea presiunii │
│ │în conductul auditiv │
│ │extern) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Examen CT de os │
│ │temporal cu rezoluţie│
│ │înaltă -zonă de │
│ │eroziune osoasă la │
│Investigaţii │nivelul canalului │
│paraclinice │semicircular lateral │
│obligatorii │cel mai frecvent) │
│ │posibil şi la nivelul│
│ │canalului │
│ │semicircular │
│ │posterior sau cohlee │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Examen RMN cerebral │
│Investigaţii │cu substanţă de │
│paraclinice │contrast pentru │
│optionale, în │excluderea unor │
│funcţie de caz │complicaţii │
│ │intracraniene │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│anesteziologic │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Antibioterapie cu │
│ │administrare │
│Tratament medical│intravenoasă, │
│ │corticosteroizi, │
│ │antiemetice │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │colesteatomului + │
│ │îndepărtarea │
│Tratament │patologiei şi │
│chirurgical │acoperirea defectului│
│ │osos la nivelul │
│ │fistulei (opţional cu│
│ │fascie temporală, │
│ │cartilaj concal sau │
│ │pulbere de os) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Urmărirea │Pentru boala de bază │
│pacientului │ │
└─────────────────┴─────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┐
│ │
├─────────────────┬─────────────────────┤
│ │Anamneza: accentuarea│
│ │hipoacuziei în cursul│
│ │evoluţiei unei otite │
│ │medii acute sau │
│ │colesteatom; posibil │
│ │otolicvoree spontană │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │semne sugestive │
│ │pentru otită medie │
│ │acută sau colesteatom│
│ │cu scurgerea de LCR, │
│ │în cantitate │
│ │apreciabilă │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Examen CT cu │
│ │rezoluţie │
│ │înaltă-defect osos la│
│Investigaţii │nivelul tegmenului │
│paraclinice │timpanic cu acumulare│
│obligatorii │de lichid în urechea │
│ │medie şi hernierea │
│ │encefalului +semnele │
│ │patologiei otice │
│ │asociate │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │RMN cerebral cu │
│paraclinice │substanţă de contrast│
│optionale, în │pentru aprecierea │
│funcţie de caz │eventualelor │
│ │complicaţii asociate │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│neurochirurgical │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Tratament medical│Antibioterapie cu │
│ │spectru larg │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Timpanomastoidectomie│
│ │cu acoperirea │
│ │defectelor mai mici │
│ │de 2 cm pe cale │
│ │mastoidiană În caz de│
│Tratament │defect mai mare de 2 │
│chirurgical │cm - direcţionarea │
│ │pacientului într-un │
│ │serviciu de │
│ │neurochiurgie pentru │
│ │acoperire prin abord │
│ │pe calea fosei │
│ │cerebrale mijlocii │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Până la asigurarea │
│Urmărirea │închiderii fistulei │
│pacientului │LCR + Urmărirea │
│ │pacientului al bolii │
│ │de bază │
└─────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────┬──────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- otoree purulentă, │
│ │hipoacuzie, febră, │
│ │dureri la nivelul │
│ │regiunii mastoidiene │
│ │apărute de obicei în │
│ │evoluţia unei │
│ │mastoidite acute │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │- în funcţie de │
│ │localizarea abcesului │
│ │subperiosteal la │
│ │nivelul mastoidei │
│ │Abces retroauricular │
│ │(erodarea corticalei │
│ │externe mastoidiene): │
│ │- tumefacţia regiunii │
│ │retroauriculare cu │
│ │ştergerea şanţului │
│ │retoauricular; edem, │
│ │congestie, │
│ │sensibilitate la │
│ │palpare cu zonă de │
│ │fluctuenţă, uneori │
│ │fistulă tegumentară cu│
│ │extravazarea secreţiei│
│Diagnostic clinic│purulente Abces Bezold│
│ │(erodarea corticalei │
│ │interne a vârfului │
│ │mastoidei cu fuzarea │
│ │colecţiei purulente │
│ │intern faţă de │
│ │muşchiul │
│ │sternocleidomastoidian│
│ │sau la nivelul fasciei│
│ │cervicale profunde): │
│ │- tumefacţie │
│ │laterocervicală │
│ │înaltă, la palpare │
│ │masă laterocervicală │
│ │înaltă sensibilă │
│ │situată profund │
│ │Abces zigomatic │
│ │(erodarea tegmenului │
│ │temporal al osului │
│ │zigomatic) │
│ │- tumefacţia regiunii │
│ │supra şi │
│ │preauriculare; edem, │
│ │congestie, │
│ │sensibilitate la │
│ │palpare cu zonă de │
│ │fluctuenţă │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │- examen CT de os │
│Investigaţii │temporal-vizualizarea │
│paraclinice │abcesului şi a │
│obligatorii │patologiei otice │
│ │associate │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Investigaţii │- ecografie │
│paraclinice │laterocervicală în │
│optionale, în │cazul abcesului Bezold│
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Consulturi │- consult │
│interdisciplinare│anesteziologic -teste │
│ │biologice uzuale │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │- antibiotice cu │
│ │spectru larg şi │
│Tratament medical│conform antibiogramei │
│ │după obţinerea │
│ │rezultatului secreţiei│
│ │auriculare │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Mastoidectomie sau │
│ │Timpano-mastoidectomie│
│ │(în caz de colesteatom│
│Tratament │- vezi tratamentul │
│chirurgical │chirurgical al │
│ │colesteatomlui) + │
│ │incizia şi drenajul │
│ │abcesului │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Urmărirea │- 1 lună, 4, 12 luni │
│pacientului │apoi o dată pe an (în │
│ │caz de colesteatom) │
└─────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: apariţia │
│ │bruscă a unor │
│ │simptome fulminante │
│ │în evoluţia unui │
│ │pacient cu simptome │
│ │sugestive iniţial │
│ │pentru o mastoidită │
│ │acută │
│ │Cefalee severă │
│ │persistentă iniţial │
│ │urmată de stare │
│ │generală profund │
│Diagnostic clinic│alterată şi │
│ │afectarea stării de │
│ │conştienţă │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │semne sugestive │
│ │pentru otită medie │
│ │acută, urmate rapid │
│ │de semne de iritaţie│
│ │meningeală, sau │
│ │semne de focar, │
│ │posibil nistagmus cu│
│ │bătaie spre urechea │
│ │afectată │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examenul fundului de│
│ │ochi-edem papilar; │
│ │Ex CT cu substanţă │
│Investigaţii │de contrast-colecţie│
│paraclinice │hipodensă care │
│obligatorii │deplasează creierul │
│ │faţă de tăblia │
│ │osoasă (examinarea │
│ │poate fi normală la │
│ │debut) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RMN cu substanţă de │
│optionale, în │contrast │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult şi transfer │
│Consulturi │de urgenţă al │
│interdisciplinare│pacientului în │
│ │serviciul │
│ │neurochirurgical │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibiotice cu │
│Tratament medical│spectru larg şi │
│ │administrare │
│ │intravenoasă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Drenarea de urgenţă │
│ │a empiemului în │
│Tratament │serviciul │
│chirurgical │neurochirurgical │
│ │Tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │afecţiunii otice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Anamneza: predomină │
│ │semnele otitei medii │
│ │acute sau a │
│ │colesteatomului la │
│ │care se asociază o │
│ │durere mastoidiană │
│ │profundă şi constantă│
│Diagnostic clinic│(deseori nu are │
│ │simptome specifice │
│ │fiind o descoperire │
│ │intraoperatorie) │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │semne sugestive │
│ │pentru mastoidită │
│ │acută sau colesteatom│
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Examen CT cu │
│ │substanţă de contrast│
│ │evidenţiază abcesul │
│Investigaţii │(dacă este suficient │
│paraclinice │de mare)- cavitate │
│obligatorii │umplută cu lichid │
│ │situată între osul │
│ │temporal şi dura │
│ │mater │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │RMN cu substanţă de │
│paraclinice │contrast-exclude alte│
│optionale, în │complicaţii │
│funcţie de caz │intracraniene │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Consulturi │Consult anesteziolgic│
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Antibioterapie cu │
│ │spectru larg, triplă │
│Tratament medical│asociere pentru │
│ │germeni gram │
│ │pozitivi, negative şi│
│ │anaerobi │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Timpanomastoidectomie│
│ │pentru tratamentul │
│Tratament │bolii de bază, │
│chirurgical │descoperirea │
│ │tegmenului şi │
│ │evacuarea abcesului │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Urmărirea │Al bolii de bază │
│pacientului │ │
└─────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: simptome │
│ │sugestive pentru │
│ │otomastoidită acută │
│ │sau colesteatom │
│ │asociate în funcţie │
│ │de stadiu cu │
│ │următoarele │
│ │simptome: │
│ │Stadiul I │
│ │(encefalită): stare │
│ │de somnolenţă, │
│ │apatie sau │
│ │iritabilitate, │
│ │febră, cefalee, │
│ │greţuri, vărsături, │
│ │convulsii (mai ales │
│ │la copil) │
│ │Stadiul II (faza de │
│ │constituire de la 10│
│ │zile la câteva │
│ │săptămâni, rar luni)│
│ │- semne discrete │
│ │uneori │
│ │- stare de │
│ │indispoziţie, apetit│
│ │scăzut, ascensiuni │
│ │febrile intermitente│
│ │Stadiul III (abces │
│ │constituit)-cefalee │
│ │severă refractară la│
│Diagnostic clinic│analgeticele │
│ │obişnuite, vărsături│
│ │în jet, febră sau │
│ │subfebrilitate - │
│ │apatie somnolenţă, │
│ │dezorientare │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │în funcţie de │
│ │localizare abces │
│ │cerebral: pareza │
│ │feţei de tip central│
│ │pe partea opusă a │
│ │feţei hemipareză │
│ │partea │
│ │contralaterală a │
│ │corpului - abces │
│ │cerebelos-ataxie de │
│ │aceeaşi parte │
│ │(testul nas-deget), │
│ │adiadocochinezia │
│ │(descreşte │
│ │abilitatea de │
│ │alternare a │
│ │mişcărilor rapide), │
│ │tremor la mişcările │
│ │intenţionale, │
│ │tendinţă de cădere │
│ │către partea │
│ │afectată, nistagmus │
│ │fluctuant ca │
│ │direcţie şi │
│ │severitate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen CT │
│paraclinice │Examen RMN │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │neurochirurgical cu │
│Consulturi │transferul │
│interdisciplinare│pacientului într-o │
│ │secţie de │
│ │neurochirurgie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Antibioterapie │
│ │intravenoasă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratamentul │
│ │neurochirurgical al │
│ │abcesului urmat cât │
│Tratament │de repede permite │
│chirurgical │starea pacientului │
│ │de tratamentul │
│ │chirurgical al │
│ │afecţiunii otice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Până la vindecare + │
│Urmărirea │Urmărirea │
│pacientului │pacientului al bolii│
│ │de bază │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │- hipoacuzie │
│ │progresivă uni/ │
│ │bilaterală, acufene │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- otoscopic fară │
│Diagnostic clinic│modificări │
│ │patologice, │
│ │modificări la │
│ │probele cu │
│ │diapazonul │
│ │(acumetrie │
│ │instrumentală) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Acumetrie │
│ │instrumentală, │
│ │Audiograma tonală - │
│ │hipoacuzie de │
│Investigaţii │transmisie/mixtă uni│
│paraclinice │/bilaterală, │
│obligatorii │acufene, Audiograma │
│ │vocală │
│ │Impedantmetria - │
│ │timpanograma - tip │
│ │A, reflex stapedian │
│ │absent │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT de înaltă │
│paraclinice │rezoluţie │
│optionale, în │- focare de │
│funcţie de caz │otoscleroză │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Daca există │
│interdisciplinare│patologie asociată │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Monitorizare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Intervenţie │
│ │chirurgicală │
│ │- stapedotomie/ │
│ │stapedectomie, │
│ │columelizare cu │
│ │proteză tip piston │
│Tratament │(de titan, teflon, │
│chirurgical │etc) sub control │
│ │microscopic sau │
│ │endoscopic, în │
│ │anestezie locală/ │
│ │general Implant │
│ │cohlear daca │
│ │hipoacuzia e │
│ │sever-profundă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Otoscopie │
│ │Audiometrie tonală │
│ │şi vocală │
│Urmărirea │Monitorizarea │
│pacientului │posibilelor │
│ │complicaţii - │
│ │vertij, acufene, │
│ │hipoacuzie │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: - stare │
│ │generală alterată de│
│ │1-2 zile + febră +/-│
│ │cefalee, fotofobie, │
│ │redoare de ceafă. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │- durere tip arsură │
│ │la nivelul urechii │
│ │urmată de apariţia │
│ │erupţiei veziculare │
│ │la nivelul concăi, │
│ │conductului auditiv │
│ │extern şi membranei │
│ │timpanice │
│ │- veziculele se pot │
│ │extinde la nivelul │
│ │feţei, gâtului sau │
│ │pot interesa mucoasa│
│ │bucală │
│ │- veziculele │
│Diagnostic clinic│roşii-albăstrui se │
│ │transformă în cruste│
│ │în câteva zile │
│ │- atenţie la zonele │
│ │cu cruste, chiar │
│ │dacă veziculele au │
│ │dispărut! │
│ │- paralizie facială │
│ │periferică (leziunea│
│ │ganglionului │
│ │geniculat) │
│ │- hipoacuzie │
│ │neurosenzorială şi │
│ │vertij (leziunea │
│ │nervului VIII) │
│ │- odinofagie │
│ │(implicarea nervilor│
│ │IX şi X) │
│ │- durere facială │
│ │(implicarea nervului│
│ │V) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- audiometrie tonală│
│ │liminală: hipoacuzie│
│Investigaţii │neurosenzorială │
│paraclinice │unilaterală sau │
│obligatorii │accentuarea │
│ │unilaterală a unei │
│ │hipoacuzii │
│ │preexistente │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- confirmare │
│ │serologică - │
│ │impedancemetrie cu │
│ │determinarea │
│Investigaţii │reflexului │
│paraclinice │stapedian: absenţa │
│optionale, în │reflexului stapedian│
│funcţie de caz │localizează leziunea│
│ │deasupra emergenţei │
│ │nervului pentru │
│ │muşchiul scăriţei - │
│ │test Shirmmer │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │- boli infecţioase │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- local: tratamentul│
│ │veziculelor cu │
│ │agenţi de uscare sau│
│ │acyclovir cremă │
│Tratament medical│- Solumedrol sau │
│ │Prednison sau alt │
│ │corticosteroid - │
│ │Acyclovir - vitamine│
│ │neurotrope │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În cazul │
│ │persistenţei │
│ │paraliziei faciale │
│ │periferice: │
│ │cantorafie externă │
│Tratament │(pentru protecţia │
│chirurgical │corneei) sau implant│
│ │palpebral sau │
│ │anastomoză │
│ │hipoglos-facial │
│ │Decompresie nerv │
│ │facial │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- prognostic este │
│ │mai puţin favorabil │
│ │decât în paralizia │
│ │Bell (mai puţin de │
│ │50% dintre pacienţi │
│Urmărirea │se recuperează │
│pacientului │satisfăcător) - │
│ │nevralgie │
│ │persistentă (ani) │
│ │- corona şi │
│ │areflexia │
│ │vestibulară sunt │
│ │definitive │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │VPPB este │
│ │caracterizat prin │
│ │episode scurte de │
│ │vertij (durata sub 1│
│ │minut) declanşate de│
│ │modificările │
│ │poziţiei capului. │
│ │VPPB nu este însoţit│
│ │de simptomatologie │
│ │auditivă. │
│ │Pot apărea │
│ │manifestări │
│ │vegetative care │
│ │însoţesc crizele │
│ │vertiginoase. │
│ │Examenul clinic ORL │
│ │este în limite │
│Diagnostic clinic│normale. │
│ │Examen vestibular: │
│ │Testul Dix-Hallpike │
│ │este "gold │
│ │standard”pentru a │
│ │pune în evidenţă │
│ │VPPB canal │
│ │semicircular │
│ │posterior (poate │
│ │evidenţia şi │
│ │varianta de canal │
│ │anterior). │
│ │Supine-roll test │
│ │este folosit pentru │
│ │diagnosticarea │
│ │variantei de canal │
│ │semi-circular │
│ │lateral. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Nu sunt │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• │
│ │Videonistagmografie │
│ │cu teste poziţionale│
│ │şi de poziţionare. │
│ │• ATL nu este │
│Investigaţii │necesară pentru │
│paraclinice │diagnosticul VPPB │
│optionale, în │dar este utilă │
│funcţie de caz │pentru excluderea │
│ │altor afecţiuni │
│ │vertiginoase ca │
│ │neurinomul de │
│ │acustic sau boala │
│ │Meniere │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Neurologie │
│ │În cazul în care │
│ │vertijul nu răspunde│
│ │la tratament, │
│ │nistagmusul este │
│ │necaracteristic, │
│Consulturi │apar manifestări │
│interdisciplinare│neurologice │
│ │asociate, atunci │
│ │pacientul trebuie │
│ │investigat în │
│ │vederea excluderii │
│ │vertijului │
│ │poziţional central. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Manevrele de │
│ │repoziţionare │
│ │canaliculară │
│ │reprezintă prima │
│ │opţiune de tratament│
│ │pentru VPPB. Se │
│ │poate folosi manevra│
│ │Epley sau manevra │
│ │Semont. │
│ │• După manevrele de │
│ │repoziţionare nu │
│ │este nevoie de │
│ │restricţii de │
│ │mişcare. │
│ │• Exerciţiile │
│ │Brandt-Daroff nu │
│ │reprezintă o opţiune│
│ │ca prima linie de │
│ │tratament în VPPB │
│Tratament medical│• În cazul în care │
│ │manevrele de │
│ │repoziţionare nu │
│ │sunt eficiente, │
│ │acestea se pot │
│ │repeta. │
│ │• VPPB nu necesită │
│ │tratament │
│ │medicamentos. │
│ │Pentru ameliorarea │
│ │simptomatologiei │
│ │asociate se pot │
│ │prescrie │
│ │antiemetice, │
│ │supresante │
│ │vestibulare (ex. │
│ │diazepam), │
│ │antivertiginoase │
│ │(ex. antihitaminice │
│ │H3) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Excludere canal │
│Tratament │semicircular │
│chirugical │afectat, doar în │
│ │cazurile refractare │
│ │la tratament │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1 săptămână, 1 lună │
│Urmărirea │variabil în funcţie │
│pacientului │de evoluţia │
│ │pacientului │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │1. Criteriile de │
│ │diagnostic pentru BM│
│ │sunt exclusiv │
│ │clinice, se bazeaza │
│ │pe asocierea dintre │
│ │vertijul recurent, │
│ │hipoacuzia │
│ │flluctuantă, │
│ │tinnitus şi senzaţia│
│ │de presiune │
│ │auriculară. Este │
│ │nevoie de cel puţin │
│ │două episoade de │
│ │vertij şi de │
│ │certificarea │
│ │hipoacuziei prin │
│ │ATL. │
│Diagnostic clinic│2. Hipoacuzia de tip│
│ │neurosensorial mai │
│ │accentuata pe │
│ │frecvenţele joase │
│ │este sugestivă │
│ │pentru diagnosticul │
│ │de BM. │
│ │3. Pentru susţinerea│
│ │diagnosticului se │
│ │pot folosi şi datele│
│ │obţinute prin EcoG │
│ │şi imagistică RMN cu│
│ │substanţă contrast │
│ │adminstrata │
│ │intratimpanic sau │
│ │IV, care pot pune în│
│ │evidenţă hidropsul │
│ │endolimfatic. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Audiograma tonală │
│Investigaţii │liminară: hipoacuzie│
│paraclinice │de tip │
│obligatorii │neurosenzorial mai │
│ │accentuată pe │
│ │frecvenţele joase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Pentru sustinerea │
│ │diagnosticului se │
│ │pot folosi şi datele│
│ │obţinute prin EcoG │
│ │şi imagistică RMN cu│
│ │substanţă contrast │
│ │administrată │
│ │intratimpanic sau │
│Investigaţii │IV, care pot pune în│
│paraclinice │evidenţă hidropsul │
│optionale, în │endolimfatic. │
│funcţie de caz │Videonistagmografia │
│ │cu înregistrarea │
│ │nistagmusului, │
│ │testare calorică, │
│ │rotatorie, probe │
│ │oculomotricitate. │
│ │Posturografia │
│ │dinamică │
│ │computerizată │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult neurologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Pentru │
│ │tratamentul atacului│
│ │de vertij asociat │
│ │bolii Meniere se pot│
│ │administra │
│ │supresante │
│ │vestibulare, │
│ │antivertiginoase, │
│ │antiemetice, │
│ │sedative, │
│ │antagonişti de │
│ │calciu (e.g. │
│ │Diazepam, │
│ │Droperidol, │
│ │Meclizina, │
│ │Dimenhidrinat, │
│ │Difenhidramina etc).│
│ │Reechilibrarea │
│Tratament medical│hidroelectrolitică │
│ │poate fi necesară. │
│ │2. Ţinând cont de │
│ │caracterul recurent │
│ │al afecţiunii se │
│ │indică instituirea │
│ │unui tratament │
│ │profilactic. Se │
│ │recomandă regimul │
│ │hiposodat. │
│ │3. Se pot administra│
│ │diuretice. │
│ │4. Betahistina poate│
│ │fi folosită 24mg de │
│ │două ori pe zi. │
│ │Aceste măsuri │
│ │terapeutice au rolul│
│ │de a diminua numărul│
│ │de crize │
│ │vertiginoase. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Tratamentul │
│ │chirurgical al BM │
│ │poate consta în │
│ │injecţii │
│ │transtimpanice cu │
│ │dexametazona sau │
│ │gentamicină. │
│Tratament │2. Se mai pot folosi│
│chirurgical │distrucţia │
│ │chirurgicală a │
│ │urechii interne, │
│ │neurotomia de │
│ │vestibular. │
│ │3. Decompresia de │
│ │sac vestibular este │
│ │o intervenţie │
│ │controversată. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│Urmărirea │evoluţia afecţiunii,│
│pacientului │variabil de la │
│ │pacient la pacient │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │1. Anamneza atentă │
│ │care evaluează │
│ │caracterul │
│ │vertijului, durata │
│ │mai mare de 24 de │
│ │ore, dezechilibrul, │
│ │lipsa │
│ │simptomatologiei │
│ │auditive, posibil │
│ │episod viral în │
│ │antecedentele │
│ │recente. Evoluţia │
│ │naturală a bolii │
│ │spre vindecare este │
│ │o altă │
│ │caracteristică │
│ │importantă. │
│ │2. La examenul │
│ │clinic se observă │
│ │• nistagmus spontan │
│ │○ orizontal sau │
│ │orizontal rotator cu│
│ │direcţie fixă │
│ │○ bate spre urechea │
│ │sănătoasă ○ este │
│ │inhibat de fixare şi│
│ │accentuat fără │
│ │fixare, │
│ │○ accentuat la │
│ │privirea spre secusa│
│ │rapidă şi diminuat │
│ │când priveşte în │
│ │celălat sens, al │
│Diagnostic clinic│secusei lente; │
│ │• HIT pozitiv la │
│ │urechea bolnavă; │
│ │• deviaţie sau │
│ │cădere spre partea │
│ │afectată la Romberg │
│ │• rotaţie patologică│
│ │la proba Unterberger│
│ │/Fukuda spre partea │
│ │afectată │
│ │3. Este necesară o │
│ │anamneză atentă cu │
│ │privire la factorii │
│ │de risc vasculari şi│
│ │eventualele │
│ │manifestari │
│ │neurologice │
│ │concomitente pentru │
│ │ca exista │
│ │posibilitatea ca un │
│ │mic accident │
│ │vascular în │
│ │teritoriul │
│ │vertebro-bazilar să │
│ │mimeze o NAV. │
│ │Orice manifestare │
│ │clinică care nu este│
│ │încadrabilă în │
│ │caracteristicile │
│ │clinice ale bolii │
│ │trebuie considerate │
│ │cu atenţie şi │
│ │pacientul trimis │
│ │către investigaţii │
│ │suplimentare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │VNG poate pune în │
│ │evidenţă nistagmusul│
│ │spontan tip │
│ │periferic cu toate │
│ │caracteristicile lui│
│ │iar probele calorice│
│ │şi rotatorii pot │
│ │pune în evidenţă │
│ │hiporeflexia/ │
│ │areflexia │
│Investigaţii │vestibulară. VEMP │
│paraclinice │poate fi folosit │
│optionale, în │pentru diagnosticul │
│funcţie de caz │afectării ramurii │
│ │superioare sau │
│ │inferioare a n │
│ │vestibular. ATL │
│ │pentru diagnosticul │
│ │diferenţial │
│ │Posturografie │
│ │dinamică │
│ │computerizată RMN │
│ │cerebral şi pentru │
│ │urechea internă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Neurologie, în │
│Consulturi │cazurile în care se │
│interdisciplinare│suspicionează │
│ │afectarea de tip │
│ │central │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. În faza acută a │
│ │neuropatiei acute │
│ │vestibulare se pot │
│ │administra │
│ │supresante │
│ │vestibulare pentru │
│ │ameliorarea │
│ │simptomatologiei dar│
│ │continuarea │
│ │administrării │
│ │acestora pe o │
│ │perioadă mai │
│ │îndelungată poate │
│ │întârzia compensarea│
│ │vestibulară. Se pot │
│ │folosi: │
│ │benzodiazepinele, │
│ │Prometazina, │
│ │Dimenhidrynatul. Tot│
│ │în această fază se │
│ │pot folosi şi │
│ │antiemetice. │
│ │Reechilibrarea │
│ │hidroelectrolitică │
│ │poate fi necesară ca│
│ │urmare sindromului │
│ │emetic uneori │
│ │pronunţat. │
│ │2. Beneficiile │
│ │medicaţiei │
│ │antivertiginoase în │
│ │NAV sunt încă │
│ │studiate dar se │
│ │folosesc: Meclizine,│
│Tratament medical│Flunarizina, │
│ │Cinarizina, │
│ │Betahistina. │
│ │3. Reabilitarea │
│ │vestibulară trebuie │
│ │iniţiată cât mai │
│ │curând posibil │
│ │pentru a facilita │
│ │recuperarea funcţiei│
│ │vestibulare. │
│ │Exerciţiile │
│ │vestibulare implică │
│ │un program dezvoltat│
│ │gradual de exerciţii│
│ │fizice care se │
│ │concentrează initial│
│ │pe stabilizarea │
│ │statică şi apoi pe │
│ │exerciţii dinamice │
│ │pentru controlul │
│ │echilibrului şi │
│ │stabilizarea │
│ │privirii în timpul │
│ │mişcărilor associate│
│ │"ochi-cap-corp”. │
│ │4. Corticoterapia │
│ │poate fi utilă în │
│ │îmbunătăţirea │
│ │funcţiei vestibulare│
│ │în cazul neuropatiei│
│ │acute vestibulare. │
│ │5. Medicaţia │
│ │antivirală nu este │
│ │utilă în tratamentul│
│ │NAV. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │etiologia afecţiunii│
└─────────────────┴────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumire afecţiune I. │
│Suspiciunea de hipoacuzie la nou-născut şi sugar, sau │
│la cei care au prezentat la naştere factori de risc │
│pentru surditate │
├─────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│ │Anamneza │
│ │Copii care se adresează serviciului │
│ │pentru repetarea testărilor de │
│ │screening în cadrul protocolului │
│ │programului naţional după externarea │
│ │din maternitate. │
│ │- Anamneză şi analizarea documentelor│
│ │din maternitate sau alte unităţi │
│Diagnostic clinic│medicale şi identificarea factorilor │
│ │de risc pentru surditate; │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Otoscopie/Otomicroscopie │
│ │○ Toaleta urechii - extragerea │
│ │dopurilor de cerumen, epidermice, │
│ │secreţii patologice; │
│ │Descrierea aspectului urechii externe│
│ │şi a timpanului │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │- Timpanometrie │
│ │○ Simplă sau de bandă largă (în │
│ │funcţie de caz şi de vârstă - T de │
│ │bandă largă se recomandă la │
│ │nou-născut şi sugar până la vârsta de│
│ │18 luni); │
│Investigaţii │- Otoemisiuni acustice de screening │
│paraclinice │prin stimuli tranzitorii sau produşi │
│obligatorii │de distorsiune │
│ │- Căutarea reflexului │
│ │cohleo-palpebral │
│ │- Audiometrie comportamentală sau cu │
│ │răsplată vizuală (funcţie de vârstă) │
│ │- Potenţiale automate evocate │
│ │auditive de trunchi cerebral (AABR) │
│ │în funcţie de caz. │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Investigaţii │În cazul rezultatului REFER se va │
│paraclinice │trece la etapa de diagnostic prin │
│optionale, în │bilanţ auditiv complet. │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Consulturi │- Neurologie pediatrică │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Tratament medical│- nu │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Tratament │- nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │În cazul rezultatului PASS, dacă NU │
│ │există factori de risc pentru │
│ │surditate se va afirma auz normal, │
│ │iar pacientul nu va fi rechemat. │
│Urmărirea │În cazul rezultatului PASS, dacă │
│pacientului │există factori de risc pentru │
│ │surditate se va rechema pacientul │
│ │periodic pentru retestare conform │
│ │protocolului programului naţional de │
│ │screening al MS │
├─────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│Denumire afecţiune II. │
│Suspiciunea de hipoacuzie şi/sau acufene la copil sau │
│la adult │
│Este necesară evaluarea funcţiei auditive. │
│Aceasta implică testarea auzului tonal, a │
│inteligibilităţii şi, în anumite cazuri, a localizării │
│sursei sonore. │
│În funcţie de situaţie sau în vederea diagnosticului │
│topografic sau etiologic, se efectuează bilanţ prin │
│metode obiective (potenţiale evocate auditive, │
│otoemisiuni acustice, ASSR). │
│Acufenele pot fi generate prin disfuncţii ale │
│sistemului auditiv, sau pot avea drept cauză o altă │
│suferinţă. │
│Prima dată trebuie realizat bilanţul auditiv. │
├─────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│ │Anamneza │
│ │Anamneză şi analizarea documentelor │
│ │privind antecedentele personale │
│ │patologice │
│ │Examen clinic ORL │
│ │- Ex ORL general │
│ │- Otoscopie/Otomicroscopie │
│Diagnostic clinic│- Toaleta urechii - extragerea │
│ │dopurilor de cerumen, epidermice, │
│ │secreţii patologice; │
│ │- Descrierea aspectului urechii │
│ │externe şi a timpanului; │
│ │- Teste de acumetrie (Weber, Rinne) │
│ │- Testul auditiv cu voce şoptită │
│ │(orientare în absenţa audiogramei) │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │- Timpanometrie (standard sau de │
│ │bandă largă); │
│ │- Audiograma tonală standard (250 - │
│ │8000 Hz). La copilul mic se poate │
│ │realiza audiograma comportamentală │
│ │sau cu răsplată vizuală, pe căşti sau│
│ │în câmp liber. Copilul peste 6 ani │
│ │poate colabora (în absenţa altei │
│ │patologii) la audiometria tonală │
│ │liminară. │
│ │- Audiometrie vocală (dacă pacientul │
│ │acuză probleme de înţelegere a │
│ │limbajului, sau dacă se are în vedere│
│ │protezare auditivă, sau dacă se │
│ │bănuieşte o patologie retrocohleară).│
│ │La copilul mic se adaptează testele │
│ │vocale după limbajul achiziţionat şi │
│ │se poate efectua pe căşti sau în câmp│
│ │liber. Se exceptează la copilul mic │
│ │sau la pacienţii care nu au dobândit │
│Investigaţii │limbaj (surdomutitate). │
│paraclinice │- La sugari, copiii mici, potenţialii│
│obligatorii │simulanţi ai surdităţii, deficienţe │
│ │mintale care nu permit colaborarea la│
│ │audiometria subiectivă şi în cazurile│
│ │medico-legale se impune stabilirea │
│ │pragurilor auditive prin metode │
│ │obiective (fără a necesita răspunsul │
│ │pacientului) prin ASSR şi evaluarea │
│ │concordanţei cu rezultatele obţinute │
│ │la potenţialele auditive de trunchi │
│ │cerebral. │
│ │- Încadrarea în funcţie de tipul şi │
│ │de gradele hipoacuziei se face în │
│ │funcţie de recomandarea BIAP (Biroul │
│ │Internaţional de Audio-Fonologie): │
│ │Rec_02-1_en Audiometric │
│ │Classification of Hearing │
│ │Impairments: https://www.biap.org/fr/│
│ │recommandations/recommendations/ │
│ │tc-02-classification/ │
│ │213-rec-02-1-en-audiometric- │
│ │classification-of-hearing-impairments│
│ │/file │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │- Reflexul stapedian │
│ │- în cazul necesităţii confirmării │
│ │patologiei de lanţ osicular │
│ │(otospongioză, sdr malformative, sdr │
│ │fixării sau întreruperii lanţului │
│ │osicular), sau a confirmării │
│ │integrităţii arcului reflex (pareze/ │
│ │paralizii de nerv facial) │
│ │- Audiograma tonală extinsă (până la │
│ │16000 Hz) - în cazuri de acufene sau │
│ │suspiciune de hipoacuzie pe frecvenţe│
│ │înalte; │
│ │- Test de localizare a sursei sonore │
│ │(în unele cazuri, de exemplu în │
│ │surditatea unilaterală sau după │
│ │protezare pentru dovedirea eficienţei│
│ │protezării în auzul spaţial) │
│ │- Acufenometrie │
│ │Examinarea auditivă prin metode │
│ │obiective (fără a solicita răspunsul │
│ │pacientului) poate fi efectuată în │
│ │următoarele cazuri: │
│ │- hipoacuzie unilaterală sau │
│ │asimetrică; │
│ │- morfologie particulară, atipică, a │
│ │curbei audiometrice; │
│Investigaţii │- neconcordanţa dintre audiograma │
│paraclinice │tonală şi cea vocală; │
│opţionale, în │- prezenţa acufenelor pe o singură │
│funcţie de caz │ureche; │
│ │- lipsa de colaborare pentru │
│ │efectuarea audiogramei tonale (copil │
│ │sub 5 ani, handicap, tulburări de │
│ │comportament, simulare); │
│ │- solicitarea expresă din partea │
│ │comisiilor de expertiză/handicap; │
│ │- suspiciunea de afectare a nervului │
│ │auditiv. │
│ │Bilanţul obiectiv poate include: │
│ │- Otoemisiuni acustice clinice prin │
│ │stimuli tranzitorii sau produşi de │
│ │distorsiune; │
│ │- Potenţiale evocate auditive de │
│ │trunchi cerebral (ABR); │
│ │- Potenţiale evocate auditive │
│ │corticale; │
│ │- ASSR; │
│ │Notă: testarea electrofiziologică se │
│ │efectuează cu pacientul calm, │
│ │relaxat, fără zgomot. Dacă pacientul │
│ │(copil sau adult) nu poate respecta │
│ │condiţiile de testare se poate apela │
│ │la sedare pe perioada testării. De │
│ │asemenea explorarea se poate face în │
│ │cursul somnului spontan, sau în stare│
│ │de veghe cu pacient foarte liniştit. │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │În vederea diagnosticului etiologic │
│ │se pot recomanda în funcţie de de │
│ │caz: │
│ │- Ecografie Doppler carotide/ │
│ │vertebrale; │
│ │- Computer tomografie │
│Consulturi │craniocerebrală; │
│interdisciplinare│- RMN cerebral; │
│ │- Examen cardiologic; │
│ │- Ex reumatologic; │
│ │- Ex oftalmologic; │
│ │- Ex neurologic; │
│ │- Ex Chirurgie Oro-Maxilo-Facială; │
│ │- Ex logopedic │
│ │- Ex psihologic/psihiatric. │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │Acufene idiopatice │
│ │- se recomandă tratament per os de │
│ │tip vasodilatator periferic şi │
│ │neurotrofice pentru perioade de cel │
│ │puţin 3 luni; acestea pot fi │
│ │prelungite în funcţie de evoluţie şi │
│ │de caz; terapia poate fi iniţiată pe │
│ │cale parenterală pentru 7-10 zile; │
│ │- protezarea auditivă convenţională │
│ │pentru efect de mască (la solicitarea│
│ │pacientului). │
│ │- În cazul acufenelor vechi, │
│ │persistente, care nu au răspuns la │
│ │tratamente corecte anterioare, nu se │
│ │mai iniţiază tratament; │
│ │Acufene de cauză identificată │
│ │- tratamentul se adaptează în funcţie│
│ │de situaţie: │
│ │- pentru cele asociate hipoacuziilor:│
│ │○ protezarea auditivă convenţională │
│ │adaptată tipului de surditate; │
│ │○ tratament per os de tip │
│ │vasodilatator periferic şi │
│Tratamentul │neurotrofice pentru perioade de cel │
│acufenelor │puţin 3 luni; acestea pot fi │
│ │prelungite în funcţie de evoluţie şi │
│ │de caz; terapia poate fi iniţiată pe │
│ │cale parenterală pentru 7-10 zile; │
│ │- în cazul patologiei tumorale │
│ │benigne de nerv VIII │
│ │- în funcţie de mărimea tumorii: se │
│ │aşteaptă sub control ORL-Audiologie │
│ │periodic (la 6-12 luni)/se │
│ │direcţionează spre radioterapie/se │
│ │direcţionează spre neurochirurgie; │
│ │- în cazul patologiei otice - se │
│ │tratează în funcţie de protocolul │
│ │fiecărei boli cauzatoare; │
│ │- în cazul sindroamelor │
│ │cohleo-vestibulare acute sau │
│ │surdităţilor brusc instalate - se │
│ │tratează patologia acută şi se │
│ │reevaluează pacientul periodic; │
│ │- conflictul neuro-vascular al NC │
│ │VIII poate beneficia în cazuri bine │
│ │selectate de intervenţie chirurgicală│
│ │- cauzele care intră în competenţa │
│ │altor specialităţi vor fi tratate la │
│ │specialitatea respectivă. │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │Tratamentul se adaptează tipului şi │
│ │gradului de hipoacuzie şi cauzei │
│ │acesteia │
│ │1. Hipoacuziile de transmisie (pure │
│ │sau componente ale celor mixte) │
│ │- Tratamentul medical este recomandat│
│ │în: patologia acută inflamatorie/ │
│ │infecţioasă (otitele externe, otitele│
│ │medii, otomastoidite, disfuncţia │
│ │tubară), în patologia cronică în │
│ │fazele de reacutizare (otite medii │
│ │cronice reîncălzite), în patologia │
│ │acută traumatică (leziuni ale │
│ │conductului auditiv extern, ale │
│ │timpanului sau ale cavităţii urechii │
│ │medii, fracturile stâncii temporale, │
│ │barotrauma). Tratamentul adaptat │
│ │cauzei poate fi recomandat în regim │
│ │de spitalizare în clinica ORL sau în │
│ │ambulatoriu (conform protocoalelor │
│ │ORL pe fiecare boală); se pot indica:│
│ │antibioterapie per os, parenteral şi │
│ │local, antimicotice, antiinflamatorii│
│ │nesteroidiene şi steroidiene (oral, │
│ │parenteral, local), │
│ │vasoconstrictoare, mucolitice, │
│ │mucoreglatoare, antiseptice locale; │
│ │- Tratamentul prin manevre simple │
│ │locale - extragerea corpilor străini │
│ │endogeni sau exogeni. │
│ │- Tratamentul chirurgical se │
│ │recomandă pentru o recuperare │
│ │funcţională semnificativă a │
│ │componentei de transmisie sau pentru │
│ │vindecarea/limitarea procesului │
│ │evolutiv în cadrul următoarelor │
│ │patologii: │
│ │○ otitele medii care nu au răspuns la│
│ │tratament medical peste 3 luni │
│ │(puncţie transtimpanică sau plasare │
│ │de aeratoare transtimpanice); │
│ │○ componenta de transmisie sechelară │
│ │sau evolutivă din cadrul otitelor │
│ │medii cronice, a traumatismelor, │
│ │malformaţiilor sau otospongiozei │
│ │(timpanoplastii); │
│ │○ proteze chirurgicale cu transmisie │
│ │osoasă sau ancorare osoasă pentru │
│ │urechea afectată (BAHA, Vibrant │
│ │Bonebridge, Vibrant Soundbridge - │
│ │adaptate conform indicaţiilor │
│ │fiecăreia); │
│ │- Tratament protetic convenţional │
│ │pentru hipoacuziile de transmisie sau│
│ │mixte ce nu pot fi recuperate prin │
│ │alte mijloace: proteze auditive │
│ │convenţionale cu transmisie aeriană │
│ │sau osoasă (protezarea convenţională │
│ │se recomandă de către medicul ORL, │
│ │iar protezele se achiziţionează şi se│
│ │adaptează în cabinetele de protezare │
│Tratamentul │auditivă) │
│hipoacuziilor │2. Hipoacuziile neuro-senzoriale │
│ │- Tratamentul medical este recomandat│
│ │în surditatea brusc instalată fiind o│
│ │urgenţă terapeutică (corticoterapie │
│ │intravenos 7-10 zile, sau oral +/- │
│ │administrare transtimpanică, │
│ │vasodilatatoare periferice, │
│ │aminoacizi, neurotrofice, +/ │
│ │-antibiotice/antivirale, în funcţie │
│ │de caz); se indică continuarea │
│ │tratamentului cu vasodilatatoare │
│ │periferice şi neurotrofice per os la │
│ │domiciliu - 3 luni; │
│ │- Tratamentul chirurgical are în │
│ │vedere protezarea auditivă │
│ │implantabilă, în cazurile care nu pot│
│ │beneficia de tratament medical sau │
│ │protezare convenţională cu rezultate │
│ │satisfăcătoare, sau care au │
│ │contraindicaţie/intoleranţă pentru │
│ │protezarea convenţională: │
│ │○ Vibrant Soundbridge - pentru │
│ │urechea afectată (hipoacuziile medii)│
│ │○ proteze chirurgicale cu transmisie │
│ │osoasă pentru auz contralateral în │
│ │surdităţile profunde unilaterale │
│ │(BAHA, Vibrant Bonebridge); │
│ │○ implant cohlear - în surdităţile │
│ │profunde (indicaţie directă) şi în │
│ │surdităţile severe sau medii după │
│ │insuccesul etapei de protezare │
│ │convenţională (indicaţie adaptată │
│ │fiecărui caz); pacienţii peste vârsta│
│ │de 6 ani cu surdităţi profunde │
│ │congenitale au indicaţie relativă │
│ │pentru implant cohlear, cu │
│ │probabilitatea unor performanţe │
│ │foarte limitate, motiv pentru care nu│
│ │beneficiază de implant cohlear din │
│ │programul naţional în prezent; │
│ │○ implantul auditiv de trunchi │
│ │cerebral - indicat în hipoacuziile │
│ │profunde neurale bilaterale │
│ │(Neurofibromatoza de tip II, agenezia│
│ │cohleară sau a nervului cohlear) │
│ │- Tratament prin protezare auditivă │
│ │convenţională pentru hipoacuziile │
│ │neuro-senzoriale uşoare, medii, │
│ │severe şi pentru unele cazuri de │
│ │hipoacuzie profundă de grad I sau II │
│ │(care nu pot beneficia de implant │
│ │cohlear) - pentru urechea afectată; │
│ │protezare convenţională pentru auz │
│ │contralateral prin proteze cu │
│ │transmisie osoasă. │
│ │- Evitarea tratamentelor cu risc de │
│ │ototoxicitate │
│ │3. Hipoacuziile mixte - pentru │
│ │componenta de transmisie - vezi │
│ │hipoacuziile de transmisie - pentru │
│ │componenta neuro-senzorială - vezi │
│ │hipoacuziile neuro-senzoriale. │
├─────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │Bilanţul auditiv, în cazul │
│ │hipoacuziilor confirmate, trebuie │
│ │efectuat periodic (în funcţie de │
│ │caz), pentru identificarea formelor │
│ │fluctuante sau progresive în vederea │
│ │încadrării corecte a diagnosticului │
│ │şi indicaţiilor terapeutice, sau a │
│ │readaptării protetice conform │
│ │nevoilor. │
│ │Evaluarea periodică a pacientului cu │
│ │proteze auditive convenţionale sau/şi│
│ │cu proteze implantate (evaluarea │
│ │beneficiului protezării şi evaluarea │
│ │statusului afecţiunii) │
│ │Pacientul cu hipoacuzie care este │
│ │protezat auditiv necesită evaluarea │
│ │beneficiului protezării după │
│ │adaptarea protetică şi periodic, la │
│ │intervale cuprinse între cel puţin 3 │
│ │luni şi cel mult 12 luni (în funcţie │
│ │de caz). │
│ │- Anamneză; │
│ │- Otoscopie/Otomicroscopie │
│ │○ Toaleta urechii externe │
│ │○ Descrierea aspectului urechii │
│ │externe şi a timpanului; │
│ │- Timpanometrie │
│ │○ Simplă sau de bandă largă; │
│ │- Adaptarea protezei convenţionale - │
│ │se efectuează în mod personalizat, pe│
│ │fiecare ureche în parte, în │
│ │cabinetele de protezare auditivă │
│ │înafara spitalelor; │
│ │- Verificarea integrităţii, a │
│ │parametrilor de funcţionare şi │
│ │adaptarea protezei implantate │
│ │(implant cohlear, proteze cu ancorare│
│ │osoasă implantate sau purtate pe │
│ │softband în aşteptarea implantării) │
│ │se efectuează în Serviciul/ │
│ │Compartimentul de Audiologie; │
│ │- Eficienţa protezării se testează │
│ │pentru fiecare ureche în parte │
│ │folosindu-se următoarele teste, │
│ │adaptate în funcţie de vârstă: │
│ │○ Evaluarea beneficiului tonal: │
│ │audiometrie tonală în câmp liber cu │
│ │proteza (în linişte şi în mediu cu │
│ │zgomot); la copilul mic - audiometrie│
│ │comportamentală sau cu răsplată │
│ │vizuală; │
│ │- Evaluarea înţelegerii limbajului cu│
│ │proteza/cu procesorul de sunet se │
│ │testează prin audiometrie vocală în │
│ │câmp liber, sau prin teste logopedice│
│ │specifice la copilul mic. │
│ │Audiometria vocală se realizează în │
│ │linişte şi în zgomot. │
│ │- Test de localizare a sursei sonore.│
│ │Vizită periodică pentru controlul │
│ │performanţelor pacienţilor │
│ │reabilitaţi auditiv prin proteze │
│ │auditive convenţionale sau proteze │
│ │auditive implantabile (implant │
│ │cohlear, BAHA, VSB etc) │
│ │Pacienţii cu hipoacuzii reabilitaţi │
│ │prin protezare convenţională: │
│ │- După adaptarea protezelor în │
│ │cabinet de specialitate pacientul │
│ │revine pentru evaluarea calităţii │
│Urmărirea │protezării şi pentru urmărirea │
│pacientului │evoluţiei bolii. │
│ │- Primul control imediat sau la │
│ │maximum 1 lună după protezare; apoi │
│ │control periodic în funcţie de │
│ │situaţie - la copilul mic la 3 luni 2│
│ │sedinte şi apoi la 6 luni; la copilul│
│ │mare şi adult la 6 luni şi apoi │
│ │anual. │
│ │○ Otoscopie/microotoscopie/ │
│ │videootoscopie (extragere cerumen la │
│ │nevoie); │
│ │○ Timpanogramă; │
│ │○ Proba funcţionării protezei │
│ │auditive; │
│ │○ Audiometrie tonală în câmp liber pe│
│ │fiecare ureche protezată; │
│ │○ Audiogramă vocală pe fiecare ureche│
│ │protezată/la copilul fără limbaj │
│ │format se efectuează audiometrie │
│ │comportamentală sau prin răsplată │
│ │vizuală) │
│ │○ Consiliere pacient/părinţi. │
│ │○ Dacă se urmăreşte evoluţia bolii, │
│ │se vor efectua protocoalele de │
│ │diagnostic descrise la secţiunea de │
│ │hipoacuzii, în acord cu vârsta şi cu │
│ │cauza surdităţii. │
│ │Pacienţii cu hipoacuzii reabilitaţi │
│ │prin implantare cohleară şi alte │
│ │proteze implantabile: │
│ │- După intervenţia chirurgicală se │
│ │activează procesorul de sunet la 1 │
│ │lună. │
│ │Apoi vizitele se adaptează după │
│ │nevoile fiecărui caz în parte, dar se│
│ │poate urmări următorul protocol │
│ │pentru situaţiile obişnuite: │
│ │○ la 3 luni, la 6 luni, la 9 luni, la│
│ │12 luni. Apoi anual. │
│ │○ La fiecare sesiune de adaptare │
│ │protetică se vor efectua: │
│ │• Otoscopie/videootoscopie/ │
│ │otomicroscopie │
│ │• Timpanometrie │
│ │• Audiogramă tonală liminară. La │
│ │copil audiogramă comportamentală sau │
│ │cu răsplată vizuală - necesită │
│ │prezenţa logopedului/necesită raport │
│ │logopedic de dezvoltare auditiv- │
│ │verbală; │
│ │• Audiometrie vocală în linişte/sau │
│ │în linişte şi în zgomot în câmp liber│
│ │pe fiecare ureche implantată/ │
│ │protezată (dacă este posibil); │
│ │• Verificarea impedanţelor; │
│ │• Teste de transmitere neurală (dacă │
│ │este cazul); │
│ │• Testarea funcţionării procesorului │
│ │specifică fiecărui model/brand; │
│ │• Dacă sunt modificări esenţiale de │
│ │mapping, se reiau testele de auz │
│ │tonal şi vocal. │
│ │• Unele cazuri pot necesita: │
│ │potenţiale evocate auditive electrice│
│ │precoce sau tardive, teste specifice │
│ │de stimulare prin implant cohlear. │
│ │○ Consiliere pacient/părinţi. │
│ │○ Dacă se urmăreşte evoluţia bolii, │
│ │se vor relua protocoalele de │
│ │diagnostic descrise la secţiunea de │
│ │hipoacuzii, în acord cu vârsta şi cu │
│ │cauza surdităţii. │
└─────────────────┴─────────────────────────────────────┘
┌─────────────────┬──────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza Examen clinic│
│ │ORL │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Explorarea completă │
│ │prin teste subiective │
│ │şi obiective a │
│ │funcţiei acustico │
│ │vestibulare - │
│ │inclusive cu protezele│
│Investigaţii │auditive │
│paraclinice │Explorarea imagistică │
│obligatorii │a urechii:CT nativ, │
│ │RMN 1.5T EKG │
│ │Hemoleucogramă, │
│ │glicemie, uree, │
│ │creatinină, TGP, TGO, │
│ │sumar urină, teste de │
│ │sângerare şi │
│ │coagulare. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Investigaţii │RMN 3T │
│paraclinice │Echo cord │
│optionale, în │Radiografie toracică │
│funcţie de caz │Teste imunologice │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Neurologie, │
│ │oftalmologie, │
│Consulturi │psihologie,psihiatrie,│
│interdisciplinare│logopedie, │
│ │anesteziologie, │
│ │medicină internă │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Tratament medical│ │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Tratament │Implant cochlear/uni │
│chirugical │sau bilateral/Cefort │
│ │ca profilaxie │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Activarea implantului │
│ │după 1 lună de la │
│ │implantare │
│ │Reglaje repetate: la 3│
│ │luni, la 6 luni, la 1 │
│Urmărirea │an, la nevoie. │
│pacientului │Logopedie │
│ │Evaluări repetate │
│ │Defecţiuni │
│ │Revaluare │
│ │Reparaţii, revizie, │
│ │reimplantare │
└─────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Crize dureroase │
│ │fulgurante, violente│
│ │cu localizare pe │
│ │traiectul unui ram │
│ │al trigemenului │
│ │(predominant │
│ │interesate ramul 2 │
│ │si 3, frecvent pe │
│ │partea dreapta). │
│ │Crizele au o durata │
│ │de câteva secunde │
│ │până la 2-3 minute │
│ │şi sunt însoţite de │
│ │spasme musculare │
│ │clonice- tip dureros│
│ │şi de eventuale │
│ │fenomene vasomotorii│
│ │ale fetei. │
│ │Crizele dureroase │
│ │sunt declanşate de │
│ │excitaţia unor zone │
│Diagnostic clinic│trigger situate pe │
│ │aripa nasului, │
│ │gingii, palat dur, │
│ │buza inferioară. │
│ │Evoluează sub forma │
│ │de paroxisme │
│ │ciclice, cu durata │
│ │de săptămâni sau │
│ │luni şi separate de │
│ │perioade de liniste │
│ │de câteva luni, │
│ │existând tendinţa la│
│ │agravare. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │organele ORL au un │
│ │aspect normal, │
│ │durerea neavând un │
│ │substrat organic │
│ │decelabil │
│ │Se remarcă doar │
│ │durere la nivelul │
│ │zonei inervate de un│
│ │ram al trigemenului.│
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT, RMN craniu │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen neurologic, │
│interdisciplinare│examen chirurgie │
│ │oro-maxilo-faciala │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene sau │
│Tratament medical│non-steroidiene, │
│ │anticonvulsivante, │
│ │vasodilatatoare, │
│ │vitamine din grupul │
│ │B │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Infiltraţii cu │
│Tratament │anestezia ramurii │
│chirugical │trigemenului, │
│ │secţionarea unor │
│ │filete nervoase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Crize dureroase │
│ │fulgurante, violente│
│ │cu sediul la nivelul│
│ │1/2 inferioare a │
│Diagnostic clinic│pavilionului │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │organele ORL au un │
│ │aspect normal, │
│ │durerea neavând un │
│ │substrat organic │
│ │decelabil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT PANORAMIC DENTAR │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen neurologic, │
│interdisciplinare│STOMATOLOGIC │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene sau │
│Tratament medical│non-steroidiene, │
│ │anticonvulsivante, │
│ │vasodilatatoare, │
│ │vitamine din grupul │
│ │B │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Infiltraţii, │
│chirugical │sectionarea unor │
│ │filete nervoase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Crize dureroase │
│ │fulgurante, violente│
│ │cu localizare strict│
│ │unilaterală, ce │
│ │iradiază de la ceafă│
│ │spre vertex şi 1/2 │
│ │anterioară a │
│ │capului. Punctul de │
│ │emergenţă al │
│Diagnostic clinic│nervului e dureros │
│ │la palpare. Artroza │
│ │cervicală este cauza│
│ │obişnuită a │
│ │nevralgiei Arnold. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │organele ORL au un │
│ │aspect normal, │
│ │durerea neavând un │
│ │substrat organic │
│ │decelabil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Radiografie de │
│paraclinice │coloana cervicală │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT/RMN │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen neurologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene sau │
│Tratament medical│non-steroidiene, │
│ │anticonvulsivante, │
│ │vasodilatatoare, │
│ │vitamine din grupul │
│ │B │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Infiltraţtii │
│chirugical │suboccipitale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Crize dureroase │
│ │fulgurante, violente│
│ │cu localizare retro │
│ │şi submandibularăa, │
│ │cam în dreptul │
│ │regiunii │
│ │amigdaliene, cu │
│ │iradiere în ureche. │
│ │Crizele au o durată │
│ │de câteva secunde │
│ │până la 2-3 minute │
│Diagnostic clinic│şi sunt declanşate │
│ │de excitaţia unor │
│ │zone trigger situate│
│ │la nivelul lojei │
│ │amigdaliene, fiind │
│ │declanşată de │
│ │deglutiţie, │
│ │masticaţie. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │organele ORL au un │
│ │aspect normal, │
│ │durerea neavând un │
│ │substrat organic │
│ │decelabil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen neurologic, │
│interdisciplinare│examen chirurgie │
│ │oro-maxilo-faciala │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene sau │
│Tratament medical│non-steroidiene, │
│ │anticonvulsivante, │
│ │vasodilatatoare, │
│ │vitamine din grupul │
│ │B │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Infiltraţii │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Este o varietate de │
│ │migrenă, de care se │
│ │deosebeşte prin │
│ │lipsa fazei │
│ │prodromale. │
│ │Este mai frecventă │
│ │la bărbaţii tineri. │
│ │Durerea este │
│ │însoţită de │
│Diagnostic clinic│lăcrimare, hidroree,│
│ │obstrucţie nazală şi│
│ │congestia │
│ │conjunctivei de │
│ │aceeaşi parte. În │
│ │opoziţie cu migrena │
│ │lipsesc vomismentele│
│ │iar crizele se pot │
│ │repeta, în decurs de│
│ │24 ore, de câteva │
│ │ori. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT, RMN craniu │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Examen neurologic │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│Tratament medical│non-steroidiene sau │
│ │steroidiene, compusi│
│ │pe baza de litiu │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │ │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Durere de cap │
│ │periodică (între │
│ │crize bolnavii sunt │
│ │sănătoşi), │
│ │unilaterală, cu │
│ │durată variind între│
│ │câteva minute şi │
│ │8-12 ore. Crizele │
│ │dureroase sunt │
│ │precedate de o fază │
│ │prodromică (aură) │
│ │care constă din │
│ │scotoame (migrena │
│ │oftalmică), proastă │
│ │dispoziţie, căscat │
│ │imperios, sughiţ, │
│ │parestezii, │
│ │tulburări de │
│Diagnostic clinic│vorbire, etc. │
│ │Este datorată unei │
│ │vasoconstricţii │
│ │intracraniene. │
│ │Durerea are un │
│ │caracter pulsatil şi│
│ │apare de obicei la │
│ │aceeaşi oră şi se │
│ │însoţeşte de astenie│
│ │intensă fizică şi │
│ │intelectuală. Ea │
│ │este explicată prin │
│ │dilataţia şi │
│ │distensia vaselor │
│ │extracraniene. Criza│
│ │dureroasă se termină│
│ │prin vomismente şi, │
│ │uneori, prin debaclu│
│ │diareic, după care │
│ │bolnavul se simte │
│ │bine. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT, RMN craniu │
│optionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Neurologic, │
│interdisciplinare│Oftalmologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │non-steroidiene, │
│Tratament medical│compusi de │
│ │ergotamina, │
│ │antiemetice, beta- │
│ │blocante │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │ │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Controale regulate │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Manifestarile clinice│
│ │întâlnite în anginele│
│ │acute sunt: │
│ │• debutul este brusc │
│ │cu frisoane urmate de│
│ │creşterea │
│ │temperaturii până la │
│ │39-40 de grade şi │
│ │cefalee; │
│ │• odinofagie de │
│ │diferite intensităţi │
│ │şi disfagie mai ales │
│ │la solide în formele │
│ │mai severe; │
│ │• ocazional se pot │
│ │întâlni convulsii │
│ │febrile; │
│ │• copiii pot prezenta│
│ │dureri abdominale şi │
│ │vomismente; │
│ │• adenită cervicală │
│ │în special │
│ │subangulomandibulară,│
│ │sensibilă spontan şi │
│ │la palpare; │
│ │• otalgia- reflexă de│
│ │la nivelul tonsilelor│
│ │palatine │
│ │• semne clinice de │
│ │otită medie acută cu │
│Diagnostic clinic│otodinie │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │Bucofaringoscopia │
│ │evidenţiază faringele│
│ │congestiv uniform în │
│ │anginele eritematoase│
│ │sau depozitele │
│ │pultacee la nivelul │
│ │criptelor amigdaliene│
│ │în cazul anginelor │
│ │eritematopultacee; │
│ │amigdale marite de │
│ │volum, hiperemice; │
│ │limba este saburală. │
│ │Palparea pune în │
│ │evidenţă prezenţa │
│ │adenopatiilor │
│ │subangulomandibulare │
│ │de dimensiuni mari, │
│ │dure, sensibile. │
│ │Complicaţiile care │
│ │pot surveni sunt: │
│ │- supuraţii │
│ │faringiene si │
│ │laterocervicale, │
│ │- otitele supurate şi│
│ │otomastoiditele, │
│ │- nefrita, │
│ │reumatismul articular│
│ │acut, endocardita, │
│ │- complicaţii oculare│
│ │şi vasculare. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Hemoleucogramă, │
│ │probele inflamatorii │
│ │nespecifice (proteina│
│ │C reactivă-CRP, │
│ │Fibrinogen, VSH), │
│ │titrul ASLO │
│ │(interpretarea este │
│ │bine de făcut │
│ │împreună cu celelalte│
│ │teste inflamatorii; o│
│ │valoare crescută ASLO│
│ │poate indica │
│ │etiologie │
│ │streptococică acută, │
│ │dacă şi celelalte │
│ │teste inflamatorii │
│ │sunt prezente, în │
│ │timp ce un titru ASLO│
│Investigaţii │mărit fără un tablou │
│paraclinice │inflamator acut │
│obligatorii │prezent pledează │
│ │pentru un episod │
│ │anterior de infecţie │
│ │streptococică) │
│ │• Exudatul faringian.│
│ │• Sunt foarte utile │
│ │strep-testurile │
│ │rapide care pot │
│ │identifica (în │
│ │aproximativ 15 │
│ │minute) antigenele │
│ │streptococice prin │
│ │reacţia de │
│ │latex-aglutinare (dar│
│ │pot fi folosite doar │
│ │pentru streptococul │
│ │betahemolitic de grup│
│ │A). │
│ │• Sumar de urină │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Ecografie │
│Investigaţii │laterocervicală în │
│paraclinice │caz de adenopatii │
│opţionale, în │laterocervicale │
│funcţie de caz │• Radiografie │
│ │cord-pulmon │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Consult pediatric │
│Consulturi │Consult Hematologie │
│interdisciplinare│Consult Cardiolog │
│ │Consult Boli │
│ │infecţioase │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Administrarea │
│ │antibioticelor este │
│ │temporizată până la │
│ │obţinerea │
│ │rezultatului culturii│
│ │(exudatul faringian).│
│ │• Antiinflamatoare │
│ │nesteroidiene, │
│ │dezinfectante │
│ │orofaringiene │
│ │(comprimate pentru │
│ │supt sau soluţii │
│ │antiseptice pentru │
│ │gargară), │
│ │antipiretice, │
│ │antalgice, vitamina │
│ │C. │
│ │• Penicilina │
│ │administrată i.m, │
│ │i.v. sau oral │
│ │reprezintă încă │
│ │medicaţia cel mai │
│ │comun uzitată. În │
│ │cazul existenţei │
│ │alergiei la │
│Tratament medical│Penicilină este de │
│ │preferat tratamentul │
│ │cu cefalosporine de │
│ │generaţia a-II-a şi │
│ │a-III-a, dar sunt │
│ │eficiente şi │
│ │macrolidele │
│ │(claritromicina, │
│ │azitromicina). │
│ │• Rehidratarea │
│ │bolnavului, │
│ │corticoterapia, │
│ │anabolizante │
│ │generale, incizia şi │
│ │drenajul colecţiilor │
│ │purulente (în cazul │
│ │complicaţiilor │
│ │supurative). │
│ │Un pacient cu angină │
│ │streptococică │
│ │netratată poate │
│ │ramâne purtător │
│ │faringian de │
│ │streptococ şi după │
│ │terminarea fazei │
│ │acute a bolii. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Dacă se depăşesc 5 │
│ │episoade acute pe an │
│Tratament │sau mai multe │
│chirurgical │episoade recurente pe│
│ │o perioadă de 2 ani, │
│ │este indicată │
│ │amigdalectomie. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Control la 7-10 zile,│
│ │tratamentul │
│Urmărirea │recurentelor si │
│pacientului │indicaţie │
│ │chirurgicală la │
│ │nevoie. │
└─────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │• Continuând o │
│ │angină, apariţia │
│ │flegmonului │
│ │determină creşterea │
│ │sau menţinerea │
│ │febrei în jur de │
│ │39°C. │
│ │• Debutul este cu │
│ │odinofagie │
│ │bilaterală, care │
│ │ulterior devine │
│ │unilaterală şi este │
│ │exacerbată de │
│ │deglutiţie. │
│ │• Disfagia este │
│ │progresivă, cu │
│ │apariţia trismusului│
│ │şi a sialoreei. │
│ │• Vocea devine │
│ │caracteristică: │
│ │faringiană, │
│ │flegmonoasă │
│ │• Sialoree │
│ │• Otalgie reflexa │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │[] │
│ │Bucofaringoscopia: │
│ │asimetria │
│ │orofaringelui cu │
│ │bombarea frecventă a│
│ │hemivalului palatin │
│ │în special la │
│ │nivelul polului │
│ │superior al unei │
│ │amigdale. Se │
│ │însoţeşte frecvent │
│ │edem al luetei, ce │
│ │se poate extinde la │
│ │baza limbii şi la │
│ │perete lateral │
│ │faringian, putând │
│ │cauza complicaţii │
│ │respiratorii. [] La │
│ │palpare se constată │
│ │adenită │
│ │subangulomandibulară│
│ │ipsilaterală │
│Diagnostic clinic│dureroasă. │
│ │În funcţie de │
│ │localizarea │
│ │colecţiei purulente,│
│ │se pot întâlni │
│ │următoarele aspecte │
│ │clinice particulare:│
│ │- flegmonul │
│ │anterosuperior - │
│ │tumefacţia şi │
│ │bombarea are sediu │
│ │maxim la polul │
│ │superior al │
│ │amigdalei; se │
│ │însoţeşte de │
│ │trismus. │
│ │- flegmonul │
│ │posterosuperior - │
│ │colecţia este │
│ │situată în porţiunea│
│ │superioară a │
│ │stâlpului posterior,│
│ │împingând amigdala │
│ │palatină înainte; nu│
│ │se însoţeşte de │
│ │trismus. │
│ │Complicatiile │
│ │flegmoanelor: │
│ │• Edemul laringian; │
│ │flegmonul │
│ │posterosuperior │
│ │poate determină │
│ │insuficienţă │
│ │respiratorie acută │
│ │de tip inspirator │
│ │putand necesita │
│ │traheotomie │
│ │• Adenoflegmonul │
│ │laterocervical │
│ │• Celuloflegmonul │
│ │laterofaringian │
│ │• Complicaţii │
│ │endocraniene: │
│ │abcesul cerebral, │
│ │meningita, flebita │
│ │sinusului cavernos │
│ │• Septicemie │
│ │• Hemoragia spontana│
│ │prin eroziuni │
│ │vasculare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• │
│ │Hemoleucograma,VSH, │
│ │PCR, Fibrinogen, │
│ │ASLO, TGO, TGP, │
│Investigaţii │uree, creatinina │
│paraclinice │• Exudat faringian │
│obligatorii │• Puncţia │
│ │exploratorie este │
│ │pozitivă │
│ │• Examenul │
│ │bacteriologic al │
│ │secreţiei │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Radiografie │
│ │cord-pumonon, • │
│Investigaţii │Ecografie cervicală │
│paraclinice │• CT/RMN │
│opţionale, în │cervico-facial cu │
│funcţie de caz │substanţa de │
│ │contrast în cazul │
│ │complicaţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Consult boli │
│Consulturi │infecţioase │
│interdisciplinare│• Consult │
│ │hematologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Se începe cu │
│ │antibiotice active │
│ │pe Streptococul B │
│ │hemolitic │
│ │(peniciline, │
│ │aminoglicozide, │
│ │macrolide, │
│ │cefalosporine) şi │
│ │ulterior conform │
│Tratament medical│antibiogramei │
│ ├────────────────────┤
│ │• Antiinflamatorii, │
│ │antialgice, │
│ │antitermice şi │
│ │reechilibrare │
│ │hidroelectrolitică │
│ ├────────────────────┤
│ │• Penicilina retard │
│ │- 1 flacon/săptămână│
│ │- 4 săptămâni │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Incizia şi │
│ │drenajul flegmonului│
│ │- Puncţionarea │
│ │colecţiei în punctul│
│ │de maximă bombare │
│ │extrage puroi │
│ │alb-cenuşiu, │
│ │grunjos, intens │
│ │fetid. │
│ │- Accidente │
│Tratament │intraoperatorii: │
│chirugical │hemoragia (în caz de│
│ │lezare a arterei │
│ │faringiene │
│ │ascendente sau │
│ │artera carotidă │
│ │externă) │
│ │Tratament │
│ │profilactic: │
│ │singurul tratament │
│ │pentru prevenirea │
│ │recidivelor este │
│ │amigdalectomia │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Monitorizare 7 zile │
│ │după incizia şi │
│ │drenajul │
│Urmărirea │flegmonului. │
│pacientului │Amigdalectomia se ia│
│ │în discuţie de │
│ │principiu după 3- 4 │
│ │săptămâni │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Apare prin supuraţia│
│ │ganglionilor │
│ │prevertebrali │
│ │Gillette. Anamneza: │
│ │• Se întâlneşte la │
│ │sugari şi copii │
│ │mici, până la vârsta│
│ │de 2-3 ani, după o │
│ │adenoidită acută │
│ │netratată │
│ │corespunzător; apare│
│ │excepţional la │
│ │adulţi │
│ │• Febră, disfagie, │
│ │dispnee de tip │
│ │inspirator, tiraj, │
│ │cornaj şi alterarea │
│ │marcată a stării │
│ │generale, cu o │
│ │pronunţată amprentă │
│Diagnostic clinic│toxico-septică │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │Inspecţie: │
│ │torticolis │
│ │Bucofaringoscopie: │
│ │tumefacţie rosie, │
│ │fluctuentă la │
│ │palpare pe peretele │
│ │posterior al │
│ │faringelui │
│ │Rinoscopie │
│ │posterioară: │
│ │tumefacţie rosie, │
│ │fluctuentă pe │
│ │peretele lateral al │
│ │rinofaringelui │
│ │Palpare: adenopatie │
│ │laterocervicală │
│ │Se poate complica │
│ │cu: abces │
│ │laterofaringian şi │
│ │mediastinita │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen │
│ │fibroendoscopic: │
│Investigaţii │Hemoleucograma,VSH, │
│paraclinice │PCR,, fibrinogen │
│obligatorii │Punctie exploratorie│
│ │şi examen │
│ │bacteriologic al │
│ │secreţiei │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Radiografie │
│Investigaţii │cord-pulmon │
│paraclinice │Radiografie │
│optionale, în │cervicala profil │
│funcţie de caz │CT/RMN cranio-facial│
│ │cu substanţa de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Pediatrie Boli │
│interdisciplinare│infecţioase │
│ │Chirurgie toracică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Antibiotice cu │
│ │spectru larg şi │
│ │ulterior pe baza │
│Tratament medical│antibiogramei │
│ │• Antiinflamatorii, │
│ │antialgice, │
│ │antipiretice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Incizie-drenaj al │
│Tratament │flegmonului │
│chirugical │retrofaringian sub │
│ │anestezie generală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Monitorizare │
│ │postoperatorie 7-10 │
│Urmărirea │zile │
│pacientului │• Adenoidectomie la │
│ │3-4 săptămâni de la │
│ │vindecarea │
│ │flegmonului. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │• Supuraţia este │
│ │situată în spaţiul │
│ │retrostilian sau │
│ │subparotidian, fiind│
│ │infectat un ganglion│
│ │jugulocarotidian ce │
│ │determină │
│ │constituirea unui │
│ │adenoflegmon. │
│ │• Simptomatologia │
│ │este cervicală: │
│ │febră, torticolis, │
│ │redoare de ceafă, │
│ │tumefiere │
│ │subangulomandibulară│
│ │şi jugulocarotidiană│
│ │înaltă şi parţial │
│ │faringiană, bombarea│
│ │peretelui lateral al│
│ │faringelui înapoia │
│ │pilierului │
│ │posterior. │
│ │• Examen clinic ORL:│
│ │- tumefacţie înapoia│
│ │pilierului posterior│
│ │care la palparea │
│ │digitală formează │
│ │corp comun cu │
│ │tumefacţia cervicală│
│Diagnostic clinic│- în faza de │
│ │abcedare tumefacţia │
│ │faringiană se │
│ │extinde şi produce │
│ │edem laringian şi │
│ │dispnee │
│ │Evoluţia │
│ │flegmonului: poate │
│ │fistuliza spontan la│
│ │marginea anterioară │
│ │a SCM, mai rar pe │
│ │marginea posterioara│
│ │a SCM sau la nivelul│
│ │faringelui când pot │
│ │aparea complicaţii │
│ │bronhopulmonare şi │
│ │asfixie. │
│ │Complicaţii: │
│ │- Hemoragia prin │
│ │eroziunea vaselor │
│ │mari sau hemoragie │
│ │cataclismică │
│ │- Tromboflebita │
│ │venei jugulare │
│ │interne cu │
│ │septicemie │
│ │- Afectarea nervilor│
│ │cranieni: │
│ │IX,X,XI,XII si │
│ │simpaticul cervical │
│ │- Bronhopneumonie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucograma, VSH,│
│ │Fibrinogen, │
│ │CRP,TGO,TGP, uree, │
│ │creatinina CT/RMN cu│
│ │substanţă de │
│ │contrast este │
│ │obligatorie pentru a│
│Investigaţii │defini extensia │
│paraclinice │abcesului şi pentru │
│operatorii │a exclude │
│ │răspândirea │
│ │infecţiei prin │
│ │spaţiile │
│ │perifasciale la │
│ │mediastin. │
│ │Ecografie cervicală │
│ │Rg cord-pulmon │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Puncţie exploratorie│
│opţionale, în │a flegmonului │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult boli │
│Consulturi │infecţioase Consult │
│interdisciplinare│ATI │
│ │Consult chirugie │
│ │toracică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioterapie cu │
│ │spectru larg şi │
│ │ulterior conform │
│Tratament medical│antibiogramei │
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatoare, │
│ │antipiretice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Incizie-drenaj al │
│ │flegmonului │
│Tratament │Traheotomie sau │
│chirurgical │montare sonda │
│ │nazo-gastrică în │
│ │cazul apariţiei │
│ │complicaţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Monitorizare în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │• Colecţia este │
│ │profundă, situată în│
│ │loja prestiliană a │
│ │gâtului, între │
│ │peretele faringian │
│ │şi lama conjunctivă │
│ │a marilor vase. • │
│ │Patogeneza: │
│ │pătrunderea │
│ │germenilor din │
│ │faringe printr-o │
│ │plagă a mucoasei în │
│ │spaţiul │
│ │parafaringian. │
│ │• Simptomatologia: │
│ │febră, stare │
│ │generala alterată, │
│ │odinofagie intensă, │
│ │disfagie, adenopatie│
│ │laterocervicală │
│ │satelita │
│ │• Examen clinic ORL:│
│ │- bombarea peretelui│
│ │lateral faringian │
│ │- în faza de │
│ │abcedare tumefacţia │
│ │faringiană se │
│Diagnostic clinic│extinde şi produce │
│ │edem laringian şi │
│ │dispnee │
│ │- adenopatie │
│ │laterocervicală │
│ │inflamatorie │
│ │dureroasă la palpare│
│ │Evoluţia │
│ │flegmonului: poate │
│ │fistuliza spontan la│
│ │nivelul faringelui │
│ │când pot apărea │
│ │complicaţii │
│ │bronhopulmonare şi │
│ │asfixie. │
│ │Complicaţii: │
│ │- Hemoragia prin │
│ │eroziunea vaselor │
│ │mari sau hemoragie │
│ │cataclismică │
│ │- Tromboflebita │
│ │venei jugulare │
│ │interne cu │
│ │septicemie │
│ │- Afectarea nervilor│
│ │cranieni: │
│ │IX,X,XI,XII şi │
│ │simpaticul cervical │
│ │- Bronhopneumonie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Hemoleucograma, │
│ │VSH, Fibrinogen, │
│ │CRP,TGO,TGP, uree, │
│ │creatinina │
│ │• CT/RMN cu │
│ │substanţa de │
│ │contrast este │
│ │obligatorie pentru a│
│Investigaţii │defini extensia │
│paraclinice │abcesului şi pentru │
│operatorii │a exclude │
│ │răspândirea │
│ │infecţiei prin │
│ │spaţiile │
│ │perifasciale la │
│ │mediastin. │
│ │• Ecografie │
│ │cervicală │
│ │• Rg cord-pulmon │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Puncţie exploratorie│
│paraclinice │a flegmonului │
│opţionale, în │CT torace în cazul │
│funcţie de caz │mediastinitei │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult boli │
│Consulturi │infecţioase Consult │
│interdisciplinare│ATI │
│ │Consult chirugie │
│ │toracică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioterapie cu │
│ │spectru larg si │
│ │ulterior conform │
│Tratament medical│antibiogramei │
│ │Antialgice, │
│ │antiinflamatoare, │
│ │antipiretice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Incizie-drenaj al │
│ │flegmonului │
│Tratament │Traheotomie sau │
│chirurgical │montare sonda │
│ │nazo-gastrica în │
│ │cazul apariţiei │
│ │complicaţiilor │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Monitorizare în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Simptomatologia │
│ │amigdalitei palatine│
│ │cronice este │
│ │polimorfă: │
│ │• Tulburări │
│ │funcţionale locale, │
│ │discrete, sub formă │
│ │de odinofagie │
│ │intermitentă, voce │
│ │amigdaliană │
│ │(stomatolalie), │
│ │ronhopatie, │
│ │excepţional │
│ │tulburări │
│ │respiratorii; │
│ │• Modificări ale │
│ │stării generale: │
│ │subfebrilitate, │
│ │febră în puseul │
│ │acut, oboseală, │
│ │inapetenţă. │
│ │• Existenţa │
│ │infecţiei de focar │
│ │amigdalian se │
│ │traduce prin │
│ │moderată │
│ │hiperleucocitoză cu │
│ │neutrofilie, anemie,│
│ │ASLO, VSH, │
│ │fibrinogen crescute,│
│ │Ig A serice scăzute,│
│ │creşterea │
│ │compensatorie a IgM │
│ │si IgG. Copilul │
│Diagnostic clinic│prezintă leziuni │
│ │articulare, │
│ │valvulopatii, │
│ │nefrite │
│ │postanginoase. │
│ │• Modificări │
│ │obiective locale: │
│ │- amigdale cu │
│ │hipertrofie moale, │
│ │- amigdale criptice │
│ │sau scleroatrofice, │
│ │- hipertrofia │
│ │ţesutului limfoid de│
│ │pe peretele │
│ │posterior faringian,│
│ │- hiperemia marginii│
│ │libere a pilierilor │
│ │anteriori, │
│ │- adenopatii │
│ │angulomandibulare. │
│ ├────────────────────┤
│ │Complicaţiile la │
│ │distanţă în cursul │
│ │evoluţiei unei │
│ │amigdalite cornice: │
│ │afecţiuni │
│ │articulare, │
│ │valvulopatii, │
│ │nefropatii, leziuni │
│ │cutanate (eczemă, │
│ │eritem nodos) │
│ │- complicaţii │
│ │locale: flegmoane │
│ │periamigdaliene sau │
│ │perifaringiene. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Hemoleucograma - │
│ │Coagulogramă │
│Investigaţii │- examen de urină │
│paraclinice │- ASLO, fibrinogen, │
│obligatorii │CRP, VSH, uree, │
│ │creatinina, │
│ │glicemie, GOT, GPT │
│ │- exudat faringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- EKG şi Radiografie│
│ │cord-pulmon dacă │
│ │există un istoric de│
│ │boală cardiacă şi la│
│ │toţi pacienţii cu │
│Investigaţii │vârsta peste 45 ani │
│paraclinice │la pacienţii cu risc│
│opţionale, în │de endocardita, │
│funcţie de caz │pacienţii purtători │
│ │de streptococ B- │
│ │hemolitic de grup A │
│ │şi/sau cei cu titru │
│ │ASLO constant │
│ │crescut │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- consult pediatric │
│ │pentru copiii sub 6 │
│Consulturi │ani pentru │
│interdisciplinare│excluderea altor │
│ │afecţiuni │
│ │- consult │
│ │cardiologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │De electie │
│ │penicilina timp de │
│ │10 zile. În caz de │
│ │alergie la │
│ │penicilină, se va │
│ │administra │
│ │clindamicina sau │
│ │eritromicina. │
│ │Uneori nu se obţine │
│ │o remisie completă, │
│Tratament medical│deoarece bacteriile │
│ │rămân inclavate la │
│ │nivelul criptelor şi│
│ │pacienţii dezvoltă │
│ │frecvente recurente.│
│ │Tratament │
│ │simptomatic cu │
│ │antiinflamatorii, │
│ │antialgice, │
│ │hidratare corectă şi│
│ │vitaminoterapie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │La copil, │
│ │amigdalectomia se │
│ │efectuează sub │
│ │anestezie generală. │
│ │1. Amigdalectomia se│
│ │poate efectua pe │
│ │cale clasică, cu │
│ │decolarea │
│ │extracapsulară a │
│ │amigdalelor şi │
│ │secţiunea cu ansa a │
│ │pediculului │
│ │amigdalian inferior.│
│ │2. În formele │
│ │hipertrofice, fără │
│ │leziuni generale şi │
│ │fără infecţii │
│ │repetate locale dar │
│ │cu minimum de │
│ │leziuni obstructive,│
│ │mecanice, se poate │
│ │practica diminuarea │
│ │volumului acestora │
│ │prin │
│ │electrocoagulare şi │
│ │chirurgia asistată │
│ │LASER. │
│ │În unele cazuri se │
│ │poate începe cu │
│ │adenoidectomia care │
│ │poate determina │
│ │secundar diminuarea │
│ │de volum a │
│ │amigdalelor │
│ │palatine. │
│ │Dacă nu se obţine │
│ │reducerea │
│ │dimensiunilor │
│ │amigdalelor şi │
│ │persistă respiraţia │
│ │orală şi obstrucţia │
│ │nazală, se va │
│ │recurge într-un al │
│ │doilea timp la │
│ │amigdalectomie. │
│ │Indicaţiile absolute│
│ │ale amigdalectomiei:│
│ │• obstrucţia căilor │
│ │respiratorii │
│ │superioare cu │
│ │fenomene de apnee în│
│ │somn, apărute în │
│ │cazurile de │
│ │hipetrofie │
│ │importantă │
│ │adenoamigdaliană la │
│ │copil │
│ │• suspiciune de │
│ │leziune malignă în │
│ │special în cazul │
│ │unei tonsile │
│ │palatine de │
│ │dimensiuni mari, cu │
│ │ulceraţii, │
│ │necesistând │
│ │amigdalectomia şi │
│ │examinarea │
│ │histopatologică a │
│ │acesteia; │
│ │- amigdalita cronică│
│ │- focar de infecţie │
│ │complicată │
│ │locoregional prin │
│ │angine repetate, │
│ │flegmoane │
│ │periamigdaliene; │
│ │- amigdalita cronică│
│ │hipertrofică care │
│ │determină tulburări │
│ │respiratorii │
│ │(sindromul de apnee │
│ │în somn),deglutiţie,│
│ │sau fonaţie; │
│ │- amigdalita cronică│
│ │criptică cazeoasă cu│
│ │halitoză permanentă │
│ │ori complicată prin │
│ │prezenţa de calculi │
│ │amigdalieni si care │
│ │nu se rezolva prin │
│ │chirurgia LASER; │
│ │- asimetrie │
│ │amigdaliana cu │
│ │suspiciune de │
│ │neoplazie │
│ │amigdaliană; │
│ ├────────────────────┤
│ │Indicaţiile relative│
│ │ale amigdalectomiei:│
│ │• episoade frecvente│
│ │de amigdalită acută,│
│ │de cel putin 5-6 ori│
│ │/an; │
│ │• amigdalite cronice│
│ │hipertrofice cu │
│ │fenomene importante │
│ │de obstrucţie │
│ │respiratorie │
│ │cronică; │
│ │• copiii cu episoade│
│ │repetate de apnee în│
│ │somn; │
│ │• existenţa în │
│ │antecedente a │
│ │supuraţiilor │
│Tratament │periamigdaliene; │
│chirugical │• infecţii repetate │
│ │cu Streptococ şi cu │
│ │titru ASLO depăşind │
│ │200 U.I/ml; │
│ │• în cazul │
│ │existenţei │
│ │complicaţiilor la │
│ │distanţă - pacienţii│
│ │cu reumatism │
│ │articular acut, cu │
│ │nefropatii acute, cu│
│ │valvulopatii (în │
│ │special în cazurile │
│ │când se observă că │
│ │anginele au fost │
│ │urmate de pusee │
│ │reumatismale acute │
│ │sau o agravare a │
│ │procesului │
│ │reumatic). │
│ ├────────────────────┤
│ │Contraindicaţiile │
│ │absolute sunt: │
│ │• Boli │
│ │cardiovasculare │
│ │decompensate, Diabet│
│ │zaharat │
│ │• Insuficienţă │
│ │hepatică acută sau │
│ │cronică; │
│ │• Afecţiuni │
│ │hematologice grave; │
│ │• Afecţiuni maligne;│
│ │• Tuberculoza │
│ │evolutivă; │
│ │• Sifilisul florid; │
│ │• Epidemiile bolilor│
│ │infectocontagioase. │
│ │• septicitate │
│ │bucodentară, │
│ │• ciclul menstrual, │
│ │• gravide, │
│ │• anomalii │
│ │vasculare, │
│ │• profesioniştii │
│ │vocali cu registru │
│ │bine stabilit (la │
│ │acestia chirurgia │
│ │LASER sau │
│ │Radiofrecvenţă este │
│ │salutară) │
│ ├────────────────────┤
│ │Complicatii │
│ │postoperatorii │
│ │• Intraoperatorii: │
│ │- dilacerarea │
│ │amigdalei, │
│ │- amigdalectomia │
│ │incompletă, │
│ │- secţionarea │
│ │luetei, │
│ │- aspirarea │
│ │amigdalei in caile │
│ │respiratorii, │
│ │- hemoragii. │
│ ├────────────────────┤
│ │• Postoperatorii: │
│ │- hemoragia, │
│ │- complicaţii │
│ │infecţioase, │
│ │- tulburări trofice │
│ │(faringita atrofică,│
│ │hipertrofică), │
│ │- vicii de │
│ │cicatrizare, │
│ │- paralizii ale │
│ │vălului palatin, │
│ │- torticolis. │
│ ├────────────────────┤
│ │Hemoragiile │
│ │postoperatorii pot │
│ │fi precoce, apărând │
│ │în primele 24 de ore│
│ │sau tardive, la │
│ │aproximativ o │
│ │săptămână │
│ │postoperator prin │
│ │detaşarea falselor │
│ │membrane. │
│ │În cazul │
│ │sângerărilor │
│ │abundente se │
│ │efectuează │
│ │electroagularea la │
│ │nivelul zonelor │
│ │hemoragice, rare │
│ │cazuri necesitând │
│ │sutura pilierilor. │
│ │Tratamentul │
│ │postoperator │
│ │- soluţii │
│ │antiseptice locale │
│ │- antiinflamatorii │
│ │şi câteodată │
│ │administrarea │
│ │antibioticelor în │
│ │caz de infecţie │
│ │bacteriana (apariţia│
│ │febrei, persistenţa │
│ │disfagiei şi │
│ │accentuarea ei). │
│ │- alimentaţie: │
│ │ingestia de lichide │
│ │(ceai,apă plată) │
│ │este permisă după 3 │
│ │ore de la operaţie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- De regulă │
│ │pacientul operat │
│ │părăseşte spitalul │
│ │în aceeaşi zi, maxim│
│ │a doua zi, │
│ │Recomandari la │
│ │externare: │
│ │- Regim alimentar: │
│ │lichide, semisolide │
│ │- Monitorizarea │
│ │cantitatii de │
│ │lichide ingerate │
│ │raportat la │
│ │greutatea corporală │
│ │- Monitorizarea │
│Urmărirea │temperaturii │
│pacientului │corporale │
│ │- Explicarea clara a│
│ │medicaţiei │
│ │administrate: │
│ │antibiotic, │
│ │antialgic, │
│ │dezinfectante │
│ │buco-faringiene │
│ │- Repaus în casa 5 │
│ │zile cu reluarea │
│ │treptată a │
│ │activităţtilor │
│ │fizice │
│ │Pacientul se va │
│ │prezenta la control │
│ │la 7 zile apoi la14 │
│ │zile postoperator. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬──────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │• Debut brutal cu │
│ │febră importanta, │
│ │agitaţie, obstrucţie │
│ │nazală complete cu │
│ │polipnee, adesea │
│ │convulsii şi tulburări│
│ │de ritm respirator │
│ │• În cazurile │
│ │complicate apar │
│ │episoade recurente de │
│ │rinofaringită │
│ │purulentă, │
│ │rinoetmoidită acută, │
│ │laringotraheobronşite,│
│ │bronhopneumonii, │
│ │episoade recurente de │
│ │otită medie acută, │
│ │adenoflegmon │
│ │retrofaringian, │
│ │dacriocistite │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │• Inspecţie: stare │
│ │generală alterată, │
│ │febră importantă 39-40│
│ │grade Celsis care │
│ │poate evolua 3-4 zile,│
│Diagnostic clinic│facies adenoidian, │
│ │dificultăţi mari de │
│ │alimentaţie a │
│ │sugarului care în │
│ │această perioadă poate│
│ │să scadă în greutate. │
│ │• Palpare - ganglioni │
│ │laterocervicali de tip│
│ │inflamator │
│ │• Bucofaringoscopie: │
│ │faringe hiperemic, │
│ │secreţii mucopurulente│
│ │pe peretele posterior │
│ │al orofaringelui │
│ │• Rinoscopia │
│ │anterioara: obstrucţie│
│ │nazală importantă cu │
│ │rinoree mucoseroasa │
│ │care ulterior devine │
│ │mucopurulentă, mucoasă│
│ │nazală intens │
│ │congestionată │
│ │• Otoscopia: congestia│
│ │memmbranei timpanice │
│ │bilateral, frecvent │
│ │evoluând către o │
│ │complicaţie │
│ │supurativă. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Investigaţii │Hemoleucograma,VSH, │
│paraclinice │Proteina C reactiva, │
│obligatorii │Examen de urina │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Exudat nazal/faringian│
│ │Fibroendoscopie │
│Investigaţii │nazala: hiperplazie de│
│paraclinice │ţesut limfoid in │
│opţionale, în │rinofaringe, │
│funcţie de caz │hiperemic,secreţii │
│ │mucopurulente la acest│
│ │nivel. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatric │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Tratament │
│ │profilactic: │
│ │îngrijirea atentă a │
│ │sugarului, alimentaţie│
│ │şi hidratare │
│ │corespunzătoare, │
│ │combaterea │
│ │malnutriţiei │
│ │• Dezinfectante orale │
│ │şi vasocostrictoare │
│ │locale cu aspirarea │
│ │secreţiilor │
│ │mucopurulente de la │
│ │nivelul foselor nazale│
│ │sau cavumului, │
│Tratament medical│antiinflamatorii │
│ │locale, pulverizaţii │
│ │sau instilaţii nazale │
│ │cu dezobstruante, │
│ │antiinflamatorii, │
│ │antipiretice │
│ │• În cazurile │
│ │complicate cu febră │
│ │importantă şi │
│ │alterarea stării │
│ │generale şi în caz de │
│ │afectare pulmonară │
│ │secundară se pot │
│ │administra antibiotic │
│ │şi simptomatice pe │
│ │cale generală. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Adenoidectomie după │
│ │trecerea episodului │
│Tratament │acut şi numai în cazul│
│chirugical │când tulburările │
│ │respiratorii sunt │
│ │foarte accentuate şi │
│ │împiedică suptul. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│Follow-up │Monitorizare 7 zile │
└─────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Simptomatologia este│
│ │mai atenuată cu │
│ │febră moderată sau │
│ │subfebrilitate, │
│ │agitaţie, obstrucţie│
│ │nazală moderată │
│ │copilul │
│ │alimentându-se cu │
│ │destulă uşurinţă. • │
│ │Respiraţie orală, │
│ │rinolalie închisă, │
│ │tulburări de somn/ │
│ │ronhopatie, rinoree │
│ │mucopurulenta, │
│ │hipoacuzie de │
│ │transmisie. │
│ │• Copilul poate │
│ │dezvolta complicaţii│
│ │bronhopulmonare, │
│ │sinusale, lacrimale │
│ │(dacriocistite), │
│ │otice, supuraţii │
│ │ganglionare, │
│ │septicemie şi │
│ │infecţii de focar. │
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic clinic│• Inspecţie: stare │
│ │generală aparent │
│ │bună, febră moderată│
│ │• Palpare - │
│ │ganglioni │
│ │laterocervicali de │
│ │tip inflamator │
│ │• Bucofaringoscopie:│
│ │faringe hiperemic, │
│ │secretii │
│ │mucopurulente pe │
│ │peretele posterior │
│ │al orofaringelui │
│ │• Rinoscopia │
│ │anterioară: │
│ │obstrucţie nazală │
│ │importantă cu │
│ │rinoree mucoseroasă │
│ │care ulterior devine│
│ │mucopurulentă, │
│ │mucoasa nazală │
│ │intens congestionată│
│ │• Otoscopia: │
│ │congestia memmbranei│
│ │timpanice bilateral,│
│ │frecvent evoluand │
│ │catre o complicatie │
│ │supurativa. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Hemoleucograma, │
│paraclinice │Fibrinogen, CRP, │
│obligatorii │VSH, sumar de urină │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Exudat nazal/ │
│ │faringian • │
│ │Fibroendoscopie │
│ │nazala: hiperplazie │
│Investigaţii │de ţesut limfoid in │
│paclinice │rinofaringe, │
│opţionale, în │hiperemic, secreţii │
│funcţie de caz │mucopurulente la │
│ │acest nivel │
│ │• Audiograma tonală │
│ │liminara │
│ │• Impedansmetrie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatric │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Tratament │
│ │profilactic: │
│ │îngrijirea atentă a │
│ │copilului, │
│ │alimentaţie şi │
│ │hidratare │
│ │corespunzătoare, │
│ │combaterea │
│ │malnutriţiei; un rol│
│ │important în │
│ │profilaxie îl │
│ │reprezintă │
│ │adenoidectomia │
│ │• Dezinfectante │
│ │orale şi │
│ │vasocostrictoare │
│ │locale cu aspirarea │
│ │secreţiilor │
│ │mucopurulente de la │
│Tratament medical│nivelul foselor │
│ │nazale sau │
│ │cavumului, │
│ │antiinflamatorii │
│ │locale, pulverizaţii│
│ │sau instilaţii │
│ │nazale cu │
│ │dezobstruante, │
│ │antiinflamatorii, │
│ │antipiretice │
│ │• În cazurile │
│ │complicate cu febra │
│ │importantă şi │
│ │alterarea stării │
│ │generale şi în caz │
│ │de afectare │
│ │pulmonară secundară │
│ │se pot administra │
│ │antibiotic şi │
│ │simptomatice pe cale│
│ │generală. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Adenoidectomia la │
│chirurgical │2-3 săptămâni de la │
│ │episodul acut │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Monitorizare 7 zile │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: obstrucţie│
│ │nazală, respiraţie │
│ │orală, │
│ │hiponazalitate, │
│ │rinolalie închisă, │
│ │tulburări de somn/ │
│ │snoring, sindrom de │
│ │apnee obstructivă de│
│ │somn, rinoree │
│ │mucopurulentă, │
│ │hipoacuzie de │
│ │transmisie, │
│ │hipoguezie, │
│ │tulburări de │
│ │dezvoltare, enurezis│
│ │nocturn. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │[] Inspecţie: │
│ │• Copiii sunt │
│ │palizi, adinamici, │
│ │cu subfebrilitate │
│ │permanentă, prezintă│
│ │lipsa de atenţie, │
│ │tuşesc frecvent │
│ │datorită scurgerii │
│ │secreţiilor │
│ │retronazal spre │
│ │laringe şi arborele │
│ │traheobronsic, au │
│ │oase malare │
│ │atrofice, prognatism│
│ │maxilar superior, │
│ │bolta palatină │
│ │ogivală, implantaţii│
│ │vicioase dentare. │
│ │• Copiii prezintă │
│ │secreţii uscate la │
│ │nivelul narinelor, │
│ │cu eritem şi eczema │
│ │a orificiilor, │
│ │adesea halitoza. │
│ │• facies adenoidian │
│ │(faţa îngustă, │
│Diagnostic clinic│palidă, gura │
│ │întredeschisă şi │
│ │ochi înfundaţi în │
│ │orbite), oase malare│
│ │atrofice, prognatism│
│ │maxilar superior, │
│ │bolta palatină │
│ │ogivală, implantaţii│
│ │vicioase dentare │
│ │[] La inspecţia │
│ │generală pot apărea │
│ │şi importante │
│ │dismorfii toracice: │
│ │torace alungit, │
│ │strâmt, stern │
│ │înfundat sau în │
│ │carenă, scolioze. │
│ │[] Rinoscopia │
│ │anterioară: secreţii│
│ │mucopurulente │
│ │abundente, mucoasa │
│ │cornetelor nazale │
│ │hipertrofică, │
│ │congestionata. │
│ │[] Rinoscopia │
│ │posterioară şi │
│ │palparea cavumului │
│ │depistează │
│ │formaţiunile │
│ │limfoide şi │
│ │dimensiunile lor. │
│ │[] │
│ │Bucofaringoscopia: │
│ │observăm secreţii │
│ │mucopurulente pe │
│ │peretele posterior │
│ │faringian, frecvente│
│ │hipertrofii ale │
│ │amigdalelor │
│ │palatine, │
│ │[] Otoscopia: aspect│
│ │de otita congestiva,│
│ │otita seroasă │
│ │cronică, │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Examen │
│ │fibroendoscopic: │
│ │pentru evaluarea │
│ │dimensiunilor sau a │
│ │extensiei │
│ │formaţiunilor │
│ │adenoidiene, a │
│ │patologiei asociate │
│ │acesteia, precum şi │
│ │a avea un document │
│ │medicolegal în │
│Investigaţii │anumite cazuri când │
│paraclinice │suspiciunile │
│obligatorii │aparţinătorilor sunt│
│ │crescute. │
│ │• Testele auditive: │
│ │Audiograma tonala │
│ │liminara, │
│ │impedansmetria daca │
│ │copilul acuza │
│ │hioacuzie. │
│ │• Hemoleucograma, │
│ │coagulograma, TGO, │
│ │TGP, glicemie,VSH, │
│ │fibrinogen, CRP │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │• Exudat nazal/ │
│ │faringian • Biopsie │
│Investigaţii │în suspiciune de │
│paraclinice │neoplasm de │
│opţionale, în │rinofaringe │
│funcţie de caz │• CT cranian sau │
│ │angio IRM în caz de │
│ │suspiciune de │
│ │neoplasm │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatrie │
│interdisciplinare│Consult logopedie, │
│ │Consult ortodontie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratamentul │
│ │conservator este │
│ │indicat doar in │
│ │episoadele acute sau│
│ │in cazuri cu │
│ │contraindicatie │
│ │operatorie │
│ │(palatoschizis): │
│Tratament medical│- antiinflamatoare, │
│ │- antibiotice cu │
│ │spectru larg sau │
│ │conform │
│ │antibiogramei │
│ │- decongestionante │
│ │nazale │
│ │- spray cu │
│ │corticosteroizi │
│ │intranazali │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │De prima intentie - │
│ │adenoidectomie │
│ │clasică pe cale │
│ │retrovelopalatină cu│
│ │ajutorul chiuretei │
│ │Beckmann in toate │
│ │cazurile ce prezinta│
│ │obstrucţie nazală │
│ │cronică, recurente │
│ │inflamatorii │
│ │rinologice, episoade│
│ │recurente de │
│ │sinuzită congestivă,│
│ │otită medie, │
│ │bronşita acută şi │
│ │apnee obstructivă de│
│ │somn. │
│ │Indicaţiile │
│ │adenoidectomiei │
│ │1. Adenoidita acută │
│ │a sugarului cu forma│
│ │sa prelungita │
│ │septicemica şi în │
│ │cazul tulburărilor │
│ │respiratorii foarte │
│ │accentuate. │
│ │2. Adenoiditele │
│ │cornice hipertrofice│
│ │ce produc tulburări │
│ │respiratorii şi │
│ │implicit tulburări │
│ │de alimentaţie la │
│ │sugar, tuburări în │
│ │dezvoltarea │
│ │danturii, oaselor │
│ │faciale(dismorfii │
│ │faciale), tulburări │
│ │psihice şi │
│ │intelectuale, somn │
│ │zgomotos │
│ │(ronhopatie), │
│ │enuresis nocturn │
│ │3. Adenoiditele │
│ │cornice care produc │
│ │complicaţii │
│ │infecţioase: │
│ │rinofaringite, │
│ │rinosinuzite │
│ │purulente, otice │
│ │(otite acute, catar │
│ │oto-tubar, otită │
│ │seroasă cronică, │
│ │otită seroasă │
│ │adezivă), laringite,│
│ │traheobronsite şi │
│ │pneumonii │
│ │4. La adult - │
│ │vegetatii adenoide │
│ │pot determină │
│ │tulburări de │
│ │permeabilitate │
│ │tubara, patologie │
│ │otica, rinosinuzita,│
│Tratament │tulburări │
│chirugical │bronhopulmonare │
│ │Contraindicaţia │
│ │adenoidectomiei │
│ │clasice: pacienţii │
│ │cu palatoschizis. │
│ │Se poate practica │
│ │vaporizarea │
│ │vegetatiilor │
│ │adenoide cu │
│ │instrumente calde │
│ │(LASER CO2/ │
│ │radiofrecventa) in │
│ │centrele de │
│ │specialitate care │
│ │sunt dotate cu acest│
│ │tip de aparate. │
│ │Complicaţiile │
│ │postoperatorii sunt:│
│ │1. hemoragia; în │
│ │cazul sângerării │
│ │abundente │
│ │perioperatorii │
│ │aceasta poate fi │
│ │corectată prin │
│ │diatermocoagulare │
│ │sau cu ajutorul │
│ │tamponamentului │
│ │posterior │
│ │2. infecţia sub │
│ │forma acutizării │
│ │unor leziuni otice │
│ │minore │
│ │3. apariţia │
│ │adenoflegmonului │
│ │retrofaringian. │
│ │4. lezări ale │
│ │orificiului │
│ │faringian al tubei │
│ │auditive, cu │
│ │sinechii importante,│
│ │când chiureta este │
│ │de dimensiuni prea │
│ │mari sau manevrele │
│ │efectuate de chirurg│
│ │sunt defectuoase. │
│ │5. Torticolis cand │
│ │se lezeaza muschii │
│ │prevertebrali │
│ │Tratment │
│ │postoperator: │
│ │- antialgice, │
│ │eventual antitermice│
│ │- Antibiotice numai │
│ │dacă copilul face │
│ │febră │
│ │- Instilatii nazale │
│ │cu decongestionante │
│ │nazale │
│ │- Tratamentul │
│ │complicaţiilor │
│ │- creşterea │
│ │imunităţii │
│ │- alimentaţie moale/│
│ │lichidiana - 3 zile.│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Monitorizare │
│ │postoperatorie │
│Urmărirea │(recurente posibile │
│pacientului │in ciuda tehnicii │
│ │chirurgicale │
│ │corecte) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬──────────────────────┐
│ │Pot fi: chisturi, │
│ │fibroame, │
│ │angio-fibroame, polipi│
│ │choanali sau │
│ │antro-choanali, │
│ │chisturi de retenţie, │
│ │teratoame, │
│ │papiloame,meningioame,│
│ │cranio-faringioame. │
│ │FIBROMUL NAZOFARINGIAN│
│ │Anamneză: │
│ │Vârsta la care se │
│ │prezintă cel mai │
│ │frecvent pacienţii │
│ │este cuprinsă între 12│
│ │şi 15 ani. Tipic, │
│ │pacienţii cu │
│ │angiofibrom │
│ │nazo-faringian sunt │
│ │băieţi la pubertate. │
│ │Simptomatologia │
│ │fibromului │
│ │nazofaringian: │
│ │• Epistaxis unilateral│
│ │spontan recidivant │
│ │• Obstrucţie nazală │
│ │unilaterală, rinolalie│
│ │închisă │
│ │• Rinoree │
│ │muco-purulentă │
│ │• Hipoacuzie │
│ │• Hipoosmie şi anosmie│
│ │• Tulburari de gust │
│ │• Tulburari de vedere │
│ │• Nevralgie │
│ │trigeminală │
│ │• Cefalee surdă │
│ │localizată la rădăcina│
│ │nasului │
│ │Examenul obiectiv │
│ │Inspecţie: │
│ │- pacient palid avend │
│ │gura larg deschisă, │
│ │hipotrofie ponderala, │
│ │retrognatism │
│ │mandibular │
│ │- deformări faciale: │
│ │• bombarea obrazului │
│ │prin extinderea │
│ │tumorii în sinusul │
│ │maxilar │
│ │• bombarea fosei │
│ │temporozigomatice │
│ │• exoftalmie │
│ │unilaterală, │
│ │diplopoie, proptosis │
│ │prin invazia tumorii │
│ │în orbită │
│ │Rinoscopie anterioară:│
│ │- secreţii │
│ │mucopurulente pe care │
│ │pacientul nu le poate │
│ │exterioriza │
│ │- după aspirarea │
│ │secreţiilor mucoasa │
│ │apare congestionată │
│ │obstruand regiunea │
│ │posterioară │
│ │- după anemizarea │
│ │mucoasei cu │
│ │vasoconstrictoare se │
│Diagnostic clinic│evidenţiază o │
│ │formaţiune tumorală │
│ │netedă, lobulată, │
│ │compresibilă, de │
│ │culoare roşie-violacee│
│ │care la palparea cu │
│ │stiletul sângerează │
│ │uşor. │
│ │Rinoscopia │
│ │posterioară: │
│ │evidenţiază sediul, │
│ │volumul, culoarea şi │
│ │extinderea formaţiunii│
│ │tumorale. │
│ │Tuseul digital: tumora│
│ │de consistenţă dură, │
│ │neregulată │
│ │Bucofaringoscopia: │
│ │• dinţi implantaţi │
│ │vicios │
│ │• bolta palatină │
│ │ogivala │
│ │• bombarea valului │
│ │palatin şi a bolţii │
│ │palatine │
│ │Otoscopia: │
│ │• timpanele pot fi │
│ │normale sau │
│ │• timpan mat, │
│ │retractat, fara repere│
│ │natomice prezente - │
│ │aspect de otită │
│ │seroasă conică │
│ │Palparea ariilor │
│ │ganglionare nu │
│ │deceleaza ganglioni │
│ │patologici. │
│ │Extinderea │
│ │loco-regională a │
│ │fibromului │
│ │nazofaringian: │
│ │• către fosele nazale:│
│ │cu obstructive nazală │
│ │uni/bilaterală │
│ │• către orbita │
│ │determinând: │
│ │exoftalmie, │
│ │proptosis,diplopie, │
│ │dacriocistita │
│ │• către sinusul │
│ │maxilar determinând │
│ │sinuzita de însoţire │
│ │şi bombare obrazului │
│ │• către orofaringe: │
│ │bombarea şsi │
│ │imobilitatea valului │
│ │palatin cu disfagie │
│ │consecutiva; bombarea │
│ │palatului dur │
│ │• către fosa │
│ │pterigomaxilara ţi │
│ │infratemporala: │
│ │trismus ţi nevralgie │
│ │trigeminala │
│ │• către baza de craniu│
│ │ţi endocraniu │
│ │determinând: │
│ │- paralizia nervilor │
│ │II,V,IX,X,XI │
│ │- meningita, │
│ │vărsături, cefalee, │
│ │somnolenţă │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Hemoleucograma, │
│ │coagulograma, grup Rh,│
│ │glicemie, TGO, TGP, │
│ │fibrinogen, CRP, VSH │
│ │• Endoscopie │
│ │nazo-faringiană │
│ │• Investigaţii │
│ │imagistice - CT sau │
│ │RMN cranio-facial cu │
│ │SCIV │
│ │• Audiograma tonală │
│ │liminara, │
│ │Impedansmetrie │
│Investigaţii │• Angiografia │
│paraclinice │preoperatorie pentru │
│obligatorii │stabilirea surselor │
│ │vasculare ale tumorii,│
│ │cât şi ca metodă │
│ │terapeutică │
│ │preoperatorie prin │
│ │embolizare. │
│ │• Biopsia este │
│ │contraindicată │
│ │datorita riscului de │
│ │sângerare │
│ │• Examen │
│ │histopatologic după │
│ │excizia formaţiunii │
│ │tumorale │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Rg cord-pulmon │
│ │• Examen microbiologic│
│ │în caz de infecţie │
│Investigaţii │asociată specifică sau│
│paraclinice │nespecifică │
│opţionale, în │• Dozarea de │
│funcţie de caz │17-cetosteroizi ceea │
│ │ce ar explica teoria │
│ │hormonală a apariţiei │
│ │fibroamelor │
│ │nazo-faringiene. │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Consult │
│ │Neurochirurgical, │
│Consulturi │• Consult BMF, │
│interdisciplinare│• Consult │
│ │Oftalmologic, │
│ │• Radiologie │
│ │intervenţională │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │În general ca metode │
│ │adjuvante, în funcţie │
│ │de caz: radioterapie, │
│ │chimioterapie, terapie│
│ │hormonală, embolizare.│
│ │1. Radioterapia în │
│ │aceste tumori este │
│ │rezervată în cazul: │
│ │- tumorilor extinse │
│ │endocranian care nu │
│ │pot fi abordate │
│ │chirurgical │
│ │- pentru cazurile de │
│ │tumori care pot pune │
│ │în pericol viaţa │
│ │pacienţilor datorită │
│ │localizării lor sau │
│ │- în unele cazuri │
│ │restanţelor tumorale │
│ │post-chirurgicale. │
│ │Radioterapia este │
│ │controversată deoarece│
│ │ţesutul nu este │
│ │radiosensibil │
│ │2. Embolizarea │
│ │selectivă │
│Tratament medical│preoperatorie │
│ │• Se realizează cu │
│ │24-72 de ore înaintea │
│ │abordului endoscopic │
│ │• Aduce beneficii │
│ │semnificative în │
│ │controlul hemoragiilor│
│ │intra-operatorii, │
│ │reducând aceste │
│ │hemoragii │
│ │• Facilitează excizia │
│ │completă a tumorilor, │
│ │scăzând durata │
│ │intervenţiei │
│ │chirurgicale şi rata │
│ │complicaţiilor │
│ │postoperatorii. │
│ │Complicaţiile │
│ │embolizării cuprind: │
│ │• ocluzia arterei │
│ │centrale a retine, │
│ │• ocluzia a arterei │
│ │oftalmice, │
│ │• fistule oro-nazale │
│ │consecutiv necrozei, │
│ │• ocluzii ale arterei │
│ │cerebrale medii, │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │- Tratamentul │
│ │chirurgical │
│ │- este considerat la │
│ │momentul actual │
│ │gold-standard-ul de │
│ │tratament in această │
│ │patologie. │
│ │- se poate reliza prin│
│ │tehnici chirurgicale │
│ │clasice, endoscopice │
│ │sau combinate. │
│ │- tehnica operatorie │
│ │se alege în funcţie de│
│ │localizarea şi │
│ │extinderea tumorii cât│
│ │şi în funcţie de │
│ │experienţa şi │
│ │preferinţele │
│ │chirurgului. │
│ │Abordul endoscopic │
│ │• se adresează │
│ │angiofibroamelor │
│ │nazofaringiene în │
│ │stadiile I, II Fisch │
│ │(I, IIA Radkowski) │
│ │• se poate extinde şi │
│ │la stadiile superioare│
│ │în funcţie de gradul │
│ │de vascularizaţie şi │
│ │de embolizarea │
│ │pre-operatorie │
│ │• se adresează în │
│ │general │
│ │angiofibroamelor │
│ │nazofaringiene cu o │
│ │singură sursă │
│ │vasculară. │
│ │• presupune │
│ │devascularizarea │
│ │tumorii cu ablaţia │
│ │completă a acesteia şi│
│ │menţinerea intactă a │
│ │tumorii (este │
│ │proscrisă rezecţia de │
│ │tip peace-meal a │
│ │angiofibroamelor │
│ │nazofaringiene), │
│ │urmând ca tumora să │
│ │fie extrasă în bloc. │
│ │Abordul chirurgical │
│ │clasic │
│ │- Este indicat în │
│ │stadiile III Fisch - │
│ │tumoră care erodează │
│ │baza de craniu, │
│ │extensie endocraniană │
│ │minimă Tumoră care │
│ │erodează baza de │
│ │craniu, extensie │
│ │endocraniană masivă, │
│ │cu sau fără extensie │
│ │la nivelul sinusului │
│ │cavernos │
│ │- Presupune mai multe │
│ │căi de abord: │
│ │transorală, │
│ │transpalatală, │
│ │transantrală, │
│ │rinotomie laterală, │
│ │midfacial degloving, │
│ │abord prin fosa │
│ │infratemporală. │
│ │1. Abordul │
│ │transpalatal: │
│ │• Se adresează │
│ │fibroamelor de │
│ │dimensiuni mici şi │
│ │medii care în general │
│ │au o singură sursă │
│ │arterială şi sunt │
│Tratament │localizate în │
│chirugical │nazo-faringe fără a │
│ │avea extensii în fosa │
│ │nazală şi sinusuri. │
│ │• Avantajul: nu lăsa │
│ │cicatrici vizibile │
│ │• Se poate complica │
│ │postoperator cu │
│ │fistule oronazale. │
│ │2. Abordul transantral│
│ │şi vestibulo-antral se│
│ │adresează │
│ │• fibroamelor │
│ │nazo-faringiene cu │
│ │punct de plecare în │
│ │treimea posterioară a │
│ │fosei nazale sau în │
│ │nazo-faringe şi fără │
│ │extensie superioară │
│ │• are avantajul unui │
│ │control bun asupra │
│ │aferenţelor vasculare │
│ │3. Rinotomia laterală:│
│ │• Este indicată: │
│ │- în fibroamele │
│ │nazo-faringine de │
│ │dimensiuni mari cu │
│ │extensii multiple în │
│ │regiunile învecinate │
│ │şi multiple surse de │
│ │vascularizaţie. │
│ │- în fibroamele │
│ │nazo-faringiene │
│ │recidivante pentru a │
│ │putea realiza exereza │
│ │completă a tumorii. │
│ │• Avantaj: crează un │
│ │câmp operator cu │
│ │expunere largă şi │
│ │acces facil către fosa│
│ │nazală, nazo-faringe, │
│ │sinus maxilar, sinus │
│ │etmoid, sfenoid fosă │
│ │pterigopalatină precum│
│ │şi tavanul etmoidal. │
│ │• Dezavantaj: │
│ │- cicatrice facială, │
│ │- asimetrii faciale │
│ │datorita osteotomiilor│
│ │realizate la acesti │
│ │pacienţi în perioada │
│ │pubertară │
│ │- sechele după această│
│ │intervenţie pot fi │
│ │parestezii faciale, │
│ │lezarea aparatului │
│ │lacrimal │
│ │4. Tehnica midfacial │
│ │degloving: │
│ │• Este indicată │
│ │fibroamelor de │
│ │dimensiuni mari cu │
│ │distrucţii oasoase │
│ │importante în treimea │
│ │posterioară a foselor │
│ │nazale (lama │
│ │perpendiculară, │
│ │vomerul, peretele │
│ │anterior sfenoidal, │
│ │procesele pterogoide │
│ │lateral şi medial) │
│ │• Avantaj: │
│ │- expunere bună a │
│ │fosei nazale, a │
│ │sinusului maxilar, a │
│ │fosei pterigo-palatine│
│ │şi infratemporale şi a│
│ │tavanului etmoidal │
│ │- nu lăsa cicatrici │
│ │vizibile │
│ │• Dezavantaj: │
│ │utilizează multiple │
│ │osteotomii │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│ │• Monitorizare │
│Urmărirea │endoscopică şi │
│pacientului │radiologică 12-18 luni│
│ │pentru depistarea │
│ │precoce a recidivelor │
└─────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │1. Semne şi simptome │
│ │precoce sunt variate │
│ │şi de obicei, │
│ │ignorate de pacient │
│ │şi medic în etapa │
│ │iniţială de evoluţie │
│ │a carcinomului. │
│ │Majoritatea │
│ │pacienţilor se │
│ │prezintă în stadii │
│ │avansate. │
│ │Modalităţile cele mai│
│ │frecvente de debut │
│ │aparent sunt: │
│ │1. Ganglionar cu │
│ │adenopatie localizată│
│ │cel mai frecvent │
│ │sub-angulomandibular;│
│ │prezenţa unor │
│ │adenopatii │
│ │laterocervicale joase│
│ │supraclaviculare sunt│
│ │un indicator de │
│ │prognostic │
│ │nefavorabil │
│ │2. Nazal (obstrucţie │
│ │nazală şi/sau │
│ │secreţie │
│ │sero-sangvinolentă şi│
│ │/sau epistaxis │
│ │unilateral) │
│ │3. Otic (otita │
│ │seroasă unilaterală │
│ │însoţită de │
│ │hipoacuzie │
│ │unilaterală şi/sau │
│ │otalgie) │
│ │4. Neurologic │
│ │(polineuropatie │
│ │relativă la nervii │
│ │cranieni VI, V, IV, │
│ │III, cel mai frecvent│
│ │simptom fiind │
│ │diplopia, urmat de │
│ │durere facială sau │
│ │craniană şi │
│ │parestezii de │
│ │hemifaţă) │
│ │5. Cefalee "în │
│ │cască", nevralgie │
│ │trigeminală sau │
│ │parestezii în │
│ │teritoriul │
│ │trigeminal. │
│ │2. Anamneză: semne şi│
│ │simptome actuale, │
│ │antecedente │
│ │heredocolaterale │
│ │(patologia tumorală),│
│ │antecedente │
│ │patologice personale,│
│ │comportamente (fumat,│
│ │alcool, droguri), │
│ │condiţii de viaţă şi │
│ │muncă │
│ │3. Examen clinic │
│ │O.R.L. │
│ │• Inspecţie şi │
│ │palparea ganglionilor│
│ │laterocervicali: │
│ │adenopatiile apar │
│ │precoce în cazul │
│ │epitelioamelor şi │
│ │tardive în cazul │
│ │sarcoamelor │
│ │• Rinoscopia │
│ │anterioară: când │
│ │tumora se dezvoltă │
│ │către anterior │
│ │evidenţiind o │
│ │formaţiune tumorală │
│Diagnostic clinic│neregulată sângerandă│
│ │la palpare acoperită │
│ │cu secreţii │
│ │muco-purulente │
│ │• Bucofaringoscopie: │
│ │orofaringe de aspect │
│ │normal sau apare o │
│ │tulburare în │
│ │mobilitatea valului │
│ │palatin prin │
│ │infiltrare tumorală. │
│ │Rinoscopia │
│ │posterioară: │
│ │evidenţiază forma, │
│ │culoare, sediul │
│ │tumorii │
│ │• Tuseul │
│ │nazofaringian │
│ │evidenţiază │
│ │consistenta şi │
│ │volumul tumorii │
│ │• Otoscopia: aspect │
│ │de otita seroasă │
│ │cronică │
│ │Complicaţiile │
│ │cancerului de │
│ │rinofaringe sunt: │
│ │- infiltraţia bazei │
│ │craniului cu │
│ │afectarea nervilor │
│ │cranieni, paralizia │
│ │de nerv abducens │
│ │fiind cea mai │
│ │frecventă; │
│ │- infiltraţia orbitei│
│ │cu protruzia globului│
│ │ocular şi diplopie │
│ │sau oftalmoplegie; │
│ │- infiltraţia fosei │
│ │infratemporale; │
│ │- epistaxis sever cu │
│ │anemie secundară; - │
│ │cefalee rezistentă la│
│ │tratament. │
│ │- sindroame disfagice│
│ │şi disfonie, │
│ │tulburări ale │
│ │deglutiţiei în fazele│
│ │avansate. │
│ │Extinderea tumorilor │
│ │maligne de │
│ │rinofaringe se poate │
│ │face: │
│ │- anterior: prin │
│ │gaura sfenopalatină │
│ │către spaţiul │
│ │pterigo-maxilar sau │
│ │către orbită prin │
│ │fanta sfenoidală sau │
│ │prin choană invadând │
│ │fosele nazale, │
│ │sinusul etmoidal, │
│ │maxilar şi chiar lama│
│ │ciuruită a etmoidului│
│ │- superior: invazia │
│ │se face în corpul │
│ │sfenoidului (cu │
│ │sinusurile │
│ │sfenoidale), partea │
│ │internă a aripii mari│
│ │a sfenoidului, vârful│
│ │stâncii temporale, │
│ │lama bazilară a │
│ │osului occipital, │
│ │gaura ruptă │
│ │anterioară şi │
│ │posterioară, gaura │
│ │condiliană, şaua │
│ │turcească. │
│ │- lateral: cu invazia│
│ │trompei lui Eustachio│
│ │şi/sau gaura ruptă │
│ │anterioară │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Hemoleucograma, │
│ │coagulograma, TGO, │
│ │TGP, uree, │
│ │creatinina, grup Rh │
│ │• Examenul endoscopic│
│ │nazofaringian poate │
│ │identifica tumora şi │
│ │permite prelevarea │
│ │unei biopsii din │
│ │tumoră. Poate fi │
│ │efectuată sub │
│ │anestezie locală cu │
│ │endoscopul rigid sau │
│ │flexibil. │
│ │• CT/RMN │
│ │cranio-cervical cu │
│ │substanţă de contrast│
│ │• Audiograma tonala │
│ │liminară │
│ │• Impedansmetrie │
│ │• Biopsie formaţiune │
│ │tumorală (cu examen │
│Investigaţii │histopatologic si │
│paraclinice │imunohistochimic) │
│obligatorii │prin examen │
│ │endoscopic sau │
│ │poliendoscopic. │
│ │Se recomandă │
│ │imperativ prelevarea │
│ │unor biopsii din │
│ │mucoasa │
│ │rinofaringiană în │
│ │următoarele două │
│ │situaţii: │
│ │a. când există o │
│ │adenopatie cervicală,│
│ │chiar în condiţiile │
│ │în care ednoscopia nu│
│ │identifică o leziune │
│ │rinofaringiană │
│ │b. în otitele seroase│
│ │cronice unilaterale │
│ │persistente la adult │
│ │sau vârsnic │
│ │(evidenţiate clinic, │
│ │audiometric, │
│ │otomicroscopic şi │
│ │impedancemetric). │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Examen │
│ │microbiologic în caz │
│ │de infecţie asociată │
│ │specifică sau │
│ │nespecifică │
│ │• Ecografie cervicală│
│ │• Ecografie │
│ │abdominală în cazul │
│ │evaluării │
│ │metastazelor │
│ │• Puncţie-biopsie │
│ │aspirativă cu ac fin:│
│ │pentru confirmarea │
│ │adenopatiilor │
│ │laterocervicale │
│ │metastatice │
│ │• PET-CT sau SPECT: │
│ │- pot localiza o │
│ │tumoră situată în │
│ │întregime submucos cu│
│ │condiţia să aibă │
│ │minimum 6-8mm în │
│ │suprafaţă. │
│ │- PET are o valoare │
│ │mai mare decât alte │
│ │metode imagistice în │
│Investigaţii │cazul detectării │
│paraclinice │cancerului │
│opţionale, în │nazofaringian │
│funcţie de caz │persistent │
│ │postradioterapie sau │
│ │recurent atât în ce │
│ │priveşte localizarea │
│ │primară cât şi la │
│ │nivelul maselor │
│ │adenopatice │
│ │cervicale. │
│ │- Asocierea PET-CT se│
│ │foloseşte pentru │
│ │identificarea unor │
│ │metastaze la distanţă│
│ │de tumora primitivă │
│ │şi ariile cervicale │
│ │(plămân, os, ficat) │
│ │• CT toracic pentru │
│ │evaluarea │
│ │metastazelor │
│ │• Scintigrafie osoasă│
│ │în evaluarea │
│ │metastazelor │
│ │• Evaluare serologică│
│ │în relaţie cu virusul│
│ │Epstein-Barr (ADN │
│ │viral, anticorp IgA │
│ │anti antigen │
│ │capsidial viral, anti│
│ │antigen precoce) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Consult │
│ │Neurochirurgical │
│Consulturi │Consult neurologic │
│interdisciplinare│Consult │
│ │oro-maxilo-facial, │
│ │Consult oftalmologic │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Tratament oncologic │
│ │se practica conform │
│ │recomandărilor │
│ │comisiei oncologice. │
│ │- Radioterapia este │
│ │elementul principal │
│ │terapeutic în │
│ │tratamentul curativ │
│ │al cancerului │
│ │rinofaringian. │
│ │- tumora malignă │
│ │epitelială │
│ │rinofaringiană este │
│ │sensibilă la │
│ │radioterapie │
│Tratament medical│- radioterapia cu │
│ │intenţie curativă │
│ │trebuie utilizată │
│ │chiar şi în cazurile │
│ │de tumoră malignă │
│ │locoregional avansată│
│ │atâta timp cât nu │
│ │există evidenţe de │
│ │metastaze la distanţă│
│ │- Chimioterapia │
│ │- Se bazează pe │
│ │utilizarea de │
│ │Cisplatin asociat cu │
│ │5-FU. │
│ │Imunoterapia - │
│ │titrurile EBV - DNA │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │a. Chirurgia │
│ │reducţională fără │
│ │pretenţie curativă, │
│ │se adresează formelor│
│ │de cancer │
│ │rinofaringian restant│
│ │sau recidivat fie la │
│ │nivelul │
│ │rinofaringelui, fie │
│ │şi/sau la nivelul │
│ │ganglionilor │
│ │limfatici cervicali. │
│ │Disecţia cervicală │
│ │este indicată pentru │
│ │ganglionii limfatici │
│ │reziduali sau │
│ │recidivaţi. │
│Tratament │b. Chirurgia "de │
│chirugical │salvare" poate fi │
│ │practicată în │
│ │situaţii clinice │
│ │selecţionate │
│ │adresându-se tumorii │
│ │primare şi/sau │
│ │ganglionilor │
│ │limfatici cervicali │
│ │metastatici ce │
│ │persistă sau │
│ │recidivează după │
│ │radioterapie şi/sau │
│ │chimioterapie. │
│ │c. Miringotomie cu │
│ │plasarea unui aerator│
│ │transtimpanic în │
│ │situaţiile de otită │
│ │seroasă cronică. │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │• Evaluare completă │
│ │(endoscopică, │
│ │eventual biopsică) la│
│ │3 luni după │
│ │finalizarea │
│Urmărirea │protocolului │
│pacientului │terapeutic iniţial │
│ ├─────────────────────┤
│ │• Următoarea evaluare│
│ │trebuie programată la│
│ │6 luni, apoi anual │
│ │dacă nu survin │
│ │complicaţii. │
└─────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │- Pot fi: adenom │
│ │pleiomorf, │
│ │cheratoacantom, │
│ │cilindrom, botriomicom,│
│ │lipom, histiocitom, │
│ │leiomiom, rabdomiom, │
│ │mixom, limfangiom, │
│ │neurinom, gliom, │
│ │schwannom, neurofibrom,│
│ │condrom, osteom, │
│ │chisturi, granuloame │
│ │- Sunt rare, ritm de │
│ │creştere foarte lent, │
│ │fără implicarea │
│ │ganglionilor limfatici │
│ │loco-regionali. │
│ │Anamneză: antecedente │
│ │personale patologice, │
│ │antecedente │
│ │heredocolaterale │
│ │(patologia tumorală), │
│ │comportamente (tutunul │
│ │şi abuzul de alcool) │
│ │Simptomatologia │
│ │tumorilor benign oro- │
│ │şi hipofaringiene │
│ │depinde de dimensiunile│
│ │tumorilor şi de │
│ │localizarea acestora │
│ │- grade diferite de │
│ │disfonie, dispnee, │
│ │disfagie cu odinofagie,│
│ │senatie de corp străin │
│ │Examen clinic ORL - │
│ │endoscopie flexibilă │
│ │nazo-faringo-laringiană│
│Diagnostic clinic│Examinarea │
│ │bucofaringoscopică şi │
│ │hipofaringoscopică │
│ │evidenţiază: │
│ │- în cazul │
│ │papiloamelor: tumori cu│
│ │aspect muriform │
│ │roz-gri, pediculate sau│
│ │sesile, nedureroase, │
│ │nesângerânde. │
│ │- În cazul angioamelor:│
│ │tumori vasculare plane │
│ │sau boselate de culoare│
│ │rosie/violacee │
│ │localizate la nivelul │
│ │bazei de limba, │
│ │valecule │
│ │- În cazul fibroamelor:│
│ │tumori dure, │
│ │încapsulate, de culoare│
│ │gri- galbui, mobile │
│ │faţă de planurile │
│ │profunde. │
│ │- În cazul adenoamelor:│
│ │tumori cu origine │
│ │glandulară, dure sau │
│ │chistice pe faţa │
│ │linguala a epiglotei şi│
│ │sinusurile piriforme │
│ │- În cazul tumorilor │
│ │tiroidiene - tiroida │
│ │ectopica: tumori │
│ │sferice, încapsulate, │
│ │acoperite de mucoasă de│
│ │aspect normal, │
│ │consistenţa │
│ │parenchimatoasă, dură │
│ │sau fluctuentă │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │• Hemoleucograma, │
│ │coagulogram, Grup-Rh, │
│ │TGO, TGP, fibrinogen, │
│ │CRP, VSH, creatinine, │
│ │uree │
│Investigaţii │• Endoscopie │
│paraclinice │faringo-laringiana │
│obligatorii │• Investigaţii │
│ │imagistice - CT sau RMN│
│ │cervico-facial cu SCIV │
│ │• Biopsie/ablatie │
│ │formatiune tumorala cu │
│ │examen histopatologic │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │• Examen microbiologic │
│ │în caz de infecţie │
│Investigaţii │asociată specifică sau │
│paraclinice │nespecifică • │
│optionale, în │Scintigrafie I^131 - în│
│funcţie de caz │cazul tiroidei ectopice│
│ │• Examen │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Chirurgie BMF Consult │
│ │endocrinologic - │
│Consulturi │tiroida ectopica │
│interdisciplinare│Radiologie │
│ │intervenţională (tumori│
│ │vasculare) │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- În general ca metode │
│ │adjuvante, în funcţie │
│Tratament medical│de caz: radioterapie, │
│ │chimioterapie, terapie │
│ │hormonală, embolizare. │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- Angiomul │
│ │orofaringian: │
│ │- Corticoterapie - │
│ │Prednison 2-3 mg/kg/zi │
│ │- Vaporizare Laser │
│ │- Embolizare selectivă │
│ │pediculilor urmată de │
│ │ablatie chirurgical │
│ │- Fibroame, lipoame, │
│ │adenoame: ablatie │
│ │formaţiune tumorală │
│ │- Tiroida ectopică: │
│Tratament │- în tumorile mici │
│chirugical │extirparea pe cale │
│ │naturală │
│ │- dacă are dimensiuni │
│ │crescute şi determină │
│ │tulburări respiratorii │
│ │se utilizează calea │
│ │transhioidiană cu │
│ │traheotomie în │
│ │prealabil │
│ │- extirparea se face │
│ │numai parţial pentru a │
│ │nu ajunge la mixedem │
│ │postoperator │
│ │- substituţie hormonală│
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Monitorizare enoscopică│
│ │şi radiologică în │
│Urmărirea │funcţie de │
│pacientului │caracteristicile │
│ │tumorii în special în │
│ │primele 12 luni. │
└─────────────────┴───────────────────────┘
┌─────────────────┬───────────────────────────┐
│ │4. Semne şi simptome: │
│ │pacienţii se prezintă în │
│ │majoritatea cazurilor în │
│ │stadii avansate │
│ │- cancerul amigdalei │
│ │palatine: jena faringiană, │
│ │disfagie,odinofagie,otalgie│
│ │izolată, disfagie, otalgie │
│ │unilaterală, adenopatie │
│ │cervicală (dură, regulată, │
│ │indoloră, cu mobilitate │
│ │păstrată iniţial, apoi │
│ │scăzută şi în evoluţie │
│ │fixată) │
│ │- otalgia cu timpan normal │
│ │ne obligă la a căuta şi │
│ │explora o leziune │
│ │faringiană luând în │
│ │considerare posibilitatea │
│ │ca aceasta să fie de natură│
│ │malignă. │
│ │- cancerul vălului palatin:│
│ │la debut sunt discrete, în │
│ │stadii tardive: rinolalia │
│ │şi regurgitaţia lichidelor │
│ │pe nas │
│ │- cancerul bazei limbii: - │
│ │glosodinie şi senzaţia de │
│ │corp străin în stadiile │
│ │incipiente │
│ │- în stadii avansate apar: │
│ │disfagie, odinofagie, │
│ │halena fetida, sialoree, │
│ │expectoratie sangvinolenta,│
│ │otalgie reflexa, mobilitate│
│ │redusă a limbii, adenopatie│
│ │laterocervicală. │
│ │- cancerul peretelui │
│ │posterior al orofaringelui:│
│ │jena faringiana cu senzaţie│
│ │de corp străin, odinofagie,│
│ │disfagie, adenopatie │
│ │laterocervicală │
│ │În stadii tardive: │
│ │- otalgia reflexă devine │
│ │permanentă, hemoptizie, │
│ │halitoza, trismus; │
│ │- tulburări ale vocii, │
│ │tulburări de deglutiţie │
│ │(prinderea valului şi bazei│
│ │de limba) │
│ │- valul palatin infiltrat │
│ │este imbil │
│ │- ganglionii │
│ │laterocervicali se măresc │
│ │în volum, tegumentul │
│ │supraiacent se ulcereaza şi│
│ │în final poate fistuliza, │
│ │în profunzime comprima axul│
│ │vascular jugulo-carotidian │
│ │cu necroza şi hemoragie │
│ │cataclismică, pot determina│
│ │compresiuni nervoase cu │
│ │paralizii motorii şi │
│ │senzitive la nivelul │
│ │ultimilor nervilor cranieni│
│ │şi simpaticului cervical. │
│ │În faza terminală: casexie,│
│ │febra paraneoplazica, │
│ │hemoragie cataclismica, │
│ │metastaze la distanţa │
│ │(plămân, os, ficat), │
│ │extinderea la santul │
│ │glosofaringian(are │
│ │prognostic rezervat). │
│Diagnostic clinic│5. Anamneză: │
│ │- semne şi simptome │
│ │actuale, antecedente │
│ │heredocolaterale (patologia│
│ │tumorală), antecedente │
│ │patologice personale │
│ │- comportamente (tutunul şi│
│ │abuzul de alcool) │
│ │- Infecţia virală cu HPV │
│ │- Stări precanceroase la │
│ │nivelul oro-faringelui │
│ │(leziuni leucoplazice │
│ │cronice şi leziuni de │
│ │lichen plan) │
│ │- factorul profesional │
│ │(lucrători cu nichel, crom,│
│ │hidrocarburi policiclice) │
│ │6. Examen clinic ORL: │
│ │a. Inspecţia şi palparea │
│ │endobucală a orofaringelui │
│ │reprezintă baza examinării │
│ │clinice. │
│ │b. Examinarea ariilor │
│ │ganglionare cervicale: │
│ │adenopatiile │
│ │subangulomandibulare apar │
│ │primele apoi restul │
│ │grupelor ganglionare(ggl │
│ │suprahiodieni ganglionii │
│ │jugulocarotidieni) │
│ │c. Bucofaringoscopie poate │
│ │evidenţia: │
│ │- leziune tumorală │
│ │ulcero-infiltrantă sau │
│ │ulcerovegetantă la nivelul │
│ │amigdalei palatine şi/sau │
│ │la nivelul lojei palatine │
│ │ce poate fi dureroasă şi │
│ │sângera la palpare │
│ │- o tumoră de dimensiuni │
│ │reduse pe suprafaţa │
│ │amigdaliană (microburjon), │
│ │hipertrofie amigdaliană │
│ │unilaterală simplă, o zonă │
│ │de infiltraţie minimă în │
│ │pilierul posterior a │
│ │recesului supraamigdalian │
│ │sau în foseta │
│ │subamigdaliană; toate │
│ │aceste situatii pot fi │
│ │dificil de diagnosticat. │
│ │- La nivelul valului │
│ │palatin: ulceratie │
│ │infiltrativa cu muguri │
│ │neoplazici/ulceratie │
│ │crateriforma │
│ │- În neoplasmul de baza de │
│ │limba se poate evidenţia: │
│ │• Devierea limbii de partea│
│ │bolnavă │
│ │• Formaţiune tumorală │
│ │ulcerativa/vegetativa/ │
│ │exofitica/schiroasa │
│ │localizată în partea │
│ │dorsala/varful limbii/ │
│ │marginea libera/ │
│ │ventrolinguala/ │
│ │pelvilinguala │
│ │• Examinarea planşeului │
│ │bucal, al şantului │
│ │alveolo-lingual şi a │
│ │danturii │
│ │d. Laringoscopia indirectă:│
│ │examinarea bazei de limba, │
│ │a valeculelor, │
│ │hipofaringelui │
│ │e. Otoscopia: aspect normal│
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │• Examene de laborator: │
│ │hemoleucogramă, │
│ │coagulogramă, grup sanguin,│
│ │Rh, glicemie, fibrinogen, │
│ │CRP, VSH, ASLO,TGO, TGP, │
│ │uree, creatinina │
│ │• Endoscopie │
│ │nazo-faringo-lariniana │
│ │• Rg cord pulmon │
│ │• CT/RMN cranio-cervical - │
│ │cu substanţă de contrast │
│ │• Ecografie cervicală │
│Investigaţii │pentru evaluarea │
│paraclinice │adenopatiilor cervicale │
│obligatorii │• Proba biopsică cu examen │
│ │histopatologic pentru o │
│ │leziune suspectă poate fi │
│ │efectuată: │
│ │a. în cursul │
│ │bucofaringoscopiei clasice │
│ │cu anestezie locală │
│ │b. prin examen endoscopic │
│ │sau poliendoscopic │
│ │(nazofaringian, oral şi │
│ │orofaringian, │
│ │hipofaringian, laringian şi│
│ │esofagian sub anestezie │
│ │generală) │
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │• Examen microbiologic în │
│ │caz de infecţie asociată │
│ │specifică sau nespecifică │
│ │• Panendoscopie │
│ │(laringoscopie, │
│ │esofagoscopie, │
│ │bronhoscopie) este │
│ │indicată: │
│ │- în mod special la │
│ │fumători şi la pacienţii cu│
│ │tumori de volum mare pentru│
│ │a stabili adevărata │
│ │extensie a leziunii │
│Investigaţii │tumorale orofaringiene. │
│paraclinice │• CT/RMN torace │
│opţionale, în │• Rg mandibula în cazul │
│funcţie de caz │invaziei tumorale la │
│ │nivelul mandibulei in cazul│
│ │unui neoplasm pelvilingual │
│ │• Ortopantomograma │
│ │• PET-CT │
│ │• CT toracic în cazul │
│ │metastazelor │
│ │• Scintigrafie osoasă în │
│ │cazul metastazelor │
│ │• Puncţie-biopsie │
│ │aspirativă cu ac fin: │
│ │pentru confirmarea │
│ │adenopatiilor │
│ │laterocervicale metastatice│
│ │• Examen imunohistochimic │
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Consult stomatologic │
│ │Chirurgie │
│Consulturi │oro-maxilo-facială │
│interdisciplinare│Consult de chirurgie │
│ │plastică │
│ │Consult chirurgie vasculară│
│ │Consult de hematologie │
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Tratament oncologic: │
│ │radioterapia si │
│Tratament medical│chimioterapia │
│ │- se va efectua conform │
│ │recomandarilor comisiei │
│ │oncologice │
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │1. Ablaţia tumorii primare │
│ │şi a adenopatiilor │
│ │cervicale metastatice prin │
│ │tehnici chirurgicale │
│ │adaptate la gradul lor de │
│ │extindere. │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │pentru cancerul de │
│ │orofaringe ţin cont de │
│ │stadialitatea tumorii. │
│ │Stadiul 1: chirurgie sau │
│ │radioterapie depinzând de │
│ │deficitul funcţional │
│ │prognozat (tulburări de │
│ │deglutiţie, fonaţie, │
│ │respiraţie). │
│ │Stadiul 2: chirurgia sau │
│ │iradierea dau rate de │
│ │succes egale în controlul │
│ │afecţiunii. Se poate alege │
│ │radioterapia acolo unde │
│ │deficitul funcţional │
│ │prognozat se aşteaptă a fi │
│ │mai mare. │
│ │Stadiul 3: abordare │
│ │multidisciplinară complexă │
│ │în vederea stabilirii │
│ │formulei optime de │
│ │tratament. Se recomanda una│
│ │din urmatoarele optiuni │
│ │terapeutice: │
│ │a. chirurgia tumorii │
│ │primare şi a ariilor │
│ │ganglionare cervicale │
│ │b. chirurgia combinată cu │
│ │iradiere adjuvantă sau cu │
│ │radiochimioterapie │
│ │adjuvantă │
│ │c. radiochimioterapie cu │
│ │intenţie curativă │
│ │- Indicaţia chirurgicală │
│ │trebuie să aibă în vedere │
│ │evaluarea invaziei tumorale│
│ │locale şi loco-regionale │
│ │faţă de urmatoarele │
│ │elemente (fascia │
│ │prevertebrală, artera │
│ │carotidă, baza craniului). │
│ │Implicarea unora sau mai │
│ │multora din aceste elemente│
│ │anatomice semnifică │
│ │nerezecabilitatea │
│ │chirurgicală a tumorii │
│ │maligne orofaringiene şi │
│ │iniţierea tratamentului cu │
│ │radio (chimio) - terapie. │
│ │- Abordarea chirurgicală a │
│ │tumorii se poate face: │
│ │a. Transoral (T1-T2 şi │
│ │cazuri selectionate T3) │
│ │Radiofrecvenţa reprezintă │
│ │cea mai utilă tehnologie │
│ │chirurgicală actuală │
│ │folosită în exciziile │
│ │transorale pentru tumorile │
│ │orofaringiene cu volum mic/│
│ │mediu. │
│ │Recent rezecţia transorală │
│ │robotic asistată (transoral│
│ │robotic assisted resection)│
│ │a unor cazuri de tumori │
│ │orofaringiene s-a dovedit o│
│ │metodă chirurgicală fiabilă│
│ │b. Mandibulotomie (mediană)│
│ │cu mobilizarea laterală a │
│ │hemimandibulei şi │
│ │interceptarea tumorii prin │
│ │planşeul cavităţii bucale │
│ │c. Mandibulotomia │
│ │segmentală (unghiul sau │
│ │ramul ascendent al │
│ │mandibulei - se practică │
│ │atunci când mandibula este │
│ │contiguă cu tumora). │
│ │d. Mandibulectomie │
│ │marginală │
│ │e. Mandibulectomie │
│ │segmentală │
│ │În cazul abordului │
│Tratament │transmandibular este │
│chirugical │necesar să se practice │
│ │traheotomie provizorie │
│ │pentru evitarea │
│ │hemoragiilor postoperatorii│
│ │şi montarea sonda │
│ │nazo-gastrică. │
│ │- Reconstrucţia │
│ │chirurgicală a defectelor │
│ │mandibulare şi faringiene │
│ │se poate realiza în │
│ │colaborare cu medicul │
│ │plastician: │
│ │- lambouri pediculate │
│ │regionale şi/sau grefe │
│ │tegumentare, │
│ │- lambouri regionale │
│ │pediculate completate cu │
│ │osteosinteza mandibulară cu│
│ │placuţe şi şuruburi │
│ │metalice │
│ │- lambouri libere, │
│ │microvascularizate cu │
│ │fragment osos din fibulă, │
│ │radius, creasta iliacă │
│ │2. Tratamentul │
│ │adenopatiilor metastatice │
│ │Tipurile majore de disecţie│
│ │cervicală a gâtului: │
│ │I. Disecţia cervicală │
│ │radicală (radical neck │
│ │disection) reprezintă "gold│
│ │standard” în cancerele de │
│ │hipofaringe │
│ │II. Disecţia cervicală │
│ │radicală modificată │
│ │(modified radical neck │
│ │dissection) conservă │
│ │structuri anatomice │
│ │non-limfatice │
│ │- subtipul I (conservă │
│ │nervul spinal) │
│ │- subtipul II (conservă │
│ │nervul spinal şi vena │
│ │jugulară internă) │
│ │- subtipul III (conservă │
│ │nervul spinal, vena │
│ │jugulară interna şi │
│ │muşchiul SCM) │
│ │III. Disecţia cervicală │
│ │selectivă conserva grupuri │
│ │de ganglioni limfatice; │
│ │principalele arii de │
│ │evidare ganglionară sunt: -│
│ │supraomohioidiană - │
│ │posterolaterală - laterală │
│ │- anterioară │
│ │IV. Disecţia cervicală │
│ │radicală extinsă include │
│ │exereza unor grupuri │
│ │ganglionare limfatice │
│ │adiţionale celor cervicale │
│ │şi a unor structuri │
│ │anatomice non-limfatice │
│ │- Tratament postoperator: │
│ │• Pacientul să fie │
│ │monitorizat în serviciul │
│ │ATI 1- 3 zile │
│ │• De obicei, pacienţii sunt│
│ │spitalizaţi de la 3-5 zile │
│ │(cazuri simple) până la 10 │
│ │zile (cazuri severe) │
│ │• Se menţine canula │
│ │traheală 5-7-10 zie │
│ │• Pansament zilnic │
│ │• Sonda nazo-gastrică se │
│ │menţine până la │
│ │cicatrizarea completă a │
│ │faringelui şi reluarea │
│ │deglutiţiei. │
│ │• Antialgice: analgezice │
│ │neopioide, opioide majore │
│ │în durerea din neoplasmele │
│ │avansate │
│ │• Corticoterapia în cazul: │
│ │- Limfoamelor (intră în │
│ │schema de tratament) │
│ │- Tratament paleativ al │
│ │sindromului febril │
│ │paraneoplazic │
│ │- Metastazelor cerebrale │
│ │• Suport psihologic │
├─────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Medicul va efectua │
│ │controale ample si │
│ │periodice: - lunar în │
│ │primul an de tratament, │
│ │- la 2 luni în al doilea an│
│ │- la 3 luni în al treilea │
│ │an │
│ │- la 6 luni în anii │
│ │următori │
│Urmărirea │• La fiecare control │
│pacientului │pacientul va fi examinat │
│ │clinic O.R.L. şi se va │
│ │efectua examen endoscopic │
│ │• Anual pacientul va │
│ │efectua RMN/CT cervical cu │
│ │substanţa de contrast │
│ │• La recomandarea │
│ │oncologului pentru │
│ │depistarea metastazelor la │
│ │distanţa se va efectua: CT/│
│ │RMN torace, abdomen │
└─────────────────┴───────────────────────────┘
┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │- Pot fi: adenom │
│ │pleiomorf, │
│ │cheratoacantom, │
│ │cilindrom, botriomicom,│
│ │lipom, histiocitom, │
│ │leiomiom, rabdomiom, │
│ │mixom, limfangiom, │
│ │neurinom, gliom, │
│ │schwannom, neurofibrom,│
│ │condrom, osteom, │
│ │chisturi, granuloame │
│ │- Sunt rare, ritm de │
│ │creştere foarte lent, │
│ │fără implicarea │
│ │ganglionilor limfatici │
│ │loco-regionali. │
│ │Anamneză: antecedente │
│ │personale patologice, │
│ │antecedente │
│ │heredocolaterale │
│ │(patologia tumorală), │
│ │comportamente (tutunul │
│ │şi abuzul de alcool) │
│ │Simptomatologia │
│ │tumorilor benign oro- │
│ │şi hipofaringiene │
│ │depinde de dimensiunile│
│ │tumorilor şi de │
│ │localizarea acestora │
│ │- grade diferite de │
│ │disfonie, dispnee, │
│ │disfagie cu odinofagie,│
│ │senatie de corp strain │
│ │Examen clinic ORL - │
│ │endoscopie flexibilă │
│ │nazo-faringo-laringiană│
│Diagnostic clinic│Examinarea │
│ │bucofaringoscopică şi │
│ │hipofaringoscopică │
│ │evidenţiază: │
│ │- în cazul │
│ │papiloamelor: tumori cu│
│ │aspect muriform │
│ │roz-gri, pediculate sau│
│ │sesile, nedureroase, │
│ │nesângerânde. │
│ │- În cazul angioamelor:│
│ │tumori vasculare plane │
│ │sau boselate de culoare│
│ │rosie/violacee │
│ │localizate la nivelul │
│ │bazei de limba, │
│ │valecule │
│ │- În cazul fibroamelor:│
│ │tumori dure, │
│ │încapsulate, de culoare│
│ │gri-galbui, mobile faţă│
│ │de planurile profunde. │
│ │- În cazul adenoamelor:│
│ │tumori cu origine │
│ │glandulara, dure sau │
│ │chistice pe fata │
│ │linguala a epiglotei şi│
│ │sinusurile piriforme │
│ │- În cazul tumorilor │
│ │tiroidiene- tiroida │
│ │ectopica: tumori │
│ │sferice, încapsulate, │
│ │acoperite de mucoasă de│
│ │aspect normal, │
│ │consistenta │
│ │parenchimatoasa, dura │
│ │sau fluctuenta │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │• Hemoleucograma, │
│ │coagulogram, Grup-Rh, │
│ │TGO, TGP, fibrinogen, │
│ │CRP, VSH, creatinine, │
│ │uree │
│Investigaţii │• Endoscopie │
│paraclinice │faringo-laringiana │
│obligatorii │• Investigaţii │
│ │imagistice - CT sau RMN│
│ │cervico-facial cu SCIV │
│ │• Biopsie/ablatie │
│ │formaţiune tumorală cu │
│ │examen histopatologic │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │• Examen microbiologic │
│ │în caz de infecţie │
│Investigaţii │asociată specifică sau │
│paraclinice │nespecifică │
│opţtionale, în │• Scintigrafie I^131 - │
│funcţie de caz │în cazul tiroidei │
│ │ectopice │
│ │• Examen │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Chirurgie BMF │
│ │Consult endocrinologic │
│Consulturi │- tiroida ectopica │
│interdisciplinare│Radiologie │
│ │intervenţională (tumori│
│ │vasculare) │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- În general ca metode │
│ │adjuvante, în funcţie │
│Tratament medical│de caz: radioterapie, │
│ │chimioterapie, terapie │
│ │hormonală, embolizare. │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- Angiomul │
│ │orofaringian: - │
│ │Corticoterapie- │
│ │Prednison 2-3 mg/kg/zi │
│ │-Vaporizare Laser │
│ │- Embolizare selectivă │
│ │pediculilor urmata de │
│ │ablatie chirurgical │
│ │- Fibroame, lipoame, │
│ │adenoame: ablatie │
│ │formaţiune tumorală │
│ │- Tiroida ectopica: │
│Tratament │- în tumorile mici │
│chirugical │extirparea pe cale │
│ │naturală │
│ │- dacă are dimensiuni │
│ │crescute şi determină │
│ │tulburări respiratorii │
│ │se utilizeaza calea │
│ │transhioidiana cu │
│ │traheotomie în │
│ │prealabil │
│ │- extirparea se face │
│ │numai parţial pentru a │
│ │nu ajunge la mixedem │
│ │postoperator │
│ │- substitutie hormonală│
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Monitorizare enoscopica│
│ │şi radiologică în │
│Urmărirea │funcţie de │
│pacientului │caracteristicile │
│ │tumorii în special în │
│ │primele 12 luni. │
└─────────────────┴───────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────────┐
│ │7. Semne şi simptome │
│ │pacienţii se prezintă în │
│ │majoritatea cazurilor în │
│ │stadii avansate │
│ │Simptome │
│ │- faza de debut se │
│ │manifestă prin disfagie │
│ │uşoară, spasm, tuse │
│ │seacă, sialoree, │
│ │aerofagie │
│ │- examenul clinic este │
│ │cel mai adesea negativ │
│ │iar disfagia funcţională │
│ │trebuie investigată │
│ │atent. │
│ │- faza de stare: │
│ │- odinfagie mai ales │
│ │nocturnă, │
│ │- disfagie progresivă │
│ │pentru solide şi apoi │
│ │pentru lichide, │
│ │- siaoree şi regurgitaţii│
│ │în formele │
│ │postericoidiene cu │
│ │afectarea gurii de │
│ │esofag, │
│ │- halitoza (când tumora │
│ │este ulcerată), │
│ │- otalgia unilaterală │
│ │reflexă, │
│ │- disfonia, hemoptizia şi│
│ │tusea prin invazia │
│ │versanţilor laringieni │
│ │sau fixarea │
│ │articulaţiilor │
│ │crico-aritenoidiene │
│ │- faza de extensie: │
│ │- nevralgii (înglobează │
│ │plexul cervical │
│ │superficial) şi iradiere │
│ │către mastoida osi │
│ │regiune occipitală │
│ │- scădere ponderală │
│ │- disfonie, dispnee │
│ │inspiratorie │
│ │- adenopatie fixă, de │
│ │dimensiuni mari, ulcerate│
│ │care comprimă elementele │
│ │de la baza craniului │
│ │- disfagie cvasitotală/ │
│ │totală │
│ │- halitoza │
│ │- faza terminală cand │
│ │apar complicaţiile: │
│ │- casexie malignă │
│ │- hemoragie masivă │
│ │- bronhopneumonie │
│ │- septicemie │
│ │- insuficienţa │
│ │respiratorie acută │
│ │- Semne clinice: voce │
│ │modificată, adenopatii │
│ │laterocervicale, │
│ │microhemoptizii, │
│ │pierderea în greutate, │
│ │halitoză │
│ │Anamneză: │
│ │- Semne şi simptome │
│ │actuale, antecedente │
│ │heredocolaterale │
│ │(patologia tumorală), │
│ │antecedente patologice │
│ │personale │
│ │- Factori de risc: tutun,│
│ │alcool, sinergia │
│ │alcool-tabac, │
│ │- factorul profesional │
│ │(expunere profesională la│
│ │nichel, crom, │
│ │hidrocarburi policiclice)│
│ │- leziuni precanceroase │
│ │laringiene (leziuni │
│ │leucoplazice cronice, │
│ │eritroplazie difuza), │
│ │sindrom Plummer - Vinson │
│ │comportamente (fumat, │
│ │alcool, droguri) │
│ │Examenul fizic include un│
│ │examen complet ORL şi │
│ │cervical pentru a │
│ │identifica locul şi │
│Diagnostic clinic│extensia tumorală. │
│ │Poate fi practicat prin: │
│ │- Laringoscpie indirectă │
│ │sau examen endoscopic │
│ │rino-faringo-laringian cu│
│ │fibra optica evidenţiind:│
│ │1. Neoplasmul sinusului │
│ │pirform: edem al │
│ │repliului ariepiglotic, │
│ │formaţiune tumorală │
│ │ulcero-infiltrantă/ │
│ │vegetantă/ │
│ │ulcero-vegetantă care │
│ │ocupă întreg sinusul │
│ │piriform determinând │
│ │fixarea hemilaringelui şi│
│ │dispariţia cracmentului │
│ │laringian (semnul Moure) │
│ │Tumorile sinusului │
│ │piriform se extind: │
│ │- medial spre repliurile │
│ │ariepiglotice, │
│ │supraglotă, aritenoizi, │
│ │muşchii laringieni şi │
│ │spaţiul paraglotic. │
│ │- invazia laterală a │
│ │tumorii afectează │
│ │cartilajul tiroid, │
│ │membrana │
│ │crico-tiroidiană, │
│ │cartilajul cricoid şi │
│ │glanda tiroidă; │
│ │- invazia cartilajului │
│ │tiroid şi/sau cricoid │
│ │apare cel mai frecvent la│
│ │tumorile vârfului │
│ │sinusului piriform │
│ │2. Neoplasmul │
│ │retrocricoidian: │
│ │- poate implica în │
│ │evoluţie aritenoizii, │
│ │musculatura laringiană │
│ │intrinsecă, nervul │
│ │laringeu recurent, │
│ │cartilajul cricoid, │
│ │traheea şi esofagul │
│ │cervical. │
│ │- poate avea extensie │
│ │submucoasa │
│ │- edem aritenoidian este │
│ │specific, paralizie │
│ │recurentiala unilaterală,│
│ │tulburari de deglutiţie │
│ │precoce │
│ │3. Cancerul de perete │
│ │posterior faringian poate│
│ │invada fascia │
│ │prevertebrală şi corpii │
│ │vertebrali. │
│ │- extinderea diseminării │
│ │submucoase se face │
│ │predominant în direcţie │
│ │inferioară urmată de │
│ │direcţie laterală şi de │
│ │direcţie superior. Aceste│
│ │date trebuie avute în │
│ │vedere când se decide │
│ │amploarea rezecţiei │
│ │chirurgicale. │
│ │- leziunile submucoase │
│ │pot fi "ascunse” după │
│ │radioterapie, această │
│ │observaţie trebuie │
│ │cunoscută de │
│ │endoscopistul ORL şi de │
│ │către radioterapeut în │
│ │vederea delimitării │
│ │câmpurilor de iradiere. │
│ │- PALPAREA: │
│ │- Adenopatie │
│ │laterocervicală precoce, │
│ │iniţtial mobilă pe │
│ │planurile profunde, │
│ │ulterior devine fixă, │
│ │dură nedureroasă │
│ │- Absenţa cracmentului │
│ │laringian (semn Moure) │
│ │este specifică │
│ │situaţiilor în care │
│ │există un ţesut tumoral │
│ │de interpoziţie între │
│ │laringe şi planul │
│ │prevertebral. │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │• Analize de laborator: │
│ │hemoleucogramă, │
│ │coagulogramă, grup │
│ │sanguin, Rh, TGO, TGP, │
│ │Uree, creatinina, │
│ │Glicemie, VSH, CRP, │
│ │fibrinogen │
│ │• Panendoscopie O.R.L. │
│ │• Radiografie cord-pumon │
│ │• Tranzit baritat │
│Investigaţii │faringo-esofagian cu │
│paraclinice │Seriografia de deglutiţie│
│obligatorii │• CT/RMN regiune │
│ │cervicala- cu substanţă │
│ │de contrast │
│ │• Microlaringoscopia │
│ │directă sub anestezie │
│ │generală asociată cu │
│ │hipofaringoscopie si │
│ │prelevarea biopsiei cu │
│ │examen histopatologic şi │
│ │imunohistochimic │
│ │• Ecografie cervicală │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │• Examen microbiologic în│
│ │caz de infecţie asociată │
│ │specifică sau nespecifică│
│ │• Esofagoscopie cu fibra │
│ │optică în cazul extensiei│
│ │tumorale la gura de │
│ │esofag │
│ │• Bronhoscopie cu fibra │
│ │optică în cazul extensiei│
│ │tumorale în trahee │
│ │• Ecografie abdominală în│
│ │cazul metastazelor │
│ │hepatice │
│Investigaţii │• CT toracic pentru │
│paraclinice │eventualele metastaze │
│opţionale, în │pulmonare sau o tumoră │
│funcţie de caz │pulmonară sincronă │
│ │• PET-CT util în │
│ │evaluarea metastazelor │
│ │cervicale şi a celor la │
│ │distanţă, identificarea │
│ │unei tumori sincrone │
│ │• Scintigrafie osoasă - │
│ │metastaze osoase │
│ │• Puncţie-biopsie │
│ │aspirativă cu ac fin: │
│ │pentru confirmarea │
│ │adenopatiilor │
│ │laterocervicale │
│ │metastatice │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Consult neurologic │
│ │Consult gastroenterologie│
│ │cu bilanţ nutriţional │
│Consulturi │Consult stomatologic/OMF │
│interdisciplinare│(obligatoriu înainte de │
│ │iradiere) │
│ │Consult pneumologic │
│ │Consult hematologic │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Radioterapia şi │
│ │chimioterapia se va │
│ │efectua conform │
│ │recomandărilor comisiei │
│ │oncologice. │
│ │Indicaţiile pentru │
│ │radioterapia │
│ │postoperatorie sunt: │
│ │• carcinom hipofaringian │
│ │local avansat T3,T4, │
│ │• margini de rezecţie │
│ │chirurgicală pozitive la │
│ │examenul histopatologic │
│ │al piesei operatorii, │
│Tratament medical│• N2/N3, efracţia │
│ │capsulei ganglionare │
│ │identificate la disecţia │
│ │ganglionilor cervicali │
│ │(macroscopic/ │
│ │microscopic), │
│ │• invazie perineurală şi │
│ │emboli microvasculari │
│ │tumorali │
│ │- Radioterapia asupra │
│ │tumorii şi ariilor │
│ │ganglionare (70Gy) poate │
│ │fi propusă ca metodă │
│ │exclusivă în urmatoarele │
│ │situaţii: │
│ │- Chimioterapia │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │STADIUL TUMORAL I │
│ │(T1N0M0) - tumora │
│ │limitată la o singură │
│ │microregiune │
│ │hipofaringiană ≤ 2cm, │
│ │fără adenopatie │
│ │laterocervicala şi fără │
│ │metastaze la distanţă │
│ │Medicul poate recomanda: │
│ │• chirurgie sau iradiere │
│ │pentru tumora primară şi │
│ │chirurgie sau iradiere │
│ │pentru regiunea cervicală│
│ │(arie ganglionară). │
│ │• Se poate practica │
│ │chirurgie transorală │
│ │LASER-CO2 sau abord pe │
│ │cale externă prin │
│ │faringotomie laterală şi │
│ │faringectomie parţială. │
│ │STADIUL TUMORAL II │
│ │(T2N0M0) - tumora │
│ │invadează mai mult de o │
│ │microregiune │
│ │hipofaringiană sau o │
│ │localizare adiacentă sau │
│ │masoară între 2-4 cm în │
│ │diametru maxim fără │
│ │fixarea hemilaringelui │
│ │Medicul poate recomanda: │
│ │• chirurgie sau iradiere │
│ │pentru tumora primară şi │
│ │• chirurgie sau iradiere │
│ │pentru regiunea cervicală│
│ │(arie ganglionara). │
│ │• chimioterapie │
│ │neoadjuvantă în ideea │
│ │selecţionării cazurilor │
│ │pentru chirurgie (cei │
│ │care nu răspund la │
│ │chimioterapie de inducţie│
│ │prin reducerea masei │
│ │tumorale) sau pentru │
│ │radioterapie (tumorile │
│ │care îşi reduc volumul). │
│ │• Pacienţii care nu │
│ │răspund la chimioterapia │
│ │neoadjuvantă se propune o│
│ │asociere radio- │
│ │chirurgicală în doi │
│ │timpi: │
│ │1. Chirurgie parţială: │
│ │a. hipofaringectomie │
│ │parţială laterală │
│ │indicată în tumori mici │
│ │pe peretele lateral al │
│ │sinusului piriform │
│ │b. hemifaringectomie │
│ │supraglotică indicată în │
│ │tumorile localizate în │
│ │partea superioară a │
│ │sinusului piriform │
│ │c. │
│ │hemifaringo-laringectomii│
│ │indicată în tumorile de │
│ │perete lateral al │
│ │sinusului piriform │
│ │deasupra marginii │
│ │superioare a cricoidului │
│ │cu mobilitatea laringelui│
│ │pastrata. │
│ │d. evidare ganglionară. │
│ │Toate interventiile │
│ │parţiale se soldează cu │
│ │traheotomie temporară, │
│ │care poate fi închisă │
│ │după terminarea │
│ │tratamentului (inclusiv │
│ │radioterapia │
│ │postoperatorie). │
│ │Aborduri chirurgicale: │
│ │• chirurgia transorală │
│ │LASER-CO2 pe cale │
│ │endoscopică indicata în │
│ │tumorile T1-T2 │
│ │• faringotomia │
│ │transhioidiană şi │
│ │glosotomia │
│ │labio-mandibulară mediană│
│ │(mai ales pentru │
│ │leziunile peretelui │
│ │posterior al │
│ │hipofaringelui) │
│ │• faringotomie laterală │
│ │cu rezecţie │
│ │hipofaringiană parţială │
│ │STADIUL TUMORAL III-IV │
│ │(T1-T4 N1-N3M0-M1) - │
│ │tumora >4 cm cu fixarea │
│ │hemilaringelui sau │
│ │extensie la esofag, │
│ │invadează cartilajul │
│ │tiroid/cricoid, osul │
│ │hioid, glanda tiroidă, │
│ │esofagul, fascia │
│ │prevertebrala. │
│ │Medicul poate recomanda │
│ │chirurgie plus │
│ │radioterapie şi │
│ │chimioterapie adjuvantă. │
│ │Aborduri chirurgicale: │
│ │1. Faringectomie parţială│
│ │cu laringectomie parţială│
│ │este indicată în tumori │
│ │de perete medial al │
│ │sinusului piriform, │
│ │repliu ariepiglotic cu │
│ │condiţia ca mobilitatea │
│ │corzii vocale │
│ │ipsilaterale să fie │
│ │pastrată. │
│ │2. Faringectomie parţială│
│ │cu laringectomie totală │
│ │indicată în tumori ale │
│ │sinusului piriform care │
│ │afectează un hemilaringe │
│ │cu imobilizarea acestuia.│
│ │- Condiţia este ca │
│ │mucoasa faringiană │
│ │reziduală să aibă o │
│ │dimensiune transversală ≥│
│ │3 cm, aceasta se poate │
│ │tubuliza şi restabili │
│ │tranzitul digestiv fără │
│ │aport de ţesut de la │
│ │distanţă; │
│ │- Dacă dimensiunea │
│ │transversală a mucoasei │
│ │faringiene restante după │
│ │rezecţie este sub 3 cm │
│ │atunci sunt necesare │
│ │procedee reconstructive │
│ │prin lambou pediculat sau│
│ │prin lambou liber. │
│ │3. Faringectomie totală │
│ │circumferenţială cu │
│ │laringectomie totală │
│ │indicată: │
│ │- în tumori │
│ │retrocricoidiene │
│ │- în tumori de perete │
│ │posterior al │
│ │hipofaringelui extinse la│
│ │gura de esofag │
│ │Continuitatea faringelui │
│ │se poate realiza cu │
│ │lambou musculocutan din │
│ │marele pectoral si │
│ │proteza faringoesofagiana│
│ │de tip Montgomery. │
│ │4. Faringectomie totală │
│Tratament │circulară cu │
│chirugical │laringectomie totala cu │
│ │esofagectomie totala este│
│ │indicată în: │
│ │- tumori de perete │
│ │posterior al │
│ │hipofaringelui estinsa la│
│ │esofagul cervical. │
│ │procedeu reconstructiv cu│
│ │lambouri fasciocutanate, │
│ │lambouri miocutanate │
│ │pectorale sau │
│ │delto-pectorale, transfer│
│ │liber de ţesut cu │
│ │material tubulizat din │
│ │jejun sau lambou radial, │
│ │lambou gastro-omental, │
│ │transpoziţie gastrică │
│ │(pull-up transpozition). │
│ │Reconstrucţia │
│ │chirurgicală a defectelor│
│ │Reconstrucţia defectelor │
│ │mari ale faringelui şi a │
│ │ţesurilor regiunii │
│ │cervicale se poate │
│ │realiza în colaborare cu │
│ │medicul plastician. │
│ │• lambouri fasciocutanate│
│ │• lambouri miocutanate │
│ │pectorale │
│ │• lambouri │
│ │delto-pectorale │
│ │Reconstrucţia căii │
│ │digestive în cazul │
│ │esofagectomiei totale se │
│ │realizează prin: │
│ │• transfer liber de ţesut│
│ │cu material tubulizat din│
│ │jejun sau lambou radial, │
│ │• lambou gastro-omental, │
│ │• transpoziţie gastrică │
│ │(pull -up transpozition).│
│ │CHIRURGIA GANGLIONILOR │
│ │LIMFATICI CERVICALI │
│ │• În stadiul T1 nu există│
│ │o opinie fermă legată de │
│ │explorarea chirurgicală │
│ │fermă a ariilor │
│ │ganglionare cervicale. │
│ │• În stadiile T2, T3, T4 │
│ │controlul ariilor │
│ │ganglionare cervicale │
│ │este obligatoriu. │
│ │Tipurile majore de │
│ │disecţie cervicală a │
│ │gâtului: │
│ │I. Disecţia cervicală │
│ │radicală (radical neck │
│ │disection) reprezintă │
│ │"gold standard” în │
│ │cancerele de hipofaringe │
│ │II. Disecţia cervicală │
│ │radicală modificată │
│ │(modified radical neck │
│ │dissection) conservă │
│ │structuri anatomice │
│ │non-limfatice │
│ │- subtipul I (conservă │
│ │nervul spinal) │
│ │- subtipul II (conservă │
│ │nervul spinal şi vena │
│ │jugulară internă) │
│ │- subtipul III (conservă │
│ │nervul spinal, vena │
│ │jugulară interna şi │
│ │muşchiul SCM) │
│ │III. Disecţia cervicală │
│ │selectivă conservă │
│ │grupuri de ganglioni │
│ │limfatice; principalele │
│ │arii de evidare │
│ │ganglionară sunt: - │
│ │supraomohioidiană - │
│ │posterolaterală - │
│ │laterală - anterioară │
│ │IV. Disecţia cervicală │
│ │radicală extinsă include │
│ │exereza unor grupuri │
│ │ganglionare limfatice │
│ │adiţionale celor │
│ │cervicale şi a unor │
│ │structuri anatomice │
│ │non-limfatice │
│ │Tratament postoperator │
│ │- Pacientul să fie │
│ │monitorizat în serviciul │
│ │ATI 1- 3 zile │
│ │- De obicei, pacienţii │
│ │sunt spitalizaţi de la │
│ │3-5 zile (cazuri simple) │
│ │până la 12-14 zile │
│ │(cazuri severe) │
│ │- Aspirarea secreţiilor │
│ │pe canulă │
│ │- Toaleta locală zilnică/│
│ │Pansament zilnic │
│ │- Sonda nazo-gastrică se │
│ │menţine până la │
│ │cicatrizarea completă a │
│ │faringelui şi reluarea │
│ │deglutiţiei. │
│ │- Antialgice: analgezice │
│ │neopioide, opioide majore│
│ │în durerea din │
│ │neoplasmele avansate │
│ │- Antibioterapie cu │
│ │spectru larg │
│ │- Canula traheala se │
│ │menţine până la │
│ │terminarea tratamentului │
│ │- Deglutiţie reluată după│
│ │14 zile postoperator │
│ │- Suport psihologic │
│ │Complicatii │
│ │postoperatorii │
│ │- Precoce │
│ │• Hemoragii, hematoame │
│ │cervicale │
│ │• Seroame, limforagie, │
│ │• Emfizem subcutanat │
│ │• Suprainfecţia plăgii │
│ │• Dehiscente tegumentare │
│ │• Fistula faringocutanata│
│ │• Condrite/Pericondrite │
│ │• Bronhopneumonie │
│ │- Tardive: │
│ │• Stenoza la nivelul │
│ │faringelui restant │
│ │• Laringe cicatriceal/ │
│ │imobil cu imposibilitatea│
│ │decanularii │
│ │• Traheta crustoasa │
│ │• Fistule │
│ │faringo-cutanate │
│ │postradioterapie │
│ │• Recidiva la stoma │
│ │traheala, gura de esofag │
│ │• Metastaze ganglionare │
│ │şi la distanţa: │
│ │pulmonare, ososase, │
│ │cerebrale. │
│ │• În intervenţiile │
│ │parţiale: │
│ │- imposibilitatea │
│ │reluării deglutiţiei │
│ │- edem cronic │
│ │aritenoidian │
│ │- sinechii/stenoze │
│ │laringiene │
│ │- recidivă locală cu │
│ │indicaţie de │
│ │faringolaringectomie │
│ │totală │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Medicul va efectua │
│ │controale ample si │
│ │periodice: │
│ │- lunar în primul an de │
│ │tratament, │
│ │- la 2 luni în al doilea │
│ │an │
│ │- la 6 luni până la 5 ani│
│ │• La 3 luni de la │
│ │finalizarea unei formule │
│ │terapeutice stadiale │
│Urmărirea │trebuie efectuat CT sau │
│pacientului │PET-CT cervicotoracic │
│ │• La fiecare control │
│ │pacientul va fi examinat │
│ │clinic O.R.L. şi se va │
│ │efectua examen endoscopic│
│ │• Anual pacientul va │
│ │efectua RMN/CT cervical │
│ │cu substanţa de contrast │
│ │• La recomandarea │
│ │oncologului pentru │
│ │depistarea metastazelor │
│ │la distanţa se va efectua│
│ │:CT/RMN torace, abdomen │
└─────────────────┴─────────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────────┐
│ │Examen clinic (inspecţie│
│ │şi palpare) │
│ │1. Traumatisme │
│ │nepenetrante: se referă │
│ │la afectarea ţesuturilor│
│ │moi - edem sau hematom, │
│ │arsuri (se acţionează │
│ │prin măsuri specifice în│
│Diagnostic clinic│funcţie de natura │
│ │subsanţei, gradul │
│ │arsurii) │
│ │2. Traumatism │
│ │penetrante: în general │
│ │plăgi înţepate │
│ │Simptomatologie: - │
│ │emfizem subcutanat, - │
│ │hematemeză, - disfagie, │
│ │- odinofagie. │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ │1. Hemoleucograma, │
│ │coagulograma, TGO, TGP, │
│ │uree, creatinina │
│ │2. EKG │
│ │3. Radiografie │
│Investigaţii │cord-pulmon │
│paraclinice │4. Fibroscopie │
│obligatorii │nazo-faringo-laringiana │
│ │5. Esofagoscopie, │
│ │6. Imagistic CT sau RMN │
│ │cervico-facial, │
│ │7. Foto- şi │
│ │videodocumentar - │
│ │aspecte medico-legale. │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│Investigaţii │1. Esofagoscopie │
│paraclinice │2. Angiografie când sunt│
│opţionale, în │asociate şi leziuni │
│funcţie de caz │vasculare cervicale │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ │● Consult ATI │
│ │- Aprecierea, │
│ │restabilirea, păstrarea │
│ │şi monitorizarea │
│ │constantelor biologice: │
│ │tensiune arterială, │
│ │puls, EKG. │
│Consulturi │- Calmarea durerilor, │
│interdisciplinare│liniştirea psihică a │
│ │bolnavului │
│ │- Investigarea │
│ │echilibrului │
│ │hidro-electrolitic şi a │
│ │factorilor hematologici │
│ │● chirurgie BMF │
│ │● chirurgie vasculară │
│ │● chirurgie generala │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ │Odată precizată │
│ │topografia şi caracterul│
│ │leziunilor se vor aplica│
│ │protocolul ATLS │
│ │(Advanced Trauma Life │
│ │Support) │
│ │- Examinarea completă a │
│ │capului şi a gâtului. │
│ │Traumatismele cervicale │
│ │penetrante şi în special│
│ │cele viscerale necesită │
│ │o abordare în trei │
│ │timpi: │
│ │a. Timpul vital │
│ │(urgenţa) vizând │
│ │asigurarea funcţiei │
│ │respiratorii, │
│ │circulatorii, vizând │
│ │deşocarea bolnavului. │
│ │Aprecierea, │
│ │restabilirea, păstrarea │
│ │şi monitorizarea │
│ │constantelor biologice: │
│ │tensiune arterială, │
│ │puls, EKG. │
│ │● Calmarea durerilor, │
│ │liniştirea psihică a │
│ │bolnavului │
│ │● Investigarea │
│ │echilibrului │
│ │hidro-electrolitic şi a │
│ │factorilor hematologici │
│ │b. Timpul chirurgical │
│ │reconstructiv se │
│ │încearcă, per primam, │
│ │refacerea structurilor │
│ │anatomice lezate. │
│ │c. Timpul chirurgical │
│ │reconstructiv secundar │
│ │şi corector │
│ │- vizează creşterea │
│ │performanţei funcţionale│
│ │după corecţia unor │
│ │leziuni sechelare │
│ │traumatismului cu │
│ │evoluţie cicatricială │
│ │imprevizibilă. │
│ │1. Tratamentul şocului │
│Tratament de │(traumatic, hemoragic) │
│urgenţă │- se începe la locul │
│ │accidentului │
│ │- se continuă pe durata │
│ │transportului până la │
│ │spital. │
│ │2. Asigurarea căii │
│ │respiratorii: │
│ │- Când există semne de │
│ │leziuni viscerale │
│ │preferăm traheotomia │
│ │- În caz de sângerare │
│ │orală se va monta o │
│ │canulă traheală cu │
│ │balonet. │
│ │- Se poate intuba │
│ │laringele sau traheea │
│ │provizoriu │
│ │3. Hemostaza provizorie │
│ │- la locul accidentului │
│ │sau pe durata │
│ │transportului prin │
│ │compresia zonei afectate│
│ │- se revizuie la │
│ │unitatea spitaliceasca │
│ │de urgenţă │
│ │4. Deflexia capului │
│ │pentru profilaxia │
│ │complicaţiilor │
│ │cervico-vertebro-spinale│
│ │5. Bilanţ chirurgical │
│ │direct (cervicotomie) al│
│ │leziunilor tegumentare, │
│ │miofasciale, vasculare, │
│ │viscerale (bază limbă, │
│ │laringe, faringe, │
│ │trahee, esofag, │
│ │tiroidă), nervi cranieni│
│ │şi plex brahial. │
│ │● Hipofaringoscopia cu │
│ │tub rigid este │
│ │obligatorie în │
│ │identificarea leziunii. │
│ │● Aceste leziuni pot │
│ │rămâne clinic │
│ │silenţioase până la │
│ │dezvoltarea unor │
│ │complicaţii redutabile │
│ │de tip mediastinită şi │
│ │septicemie. │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ │Bilanţ chirurgical │
│ │direct al leziunilor, se│
│ │recomandă efectuarea sub│
│ │AG cu serviciul │
│ │chirurgical ORL/BMF/ │
│ │chirurgie vasculară/ATI.│
│ │● Hipofaringele necesită│
│ │intervenţie chirurgicală│
│ │precoce de sutură a │
│Tratament │breşei şi drenaj. │
│chirurgical │● Sutura se va face în │
│ │două straturi; este de │
│ │preferat acoperirea cu │
│ │un lambou muscular din │
│ │sternocleidomastoidian. │
│ │● Postoperator: │
│ │antibioterapie, │
│ │antialgice │
│ │● Se va asigura nutriţia│
│ │pacientului pe sonda │
│ │nazogastrică │
├─────────────────┼────────────────────────┤
│ │Endoscopic şi imagistic.│
│Urmărirea │Tratament │
│pacientului │multidisciplinar în │
│ │cazul │
│ │politraumatismelor. │
└─────────────────┴────────────────────────┘
┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL: a se│
│ │urmări │
│ │- hipertrofia │
│ │cornetelor nazale │
│ │inferioare, deviaţia │
│ │septului nazal, │
│Diagnostic clinic│hipertrofia │
│ │vegetaţiilor adenoide, │
│ │val palatin aton, │
│ │hipertrofia luetei, │
│ │hipertrofia amigdalelor│
│ │palatine, macroglosia, │
│ │hipertrofia bazei de │
│ │limbă, retrognatism │
│ │etc. │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- Examen panendoscopie │
│ │ORL în perioada de │
│Investigaţii │veghe, poligrafie cu │
│paraclinice │minim 4-6 canale, │
│obligatorii │examen panendoscopic │
│ │ORL în somn indus │
│ │(DISE) │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│Investigaţii │Polisomnografie, CT sau│
│paraclinice │RMN regiune cervicală, │
│opţionale, în │rinomanometrie, │
│funcţie de caz │cefalometrie │
│ │computerizată │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Pneumologie, │
│Consulturi │cardiologie, OMF, │
│interdisciplinare│endocrinologie, │
│ │neurologie, psihiatrie,│
│ │pediatrie │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Evaluat după caz şi │
│ │examinări efectuate, │
│Tratament medical│protezare ventilatorie │
│ │noninvazivă (CPAP sau │
│ │BiPAP) │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Se adresează cauzelor │
│ │obstructive │
│ │nazo-faringo-laringiene│
│Tratament │Proceduri chirurgicale │
│chirurgical │cu: Radiofrecvenţă, │
│ │coblatie, LASER sau │
│ │instrumente reci; │
│ │Traheostomie │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Reevaluare clinică şi │
│ │endoscopică la 1 luna │
│Urmărirea │postoperator │
│pacientului │Poligrafie │
│ │(polisomnografie) la 3 │
│ │luni şi ulterior la │
│ │nevoie │
└─────────────────┴───────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic │congestie difuză a │
│clinic: disfonie/│mucoasei laringiene │
│afonie, stare │şi a corzilor │
│generală alterată│vocale, secreţii │
│± febră, tuse │mucoase la nivelul │
│iritativă, durere│corzilor vocale, ± │
│laringiană, │pareză coardă vocală│
│uneori dispnee │prin miozita │
│ │muşchiului │
│ │tiroaritenoidian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │- examen │
│paraclinice │laringoscopic sau │
│obligatorii │fibroscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│ │creatinina, TGP, │
│ │TGO, bilirubina, │
│ │glicemie │
│Investigaţii │- exudat faringian, │
│paraclinice │examen bacteriologic│
│opţionale, în │al sputei, ASLO, │
│funcţie de caz │sumar urină │
│ │- radiografie │
│ │laringiană de │
│ │profil, tomografia │
│ │laringelui în plan │
│ │frontal, radiografie│
│ │toraco-pulmonară, CT│
│ │regiune cervicală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │- dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- antiinflamatorii, │
│ │dezobstruante │
│ │nazofaringiene, │
│ │antiseptice bucale, │
│ │aerosoli cu │
│ │substanţe │
│ │vasoconstricoare, │
│ │mucolitice, │
│ │antiinflamatoare în │
│Tratament medical│ser fiziologic, │
│ │antialergice, ± │
│ │antitusive, ± │
│ │antibiotice │
│ │- repaus vocal, │
│ │hidratare, mediu │
│ │ambiant cald şi │
│ │umed, băuturi calde,│
│ │comprese calde │
│ │locale │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │nu este necesar │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │control la 7-10 zile│
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic │Examen clinic ORL: │
│clinic: debut │mucoasă edemaţiată, │
│brusc, ± febră, │congestionată, albă │
│dispnee │sau translucidă, │
│inspiratorie, │localizată │
│disfonie, │supraglotic/ │
│disfagie, tuse │subglotic sau la │
│uscată, jenă, │nivelul întregului │
│durere laringiană│laringe │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│Investigaţii │CRP, uree, │
│paraclinice │creatinina, TGP, │
│obligatorii │TGO, glicemie │
│ │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- exudat faringian, │
│ │examen bacteriologic│
│ │al sputei, sumar │
│ │urină │
│Investigaţii │- radiografie │
│paraclinice │laringiană de │
│opţionale, în │profil, tomografia │
│funcţie de caz │laringelui în plan │
│ │frontal, radiografie│
│ │toraco-pulmonară, │
│ │examen CT regiune │
│ │cervicală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- antiinflamatorii │
│ │steroidiene*, │
│ │antibiotice, │
│ │dezobstruante │
│ │nazofaringiene, │
│ │antiseptice bucale, │
│ │antialergice, ± │
│ │antitusive │
│ │- sunt │
│ │contraindicate │
│ │opiaceele şi │
│Tratament medical│atropina (deprimă │
│ │centrul respirator) │
│ │- repaus vocal, │
│ │hidratare, mediu │
│ │ambiant cald şi │
│ │umed, băuturi calde,│
│ │comprese calde │
│ │locale * în cazul de│
│ │contraindicaţii se │
│ │pot folosi │
│ │antiinflamatoarele │
│ │nesteroidiene │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │pot fi necesare │
│Tratament │intubaţia sau │
│chirurgical │traheotomia de │
│ │urgenţă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │control la 7-10 zile│
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic │ │
│clinic: debut │Examen clinic ORL: │
│brusc, sindrom │epiglotă mărită de │
│toxico-septic, │volum, │
│disfagie, │roşie-violacee, │
│odinofagie, │edemaţiată, lăcuită │
│otalgie reflexă, │„în turban”, cu zone│
│hipersalivaţie, │de abcedare pe faţa │
│dispnee │linguală (la │
│inspiratorie, │momentul examinării │
│uneori disfonie, │sau ulterior) │
│tuse │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│Investigaţii │creatinina, TGP, │
│paraclinice │TGO, glicemie │
│obligatorii │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- exudat faringian, │
│ │examen bacteriologic│
│ │al sputei, ASLO, │
│ │sumar urină - CT/RMN│
│ │gât părţi moi cu │
│Investigaţii │substanţă de │
│paraclinice │contrast în caz de │
│opţionale, în │suspiciune de │
│funcţie de caz │supuraţie cervicală │
│ │- radiografie │
│ │laringiană de │
│ │profil, tomografia │
│ │laringelui în plan │
│ │frontal │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- consult chirurgie │
│Consulturi │toracică în caz de │
│interdisciplinare│sindrom septic şi a │
│ │imaginii radiologice│
│ │de mediastin lărgit │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- internare │
│ │- antibiotice │
│ │injectabil i.m sau │
│ │i.v, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene*, │
│Tratament medical│antitermice, │
│ │antialgice * în │
│ │cazul de │
│ │contraindicaţii se │
│ │pot folosi │
│ │antiinflamatoarele │
│ │nesteroidiene │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- laringoscopie │
│ │indirectă sau prin │
│ │laringoscopie │
│ │suspendată cu │
│ │incizie şi drenaj al│
│ │colecţiilor │
│ │purulente │
│ │- pot fi necesare │
│ │intubaţia sau │
│ │traheotomia de │
│Tratament │urgenţă │
│chirurgical │- în caz de │
│ │complicaţii cu │
│ │supuraţie cervicală │
│ │se practică │
│ │cervicotomie, drenaj│
│ │aspirativ, inserţie │
│ │tuburi de dren │
│ │aspirativ │
│ │retrofaringian şi │
│ │retroesofagian, │
│ │montare sonda │
│ │nazogastrică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Internare + control │
│Urmărirea │la 7-10 zile de la │
│pacientului │externare în funcţie│
│ │de evoluţie │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic │tumefacţie │
│clinic: debut │endolaringiană, │
│brusc, sindrom │roşie-violacee, cu │
│toxico-septic, │zone galbene prin │
│disfagie, │transparenţa │
│odinofagie, │mucoasei, interesând│
│otalgie reflexă, │coroana laringiană, │
│hipersalivaţie, │valeculele; │
│dispnee │împastare cervicală │
│inspiratorie, │vizibilă la nivelul │
│uneori disfonie, │laringelui, │
│tuse │dureroasă spontan şi│
│ │la palpare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│ │creatinina, TGP, │
│ │TGO, glicemie │
│Investigaţii │- radiografie │
│paraclinice │toraco-pulmonară │
│obligatorii │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
│ │- CT/RMN regiune │
│ │cervicală cu │
│ │substanţă de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- radiografie │
│ │laringiană de │
│ │profil, tomografia │
│ │laringelui în plan │
│Investigaţii │frontal (in │
│paraclinice │serviciile în care │
│opţionale, în │mai sunt │
│funcţie de caz │disponibile) │
│ │- exudat faringian, │
│ │examen bacteriologic│
│ │al sputei, ASLO, │
│ │sumar urină │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- consult chirurgie │
│Consulturi │toracică în caz de │
│interdisciplinare│sindrom septic şi a │
│ │imaginii radiologice│
│ │de mediastin lărgit │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │antibiotice │
│ │injectabil i.m sau │
│ │i.v, │
│ │antiinflamatorii │
│ │steroidiene*, │
│Tratament medical│antitermice, │
│ │antialgice * în │
│ │cazul de │
│ │contraindicaţii se │
│ │pot folosi │
│ │antiinflamatoarele │
│ │nesteroidiene │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- incizie şi drenaj │
│ │al colecţiilor │
│ │purulente prin │
│ │laringoscopie │
│ │suspendata sau/şi │
│ │cervicotomie │
│ │- pot fi necesare │
│ │intubaţia sau │
│ │traheotomia de │
│ │urgenţă │
│Tratament │- în caz de │
│chirurgical │complicaţii cu │
│ │supuraţie cervicală │
│ │se practică │
│ │cervicotomie, drenaj│
│ │aspirativ, inserţie │
│ │tuburi de dren │
│ │aspirativ │
│ │retrofaringian şi │
│ │retroesofagian, │
│ │montare sonda │
│ │nazogastrică │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Internare + control │
│Urmărirea │la 7-10 zile de la │
│pacientului │externare în funcţie│
│ │de evoluţie │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Diagnostic clinic:│ │
│crize nocturne de │ │
│dispnee acută cu │ │
│tiraj, cornaj; │ │
│tuse lătrătoare, │Examen clinic ORL: │
│agitaţie, cianoză │laringe de aspect │
│chiar cu pierderea│cvasinormal (este │
│conştienţei, │incriminat un spasm│
│relaxare │secundar unei │
│sfincteriană, │discrete inflamaţii│
│convulsii. │a mucoasei) │
│Criza durează \'bd - │ │
│1 oră. │ │
│Se remite spontan.│ │
│Se poate repeta │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │
│Investigaţii │uree, creatinina, │
│paraclinice │TGP, TGO, glicemie,│
│obligatorii │calcemie, │
│ │magneziemie - │
│ │examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- exudat faringian,│
│ │examen │
│Investigaţii │bacteriologic al │
│paraclinice │sputei, sumar urină│
│opţionale, în │- radiografie │
│funcţie de caz │laringiană de │
│ │profil, tomografia │
│ │laringelui în plan │
│ │frontal │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatric │
│interdisciplinare │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- aerosoli cu │
│ │substanţe │
│ │vasoconstricoare │
│ │(efedrină 3% sau │
│ │adrenalină 1/ │
│ │10.000), calciu iv,│
│ │DNF cu substanţe │
│ │vasoconstricoare, │
│ │antiinflamatorii, │
│Tratament medical │barbiturice în doze│
│ │mici şi repetate │
│ │- sunt │
│ │contraindicate │
│ │opiaceele şi │
│ │atropina │
│ │- mediu ambiant │
│ │cald şi umed, │
│ │băuturi calde, │
│ │comprese locale │
│ │calde │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Tratament │Nu este necesar │
│chirurgical │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Urmărirea │Control la 7-10 │
│pacientului │zile │
└──────────────────┴───────────────────┘
┌───────────────────┬──────────────────┐
│Diagnostic clinic: │ │
│debut brusc cu │ │
│evoluţie rapidă. În│ │
│primă fază se poate│ │
│manifesta ca o │ │
│laringită │Examen clinic ORL:│
│edematoasă │edem inflamator de│
│supraglotică. │culoare │
│Edem subglotic, cu │roz-roşiatică, │
│crize asfixice │dedublând corzile │
│asemănătoare │vocale la nivel │
│difteriei de unde │subglotic cu │
│şi denumirea de │îngustarea │
│psudocrup difteric,│lumenului în │
│întâlnită după │contrast cu │
│rinite, adenoidite,│aspectul mucoasei │
│tuse convulsivă, │gloto-supraglotice│
│gripă; simptomele │relativ normale │
│sunt reprezentate │ │
│printr-o criză de │ │
│dispnee cu cornaj, │ │
│tiraj suprasternal │ │
│şi intercostal, │ │
│cianoză │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│Investigaţii │fibrinogen, CRP, │
│paraclinice │uree, creatinina, │
│obligatorii │TGP, TGO, glicemie│
│ │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │- radiografie │
│ │laringiană de │
│ │profil, tomografia│
│ │laringelui în plan│
│ │frontal │
│Investigaţii │- exudat │
│paraclinice │faringian, examen │
│opţionale, în │bacteriologic al │
│funcţie de caz │sputei, sumar │
│ │urină │
│ │- CT/RMN regiune │
│ │cervicală cu │
│ │substanţă de │
│ │contrast │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Consulturi │Consult pediatric │
│interdisciplinare │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │- antibiotice, │
│ │antiinflamatorii │
│ │nesteroidiene sau │
│ │steroidiene, │
│ │antialergice, │
│ │aerosoli cu │
│ │substanţe │
│ │vasoconstricoare │
│Tratament medical │(efedrină 3%, │
│ │adrenalină 1/ │
│ │10.000), DNF cu │
│ │substanţe │
│ │vasoconstricoare │
│ │- mediu ambiant │
│ │cald, umed, │
│ │hidratare, │
│ │comprese locale │
│ │calde │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Pot fi necesare │
│Tratament │intubaţia sau │
│chirurgical │traheotomia de │
│ │urgenţă │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Urmărirea │Control la 7-10 │
│pacientului │zile │
└───────────────────┴──────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic │Examen clinic ORL: │
│clinic: se │epiglotă mărită de │
│manifesta ca o │volum, │
│laringită │roşie-violacee, │
│edematoasă │edemaţiată, lăcuită │
│supraglotică şi │„în turban”, cu zone│
│posibil │de abcedare pe faţa │
│microabces │linguală (la │
│epiglotic. │momentul examinării │
│ │sau ulterior) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│Investigaţii │CRP, uree, │
│paraclinice │creatinina, TGP, │
│obligatorii │TGO, glicemie │
│ │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- exudat faringian, │
│ │examen bacteriologic│
│ │al sputei, ASLO, │
│ │sumar urină │
│ │- CT/RMN gât părţi │
│Investigaţii │moi cu substanţă de │
│paraclinice │contrast în caz de │
│opţionale, în │suspiciune de │
│funcţie de caz │supuraţie cervicală │
│ │- radiografie │
│ │laringiană de │
│ │profil, tomografia │
│ │laringelui în plan │
│ │frontal │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult pediatric │
│ │Consult chirurgie │
│ │toracică în caz de │
│Consulturi │sindrom septic şi a │
│interdisciplinare│imaginii radiologice│
│ │de mediastin lărgit │
│ │Consult boli │
│ │infecţioase, după │
│ │caz │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │antibiotice iv, │
│ │antiinflamatorii │
│Tratament medical│nesteroidiene sau │
│ │steroidiene, │
│ │antialergice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Pot fi necesare │
│Tratament │intubaţia sau │
│chirurgical │traheotomia de │
│ │urgenţă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Internare + │
│ │control la 7-10 zile│
│ │de la externare în │
│Urmărirea │funcţie de evoluţie │
│pacientului │- Poate determina │
│ │bacteriemii cu │
│ │producere de │
│ │meningite foarte │
│ │grave. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌───────────────────┬──────────────────┐
│Diagnostic clinic: │ │
│febră mare, tiraj │ │
│inspirator şi │Examen clinic ORL:│
│expirator cu │exudat fluid, apoi│
│evoluţie spre │pseudomembranos │
│miocardită toxică │asociat cu edeme │
│şi exitus │şi atelectazii │
│(afecţiunea apare │pulmonare │
│în timpul gripelor │ │
│cu agentul │ │
│mixovirus) │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │- hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │
│ │uree, creatinina, │
│ │TGP, TGO, │
│Investigaţii │glicemie, exudat │
│paraclinice │faringian, examen │
│obligatorii │bacteriologic al │
│ │sputei, sumar │
│ │urină │
│ │- examen │
│ │laringoscopic sau │
│ │fibroscopic │
│ │- Radioscopie │
│ │toraco-pulmonară │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Investigaţii │- CT regiune │
│paraclinice │cervicală şi │
│opţionale, în │toracală cu │
│funcţie de caz │substanţă de │
│ │contrast │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Consult pediatric │
│ │Consult chirurgie │
│ │toracică în caz de│
│Consulturi │sindrom septic şi │
│interdisciplinare │a imaginii │
│ │radiologice de │
│ │mediastin lărgit │
│ │Consult │
│ │pneumologie │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │antibiotice iv, │
│ │antiinflamatorii │
│ │nesteroidiene sau │
│ │steroidiene, │
│Tratament medical │antialergice, │
│ │enzime │
│ │fibrinolitice în │
│ │aerosoli, │
│ │oxigenoterapie │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Pot fi necesare │
│Tratament │intubaţia sau │
│chirurgical │traheotomia de │
│ │urgenţă │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Internare + │
│ │control la 7-10 │
│Urmărirea │zile de la │
│pacientului │externare în │
│ │funcţie de │
│ │evoluţie │
└───────────────────┴──────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────┬───────────────┬─────────────────┐
│ │LARINGITA GRIPALĂ │LARINGITA DIN │LARINGITA DIN │
│ │ │DIFTERIE │SCARLATINĂ │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │Subfebrilitate,│ │
│ │ │tuse │ │
│ │stare generală │lătrătoare, │stare generală │
│Diagnostic clinic│alterată, febră, │paloare, │alterată, febră, │
│ │dispnee inspiratorie,│dispnee │dispnee │
│ │tuse persistentă │inspiratorie, │inspiratorie │
│ │ │adenopatie │ │
│ │ │cervicală │ │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │Laringita cu aspect │ │Limbă zmeurie, │
│ │de subfuziuni │ │hipertrofia │
│ │hemoragice submucoase│Mucoasa este │amigdalelor │
│ │şi depozite │acoperită de │palatine, se │
│Examen clinic ORL│fibrinoide, ce pot │pseudomembrane │poate complica cu│
│ │determina complicaţii│fibrinoase, │laringită │
│ │sub formă de edem, │edem subglotic │flegmonoasă şi/ │
│ │abces sau flegmon │ │sau pericondrita │
│ │laringian │ │rash papular │
│ │ │ │general │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │Biologic: │ │
│ │ │hemoleucogramă,│ │
│ │ │VSH, │ │
│ │ │fibrinogen, │Biologic: │
│ │ │CRP, uree, │hemoleucogramă, │
│ │Biologic: │creatinina, │VSH, fibrinogen, │
│ │hemoleucogramă, VSH, │TGP, TGO, │CRP, uree, │
│Investigaţii │fibrinogen, CRP, │bilirubina, │creatinina, TGP, │
│paraclinice │uree, creatinina, │glicemie, │TGO, bilirubina, │
│obligatorii │TGP, TGO, glicemie, │exudat │glicemie, exudat │
│ │test rapid pentru │faringian │faringian IDR │
│ │virusul gripal │Examenul │Dick, IDR │
│ │ │bacteriologic │Shultz-Charlton │
│ │ │al secreţiilor:│ │
│ │ │bacilul │ │
│ │ │difteric │ │
│ │ │Krebs-Loeffler │ │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │Recoltare 3 │ │
│ │ │tampoane de │ │
│ │ │exudat │ │
│ │ │faringian de la│ │
│ │ │nivelul │ │
│ │ │falselor │ │
│ │ │membrane din │ │
│ │ │care se │ │
│ │serodiagnostic: │efectuează: │ │
│ │titrare în dinamică a│frotiu colorat │ │
│Investigaţii │Ag │Gram şi │Radiografie │
│paraclinice │hemaglutinoinhibanţi,│albastru │pulmonară, │
│opţionale, în │seroneutralizanţi, │Leoffler, │hemoculturi │
│funcţie de caz │fixatori de │culturi pe │ │
│ │complement; │medii selective│ │
│ │ │(Bordet-Gengou,│ │
│ │ │Loeffler, │ │
│ │ │Clauberg, │ │
│ │ │Tinsdall etc), │ │
│ │ │culturi pe │ │
│ │ │medii selective│ │
│ │ │după imersare │ │
│ │ │în mediu lichid│ │
│ │ │OCST │ │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │Consult boli │Consult boli │Consult boli │
│Consulturi │infecţioase. │infecţioase. │infecţioase. │
│interdisciplinare│Dispensarizare │Dispensarizare │Dispensarizare │
│ │patologiilor asociate│patologiilor │patologiilor │
│ │ │asociate │asociate │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │Profilactic: │ │
│ │ │vaccinare. │ │
│ │ │În caz de │ │
│ │ │boală: │ │
│ │ │seroterapie │ │
│ │ │antidifterică │ │
│ │ │3000 μ/kg corpt│Penicilina G │
│ │ │subcutanat şi │injectabilă, │
│ │Local şi general cu │im asociat cu │antiinflamatorii,│
│Tratament medical│antibiotice şi │anatoxina │antialergice, DNF│
│ │corticoterapie │difterică │cu substanţe │
│ │ │simultan 2 cmc,│vasoconstrictoare│
│ │ │repetabil a 15a│ │
│ │ │şi a 30a zi. │ │
│ │ │Oxigenoterapie,│ │
│ │ │antibiotice │ │
│ │ │(pentru germeni│ │
│ │ │asociaţi), │ │
│ │ │corticoterapie │ │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │ │Pot fi necesare│Pot fi necesare │
│Tratament │ │intubaţia sau │incizia şi │
│chirurgical │Nu este necesar │traheotomia de │drenajul │
│ │ │urgenţă │flegmonului cât │
│ │ │ │şi traheotomia │
├─────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────┤
│Urmărirea │ │ │ │
│pacientului │ │ │ │
└─────────────────┴─────────────────────┴───────────────┴─────────────────┘
┌─────────────────┬───────────────┬────────────────────┬───────────────┐
│ │LARINGITA DIN │LARINGITA DIN │LARINGITA DIN │
│ │RUJEOLĂ şi │VARICELĂ │FEBRA TIFOIDĂ │
│ │RUBEOLĂ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │stare generală │
│ │Laringită │Laringită banală ce │alterată, │
│Diagnostic clinic│banală ce poate│poate trece │febră, dispnee │
│ │trece │neobservată │inspiratorie, │
│ │neobservată │ │tuse │
│ │ │ │persistentă │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Examen clinic ORL│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │Biologic: │ │Biologic: │
│ │hemoleucogramă,│ │hemoleucogramă,│
│ │VSH, │ │VSH, │
│ │fibrinogen, │Biologic: │fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │hemoleucogramă, VSH,│CRP, uree, │
│ │creatinina, │fibrinogen, CRP, │creatinina, │
│ │TGP, TGO, │uree, creatinina, │TGP, TGO, │
│Investigaţii │bilirubina, │TGP, TGO, │bilirubina, │
│paraclinice │glicemie, │bilirubina, │glicemie, │
│obligatorii │exudat │glicemie, exudat │exudat │
│ │faringian, │faringian, examen │faringian, │
│ │examen │bacteriologic al │examen │
│ │bacteriologic │sputei, ASLO │bacteriologic │
│ │al sputei, ASLO│Cultura virusului pe│al sputei, │
│ │Cultura │culturi celulare │ASLO. │
│ │virusului │ │Serodiagnostic:│
│ │rubeolic pe ou │ │reacţia Widal │
│ │embrionat │ │de aglutinare │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │Cercetare în │ │
│ │ │dinamică a Ac │Urocultură, │
│Investigaţii │Radiografie │hemaglutinoinhibanţi│coprocultură. │
│paraclinice │pulmonară, │şi │Radiografie │
│opţionale, în │hemoculturi │seroneutralizanţi. │pulmonară, │
│funcţie de caz │ │Radiografie │hemoculturi │
│ │ │pulmonară, │ │
│ │ │hemoculturi │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │Consult boli │Consult boli │Consult boli │
│Consulturi │infecţioase. │infecţioase. │infecţioase. │
│interdisciplinare│Dispensarizare │Dispensarizare │Dispensarizare │
│ │patologiilor │patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │asociate │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Tratament medical│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Tratament │ │ │ │
│chirurgical │ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Urmărirea │ │ │ │
│pacientului │ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────────────┴───────────────┴────────────────────┴───────────────┘
┌─────────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │TULAREMIE │ANTRAX │SIDA │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Diagnostic clinic│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Examen clinic ORL│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │hemoleucogramă,│
│ │Biologic: │Biologic: │VSH, │
│ │hemoleucogramă,│hemoleucogramă,│fibrinogen, │
│ │VSH, │VSH, │CRP, uree, │
│ │fibrinogen, │fibrinogen, │creatinina, │
│ │CRP, uree, │CRP, uree, │TGP, TGO, │
│ │creatinina, │creatinina, │bilirubina, │
│ │TGP, TGO, │TGP, TGO, │glicemie, │
│Investigaţii │bilirubina, │bilirubina, │exudat │
│paraclinice │glicemie, │glicemie, │faringian, │
│obligatorii │exudat │exudat │examen │
│ │faringian, │faringian, │bacteriologic │
│ │examen │examen │al sputei, ASLO│
│ │bacteriologic │bacteriologic │Teste de │
│ │al sputei, ASLO│al sputei, ASLO│diagnostic │
│ │Exudat │Frotiu şi │specifice: de │
│ │faringian: │culturi din │depistare │
│ │bacteriu, │lichidul din │(ELISA), de │
│ │tularense │vezicule │confirmare │
│ │ │ │(Western-Blot) │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │Hemoculturi, │Mielogramă, │
│ │ │test Ascoli │teste de │
│ │ │(reacţie de │evidenţiere a │
│ │ │aglutinare cu │perturbaţiilor │
│Investigaţii │Reacţie de │antiser │majore ale │
│paraclinice │aglutinare, │specific), IDR │sistemului │
│opţionale, în │IDR, │Balteanu-Toma, │imun: alfa │
│funcţie de caz │serodiagnostic │proba │microglobulina │
│ │ │terapeutică cu │serică, │
│ │ │ser │limfocite T4, │
│ │ │anticărbunos 3 │raport │
│ │ │zile │limfocitar T4/ │
│ │ │ │T8 │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │Consult boli │Consult boli │Consult boli │
│Consulturi │infecţioase. │infecţioase. │infecţioase. │
│interdisciplinare│Dispensarizare │Dispensarizare │Dispensarizare │
│ │patologiilor │patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │asociate │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Tratament medical│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Tratament │ │ │ │
│chirurgical │ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Urmărirea │ │ │ │
│pacientului │ │ │ │
└─────────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┘
┌─────────────────┬───────────────┬─────────────────┬─────────────────────┐
│ │LARINGITA DIN │LARINGITA AFTOASĂ│LARINGITA │
│ │TUSEA │şi HERPETICĂ │REUMATISMALĂ │
│ │CONVULSIVĂ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Tuse │ │ │
│Diagnostic clinic│persistentă, │ │ │
│ │dispnee, │ │ │
│ │disfonie │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │Vezicule şi │ │
│ │ │eroziuni │artrita │
│ │ │superficiale în │crico-aritenoidiana, │
│Examen clinic ORL│ │special la │monocordită (miozita │
│ │ │nivelul epiglotei│corzii vocale) │
│ │ │şi a vestibulului│ │
│ │ │laringian │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Biologic: │ │ │
│ │hemoleucogramă,│ │ │
│ │VSH, │ │ │
│ │fibrinogen, │ │ │
│ │CRP, uree, │ │ │
│ │creatinina, │Biologic: │Biologic: │
│ │TGP, TGO, │hemoleucogramă, │hemoleucogramă, VSH, │
│ │bilirubina, │VSH, fibrinogen, │fibrinogen, CRP, │
│Investigaţii │glicemie, │CRP, uree, │uree, creatinina, │
│paraclinice │exudat │creatinina, TGP, │TGP, TGO, bilirubina,│
│obligatorii │faringian, │TGO, bilirubina, │glicemie, exudat │
│ │examen │glicemie, exudat │faringian, examen │
│ │bacteriologic │faringian, examen│bacteriologic al │
│ │al sputei, ASLO│bacteriologic al │sputei, ASLO │
│ │Examen │sputei, ASLO │ │
│ │bacteriologic │ │ │
│ │al secreţiilor:│ │ │
│ │coco-bacil │ │ │
│ │Bordetela │ │ │
│ │pertusis │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │ │ │ │
│paraclinice │ │ │ │
│opţionale, în │ │ │ │
│funcţie de caz │ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Consult │ │ │
│Consulturi │pneumologic. │Dispensarizarea │Consult reumatologic.│
│interdisciplinare│Dispensarizarea│patologiilor │Dispensarizarea │
│ │patologiilor │asociate │patologiilor asociate│
│ │asociate │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │medicaţie │corticoterapie, │
│ │antibiotice, │antivirală, ± │traheotomie în │
│Tratament medical│antialergice, │antibiotice, │artrita bilaterală │
│ │antitusive │antiinflamatorii,│crico-ariternoidiană,│
│ │ │antialergice │tratament │
│ │ │ │antireumatic │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│Tratament │ │ │ │
│chirurgical │ │ │ │
├─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│Urmărirea │ │ │ │
│pacientului │ │ │ │
└─────────────────┴───────────────┴─────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ │LARINGITA │PERICONDRITA şi │
│ │GUTOASĂ │CONDRITA │
│ │ │LARINGELUI │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│Diagnostic clinic│ │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │Congestie │ │
│ │moderată, │ │
│ │difuză, │Congestia │
│ │partială a │scheletului │
│Examen clinic ORL│mucoasei │cartilaginos al │
│ │laringiene, în │laringelui │
│ │special în │ │
│ │regiunea │ │
│ │aritenoidiana │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │Biologic: │
│ │ │hemoleucogramă, │
│ │Biologic: │VSH, fibrinogen,│
│ │hemoleucogramă,│CRP, uree, │
│ │VSH, │creatinina, TGP,│
│ │fibrinogen, │TGO, bilirubina,│
│ │CRP, uree, │glicemie, exudat│
│ │creatinina, │faringian, │
│Investigaţii │TGP, TGO, │examen │
│paraclinice │bilirubina, │bacteriologic al│
│obligatorii │glicemie, │sputei, ASLO. │
│ │exudat │Radiografie │
│ │faringian, │laringiană de │
│ │examen │profil, │
│ │bacteriologic │tomografia │
│ │al sputei, ASLO│laringelui în │
│ │ │plan frontal, │
│ │ │radiografie │
│ │ │toraco-pulmonară│
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │CT gât părţi moi│
│Investigaţii │ │cu substanţă de │
│paraclinice │ │contrast în caz │
│opţionale, în │ │de suspiciune de│
│funcţie de caz │ │supuraţie │
│ │ │cervicală │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │Consult │ │
│Consulturi │reumatologic. │ │
│interdisciplinare│Consult │ │
│ │medicină │ │
│ │internă │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │corticoterapie,│ │
│ │tratament │ │
│ │antigutos; │antiobiotice cu │
│Tratament medical│poate retroceda│spectru larg, │
│ │odata cu │corticoterapie │
│ │dispariţia │ │
│ │atacului gutos │ │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │incizia │
│ │ │colecţiilor cu │
│Tratament │ │extragerea │
│chirurgical │ │sechestrelor. │
│ │ │Poate fi │
│ │ │necesară │
│ │ │traheotomia │
├─────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│Urmărirea │ │ │
│pacientului │ │ │
└─────────────────┴───────────────┴────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Laringita catarală cronică │
├─────────────────┬────────────────────┤
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic │congestie difuză a │
│clinic: disfonie │mucoasei laringiene,│
│tenace, │corzi vocale mate, │
│constantă, ± │uşor îngroşate cu │
│tuse, parestezii │desen vascular │
│faringolaringiene│accentuat, hipotone,│
│ │mobile │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Examen fibroscopic│
│ │laringian - │
│ │explorări uzuale/ │
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom Wegener│
│ │etc), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│ │creatinina, TGP, │
│ │TGO, glicemie, │
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic), │
│Investigaţii │examen bacteriologic│
│paraclinice │al sputei, ASLO, │
│opţionale, în │sumar urină │
│funcţie de caz │- consult foniatric │
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- microlaringoscopie│
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Depistarea şi │
│ │tratarea factorilor │
│ │infecto-inflamatori │
│ │asociaţi, DNF cu │
│ │substanţe │
│ │vasoconstrictoare, │
│ │vitamina A uleioasă,│
│ │vitamina A drajeuri,│
│Tratament medical│antiseptice bucale, │
│ │antialergice, cure │
│ │scurte de │
│ │corticosteroizi │
│ │sistemici, │
│ │antibiotice la │
│ │nevoie - tratamentul│
│ │refluxului │
│ │gastro-esofagian, la│
│ │nevoie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- laringoscopie │
│Tratament │suspendată cu │
│chirurgical │instrumente reci sau│
│ │LASER, cu examen │
│ │histopatologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Control în funcţie │
│pacientului │de evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Laringita cronică pseudomixomatoasă │
├─────────────────┬────────────────────┤
│Diagnostic │Examen clinic ORL: │
│clinic: disfonie │coarda vocala │
│(voce gravă, │inflamata cu aspect │
│estompată, │de edem cronic, │
│vătuită), uneori │gelatinos, │
│dispnee când │translucid, │
│leziunea este │alb-gălbui; │
│avansată │mobilitatea corzii │
│ │vocale este păstrată│
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Examen fibroscopic│
│ │laringian - │
│ │explorări uzuale/ │
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom Wegener│
│ │etc), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│ │creatinina, TGP, │
│ │TGO, glicemie, │
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic), │
│Investigaţii │examen bacteriologic│
│paraclinice │al sputei, ASLO, │
│opţionale, în │sumar urină │
│funcţie de caz │- consult foniatric │
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- microlaringoscopie│
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Renunţarea la │
│ │fumat. - tratamentul│
│Tratament medical│refluxului │
│ │gastro-esofagian şi │
│ │alergiei, la nevoie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Indicaţii: │
│ │- apariţia keratozei│
│ │(leucoplaziei) │
│ │- dimensiuni mari │
│ │ale mixoamelor │
│ │determinând episoade│
│ │de asfixie sau │
│ │dispnee permanent │
│Tratament │- pacienţi cu │
│chirurgical │alterarea importantă│
│ │a calităţii vocii │
│ │determinând probleme│
│ │profesionale şi/sau │
│ │sociale │
│ │- laringoscopie │
│ │suspendată cu │
│ │instrumente reci sau│
│ │LASER, cu examen │
│ │histopatologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Control în funcţie │
│pacientului │de evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Laringita cronică pahidermica roşie │
├──────────────────┬───────────────────┤
│ │Examen clinic ORL: │
│ │corzi vocale roşii,│
│ │îngroşate, │
│ │fusiforme, │
│ │regulate, mobile │
│ │(cordita │
│ │hipertrofică simplă│
│Diagnostic clinic:│difuză); corzi │
│disfonie, tuse │vocale proeminente │
│seacă, parestezii │rotund-ovalare, │
│faringo-laringiene│roşii, diseminate │
│ │pe toată suprafaţa │
│ │corzilor vocale, cu│
│ │mobilitate păstrată│
│ │(cordita │
│ │hipertrofică/ │
│ │pahidermică, │
│ │verucoasă sau „în │
│ │insule”) │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- Examen │
│ │fibroscopic │
│ │laringian - │
│ │explorări uzuale/ │
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom │
│ │Wegener etc), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │
│ │uree, creatinina, │
│ │TGP, TGO, glicemie,│
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic),│
│Investigaţii │examen │
│paraclinice │bacteriologic al │
│opţionale, în │sputei, ASLO, sumar│
│funcţie de caz │urină │
│ │- consult foniatric│
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare │patologiilor │
│ │asociate │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- suprimarea │
│ │focarelor de │
│ │infecţie cronică; │
│ │- suprimarea │
│ │factorilor │
│ │iritativi şi │
│Tratament medical │toxici; │
│ │-administrarea de │
│ │vitamina A, │
│ │inhalaţii şi │
│ │aerosoli │
│ │- tratamentul │
│ │refluxului │
│ │gastroesofagian │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- laringoscopie │
│ │suspendată cu │
│Tratament │instrumente reci │
│chirurgical │sau LASER, cu │
│ │examen │
│ │histopatologic │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└──────────────────┴───────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┐
│Laringita cronică pahidermica alba │
├──────────────────┬────────────────────┤
│ │Examen clinic ORL: │
│ │pată albicioasă, │
│ │sidefie, netedă, │
│ │bine delimitată, │
│ │plană, situată la │
│ │nivelul corzii │
│ │vocale; mobilitatea │
│ │CV păstrată │
│ │(leucoplazia); │
│ │excrescentă difuză, │
│ │albă, mată, │
│ │neregulată, fără │
│ │limită de demarcaţie│
│ │netă, cu bază larga │
│ │de implantare cu │
│ │spiculi albi de │
│Diagnostic clinic:│consistenţă fermă; │
│disfonie, tuse │mobilitatea CV │
│seacă, parestezii │păstrată (pahidermia│
│faringo-laringiene│exoftică albă); │
│ │formaţiune │
│ │epitelială cu ax │
│ │conjunctivo-vascular│
│ │cu hiperplazie │
│ │epitelială şi │
│ │metaplazie cornoasă;│
│ │formaţiune tumorală │
│ │bine delimitată, │
│ │pediculată/sesilă, │
│ │gri-albicioasă, │
│ │exofitică, cu │
│ │spiculi de │
│ │consistenţa fermă; │
│ │mobilitatea CV │
│ │păstrată (papilomul │
│ │cornos) │
├──────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├──────────────────┼────────────────────┤
│ │- Examen fibroscopic│
│ │laringian - │
│ │explorări uzuale/ │
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom Wegener│
│ │etc.), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă leucocitară,│
│ │VSH, fibrinogen, │
│ │CRP, uree, │
│ │creatinina, TGP, │
│ │TGO, glicemie, │
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic), │
│Investigaţii │examen bacteriologic│
│paraclinice │al sputei, ASLO, │
│opţionale, în │sumar urină │
│funcţie de caz │- consult foniatric │
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- microlaringoscopie│
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├──────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare │patologiilor │
│ │asociate │
├──────────────────┼────────────────────┤
│ │- suprimarea │
│ │focarelor de │
│ │infecţie cronică; │
│ │- suprimarea │
│ │factorilor iritativi│
│ │şi toxici; │
│Tratament medical │- administrarea │
│ │vitamina A, │
│ │inhalaţii şi │
│ │aerosoli │
│ │- tratamentul │
│ │refluxului │
│ │gastroesofagian │
├──────────────────┼────────────────────┤
│ │- laringoscopie │
│Tratament │suspendată cu │
│chirurgical │instrumente reci sau│
│ │LASER, cu examen │
│ │histopatologic │
├──────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │In funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└──────────────────┴────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┐
│Laringita cronică atrofică │
├───────────────────┬───────────────────┤
│Diagnostic clinic: │Examen clinic ORL: │
│disfonie, tuse │mucoasă laringiană │
│seacă, parestezii │palidă, subţire, │
│faringo-laringiene,│mată, cu secreţii │
│se asociază cu │filante sau cu │
│rinofaringita │cruste │
│atrofică sau cu │galbene-verzui, în │
│ozena │special │
│ │interaritenoidian │
├───────────────────┼───────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├───────────────────┼───────────────────┤
│ │- Examen │
│ │fibroscopic │
│ │laringian │
│ │- explorări uzuale/│
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom │
│ │Wegener etc), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │
│ │uree, creatinina, │
│ │TGP, TGO, glicemie,│
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic),│
│Investigaţii │examen │
│paraclinice │bacteriologic al │
│opţionale, în │sputei, ASLO, sumar│
│funcţie de caz │urină │
│ │- consult foniatric│
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├───────────────────┼───────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare │patologiilor │
│ │asociate │
├───────────────────┼───────────────────┤
│ │- suprimarea │
│ │focarelor de │
│ │infecţie cronică; │
│ │- suprimarea │
│ │factorilor │
│ │iritativi şi │
│ │toxici; │
│Tratament medical │- administrarea de │
│ │vitamina A, │
│ │inhalaţii şi │
│ │aerosoli cu iod, │
│ │sulf, cure marine, │
│ │soluţii saline │
│ │- tratamentul │
│ │refluxului │
│ │gastroesofagian │
├───────────────────┼───────────────────┤
│ │- metode de │
│ │augmentare a │
│ │corzilor vocale │
│Tratament │prin injectare de │
│chirurgical │diverse substante │
│ │autologe sau │
│ │heterologe prin │
│ │laringoscopie │
│ │suspendata │
├───────────────────┼───────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└───────────────────┴───────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Pahidermia interaritenoidiană │
├──────────────────┬───────────────────┤
│Diagnostic clinic:│Examen clinic ORL: │
│disfonie, tuse │hipertrofia mucoase│
│seacă, parestezii │interaritenoidiene │
│faringo-laringiene│de culoare roşie │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │- Examen │
│ │fibroscopic │
│ │laringian - │
│ │explorări uzuale/ │
│ │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom │
│ │Wegener etc), │
│ │hemoleucogramă, │
│ │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │
│ │uree, creatinina, │
│ │TGP, TGO, glicemie,│
│ │exudat faringian │
│ │(examen │
│ │micobacteriologic),│
│Investigaţii │examen │
│paraclinice │bacteriologic al │
│opţionale, în │sputei, ASLO, sumar│
│funcţie de caz │urină │
│ │- consult foniatric│
│ │- examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │- │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │
│ │contact │
│ │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │
│ │examen │
│ │histopatologic şi │
│ │eventual │
│ │imunohistochimic │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │
│interdisciplinare │patologiilor │
│ │asociate │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │tratamentului │
│ │refluxului │
│ │gastro-esofagian │
│Tratament medical │instilaţii cu │
│ │vitamina A la │
│ │nivelul corzilor │
│ │vocale │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Vaporizare LASER │
│Tratament │(cu prudenţă - │
│chirurgical │pericol de │
│ │sinechie) │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└──────────────────┴───────────────────┘
┌─────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ │Ulcerul de contact │Granulomul │
│ │ │postintubaţional │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │disfonie, tuse │disfonie, tuse │
│Diagnostic clinic│seacă, parestezii │seacă, parestezii │
│ │faringo-laringiene │faringo-laringiene │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │leziuni de decubit │ │
│ │reciproce ale │formaţiune tumorală│
│ │apofizelor vocale │roşietică-violacee,│
│ │cu denudarea, │de consistenţă │
│ │necroza şi │moale/fermă la │
│ │eliminarea │nivelul 1/3 │
│Examen clinic ORL│cartilajelor, │posterioare a │
│ │însoţite de │corzii vocale, mai │
│ │granuloame │ales la nivelul │
│ │secundare │apofizei vocale │
│ │recidivante care │drepte │
│ │împeidică │ │
│ │cicatrizarea │ │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│Investigaţii │ │ │
│paraclinice │ │ │
│obligatorii │ │ │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │- Examen │- Examen │
│ │fibroscopic │fibroscopic │
│ │laringian │laringian │
│ │- explorări uzuale/│- explorări uzuale/│
│ │specifice (pentru │specifice (pentru │
│ │TBC, sclerom │TBC, sclerom │
│ │Wegener etc), │Wegener etc), │
│ │hemoleucogramă, │hemoleucogramă, │
│ │formulă │formulă │
│ │leucocitară, VSH, │leucocitară, VSH, │
│ │fibrinogen, CRP, │fibrinogen, CRP, │
│ │uree, creatinina, │uree, creatinina, │
│ │TGP, TGO, glicemie,│TGP, TGO, glicemie,│
│ │exudat faringian │exudat faringian │
│ │(examen │(examen │
│ │micobacteriologic),│micobacteriologic),│
│Investigaţii │examen │examen │
│paraclinice │bacteriologic al │bacteriologic al │
│opţionale, în │sputei, ASLO, sumar│sputei, ASLO, sumar│
│funcţie de caz │urină │urină │
│ │- consult foniatric│- consult foniatric│
│ │- examen │- examen │
│ │videostroboscopic │videostroboscopic │
│ │laringian │laringian │
│ │- radiografie │- radiografie │
│ │toraco-pulmonară │toraco-pulmonară │
│ │- │- │
│ │microlaringoscopie │microlaringoscopie │
│ │suspendată, │suspendată, │
│ │videoendoscopie de │videoendoscopie de │
│ │contact │contact │
│ │- biopsie mucoasa │- biopsie mucoasa │
│ │corzi vocale cu │corzi vocale cu │
│ │examen │examen │
│ │histopatologic şi │histopatologic şi │
│ │eventual │eventual │
│ │imunohistochimic │imunohistochimic │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizare │Dispensarizare │
│interdisciplinare│patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │tratamentului │tratamentului │
│Tratament medical│refluxului │refluxului │
│ │gastro-esofagian │gastro-esofagian │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│ │- laringoscopie │- laringoscopie │
│ │suspendată cu │suspendată cu │
│Tratament │instrumente reci │instrumente reci │
│chirurgical │sau LASER, cu │sau LASER, cu │
│ │examen │examen │
│ │histopatologic │histopatologic │
├─────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │evoluţia bolii │
└─────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘
┌─────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────┐
│ │Tuberculoza │Sifilisul │Laringita în │
│ │laringiană │laringian │lepră │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │Disociaţie │
│ │Febră, paloare, │Disfonie, │termo-algică, │
│ │astenie, disfagie,│disfagie, tuse │manifestări │
│Diagnostic clinic│odinofagie, │persistentă, stare│cutanate - │
│ │sialoree, │generală alterată │leproame, facies│
│ │disfonie, tuse │ │leonin, nas │
│ │ │ │deformat │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │TBC miliară acuta:│ │ │
│ │mucoasă laringiană│ │ │
│ │palidă, cu noduli │ │ │
│ │miliari cenuşii │ │ │
│ │TBC forma comună -│ │ │
│ │monocordită │ │ │
│ │TBC: mici │ │ │
│ │tuberculi care │ │Aspect de │
│ │confluează, se │ │laringită │
│ │cazeifică, │ │catarală cronică│
│ │ulcerează, │Şancru de │sau atrofică; pe│
│ │necrozează │inoculare, │epiglota, │
│Examen clinic ORL│rezultând fistule │laringită │vestibul │
│ │TBC forma │catarală, │laringian, în │
│ │tumorală:leziune │cicatrici, stenoze│spaţiul │
│ │pseudotumorală │ │subglotic apar │
│ │vegetantă, în │ │noduli, apoi │
│ │„creastă de │ │stenoză │
│ │cocoş”, localizată│ │ │
│ │în comisura │ │ │
│ │posterioară │ │ │
│ │Polimorfism │ │ │
│ │lezional: noduli, │ │ │
│ │ulceraţii, │ │ │
│ │cicatrici │ │ │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │IDR la PPD, │examen direct al │ │
│ │detectare BK în │secreţiei la │ │
│ │spută - frotiu cu │microscop pe fond │ │
│Investigaţii │coloraţie │negru: evidenţiază│reacţia la │
│paraclinice │Ziehl-Nielsen şi │Treponema │lepromina = │
│obligatorii │culturi pe mediu │Pallidum, │reacţia Mitsuda │
│ │Lowenstein sau │imunofluorescenţă,│ │
│ │test ELISA pentru │teste serologice: │ │
│ │bacilul Koch │VDRL, TPHA, RPR │ │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │radiografie │ │ │
│Investigaţii │toraco-pulmonară │test de │examen │
│paraclinice │de faţă şi profil,│imobilizare a │anatomopatologic│
│opţionale, în │CT sau IRM │treponemelor │biopsie │
│funcţie de caz │cervical şi torace│Nelson │faringiana │
│ │cu substanţă de │ │ │
│ │contrast │ │ │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│Consulturi │Consult │Consult │Consult │
│interdisciplinare│pneumologic, boli │dermatologic, boli│dermatologic, │
│ │infecţioase │infecţioase │boli infecţioase│
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │Tratament în │Tratament în │Tratament în │
│Tratament medical│serviciul de │serviciul de boli │serviciul de │
│ │pneumologie │infecţioase sau │boli infecţioase│
│ │ │dermatologie │sau dermatologie│
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │TBC laringian: │ │ │
│ │ablaţie prin │ │traheotomie în │
│Tratament │vaporizare LASER │traheotomie şi │caz de │
│chirurgical │sau cu instrumente│vaporizare LASER a│insuficienţă │
│ │reci sub │stenozelor │respiratorie │
│ │microlaringoscopie│ │acută; │
│ │suspendată │ │ │
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │În funcţie de │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │evoluţia bolii │evoluţia bolii │
└─────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ │Scleromul │Sarcoidoza │Actinomicoza │
│ │laringian │laringiană │laringiană │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │Dezvoltare de │ │
│ │ │granuloame │ │
│ │ │epiteloide │ │
│ │Debut insiduos, │necazeoase în │Disfonie, tuse │
│Diagnostic clinic│disfonie/afonie,│diverse organe, │cu expectoraţie,│
│ │dispnee │frecvent în │dispnee │
│ │ │plămâni, │ │
│ │ │ganglioni │ │
│ │ │mediastinali │ │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │aspect de │ │ │
│ │laringită │ │ │
│ │catarală cronică│formaţiuni │la nivelul │
│ │sau de │tumorale │vestibulului │
│ │infiltraţie │polipoide cu │laringian se │
│ │mucoasă │suprafaţa │regăsesc zone de│
│ │granulomatoasă, │netedă, bine │tumefacţie │
│Examen clinic ORL│dură, │delimitate, │netede, roşii, │
│ │neulcerată, │neulcerate, │cu mici noduli │
│ │sclerozantă care│localizate pe │gălbui care │
│ │determină │benzile │abcedează, │
│ │stenoza │ventriculare, │fistulizează (se│
│ │concentrică │ventriculi, │elimină grunji │
│ │subglotică, │corzi vocale │galbeni) │
│ │deformări ale │ │ │
│ │epiglotei │ │ │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │culturi pe mediu│ │examen │
│Investigaţii │agar-agar, │- Biopsie cu │bacteriologic │
│paraclinice │biopsie cu │examen │din colecţia │
│obligatorii │examen │histopatologic │purulenta │
│ │histopatologic │ │- Actinomices │
│ │ │ │Israelii │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │radiografie │ │ │
│ │toraco-pulmonară│ │radiografie │
│ │de faţă şi │radiografie │toraco-pulmonară│
│ │profic, │toraco-pulmonară│de faţă şi │
│Investigaţii │radiografie │de faţă şi │profil, │
│paraclinice │laringiana de │profil, CT sau │radiografie │
│opţionale, în │profil, │IRM cervical cu │laringiana de │
│funcţie de caz │tomografie │substanţă de │profil, CT sau │
│ │laringiană, CT │contrast │IRM cervical cu │
│ │sau IRM cervical│ │substanţă de │
│ │cu substanţă de │ │contrast │
│ │contrast │ │ │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │Consult │ │
│Consulturi │Dispensarizarea │pneumologic. │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │Dispensarizare │patologiilor │
│ │asociate │patologiilor │asociate │
│ │ │asociate │ │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Tratament medical│Antibiotic │ │Antibiotic │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │drenajul unei │
│ │ │ │forme în curs de│
│ │ │ │fistulizare, │
│ │Eventual │ │exereza │
│ │traheotomie în │traheotomie în │sechestrelor │
│Tratament │formele │caz de │osoare, exereza │
│chirurgical │dispneizante şi │insuficienţa │ţesuturilor │
│ │desfiinţarea │respiratorie │necrozate, │
│ │stenozelor │acută │traheotomie în │
│ │ │ │caz de │
│ │ │ │insuficienţă │
│ │ │ │respiratorie │
│ │ │ │acuta │
├─────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │În funcţie de │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │evoluţia bolii │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────────────┐
│ │Micozele │Amiloidoza │Laringitele în │
│ │laringene │laringiană │dermatozele │
│ │ │ │buloase │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │Disfonie, │ │ │
│Diagnostic clinic│disfagie, │Disfonie ± │Odinofagia, │
│ │senzaţie de corp │dispnee │dispnee │
│ │străin faringian │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Pemfigus: │
│ │ │ │Vezicule buloase │
│ │ │ │mari, gălbui, │
│ │ │ │care se sparg, │
│ │ │ │lăsând ulceraţii │
│ │ │formaţiune │superficiale la │
│ │depozite │pseudotumorală │nivelul │
│ │albicioase pe │gălbuie, │epiglotei; │
│Examen clinic ORL│mucoasa │nedelimitată, │coexista bule │
│ │laringiană │situată │cutanat │
│ │congestionată │supraglotic, │Dermatita │
│ │ │glotic sau │herpetiformă: │
│ │ │subglotic │vezicule buloase │
│ │ │ │pe epiglotă, │
│ │ │ │pliuri │
│ │ │ │ari-epiglotice, │
│ │ │ │polimorfism │
│ │ │ │lezional │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │analize uzuale │
│ │ │ │Pemfigus: │
│ │ │ │Citodiagnostic │
│ │ │ │Tzanck, examen │
│ │ │ │histopatologic │
│ │ │ │din leziunile │
│ │ │ │buloase, │
│ │ │ │imunofluorescenţă│
│ │ │ │directă (IFD), │
│ │ │ │imunofluorescenţă│
│ │ │ │indirecţă (IFID),│
│ │ │ │imunoprecipitare │
│ │ │- biopsie, │şi imunoblooing │
│Investigaţii │- Examen │examen │Dermatita │
│paraclinice │micobacteriologic│histopatologic │herpetiformă: │
│obligatorii │sputa │cu coloraţie │Examen │
│ │ │roşu de Congo │histopatologic │
│ │ │ │din leziunile │
│ │ │ │buloase, │
│ │ │ │imunofluorescenţă│
│ │ │ │directă (IFD), │
│ │ │ │imunofluorescenţă│
│ │ │ │indirecţă (IFID),│
│ │ │ │imunomicroscopia │
│ │ │ │electronică │
│ │ │ │Eritemul polimof:│
│ │ │ │Examen │
│ │ │ │histopatologic │
│ │ │ │din leziunile │
│ │ │ │buloase │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │radiografie │radiografie │
│ │ │toraco-pulmonară│toraco-pulmonară │
│Investigaţii │ │de faţă şi │de faţă şi │
│paraclinice │ │profil, CT sau │profil, CT sau │
│opţionale, în │ │IRM cervical sau│IRM cervical cu │
│funcţie de caz │ │torace cu │substanţă de │
│ │ │substanţă de │contrast │
│ │ │contrast │ │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Consult │
│Consulturi │Dispensarizarea │Dispensarizarea │dermatologic. │
│interdisciplinare│patologiilor │patologiilor │Dispensarizarea │
│ │asociate │asociate │patologiilor │
│ │ │ │asociate │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Tratament în │
│ │ │Tratament în │serviciul de │
│Tratament medical│antimicotice │serviciul de │dermatologie │
│ │local şi general │hematologie │(steroizi, │
│ │ │ │imunosupresoare, │
│ │ │ │antibiotic) │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │- ablatia │ │
│ │ │leziunilor │Traheotomie în │
│Tratament │ │- traheotomie în│caz de │
│chirurgical │ │caz de │insuficienţă │
│ │ │insuficienţă │respiratorie │
│ │ │respiratorie │acută │
│ │ │acută │ │
├─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │În funcţie de │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │evoluţia bolii │evoluţia bolii │
└─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴─────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Formaţiuni nodulare │
│ │situate faţă în faţă│
│ │pe marginea liberă a│
│ │corzilor vocale la │
│ │unirea 1/3 │
│ │anterioare cu 2/3 │
│ │posterioare. În │
│ │fonaţie aspectul de │
│ │glota "in │
│ │clepsidra”. │
│ │Apare în special la │
│ │profesioniştii vocii│
│ │vorbite şi cântate. │
│ │Anamneza │
│ │1. Simptome - │
│ │disfonie │
│ │persistentă, │
│ │progresivă, │
│ │fatigabilitate │
│ │vocală, senzaţie de │
│ │disconfort laringian│
│ │sau de uscăciune │
│Diagnostic clinic│laringiană în │
│ │fonaţie │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │abuz vocal; - voce │
│ │strigată/ţipată. │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │formaţiuni mici cât │
│ │gămălia unui ac, │
│ │situate pe marginea │
│ │liberă a corzilor │
│ │vocale la unirea 1/3│
│ │anterioară cu 1/3 │
│ │medie, translucide -│
│ │în fonaţie prin │
│ │unirea celor 2 │
│ │noduli vocali │
│ │(kissing noduli) │
│ │apare aspectul de │
│ │glota "in │
│ │clepsidra”. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- laringoscopie │
│ │indirectă - │
│ │Fibroscopie │
│Investigaţii │laringiană (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Examen stroboscopic │
│opţionale, în │ │
│funcţie de dotare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│Consulturi │endocrinologic, │
│interdisciplinare│diabet şi boli de │
│ │nutriţie unde este │
│ │cazul │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Terapie vocală; │
│ │3. tratament │
│ │medicamentos │
│ │(aerosoli cu │
│Tratament medical│antiinflamatorii, │
│ │antiinflamator │
│ │steroidian │
│ │parenteral sau p.o.,│
│ │insulină, tratament │
│ │antireflux). │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │chirurgical │
│ │-la nodulii vocali │
│ │cu evolutie │
│ │îndelungată, de │
│ │aspect fibros, cu │
│ │disfonie persistenta│
│Tratament │- ablatie noduli │
│chirurgical │prin laringoscopie │
│ │suspendată cu │
│ │instrumente reci şi/│
│ │sau LASER- CO2 acolo│
│ │unde este cazul; │
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│Urmărirea │răspunsului la │
│pacientului │tratament Terapie │
│ │vocala postoperator │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Polipul de coardă │
│ │vocală reprezintă │
│ │cea mai frecventă │
│ │tumoră benignă │
│ │laringiană. │
│ │Se localizează la │
│ │nivelul corzii │
│ │vocale unde poate │
│ │determina grade │
│ │diferite de disfonie│
│ │şi dispnee în │
│ │funcţie de │
│ │dimensiune şi │
│ │localizare. │
│ │Aspectul │
│ │laringoscopic este │
│ │de polip edematos, │
│ │angiomatos, │
│ │granulomatos sau │
│ │combinaţii ale │
│ │acestora. │
│ │1. Simptome: - grade│
│Diagnostic clinic│variate de │
│ │disfonie,voce │
│ │bitonală, tuse, │
│ │hemaj │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi: - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; - factori│
│ │de mediu, noxe, │
│ │fumatul; - voce │
│ │strigată/tipata. │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │formaţiune polipoasa│
│ │situata la nivelul │
│ │corzii vocale │
│ │(marginea liberă, │
│ │fata superioară) │
│ │determinând simptome│
│ │diferite în funcţie │
│ │de dimensiune şi │
│ │localizare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Diagnosticul este │
│ │simptomatologic şi │
│ │laringoscopic │
│Investigaţii │- Fibroscopie │
│paraclinice │laringiana (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │- Examen │
│paraclinice │videostroboscopic │
│opţionale, în │laringian │
│funcţie de dotare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult pneumologic,│
│Consulturi │alergologic, │
│interdisciplinare│gastroenterologic, │
│ │dacă este cazul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Scoaterea din │
│ │mediul poluat, cu │
│ │noxe; │
│Tratament medical│4. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │5. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │dacă este cazul; │
│ │6. Terapie vocală │
│ │unde este cazul; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ablatie polip de │
│ │coardă vocală prin │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendata; │
│Tratament │Biopsie cu examen │
│chirurgical │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic, │
│ │dacă este cazul; │
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament; │
│pacientului │Terapie vocala │
│ │postoperator dacă │
│ │este cazul. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Chistul de coardă │
│ │vocală este o │
│ │leziune benignă care│
│ │afectează vibraţiile│
│ │corzii vocale şi │
│ │închiderea glotei. │
│ │Reprezintă o │
│ │afecţiune a mucoasei│
│ │corzii vocale; │
│ │există 2 tipuri, │
│ │chist mucos de │
│ │retenţie şi chist │
│ │epidermoid. │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variate de │
│ │disfonie,voce │
│ │bitonală, tuse, │
│ │hemaj │
│ │2. Factori │
│Diagnostic clinic│favorizanţi: - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; - factori│
│ │de mediu, noxe, │
│ │fumatul; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: │
│ │-congestie │
│ │endolaringiană, masă│
│ │ovoidală, │
│ │translucidă situată │
│ │pe marginea liberă │
│ │sau în grosimea │
│ │corzii vocale cu │
│ │afectarea │
│ │vibraţiilor vocale │
│ │şi care determină │
│ │insuficienţă │
│ │glotică. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Diagnosticul este │
│ │simptomatologic şi │
│ │laringoscopic │
│Investigaţii │- Fibroscopie │
│paraclinice │laringiană (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │- Examen │
│paraclinice │videostroboscopic │
│opţionale, în │laringian │
│funcţie de dotare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult pneumologic,│
│Consulturi │alergologic, │
│interdisciplinare│gastroenterologic, │
│ │dacă este cazul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Scoaterea din │
│ │mediul poluat, cu │
│ │noxe; │
│Tratament medical│4. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │5. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │dacă este cazul; │
│ │6. Terapie vocală │
│ │unde este cazul; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ablaţie chist de │
│ │coardă vocală prin │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendată; │
│Tratament │Biopsie cu examen │
│chirurgical │histopatologic şi │
│ │imunohistochimic, │
│ │dacă este cazul; │
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament; │
│pacientului │Terapie vocala │
│ │postoperator dacă │
│ │este cazul. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Leziune granuloasă │
│ │situată în regiunea │
│ │posterioară │
│ │laringiană, │
│ │preponderant supra- │
│ │şi │
│ │retro-aritenoidoan │
│ │sau │
│ │interaritenoidian. │
│ │Apare la pacienţi cu│
│ │istoric de intubaţie│
│ │orotraheala sau │
│ │purtători de sondă │
│ │nasogastrică. │
│ │Apare cu frecvenţă │
│ │ridicată la pacienţi│
│ │cu reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │afecţiuni │
│ │pneumologice cu │
│Diagnostic clinic│tuse. │
│ │1. Simptome - grade │
│ │variate de disfonie,│
│ │tuse, hemaj, │
│ │senzaţie de corp │
│ │străin laringian; │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi - reflux│
│ │faringolaringian; - │
│ │utilizarea abuzivă a│
│ │inhalatorilor; - │
│ │tuse seacă │
│ │persistentă. │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │formaţiune │
│ │granuloasă situată │
│ │în regiunea │
│ │laringiană │
│ │posterioară însoţită│
│ │uneori de pahidermie│
│ │interaritenoidiana. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Diagnosticul este │
│ │simptomatologic şi │
│ │laringoscopic │
│Investigaţii │- Fibroscopie │
│paraclinice │laringiană (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │- Examen │
│paraclinice │videostroboscopic │
│opţionale, în │laringian │
│funcţie de dotare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│gastroenterologic, │
│ │pneumologic. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │2. Pentru │
│ │afecţiunile │
│ │pulmonare; │
│Tratament medical│3. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │4. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian; │
│ │5. Terapie vocală │
│ │unde este cazul; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În caz de răspuns │
│ │minim la tratamentul│
│ │medicamentos - │
│Tratament │ablaţie granulom cu │
│chirurgical │instrumente reci sau│
│ │LASER-CO2; │
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│ │tratament │
│Urmărirea │Tratamentul antiacid│
│pacientului │pentru refluxul │
│ │faringolaringian │
│ │Terapie vocala │
│ │postoperator dacă │
│ │este cazul. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Sulcusul reprezintă │
│ │un sant sau │
│ │invaginare a │
│ │mucoasei pe │
│ │suprafaţa corzii │
│ │vocale. │
│ │În aria sulcusului │
│ │mucoasa se │
│ │invaginează până la │
│ │ligamentul vocal │
│ │creând un aspect │
│ │retractat al │
│ │acesteia; │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variate de disfonie,│
│Diagnostic clinic│oboseală vocală, │
│ │intensitate scăzută │
│ │a vocii, alterarea │
│ │registrului vocal; │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi: - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; - factori│
│ │de mediu, noxe, │
│ │fumatul; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │Santul la nivelul │
│ │suprafeţei corzii │
│ │vocale cu alterarea │
│ │vibraţiilor. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Diagnosticul este │
│ │simptomatologic şi │
│ │laringoscopic │
│Investigaţii │- Fibroscopie │
│paraclinice │laringiană (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │- Examen │
│paraclinice │videostroboscopic │
│opţionale, în │laringian │
│funcţie de dotare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult pneumologic,│
│Consulturi │alergologic, │
│interdisciplinare│gastroenterologic, │
│ │dacă este cazul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Scoaterea din │
│ │mediul poluat, cu │
│ │noxe; │
│Tratament medical│4. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │5. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │dacă este cazul; │
│ │6. Terapie vocală; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Injectarea corzii │
│ │vocale, desfiinţarea│
│ │sulcusului cu │
│Tratament │instrumente reci sau│
│chirurgical │LASER CO2; │
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament; │
│pacientului │Terapie vocală │
│ │postoperator dacă │
│ │este cazul. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────┐
│Diagnostic clinic│ │
│Forme clinice: │ │
│- După etiologie:│ │
│● Congenitale │ │
│○ Malformaţiile │ │
│cartilajului │ │
│cricoid │ │
│○ Malformaţii │ │
│membrane glotice │ │
│● Dobândite │ │
│○ Membrană │ │
│glotică (web) │ │
│○ Traumatisme │ │
│○ Intubaţii │1. Anamneză │
│prelungite │(antecedente │
│○ Ingestie │heredo-colaterale, │
│substanţe chimice│antecedente personale│
│○ Infecţii (TBC, │patologice/ │
│sclerom, │comorbidităţi │
│difterie, │semnificative/terenul│
│sifilis, tifos, │biologic şi factori │
│scarlatină) │de risc, istoricul │
│○ Sarcoidoză │bolii) │
│○ Pemfigus │2. Examen clinic ORL │
│○ Granulomatoză │a. Inspecţia gâtului │
│Wegener │b. Palparea │
│○ Amiloidoză │laringelui │
│- După │c. Laringoscopia │
│localizare: │indirectă │
│supraglotice/ │ │
│glotice/ │ │
│subglotice/ │ │
│subgloto- │ │
│traheale şi │ │
│asociate │ │
│-multiple; │ │
│etajate │ │
│- După gradul │ │
│obstrucţiei │ │
│lumenului │ │
│laringian │ │
│- După înălţimea │ │
│stenozei │ │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │1. Biologice │
│ │- Hemoleucograma şi │
│ │formula leucocitară │
│Investigaţii │- VSH, fibrinogen │
│paraclinice │- Uree, creatinină, │
│obligatorii │TGO, TGP, glicemie, │
│ │coagulogramă 2. │
│ │Radiologice/ │
│ │Investigaţii │
├─────────────────┤imagistice: │
│ │- CT sau RMN regiune │
│ │cervicală nativ şi cu│
│ │substanţă de contrast│
│ │3. Endoscopice: - │
│ │fibroscopie │
│ │laringiană, │
│ │ │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- Radiografii plane │
│ │(tomografie │
│ │laringiană în plan │
│ │frontal, radiografie │
│ │cervicală profil, │
│ │radiografie │
│ │toraco-pulmonară faţă│
│ │şi profil) │
│ │- Microlaringoscopie │
│ │directă (suspendată) │
│ │cu/fără traheostomie │
│ │în funcţie de │
│ │statusul laringian, │
│Investigaţii │posibilitatea de │
│paraclinice │intubaţie a │
│opţionale, în │pacientului, gradul │
│funcţie de caz │de permeabilitatea │
│ │căii respiratorii; │
│ │- Biopsie - examen │
│ │histopatologic din │
│ │ţesutul stenotic │
│ │- Traheoscopie │
│ │transorală/ │
│ │trasstomală │
│ │- Teste funcţionale: │
│ │pulmonare │
│ │- Alte investigaţii │
│ │paraclinice privind │
│ │terenul biologic al │
│ │pacientului │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Consulturi │- gastro-enterologie,│
│interdisciplinare│chirurgie toracică, │
│ │neurologie │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │- tratament │
│ │medicamentos pentru │
│Tratament medical│componenta │
│ │inflamatorie asociată│
│ │sau antifibrozant │
│ │(după caz) │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │A) traheostomia în │
│ │caz de insuficienţă │
│ │respiratorie acută │
│ │sau cronică acutizată│
│ │(cale aeriană │
│ │naturală ”instabilă”)│
│ │/urgenţă │
│ │B) tratament în etape│
│ │a) Stenoze │
│ │congenitale - │
│ │dilataţii + chirurgie│
│ │LASER +/- stent │
│ │b) Stenoze dobândite │
│ │- Chirurgie LASER +/-│
│ │dilataţii +/- stent │
│ │- Chirurgie cervicală│
│ │”deschisă” │
│ │- opţiuni procedee │
│ │chirurgicale │
│ │- ORL şi/sau │
│ │chirurgie toracică │
│ │● "Split" cricoidian │
│ │posterior cu │
│ │augmentare folosit │
│Tratament │cartilaj costal │
│chirurgical │● 'Split" cricoidian │
│ │anterior cu │
│ │augmentare folosit │
│ │cartilaj costal │
│ │● "Split" cricoidian │
│ │anterior cu │
│ │augmentarea regiunii │
│ │cricotraheale │
│ │anterioare cu │
│ │cartilaj septal │
│ │● Rezecţie │
│ │cricotraheală şi │
│ │anastomoză │
│ │tireotraheală │
│ │termino-terminală │
│ │● Rezecţie traheală │
│ │înaltă/cervicală cu │
│ │anastomoză │
│ │termino-terminală │
│ │c) traheostomă „long │
│ │life” în cazurile │
│ │refractare la │
│ │tratament, cu │
│ │comorbidităţi │
│ │semnificative sau cu │
│ │teren biologic precar│
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │la intervale de timp │
│ │personalizate în │
│ │funcţie de │
│ │particularităţile │
│ │cazului şi de │
│ │complicaţiile │
│ │posibile: │
│ │○ pacient cu/fără │
│ │traheostomă │
│ │○ gradul de │
│ │mobilitate al │
│ │corzilor vocale │
│ │(prezentă/diminuată/ │
│ │absentă), │
│ │○ tulburări de │
│ │alimentare, │
│Urmărirea │○ rată crescută de │
│pacientului │restenozare, │
│ │○ aspirat/reflux │
│ │gastro-esofagian, │
│ │○ intoleranţa sau │
│ │obstrucţie canulă │
│ │Montgomery │
│ │○ dehiscenţa plăgii │
│ │operatorii, │
│ │○ pneumotorax, │
│ │○ supuraţie │
│ │cervico-mediastinală,│
│ │○ pacient cu BPOC, cu│
│ │afecţiuni neurologice│
│ │sau cu alte │
│ │comorbidităţi │
│ │semnificative, │
│ │○ teren biologic │
│ │precar. │
└─────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Presbifonia │
│ │reprezinta alterarea│
│ │vocii la persoanele │
│ │în vârstă datorită │
│ │modificării │
│ │structurii corzii │
│ │vocale (modificarea │
│ │epiteliului, atrofia│
│ │muşchiului corzii │
│ │vocale) │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variate de disfonie,│
│ │parestezii │
│ │faringiene, tuse, │
│ │hemaj │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi: - │
│Diagnostic clinic│reflux │
│ │gastroesofagian; - │
│ │alergii; - afecţiuni│
│ │pulmonare; - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; - factori│
│ │de mediu, noxe, │
│ │fumatul; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │congestie │
│ │endolaringiană, │
│ │semne indirect de │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │hipercontractie │
│ │endolaringiana. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Video │
│paraclinice │fibrolaringoscopie │
│opţionale, în │Examen │
│funcţie de dotare│videostroboscopic │
│ │laringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult psihologic, │
│interdisciplinare│neurologic. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Tratamentul │
│ │afecţiunilor │
│ │pulmonare; │
│Tratament medical│4. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │5. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │dacă este cazul; │
│ │6. Terapie vocală; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Augmentarea corzii │
│ │vocale (injectări │
│Tratament │material │
│chirurgical │biocompatibile la │
│ │nivel cordal) unde │
│ │este cazul; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament; │
│pacientului │Terapie vocala │
│ │postoperator dacă │
│ │este cazul. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │1. Simptome - │
│ │disfonie │
│ │persistentă, │
│ │progresivă, │
│ │fatigabilitate │
│ │vocală; - uneori │
│ │dificultăţi la │
│ │înghiţire. │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │abuz vocal; - │
│ │postchirurgie │
│Diagnostic clinic│cervical. │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │coarda vocală │
│ │imobilă, în adductie│
│ │(poziţie mediana) │
│ │sau abducţie │
│ │(poziţie laterală), │
│ │coardă vocală │
│ │contralaterală cu │
│ │mobilitate pastrată;│
│ │- glota convenabilă;│
│ │- +/- staza la │
│ │nivelul sinusului │
│ │piriform de pe │
│ │partea afectată. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Electromiografie │
│ │laringiană │
│ │Examen fibroscopic │
│ │laringian │
│ │Examen │
│Investigaţii │videostroboscopic │
│paraclinice │laringian │
│opţionale, în │Ecografie regiune │
│funcţie de dotare│cervicală │
│ │Teste funcţie │
│ │tiroidiană │
│ │Examen CT/RMN │
│ │cerebral, cervical, │
│ │torace │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult │
│ │endocrinologic, │
│Consulturi │neurologic, diabet │
│interdisciplinare│şi boli de nutriţie,│
│ │pneumologic unde │
│ │este cazul │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Terapie vocala; │
│ │3. Antiinflamatoare │
│ │steroidiene/ │
│Tratament medical│nesteroidiene - în │
│ │cazul etiologiei │
│ │infecţioase, │
│ │inflamatorii │
│ │4. Antiviral/ │
│ │antibiotic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │chirurgical - în caz│
│ │de disfonie │
│ │persistentă, tehnici│
│ │chirurgicale de │
│ │medializare cordală │
│ │pentru coarda vocală│
│Tratament │în abducţie: │
│chirurgical │- Injectări cu │
│ │material │
│ │biocompatibile la │
│ │nivel cordal; │
│ │- Tiroplastie de │
│ │medializare cordala.│
│ │Postoperator - │
│ │tratament │
│ │medicamentos; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│Urmărirea │răspunsului la │
│pacientului │tratament Terapie │
│ │vocala postoperator │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │1. Simptome - │
│ │disfonie persistentă│
│ │(uneori chiar │
│ │afonia), progresivă,│
│ │fatigabilitate │
│ │vocală, randament │
│ │vocal scăzut - │
│ │dispnee inspiratorie│
│ │în funcţie de │
│ │poziţia corzilor │
│ │vocale │
│ │2. Factori │
│ │favorizanţi │
│ │Traumatisme │
│Diagnostic clinic│cervical, │
│ │neuroviroze, │
│ │postoperatorii în │
│ │chirurgia cervicală,│
│ │toracică, │
│ │cardiovasculară, │
│ │neurochirurgie. │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │corzi vocale imobile│
│ │în fonaţie - corzile│
│ │se pot afla în │
│ │abducţie, în │
│ │abducţie sau în │
│ │poziţie intermediară│
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Electromiografie │
│ │laringiana │
│ │Examen fibroscopic │
│ │laringian │
│ │Examen │
│Investigaţii │videostroboscopic │
│paraclinice │laringian │
│opţionale, în │Ecografie regiune │
│funcţie de dotare│cervicală │
│ │Teste funcţie │
│ │tiroidiana │
│ │Examen CT/RMN │
│ │cerebral, cervical, │
│ │torace │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult neurologic, │
│Consulturi │endocrinologic, │
│interdisciplinare│pneumologic, │
│ │gastroenterologic │
│ │unde este cazul │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Tratament │
│ │medicamentos: │
│ │2. Terapie vocală; │
│ │3. Antiinflamatoare │
│ │steroidiene/ │
│Tratament medical│nesteroidiene - în │
│ │cazul etiologiei │
│ │infecţioase, │
│ │inflamatorii. │
│ │4. Antiviral/ │
│ │antibiotic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │chirurgical: - în │
│ │caz de insuficienţă │
│ │respiratorie acută │
│ │severă, se practică │
│ │traheostomia de │
│ │urgenţă (IOT) sau │
│ │intubatia nazo- sau │
│Tratament │orotraheala; - │
│chirurgical │cordotomie/ │
│ │cordectomie │
│ │posterioară (cu │
│ │instrumente reci/ │
│ │laser), │
│ │aritenoidectomie sau│
│ │cordopexie │
│ │(laterofixatia │
│ │corzii vocale) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament │
│pacientului │Terapie vocală │
│ │(inclusiv │
│ │postoperator) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Disfonia │
│ │hiperfuncţională │
│ │simplă reprezintă │
│ │modificarea │
│ │parametrilor vocali │
│ │fără să existe │
│ │modificări organice │
│ │ale corzii vocale. │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variate de disfonie,│
│ │oboseală vocală, │
│ │parestezii │
│ │faringiene, │
│ │dificultăţi în │
│ │atingerea │
│ │registrului vocal, │
│ │tuse, hemaj │
│Diagnostic clinic│2. Factori │
│ │favorizanţi: - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; - factori│
│ │de mediu, noxe, │
│ │fumatul; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │congestie difuză │
│ │endolaringiană, │
│ │semne indirecte de │
│ │reflux │
│ │faringolaringian, │
│ │hipercontracţie │
│ │endolaringiană de │
│ │diferite grade, │
│ │insuficienţă │
│ │glotică. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Video │
│paraclinice │fibrolaringoscopie │
│opţionale, în │Examen │
│funcţie de dotare│videostroboscopic │
│ │laringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult pneumologic,│
│ │alergologic, │
│Consulturi │gastroenterologic, │
│interdisciplinare│neurologic dacă este│
│ │cazul. │
│ │Examen foniatric. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Scoaterea din │
│ │mediul poluat, cu │
│ │noxe; │
│Tratament medical│4. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │5. Tratament pentru │
│ │reflux │
│ │gastroesofagian, │
│ │dacă este cazul; │
│ │6. Terapie vocală; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│Urmărirea │răspunsului la │
│pacientului │tratament; │
│ │Terapie vocală la │
│ │domiciliu │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Disfonia la copil │
│ │reprezintă │
│ │modificarea │
│ │parametrilor vocali │
│ │pe fondul unei │
│ │hiperfuncţii │
│ │(utilizarea excesivă│
│ │a vocii) +/- │
│ │complicate cu │
│ │organicizarea. │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variate de disfonie,│
│ │voce bitonală, hemaj│
│ │2. Factori │
│Diagnostic clinic│favorizanţi: - │
│ │comportament vocal │
│ │neadecvat; - │
│ │malmenaj vocal; - │
│ │efortul vocal │
│ │prelungit; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │congestie │
│ │endolaringiană, │
│ │hipercontracţie │
│ │endolaringiană, │
│ │insuficienţă │
│ │glotică, noduli │
│ │vocali; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Video │
│paraclinice │fibrolaringoscopie │
│opţionale, în │Examen │
│funcţie de dotare│videostroboscopic │
│ │laringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult psihologic, │
│Consulturi │pediatric, │
│interdisciplinare│foniatric, endocrin,│
│ │genetic unde este │
│ │cazul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Antialergic unde │
│Tratament medical│este cazul; │
│ │4. Terapie vocală; │
│ │5. Consiliere │
│ │psihologică la │
│ │nevoie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│Urmărirea │răspunsului la │
│pacientului │tratament; │
│ │Terapie vocală la │
│ │domiciliu. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Disfonia psihogenă │
│ │este o tulburare a │
│ │vocii, apăruta în │
│ │urma situaţiilor de │
│ │stres emoţional. │
│ │1. Simptome: - grade│
│ │variabile de │
│ │disfonie, hemaj, │
│ │parestezii │
│ │faringiene; │
│Diagnostic clinic│2. Factori │
│ │favorizanţi: - │
│ │factori de stres │
│ │emoţional; │
│ │3. Examen │
│ │laringoscopic: - │
│ │aspect normal al │
│ │laringelui +/- semne│
│ │indirecte de reflux,│
│ │hipercontracţie │
│ │endolaringiană │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Diagnosticul este │
│paraclinice │simptomatologic şi │
│obligatorii │laringoscopic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Video │
│paraclinice │fibrolaringoscopie │
│opţionale, în │Examen │
│funcţie de dotare│videostroboscopic │
│ │laringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult psihiatrie, │
│Consulturi │psihologie, │
│interdisciplinare│gastroenterologic │
│ │dacă este cazul. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │1. Repaus vocal; │
│ │2. Regim │
│ │igieno-dietetic; │
│ │3. Psihoprofilaxie; │
│Tratament medical│4. Terapie vocală │
│ │5. Antialergic unde │
│ │este cazul; │
│ │6. Tratament │
│ │psihiatric, dacă │
│ │este cazul; │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirurgical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │răspunsului la │
│Urmărirea │tratament; │
│pacientului │Terapie vocală; │
│ │+/- Consiliere │
│ │psihologică. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Examen clinic ORL: │
│ │formaţiune tumorală │
│ │de regulă │
│ │unilaterală │
│ │roşie-violacee sau │
│ │albicioasă, │
│Diagnostic │pediculată/sesilă, │
│clinic: disfonie │rotundă/ovalară, │
│fluctuantă, │inserată pe marginea│
│senzaţie de corp │liberă a CV în │
│străin, tuse, │treimea anterioară │
│rareori dispnee │sau la nivelul │
│ │comisurii │
│ │anterioare, cu │
│ │suprafaţa netedă sau│
│ │mamelonată, poate │
│ │avea aspect │
│ │gelatinos/mixomatos │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Fibroscopie │
│ │laringiană (dacă nu │
│Investigaţii │este disponibil, se │
│paraclinice │trimite către un │
│obligatorii │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) -│
│ │examen │
│ │histopatologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Stroboscopie │
│paraclinice │videoendoscopie de │
│opţionale, în │contact │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult foniatric. │
│Consulturi │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Evitarea efortului │
│ │vocal │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ablaţie prin │
│Tratament │laringoscopie │
│chirurgical │suspendată cu │
│ │instrumente reci sau│
│ │vaporizare LASER │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Control la 6 luni │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Examen clinic ORL: │
│Diagnostic │formaţiuni │
│clinic: disfonie,│muriforme, │
│dispnee, posibil │roz-albicioase, │
│tuse iritativă, │friabile, pediculate│
│senzaţie de corp │sau sesile; la │
│străin │nivelul corzilor │
│ │vocale sau întregii │
│ │coroane laringiene │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │- Examen │
│ │histopatologic │
│Investigaţii │- Fibroscopie │
│paraclinice │laringiană (dacă nu │
│obligatorii │este disponibil, se │
│ │trimite către un │
│ │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen │
│ │videostroboscopic │
│ │laringian │
│ │videoendoscopie de │
│Investigaţii │contact │
│paraclinice │Examen CT/IRM │
│opţionale, în │regiune cervicală │
│funcţie de caz │Radiografie/ │
│ │radioscopie │
│ │toraco-pulmonară │
│ │Imunohistochimie │
│ │Genotipare virală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │tratament │
│ │profilactic în │
│ │papilomatoza │
│ │copilului - vaccin │
│ │antiHPV; │
│ │izoprinozine, │
│Tratament medical│stimulatori de │
│ │imunitate, │
│ │Acyclovir, │
│ │interferon, terapie │
│ │fotodinamică │
│ │Injectare │
│ │intralezionala │
│ │Cidofovir │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Excizie leziuni │
│ │papilomatoase │
│Tratament │- Vaporizare LASER, │
│chirurgical │microdebrider, │
│ │instrumente reci │
│ │Traheotomie - în │
│ │cazuri selecţionate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Control la 6 luni │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │Angiomul │Lipomul │Fibromiomul │
│ │laringian │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Disfonie, │Disfonie, │Disfonie, │
│Diagnostic clinic│dispnee, │dispnee, senzaţie│dispnee, senzaţie│
│ │odinofagie, │de corp străin │de corp străin │
│ │disfagie │faringian │faringian │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Tumoră │ │Formaţiune │
│ │neregulată, │Formaţiune │tumorală rară, cu│
│ │sesilă, moale, │tumorală neteda, │consistenţă │
│ │uşor sângerândă, │sesilă, rotundă/ │fermă, pe faţa │
│Examen clinic ORL│care creşte în │poliloculată, │posterioară şi │
│ │volum la efort, │încapsulată, │laterală a │
│ │ţipăt, localizată│moale, situată │cricoiduluil │
│ │supra-şi mai ales│supraglotic │poate să proemine│
│ │subglotic │ │laterocervical │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │- Fibroscopie │- Fibroscopie │- Fibroscopie │
│ │laringiană (dacă │laringiană (dacă │laringiană (dacă │
│ │nu este │nu este │nu este │
│Investigaţii │disponibil, se │disponibil, se │disponibil, se │
│paraclinice │trimite către un │trimite către un │trimite către un │
│obligatorii │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │
│ │dotările │dotările │dotările │
│ │necesare) - │necesare) - │necesare) - │
│ │examen │examen │examen │
│ │histopatologic │histopatologic │histopatologic │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Videostroboscopie│Videostroboscopie│Videostroboscopie│
│ │laringiană, │laringiană, │laringiana, │
│ │videoendoscopie │videoendoscopie │videoendoscopie │
│ │de contact, │de contact, │de contact, │
│ │radiografie │radiografie │radiografie │
│ │laringiană de │laringiană de │laringiană de │
│ │profil, │profil, │profil, │
│Investigaţii │tomografie │tomografie │tomografie │
│paraclinice │laringiană în │laringiană în │laringiană în │
│opţionale, în │plan frontal, │plan frontal, │plan frontal, │
│funcţie de caz │examen CT/IRM │examen CT/IRM │examen CT/IRM │
│ │regiune │regiune │regiune │
│ │cervicală, │cervicală, │cervicală, │
│ │radiografie/ │radiografie/ │radiografie/ │
│ │radioscopie │radioscopie │radioscopie │
│ │toraco- │toraco- │toraco- │
│ │pulmonară, │pulmonară, │pulmonară, │
│ │imunohistochimie │imunohistochimie │imunohistochimie │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizarea │Dispensarizarea │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │asociate │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Evitarea │Repaus vocal, │ │
│Tratament medical│efortului vocal │evitarea │Repaus vocal │
│ │ │efortului vocal │ │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Laringoscopie │laringoscopie │Laringoscopie │
│ │suspendată cu │suspendată cu │suspendata cu │
│ │instrumente reci │instrumente reci │instrumente reci │
│ │sau vaporizare │sau vaporizare │sau vaporizare │
│ │LASER. Pentru │LASER. Pentru │LASER. Pentru │
│ │tumorile de │tumorile de │tumorile de │
│ │dimensiuni mai │dimensiuni mai │dimensiuni mai │
│Tratament │mari, tratamentul│mari, tratamentul│mari, tratamentul│
│chirurgical │este chirurgical,│este chirurgical,│este chirurgical,│
│ │în funcţie de │în funcţie de │în funcţie de │
│ │localizarea │localizarea │localizarea │
│ │tumorii, cu │tumorii, cu │tumorii, cu │
│ │tehnici deschise │tehnici deschise │tehnici deschise │
│ │preluate din │preluate din │preluate din │
│ │chirurgia │chirurgia │chirurgia │
│ │oncologică │oncologică │oncologică │
│ │laringiană │laringiană │laringiană │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Urmărirea │Control la 3-6 │Control la 3-6 │Control la 3-6 │
│pacientului │luni │luni │luni │
└─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
┌─────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ │Guşa aberantă │
│ │Condromul │Adenomul │(tiroidă │
│ │ │ │ectopică) │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Dispnee, │
│ │ │ │odinofagie, │
│ │Disfagie, dispnee,│disfonie │senzaţie de corp │
│ │± imobilizarea CV │fluctuantă, │străin faringian.│
│Diagnostic clinic│prin compresiune │senzaţie de corp │La femei în │
│ │pe articulaţia │străin faringian,│perioada │
│ │cricoaritenoidiană│tuse │menstruaţiei │
│ │ │ │creşte volumul │
│ │ │ │tumoral │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Formaţiune │
│ │ │ │tumorala │
│ │Tumora bine │ │localizată la │
│ │delimitată, │ │baza limbii, │
│ │rotund- ovalară, │Formaţiune │roşietică- │
│ │dură, cu bază │tumorală rară, │violacee, │
│Examen clinic ORL│largă de │asemănătoare cu │rotundă, │
│ │implantare, cu │polipul │încapsulată, │
│ │mucoasă de aspect │ │mobilă, cu │
│ │normal │ │mucoasă normală, │
│ │ │ │pe linie mediană,│
│ │ │ │se poate asocia │
│ │ │ │cu cea subglotică│
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │- Fibroscopie │- Fibroscopie │- Fibroscopie │
│ │laringiana (dacă │laringiana (dacă │laringiană (dacă │
│ │nu este │nu este │nu este │
│Investigaţii │disponibil, se │disponibil, se │disponibil, se │
│paraclinice │trimite catre un │trimite către un │trimite către un │
│obligatorii │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │
│ │dotările necesare)│dotarile │dotările │
│ │- examen │necesare) - │necesare) - │
│ │histopatologic │examen │examen │
│ │ │histopatologic │histopatologic │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │Videostroboscopie│Videostroboscopie│
│ │Videostroboscopie │laringiana, │laringiană, │
│ │laringiană, │videoendoscopie │videoendoscopie │
│ │videoendoscopie de│de contact, │de contact, │
│ │contact, │radiografie │radiografie │
│ │radiografie │laringiană de │laringiană de │
│ │laringiană de │profil, │profil, │
│Investigaţii │profil, tomografie│tomografie │tomografie │
│paraclinice │laringiana în plan│laringiana în │laringiana în │
│opţionale, în │frontal, examen CT│plan frontal, │plan frontal, │
│funcţie de caz │/IRM regiune │examen CT/IRM │examen CT/IRM │
│ │cervicală, │regiune │regiune │
│ │radiografie/ │cervicală, │cervicală, │
│ │radioscopie │radiografie/ │radiografie/ │
│ │toraco- pulmonară,│radioscopie │radioscopie │
│ │imunohistochimie │toraco- │toraco- │
│ │ │pulmonară, │pulmonară, │
│ │ │imunohistochimie │imunohistochimie │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizarea │Dispensarizarea │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │asociate │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Repaus vocal, │Repaus vocal, │ │
│Tratament medical│evitarea efortului│evitarea │Repaus vocal │
│ │vocal │efortului vocal │ │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Laringoscopie │Laringoscopie │ │
│ │suspendată cu │suspendată cu │ │
│ │instrumente reci │instrumente reci │ │
│ │sau vaporizare │sau vaporizare │ │
│ │LASER. Pentru │LASER. Pentru │ │
│ │tumorile de │tumorile de │ │
│ │dimensiuni mai │dimensiuni mai │Traheotomie în │
│Tratament │mari, tratamentul │mari, tratamentul│caz de │
│chirurgical │este chirurgical, │este chirurgical,│insuficienţă │
│ │în funcţie de │în funcţie de │respiratorie │
│ │localizarea │localizarea │acută │
│ │tumorii, cu │tumorii, cu │ │
│ │tehnici deschise │tehnici deschise │ │
│ │preluate din │preluate din │ │
│ │chirurgia │chirurgia │ │
│ │oncologică │oncologică │ │
│ │laringiană │laringiană │ │
├─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Urmărirea │Control la 3-6 │Control la 3-6 │6 luni-1 an │
│pacientului │luni │luni │ │
└─────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │Tumori chistice │Amiloidoza │Chemodectoamele │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Disfagie, │ │ │
│ │dispnee, senzaţie│Disfonie ± │Disfonie ± │
│Diagnostic clinic│corp străin │dispnee │dispnee │
│ │faringian, │ │ │
│ │disfonie │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Chist epidermic: │ │ │
│ │tumora │ │ │
│ │încapsulată, cu │ │ │
│ │conţinut │ │ │
│ │lichidian │ │ │
│ │seboreic, alb- │ │ │
│ │galbui, │ │Formaţiuni │
│ │nedelimitată, │ │tumorale bine │
│ │situată pe faţa │Formaţiune │vascularizate, │
│ │superioară a CV, │pseudotumorală │roşii-violacee, │
│ │submucos, │galbuie, │muriforme, │
│ │renitenta Chistul│nedelimitată, │încapsulate, │
│Examen clinic ORL│de retenţie │situată │localizate │
│ │(pseudochist): │supraglotic, │supraglotic sau │
│ │formaţiune │glotic sau │pe faţa │
│ │translucidă, cu │subglotic │anterioară a │
│ │conţinut │ │membranei │
│ │lichidian vâscos,│ │cricotiroidiene │
│ │bine delimitată, │ │ │
│ │pe marginea │ │ │
│ │liberă a CV, │ │ │
│ │poate determina │ │ │
│ │leziune de │ │ │
│ │decubit │ │ │
│ │controlateral │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │- Fibroscopie │- Fibroscopie │- Fibroscopie │
│ │laringiana (dacă │laringiană (dacă │laringiană (dacă │
│ │nu este │nu este │nu este │
│Investigaţii │disponibil, se │disponibil, se │disponibil, se │
│paraclinice │trimite către un │trimite catre un │trimite către un │
│obligatorii │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │serviciu ORL cu │
│ │dotările │dotările │dotările │
│ │necesare) - │necesare) - │necesare) - │
│ │examen │examen │examen │
│ │histopatologic │histopatologic │histopatologic │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Videostroboscopie│Videostroboscopie│Videostroboscopie│
│ │laringiana, │laringiana, │laringiana, │
│ │videoendoscopie │videoendoscopie │videoendoscopie │
│ │de contact, │de contact, │de contact, │
│ │radiografie │radiografie │radiografie │
│ │laringiană de │laringiană de │laringiană de │
│ │profil, │profil, │profil, │
│Investigaţii │tomografie │tomografie │tomografie │
│paraclinice │laringiana în │laringiana în │laringiana în │
│opţionale, în │plan frontal, │plan frontal, │plan frontal, │
│funcţie de caz │examen CT/IRM │examen CT/IRM │examen CT/IRM │
│ │regiune │regiune │regiune │
│ │cervicală, │cervicală, │cervicală, │
│ │radiografie/ │radiografie/ │radiografie/ │
│ │radioscopie │radioscopie │radioscopie │
│ │toraco- │toraco- │toraco- │
│ │pulmonară, │pulmonară, │pulmonară, │
│ │imunohistochimie │imunohistochimie │imunohistochimie │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizarea │Dispensarizarea │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │patologiilor │patologiilor │
│ │asociate │asociate │asociate │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │tratamentul │ │
│ │ │insuficienţelor │ │
│ │ │de organ şi a │ │
│ │ │fenomenelor │ │
│ │ │inflamatorii şi │ │
│ │ │supurative │ │
│ │ │asociale, │ │
│ │ │colchicină, │ │
│ │Repaus vocal, │chimioterapice │ │
│Tratament medical│evitarea │(Alkeran), │Repaus vocal │
│ │efortului vocal │transplant de │ │
│ │ │celule stem │ │
│ │ │medulare în │ │
│ │ │amiloidoza │ │
│ │ │primară │ │
│ │ │sistemică, │ │
│ │ │transplant │ │
│ │ │hepatic în │ │
│ │ │amiloidoza │ │
│ │ │familială │ │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Laringoscopie │Laringoscopie │Laringoscopie │
│ │suspendată cu │suspendată cu │suspendată cu │
│ │instrumente reci │instrumente reci │instrumente reci │
│ │sau vaporizare │sau vaporizare │sau vaporizare │
│ │LASER. Pentru │LASER. Pentru │LASER. Pentru │
│ │tumorile de │tumorile de │tumorile de │
│ │dimensiuni mai │dimensiuni mai │dimensiuni mai │
│Tratament │mari, tratamentul│mari, tratamentul│mari, tratamentul│
│chirurgical │este chirurgical,│este chirurgical,│este chirurgical,│
│ │în funcţie de │în funcţie de │în funcţie de │
│ │localizarea │localizarea │localizarea │
│ │tumorii, cu │tumorii, cu │tumorii, cu │
│ │tehnici deschise │tehnici deschise │tehnici deschise │
│ │preluate din │preluate din │preluate din │
│ │chirurgia │chirurgia │chirurgia │
│ │oncologică │oncologică │oncologică │
│ │laringiană │laringiană │laringiană │
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Urmărirea │Control la 3-6 │Control la 3-6 │Control la 3-6 │
│pacientului │luni │luni │luni │
└─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Tumori rare laringiene (abrikossoff, │
│neurinomul laringian, schwanomul │
│laringian, plasmocitomul benign) │
├─────────────────┬────────────────────┤
│ │Disfonie, dispnee, │
│Diagnostic clinic│odinofagie, senzaţie│
│ │de corp străin │
│ │faringian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Formaţiune tumorală │
│ │încapsulată, │
│ │gălbuie, netedă, mai│
│ │frecventă la nivelul│
│ │limbii. În laringe │
│ │poate fi supra sau │
│Examen clinic ORL│subglotică. │
│ │Formaţiune tumorală │
│ │la nivelul corzilor │
│ │vocale, benzilor │
│ │ventriculare; │
│ │diverse aspecte │
│ │clinice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Analize uzuale, │
│ │endoscopie │
│Investigaţii │laringiană, examen │
│paraclinice │histopatologic; │
│obligatorii │diagnostic de │
│ │certitudine: teste │
│ │imunohistochimice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Videostroboscopie │
│ │laringiană, │
│Investigaţii │endoscopie de │
│paraclinice │contact, radiografie│
│opţionale, în │toraco-pulmonară, │
│funcţie de caz │examen CT/RMN │
│ │regiune cervicală cu│
│ │substanţă de │
│ │contrast │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dispensarizarea │
│interdisciplinare│patologiilor │
│ │asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Antiinflamatoare la │
│ │nevoie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Laringoscopie │
│ │suspendată, │
│ │excizie-biopsie cu │
│ │instrumente reci sau│
│ │LASER. Pentru │
│ │tumorile de │
│Tratament │dimensiuni mai mari,│
│chirurgical │tratamentul este │
│ │chirurgical, în │
│ │funcţie de │
│ │localizarea tumorii,│
│ │cu tehnici deschise │
│ │preluate din │
│ │chirurgia oncologică│
│ │laringiană │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Control periodic, în│
│Urmărirea │funcţie de │
│pacientului │particularitatea │
│ │cazului │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │- Anamneza │
│ │○ debut şi durata │
│ │simptomelor - disfonie,│
│ │dispnee, disfagie, │
│ │senzatie de corp │
│ │strain, tuse, durere │
│Diagnostic │etc. │
│clinic: │○ evaluarea factorilor │
│Forme clinice │de risc (fumat, alcool,│
│- După criteriul │noxe inhalatorii, │
│anatomo- │poluare) │
│topografie │○ evaluarea stării │
│- După │generale de sănătate a │
│stadializarea TNM│pacientului │
│- După natura │○ statusul nutriţional │
│histologică a │şi cardiopulmonar │
│tumorii şi gradul│- Examenul clinic ORL │
│de invazivitate │complet cu focus pe ○ │
│ │evaluarea ganglionilor │
│ │cervicali şi a │
│ │conturului cartilajului│
│ │tiroid. │
│ │○ laringoscopie │
│ │indirectă │
│ │○ bucofaringoscopie │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- Biologice │
│ │(hemoleucogramă, │
│ │coagulogramă, │
│ │ionogramă, serologie, │
│ │probe hepatice, uree, │
│ │creatinină, glicemie, │
│ │VSH, fibrinogen, ş.a. │
│ │în funcţie de │
│ │comorbidităţi şi │
│ │statusul nutriţional) │
│ │- Radiologice prin │
│ │radiografii plane - │
│ │unde mai exista │
│ │servicii cu astfel de │
│ │dotari (faringo-laringe│
│ │profil, tomografie │
│Investigaţii │frontală de laringe, │
│paraclinice │radiografie pulmonară),│
│obligatorii │computer tomograf │
│ │cervical şi toracic+/- │
│ │substanţă de contrast, │
│ │rezonanţă magnetică │
│ │cervicală +/- substanţă│
│ │de contrast │
│ │- Endoscopice prin │
│ │fibroscopie │
│ │nazofaringolaringiană, │
│ │laringoscopie directă │
│ │cu tijă optică, │
│ │microlaringoscopie │
│ │suspendată cu prelevare│
│ │biopsică │
│ │- Biopsie din ţesutul │
│ │tumoral urmata de │
│ │examen histopatologic │
│ │şi imunohistochimic │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- puncţie aspirativă cu│
│ │ac fin pentru afectare │
│ │ganglionară sau │
│ │tiroidiană - Biologice │
│ │pentru HPV │
│ │- identificare - │
│ │genotipare - │
│ │Radiologice: ecografie │
│ │cervicală, PET-CT │
│Investigaţii │(opţional/de │
│paraclinice │necesitate) - │
│opţionale, în │Endoscopie: │
│funcţie de caz │panendoscopie (laringe,│
│ │trahee, esofag) │
│ │- Secreţii prelevate de│
│ │la nivelul supuraţiilor│
│ │pentru identificarea │
│ │agenţilor patogeni în │
│ │vederea iniţierii │
│ │tratamentelor │
│ │antibioticoterapice │
│ │- Teste funcţionale │
│ │pulmonare │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- consult oncologie │
│ │medicală şi │
│ │radioterapie oncologică│
│ │- consult diabet │
│ │zaharat, │
│ │gastro-enterologie, │
│Consulturi │pneumologie, │
│interdisciplinare│nefrologie, cardiologie│
│ │- după caz │
│ │- evaluarea statusului │
│ │nutriţional │
│ │- consult chirurgie │
│ │generală - gastrostomă │
│ │- după caz │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Posibilităţile │
│ │terapeutice includ │
│ │(Decizia va fi luată de│
│ │Comisia Oncologică) │
│Tratament │- Chirurgie │
│ │- Radioterapie │
│ │- Chimioterapie │
│ │- Imunonutriţie │
│ │- Tratament multimodal │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Stadiul I │
│ │Supraglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapie externă │
│ │ca monoterapie │
│ │- laringectomie │
│ │orizontală supraglotică│
│ │Glotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapie externă │
│ │ca monoterapie │
│ │- cordectomie │
│ │- laringectomie │
│ │parţială │
│ │(frontolaterală; │
│ │frontală anterioară │
│ │reconstructivă) sau │
│ │hemilaringectomie │
│ │Subglotic │
│ │- radioterapie ca │
│ │monoterapie cu │
│ │conservarea vocii │
│ │Stadiul II │
│ │Supraglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapie externă │
│ │ca monoterapie │
│ │- laringectomie │
│ │orizontală supraglotică│
│ │sau laringectomie │
│ │totală, raportat la │
│ │localizarea leziunii, │
│ │statusul clinic al │
│ │pacientului │
│ │- radioterapia │
│ │postoperatorie este │
│ │indicată în cazul │
│ │marginilor pozitive sau│
│ │în cazul marginilor de │
│ │rezecţie nesigure la │
│ │examenul HP │
│ │Glotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapie externă │
│ │ca monoterapie │
│ │- laringectomie │
│ │parţială sau │
│ │hemilaringectomie sau │
│ │laringectomie totală, │
│ │raportat la la │
│ │localizarea leziunii, │
│ │statusul clinic al │
│ │pacientului │
│ │- radioterapia │
│ │postoperatorie este │
│ │indicată în cazul │
│ │marginilor pozitive sau│
│ │în cazul marginilor de │
│ │rezecţie nesigure la │
│ │examenul HP │
│ │Subglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapie ca │
│ │monoterapie cu │
│ │conservarea vocii │
│ │Stadiul III │
│ │Supraglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- laringectomie totală │
│ │cu sau fără │
│ │radioterapie │
│ │postoperatorie │
│ │- radioterapie │
│ │definitivă cu chirurgie│
│ │de salvare a eşecurilor│
│ │radioterapiei │
│ │- radio-chimioterapie │
│ │concurenţială │
│ │(concomitentă), în │
│ │cazul pacienţilor care │
│ │ar necesita │
│ │laringectomie totală │
│ │pentru controlul bolii,│
│ │dar prezintă │
│ │contraindicaţie legată │
│ │de alte comorbidităţi │
│ │sau ţine de opţiunea │
│ │pacientului. │
│ │Glotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- laringectomie totală │
│ │cu sau fără │
│ │radioterapie │
│ │postoperatorie │
│ │- radioterapie │
│ │definitivă cu chirurgie│
│ │de salvare a eşecurilor│
│ │radioterapiei │
│ │- radio-chimioterapie │
│ │concurenţială │
│ │(concomitentă), în │
│ │cazul pacienţilor care │
│ │ar necesita │
│ │laringectomie totală │
│ │pentru controlul bolii,│
│ │dar prezintă │
│ │contraindicaţie legată │
│ │de alte comorbidităţi │
│ │sau ţine de opţiunea │
│ │pacientului. │
│ │Subglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- radioterapia ca │
│ │monoterapie este │
│ │indicată ca opţiune │
│ │terapeutică, în acest │
│ │caz, pentru pacienţii │
│ │care nu sunt eligibili │
│ │pentru intervenţii │
│ │chirurgicale. │
│ │- laringectomie cu │
│ │tiroidectomie izolată │
│ │şi disecţia │
│ │ganglionilor │
│ │traheoesofagieni │
│ │urmate, de radioterapie│
│ │postoperatorie │
│ │- radio-chimioterapie │
│ │concurenţială │
│ │(concomitentă), în │
│ │cazul pacienţilor care │
│ │ar necesita │
│Tratament │laringectomie totală │
│chirurgical │pentru controlul bolii,│
│Tratmentul este │dar prezintă │
│în acord cu │contraindicaţie legâtă │
│stadializarea şi │de alte comorbidităţi │
│localizarea │sau ţine de opţiunea │
│tumorii primare │pacientului │
│şi se adresează │Stadiul IV │
│atât tumorii │Supraglotic │
│laringiene cât şi│Opţiunile terapeutice │
│ariilor │standard includ: │
│ganglionare │- laringectomie totală │
│cervicale cu risc│cu sau fără │
│pentru │radioterapie │
│metastazare. │postoperatorie │
│- Traheostoma şi │- radioterapie │
│gastrostoma au │definitivă cu chirurgie│
│indicaţii │de salvare a eşecurilor│
│specifice │radioterapiei │
│ │- radio-chimioterapie │
│ │concurenţială │
│ │(concomitentă), în │
│ │cazul pacienţilor care │
│ │ar necesita │
│ │laringectomie totală │
│ │pentru controlul bolii │
│ │şi prezintă │
│ │contraindicaţie legată │
│ │de alte comorbidităţi │
│ │sau ţine de opţiunea │
│ │pacientului. │
│ │Glotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- laringectomie totală │
│ │cu sau fără │
│ │radioterapie │
│ │postoperatorie │
│ │- radioterapie │
│ │definitivă cu chirurgie│
│ │de salvare a eşecurilor│
│ │radioterapiei │
│ │- radio-chimioterapie │
│ │concurenţială │
│ │(concomitentă), în │
│ │cazul pacienţilor care │
│ │ar necesita │
│ │laringectomie totală │
│ │pentru controlul bolii,│
│ │dar prezintă │
│ │contraindicaţie legată │
│ │de alte comorbidităţi │
│ │sau ţine de opţiunea │
│ │pacientului. │
│ │Subglotic │
│ │Opţiunile terapeutice │
│ │standard includ: │
│ │- laringectomie cu │
│ │tiroidectomie totală şi│
│ │disecţia bilaterală a │
│ │ganglionilor │
│ │traheoesofagieni │
│ │urmate, în mod normal, │
│ │de radioterapie │
│ │postoperatorie │
│ │- radioterapia ca │
│ │monoterapie este │
│ │indicată ca opţiune │
│ │terapeutică, în acest │
│ │caz, pentru pacienţii │
│ │care nu sunt eligibili │
│ │pentru intervenţii │
│ │chirurgicale. │
│ │Evidare ganglionară │
│ │cervicală │
│ │1. Disectia(evidare) │
│ │Radicala a Gâtului este│
│ │procedura de bază │
│ │standard pentru │
│ │îndepărtarea │
│ │ganglionilor limfatici │
│ │de la nivelul gâtului, │
│ │iar toate celelalte │
│ │proceduri reprezintă o │
│ │modificare a acestei │
│ │proceduri. Se defineşte│
│ │ca rezectia în bloc a │
│ │grupurilor ganglionare │
│ │localizate între │
│ │mandibulă şi claviculă.│
│ │Disectia include │
│ │îndepărtarea venei │
│ │jugulare interne, a │
│ │nervului spinal accesor│
│ │şi a muşchiului │
│ │sternocleidomastoidian.│
│ │2. Când modificarea │
│ │disectiei radicale │
│ │implică păstrarea unei │
│ │structuri nonlimfatice,│
│ │procedura se │
│ │numeşte.evidare │
│ │ganglionară radical │
│ │modificată │
│ │3. Când modificarea │
│ │implică păstrarea uneia│
│ │sau mai multor grupări │
│ │ganglionare care sunt │
│ │înlăturate în mod │
│ │obisnuit în cadrul unei│
│ │disecţii radicale, │
│ │procedura este denumită│
│ │evidare ganglionară │
│ │selectivă a gâtului. │
│ │4. Când interventia │
│ │implică îndepărtarea │
│ │grupelor ganglionare │
│ │limfatice alăturate │
│ │structurilor │
│ │non-limfatice în raport│
│ │cu evidarea ganglionară│
│ │radicală a gâtului, │
│ │procedura se numeşte │
│ │disecţie radicală │
│ │extinsă. Evidarea │
│ │ganglionară radicală a │
│ │gâtului extinsă implică│
│ │îndepărtarea │
│ │suplimentară a │
│ │muşchilor, nervilor, │
│ │vaselor şi ganglionilor│
│ │limfatici, aşa cum este│
│ │impusă de boala primară│
│ │sau de prezenţa │
│ │metastazelor găsite │
│ │intraoperator. O │
│ │disecţie extinsă a │
│ │gâtului poate implica │
│ │ganglionii limfatici │
│ │retrofaringieni, nervul│
│ │hipoglos, porţiuni ale │
│ │musculaturii │
│ │prevertebrale şi artera│
│ │carotidă. │
│ │Reabilitarea fonatorie │
│ │după laringectomie │
│ │- După laringectomii │
│ │parţiale: exerciţii │
│ │ortofonice/foniatrie │
│ │- După laringectomia │
│ │totală: │
│ │○ erigmofonaţie/voce │
│ │esofagiană │
│ │○ laringofon │
│ │○ proteză fonatorie │
│ │traheo-esofagiană │
│ │intraoperator în cursul│
│ │laringectomiei totale │
│ │sau ca procedură │
│ │secundară │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │- clinică şi │
│ │endoscopică ORL : la 3 │
│ │luni în primii doi ani,│
│ │la 6 luni în anul 3, 4 │
│ │şi 5, anual după 5 ani │
│ │postoperator - │
│ │imagistică: │
│Urmărirea │○ radiografie pulmonară│
│pacientului │anual │
│ │○ CT cervical şi │
│ │toracic şi/sau RMN │
│ │cervical anual - │
│ │opţional, după caz │
│ │○ PET-CT la 2 ani - │
│ │opţional, după caz - │
│ │dispensarizare │
│ │oncologică │
└─────────────────┴───────────────────────┘
┌───────┬───────┬───────┬───────┬───────┐
│ │ │ │ │Stadiul│
│ │ │ │ │IVA │
│ │ │ │ │T1N2M0 │
│ │ │ │ │T2N2M0 │
│ │ │ │ │T3N2M0 │
│ │ │ │ │T4aN0M0│
│ │ │ │Stadiul│T4aN1M0│
│ │ │ │III │T4aN2M0│
│Stadiul│Stadiul│Stadiul│T1N1M0 │Stadiul│
│0 │I │II │T2N1M0 │IVB │
│TisN0M0│T1N0M0 │T2N0M0 │T2N0M0 │T4b │
│ │ │ │T3N1M0 │oricare│
│ │ │ │ │N M0 │
│ │ │ │ │Stadiul│
│ │ │ │ │IVC │
│ │ │ │ │Oricare│
│ │ │ │ │T, │
│ │ │ │ │Oricare│
│ │ │ │ │N M1 │
└───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: disfagie, │
│ │odinofagie, febră │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │la început aspect de│
│ │angină eritematoasă,│
│Diagnostic clinic│apoi difteroidă sau │
│ │ulceronecrotică. │
│ │Leziunile se extind │
│ │pe pilieri, mucoasa │
│ │faringiană şi în │
│ │cavitatea bucală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │hemoleucogramă, VSH,│
│paraclinice │frotiu sange │
│obligatorii │periferic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │puncţia sternală │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Hematologie │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Hematologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Consult ORL la │
│pacientului │recomandarea │
│ │medicului Hematolog │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: disfagie, │
│ │odinofagie │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │amigdala palatină │
│Diagnostic clinic│prezintă leziuni │
│ │ulceroase cu sfacele│
│ │şi miros gangrenos. │
│ │Adenopatia cervicală│
│ │este prezentă. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │hemoleucogramă, VSH,│
│paraclinice │frotiu sange │
│obligatorii │periferic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │puncţia sternală │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Hematologie │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Hematologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Consult ORL la │
│pacientului │recomandarea │
│ │medicului Hematolog │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │Debutul poate fi │
│ │insidios sau brusc. │
│ │Debutul insidios se │
│ │caracterizează prin │
│ │oboseală, astenie, │
│ │cefalee, febră cu │
│ │frisoane, adenopatie│
│ │cervicală şi axilară│
│ │mobilă, uşor │
│ │sensibilă la │
│ │palpare. │
│ │Debutul brusc se │
│ │caracterizează prin │
│ │febră, angină, │
│ │poliadenopatie, │
│Diagnostic clinic│splenomegalie. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │Bucofaringoscopic la│
│ │debut, amigdalele │
│ │sunt mărite de │
│ │volum, │
│ │congestionate, │
│ │urmează o fază │
│ │scurtă pultacee iar │
│ │apoi ulceraţii şi │
│ │necroză. │
│ │Fundul ulceraţiei │
│ │este sângerând, │
│ │murdar, fetid. │
│ │Pe aceeaşi amigdală │
│ │sunt prezente mai │
│ │multe leziuni │
│ │ulcerativ-necrotice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucogramă, VSH,│
│ │Proteina C reactivă,│
│ │fibrinogen, TGP/TGO,│
│ │uree, creatinina, │
│Investigaţii │acid uric, glicemie,│
│paraclinice │anticorpi specifici │
│obligatorii │VCA (antigenul │
│ │capsidei virale), │
│ │EAD (antigenul │
│ │precoce difuz) │
│ │pentru virusul │
│ │Epstein-Barr, │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │echografie │
│opţionale, în │abdominală │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Boli infecţioase, │
│interdisciplinare│Boli interne │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │simptomatic şi de │
│ │reechilibrare │
│Tratament medical│hidroelectrolitică │
│ │Tratamentul │
│ │infecţiilor │
│ │bacteriene asociate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Reevaluare în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: tumefacţii│
│ │cervicale, │
│ │obstrucţie nazală, │
│ │disfagie, │
│ │odinofagie, prurit │
│ │cutanat, febră. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │hipertrofia │
│ │ţesutului limfatic │
│Diagnostic clinic│de la nivelul │
│ │rinofaringelui sau a│
│ │hipertrofia │
│ │amigdalelor │
│ │palatine; adenopatii│
│ │laterocervicale de │
│ │dimensiuni diferite │
│ │uni-/bilaterale; cu/│
│ │fără │
│ │hepatosplenomegalie.│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucogramă, VSH,│
│ │Proteina C reactiva,│
│ │fibrinogen, TGP/TGO,│
│ │uree, creatinina, │
│ │acid uric, glicemie,│
│ │frotiu din săngele │
│Investigaţii │periferic, │
│paraclinice │puncţie-biopsie │
│obligatorii │echoghidată, biopsie│
│ │ganglionară cu │
│ │examen │
│ │histopatologic sau │
│ │din ţesutul limfatic│
│ │al inelului │
│ │Waldeyer; puncţia │
│ │sternală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │radiografie │
│ │pulmonară, │
│ │echografie │
│Investigaţii │abdominală, CT/RMN │
│paraclinice │multiorgan în │
│opţionale, în │funcţie de │
│funcţie de caz │rezultatul │
│ │histopatologic şi │
│ │recomandarea │
│ │medicului hematolog │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │hematologie │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Hematologie/ │
│ │oncologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Consult ORL la │
│pacientului │recomandarea │
│ │medicului Hematolog │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: disfagie, │
│ │odinofagie │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │erupţii buloase pe │
│ │mucoasa cu conţinut │
│ │seros sau hemoragic │
│Diagnostic clinic│care după spargere │
│ │lasă ulceraţii │
│ │întinse │
│ │superficiale. │
│ │Preced ulceraţiile │
│ │tegumentare şi pot │
│ │lăsa cicatrici │
│ │vicioase. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │examen │
│paraclinice │histopatologic din │
│obligatorii │leziune │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dermatologie, │
│interdisciplinare│reumatologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Dermatologic: │
│ │Corticosteroizi │
│Tratament medical│sistemici în doze │
│ │mari Imunosupresoare│
│ │(azathioprină, │
│ │methotrexat) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Reevaluare în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │odinofagie, │
│ │disfagie, scădere │
│ │ponderală. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │ulceraţii aftoase │
│ │mari în cavitatea │
│Diagnostic clinic│bucală şi faringe, │
│ │ulceraţii │
│ │nedureroase regiune │
│ │ano-genitală, │
│ │leziuni inflamatorii│
│ │oculare (uveite), │
│ │poliartrite, leziuni│
│ │gastrointestinale. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │biopsie leziuni │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Hemoleucograma, │
│opţionale, în │teste serologice. │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Oftalmologic, │
│Consulturi │dermatologic, │
│interdisciplinare│reumatologic, │
│ │urologic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Imunosupresoare │
│Tratament medical│(Ciclofosfamida, │
│ │Colchicina), │
│ │corticoterapie. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │Reevaluare în │
│pacientului │funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: febra, │
│ │oboseala, apetit │
│ │scăzut, pierdere în │
│ │greutate, │
│ │transpiraţii │
│ │nocturne, artralgii │
│ │migratorii, tuse, │
│ │dispnee, hemoptizii,│
│ │glomerulonefrite │
│ │trenante. │
│ │Manifestari │
│ │nazale-obstrucţie │
│ │nazală, rinoree │
│ │mucopurulentă, │
│ │fetidă, epistaxis, │
│ │cruste, │
│ │Manifestari │
│ │faringiene: │
│ │odinofagie, │
│Diagnostic clinic│disfagie. │
│ │Manifestari │
│ │laringiene: │
│ │disfonie, stridor │
│ │datorita stenozei │
│ │subglotice. │
│ │Manifestari │
│ │auriculare: otoree, │
│ │otalgie, hipoacuzie │
│ │mixta. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │ulceraţii │
│ │sângerânde, │
│ │profunde, │
│ │nedureroase la │
│ │nivelul foselor │
│ │nazale şi │
│ │faringelui, cruste, │
│ │deformarea nasului │
│ │în şa │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Biopsia leziunilor, │
│ │radiografie │
│ │pulmonară, │
│Investigaţii │radiografie SAF, │
│paraclinice │hemoleucograma,VSH, │
│obligatorii │sumar de urină, │
│ │urocultura, │
│ │electroforeza │
│ │proteine,anticorpi │
│ │C-ANCA │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Reumatologie, Boli │
│interdisciplinare│Interne. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Prednison 1 mg/kgc/ │
│ │zi, Ciclofosfamida 2│
│ │mg/kgc/zi. │
│Tratament medical│Corticoizi topici │
│ │nazali şi irigaţii │
│ │nazale, trimethoprim│
│ │/sulphamethoxazol. │
│ │Terapie biologică. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │În funcţie de │
│chirugical │evoluţia bolii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │odinofagie, │
│ │disfagie, paralizii │
│ │faciale recidivante.│
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │fisuri linguale, │
│ │paralizie facială, │
│ │edem perioral/ │
│ │cheilita │
│ │granulomatoasă. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Biopsia leziunilor │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dermatologie. │
│interdisciplinare│Reumatologie. │
│ │Neurologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Corticoterapie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │ │
│pacientului │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: obstrucţie│
│ │nazală cronică, │
│ │rinoree │
│ │mucopurulentă, │
│ │epistaxisuri mici şi│
│ │repetate, disfagie │
│ │discretă, disfonie, │
│ │dispnee. │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL: │
│ │leziuni │
│ │maculopapuloase la │
│ │nivelul nasului, │
│ │leziuni indurate, │
│ │lucioase, │
│ │rosii-violacee la │
│ │nivelul feţei, │
│ │tumefactie │
│ │parotidiana. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │hemoleucograma, VSH,│
│ │enzima de conversie │
│ │a angiotensinei, │
│Investigaţii │radiografie │
│paraclinice │pulmonară, biopsie │
│obligatorii │cu examen │
│ │histopatologic │
│ │(cutanata, nazală │
│ │sau bronşică - după │
│ │caz), bronhoscopie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen radiologic al│
│ │craniului şi oaselor│
│Investigaţii │lungi, probe │
│paraclinice │ventilatorii, │
│opţionale, în │scintigrafie │
│funcţie de caz │pulmonară, lavaj │
│ │bronho-alveolar, │
│ │reacţia Kweim │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dermatologie, │
│interdisciplinare│pneumologie, boli │
│ │interne. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Corticoterapie în │
│Tratament medical│funcţie de evoluţia │
│ │bolii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: │
│ │fotosensibilitate │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │eritem facial în │
│ │fluture, papule │
│Diagnostic clinic│eritematoase pe │
│ │zonele expuse la │
│ │soare, petesii şi │
│ │ulceraţii │
│ │nedureroase în │
│ │cavitatea bucală şi │
│ │nazofaringe. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucograma, │
│Investigaţii │anticorpi │
│paraclinice │antinucleari,VSH, │
│obligatorii │fibrinogen, proteina│
│ │C reactivă, examen │
│ │biopsic │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Complement seric, │
│paraclinice │complexe imune │
│opţionale, în │circulante │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Dermatologic, │
│interdisciplinare│reumatologic. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Creme │
│ │fotoprotectoare, │
│ │AINS, antimalarice │
│Tratament medical│de sinteză, │
│ │corticoterapie orala│
│ │sau parenterală, │
│ │imunosupresoare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: uscăciune │
│ │orală şi oculară, │
│ │disfagie, │
│ │odinofagie, dureri │
│ │articulare secundare│
│ │inflamaţiei sau │
│ │rigidităţii │
│ │articulare, iritaţii│
│ │/erupţii cutanate, │
│ │tuse persistentă, │
│Diagnostic clinic│oboseală cronică. │
│ │Examen clinic ORL: │
│ │- uneori este │
│ │nespecific │
│ │- nu exista elemente│
│ │de diagnostic │
│ │clinic; │
│ │- hipertrofie │
│ │parotidiană, │
│ │cheilită, scăderea │
│ │debitului salivar, │
│ │uscăciune cutanată. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucograma, │
│ │anticorpi anti-Ro/ │
│ │SS-A, anticorpi │
│ │anti-LA/SS-B, factor│
│ │reumatoid, │
│Investigaţii │complement seric, │
│paraclinice │complexe imune │
│obligatorii │circulante, │
│ │anticorpi │
│ │antinucleari(ANA), │
│ │test Schirmer, │
│ │biopsii glande │
│ │salivare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Ecografie glande │
│paraclinice │salivare, măsurare │
│opţionale, în │debit salivar, │
│funcţie de caz │sialografie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Reumatologie, │
│interdisciplinare│Oftalmologie, boli │
│ │interne, neurologie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Tratament │
│ │simptomatic al │
│ │xerostomiei şi │
│ │xeroftalmiei, │
│ │stimularea secreţiei│
│Tratament medical│salivare cu agonişti│
│ │muscarinici, │
│ │corticoterapie şi │
│ │imunosupresoare în │
│ │formele cu │
│ │manifestări severe │
│ │extraglandulare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza: febră, │
│ │disfagie, odinofagie│
│ │Examen clinic ORL: │
│ │Angina scarlatinoasă│
│ │se manifestă │
│ │printr-un enantem │
│ │roşu-aprins a │
│ │mucoasei faringiene │
│ │şi a amigdalelor │
│ │mult hipertrofiate │
│ │şi acoperite de un │
│ │exudat pultaceu. │
│ │După 24-48 ore apare│
│ │exantemul │
│ │caracteristic │
│ │scarlatinei. │
│ │Angina din cursul │
│ │rujeolei este de │
│ │obicei precedată de │
│ │o infecţie acută de │
│ │căi aeriene │
│ │superioare şi │
│ │inferioare la care │
│ │se adaugă enantemul │
│ │şi exantemul │
│ │caracteristic. │
│Diagnostic clinic│Enantemul sub formă │
│ │de pete │
│ │roşii-închise este │
│ │mai frecvent pe │
│ │vălul palatin. │
│ │Petele Koplick sunt │
│ │nişte pete mici │
│ │albe-gălbui, de │
│ │mărimea unei gămălii│
│ │de bold, situate │
│ │lângă deschiderea │
│ │canalului Stenon. │
│ │Angina rubeolei se │
│ │manifestă ca o │
│ │inflamaţie discretă │
│ │a ţesutului limfatic│
│ │de la nivelul │
│ │faringelui. Se │
│ │însoţeşte de │
│ │coafectarea │
│ │ganglionilor │
│ │limfatici din │
│ │regiunea capului şi │
│ │gâtului (ganglioni │
│ │retroauriculari, │
│ │occipitali şi │
│ │cervicali). │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Hemoleucogramă, │
│Investigaţii │exudat faringian, │
│paraclinice │VSH, Proteina C │
│obligatorii │reactivă, │
│ │fibrinogen, │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │teste serologice │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Boli infecţioase │
│interdisciplinare│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Nu este cazul │
│chirugical │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Urmărirea │În funcţie de │
│pacientului │evoluţia bolii │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │fibroscopie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Monitorizare SaO2 în│
│paraclinice │perioada critică │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Radiografie │
│paraclinice │pulmonară, tranzit │
│opţionale, în │baritat (la copii │
│funcţie de caz │mari îse asociaza │
│ │disfagie), CT gât │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Evitarea │
│ │eforturilor, │
│ │supravegherea │
│ │nocturnă a │
│ │copilului, │
│ │suplimentare cu O2 │
│Tratament medical│la nevoie, urmărirea│
│ │dezvoltării normale │
│ │(in greutate) a │
│ │copilului, │
│ │Se rezolvă de regulă│
│ │fără tratament până │
│ │la vârsta de 2 ani │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │In cazurile severe: │
│Tratament │Supraglotoplastie cu│
│chirugical │laser CO2 sau │
│ │instrumente reci │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Urmărire lunară până│
│ │la remisia │
│ │simptomatologiei. │
│ │Lipsa remisiei sau │
│ │agravarea │
│ │simptomelor │
│ │respiratorii o dată │
│ │cu vârsta │
│ │intervenţie │
│Urmărirea │chirurgicală. │
│pacientului │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu pulsoximetrie │
│ │continuă. │
│ │Externare când │
│ │respiraţia este │
│ │stabilă. Control │
│ │săptămânal, apoi │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL, │
│Diagnostic clinic│Fibroscopie │
│ │laringiană sau │
│ │laringoscopie │
│ │directa │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT şi/sau RM │
│paraclinice │cerebral, gât şi │
│obligatorii │torace │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │biopsia laringiană │
│paraclinice │(mase tumorale │
│opţionale, în │laringiene) │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Suplimentare O2, │
│Tratament medical│tratamentul cauzei, │
│ │tratament foniatric │
│ │dupa caz │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Depinde de cauza, │
│ │severitatea │
│ │simptomelor, timpul │
│ │scurs de la debut. │
│ │Paraliziile │
│ │bilaterale cu │
│ │insuficienta │
│ │respiratorie: │
│ │Traheotomie │
│ │(temporară). Se pot │
│ │practica în funcţie │
│ │de situatie: │
│Tratament │aritenoidopexie, │
│chirugical │cordectomie, │
│ │lateralizarea │
│ │corzilor vocale, │
│ │aritenoidectomie │
│ │Paralizii │
│ │unilaterale: tehnici│
│ │de medializare a │
│ │corzii vocale │
│ │(injectare, implant,│
│ │repozitii │
│ │chirurgicale,etc), │
│ │tehnici de │
│ │reinervare │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu pulsoximetrie │
│Urmărirea │continua. Externare │
│pacientului │cand respiraţia este│
│ │stabilă. Control │
│ │săptămânal, apoi │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL │
│ │Fibroscopie │
│ │nazo-faringo-laringiană, │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Investigaţii │Radiografie pulmonară şi │
│paraclinice │tranzit cu substanţa de │
│obligatorii │contrast │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT gât şi torace │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│ │Consult Chirurgie │
│Consulturi │Pediatrică, Consult │
│interdisciplinare│Cardiologie, Consult │
│ │Chirurgie toracică, │
│ │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│Tratament medical│Igiena alimentaţiei, │
│ │tratament anti-reflux │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Laringofisura şi │
│ │reparaţia peretelui │
│ │posterior al laringelui │
│ │pentru gradul I şi II, │
│Tratament │abord │
│chirugical │combinat-multidisciplinar│
│ │pentru gradele III şi IV │
│ │(sternotomie, │
│ │faringotomie laterală, │
│ │toracotomie laterală) │
├─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │Supraveghere ATI │
│ │post-operator cu │
│ │suplimentare de O2, cu │
│ │sonda de alimentaţie │
│Urmărirea │nazogastrică. Externare │
│pacientului │dupa asigurarea │
│ │respiraţiei şi │
│ │alimentaţiei, ulterior │
│ │control săptămânal, apoi │
│ │lunar, apoi la 3 luni. │
└─────────────────┴─────────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de caz: │
│ │Radiografie │
│ │pulmonară, tranzit │
│Investigaţii │cu substanţa de │
│paraclinice │contrast,ecografie │
│obligatorii │cardiacă, ecografie │
│ │abdominală, CT gât │
│ │şi torace, │
│ │bronhoscopie │
│ │exploratorie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RMN gât şi/sau │
│opţionale, în │torace │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│ │Consult Chirurgie │
│Consulturi │Pediatrică, Consult │
│interdisciplinare│Cardiologie, Consult│
│ │Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Sonda nazogastrică │
│Tratament medical│cand este posibil, │
│ │tratamentul │
│ │refluxului │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Chirurgie │
│ │Pediatrică:Excizia │
│Tratament │traiectului │
│chirugical │fistulos, │
│ │esofagoplastie, │
│ │toracotomie laterală│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu suplimentare de │
│ │O2. │
│Urmărirea │Externare după ce │
│pacientului │respiraţia spontană │
│ │este asigurată. │
│ │Ulterior control │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL, │
│Diagnostic clinic│Fibroscopie │
│ │laringiană sau │
│ │laringoscopie │
│ │directă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│obligatorii │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT gât │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│Dermatologie, │
│ │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Corticoterapie, │
│Tratament medical│tratarea episoadelor│
│ │de IACRS │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Chirurgie Laser CO2,│
│chirugical │traheostomie │
│ │temporară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu suplimentare de │
│ │O2. │
│Urmărirea │Externare după ce │
│pacientului │respiraţia spontană │
│ │este asigurată. │
│ │Ulterior control │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │fibroscopie │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │Radiografie │
│paraclinice │pulmonară, Analize │
│obligatorii │uzuale de laborator │
│ │preoperatorii │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT gât │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│Tratament medical│Tratarea refluxului │
│ │gastroesofagian │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│ │situatie: Chirurgie │
│Tratament │Laser CO2, │
│chirugical │cricotomie, │
│ │laringotraheoplastie,│
│ │traheostomie │
│ │temporară │
├─────────────────┼─────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu suplimentare de │
│ │O2. │
│Urmărirea │Externare după ce │
│pacientului │respiraţia spontană │
│ │este asigurată. │
│ │Ulterior control │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL, │
│Diagnostic clinic│Fibroscopie │
│ │nazolaringiană sau │
│ │laringoscopie │
│ │directă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Radiografie │
│paraclinice │pulmonară, Analize │
│obligatorii │uzuale de laborator │
│ │preoperatorii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT gât │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament medical│Tratarea refluxului │
│ │gastroesofagian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de │
│ │situatie: Chirurgie │
│Tratament │Laser CO2, │
│chirugical │traheostomie │
│ │temporară, │
│ │epiglotectomie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu suplimentare de │
│ │O2. │
│Urmărirea │Externare după ce │
│pacientului │respiraţia sponantă │
│ │este asigurată. │
│ │Ulterior control │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Examen audiologic │
│Investigaţii │(TeOAE şi │
│paraclinice │timpanometrie), │
│obligatorii │pulsoximetrie │
│ │(monitorizare │
│ │continuă) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Bronhoscopie, CT cap│
│paraclinice │şi gât, ABR şi/sau │
│opţionale, în │ASSR │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│Consulturi │Consult Chirurgie │
│interdisciplinare│Pediatrică, Consult │
│ │Boli Genetice, │
│ │Consult Oftalmologie│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Poziţionarea │
│ │ridicată a │
│ │toracelui, sonda │
│ │nazogastrică de │
│ │alimentaţie, │
│Tratament medical│tratament pentru │
│ │reflux, suplimentare│
│ │O2, intubaţie │
│ │orotraheală pentru │
│ │menţinerea │
│ │saturaţiei O2 la │
│ │nevoie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Sutură glosolabială,│
│ │traheostomie │
│ │temporară, abord │
│ │combinat cu │
│Tratament │chirurgie infantila │
│chirugical │- osteogeneza │
│ │mandibulară, │
│ │repararea defectului│
│ │velopalatin dacă │
│ │este present │
│ │(veloplastie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│ │cu suplimentare de │
│ │O2, externare cand │
│ │respiraţia şi │
│ │alimentatia sunt │
│ │asigurate. │
│ │Urmărirea │
│ │pacientului conform │
│Urmărirea │comorbidităţilor şi │
│pacientului │tipului de │
│ │intervenţie │
│ │chirurgicală │
│ │efectuat. Protezare │
│ │auditivă în funcţie │
│ │de nivelul de auz │
│ │(proteza │
│ │convenţională sau │
│ │implantabilă) - vezi│
│ │hipoacuziile │
│ │congenitale. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Analize uzuale de │
│paraclinice │laborator │
│obligatorii │preoperatorii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │RMN craniu, ABR şi/ │
│Investigaţii │sau ASSR CT craniu, │
│paraclinice │examen audiologic │
│opţionale, în │(TeOAE, │
│funcţie de caz │timpanometrie, │
│ │audiogramă tonală - │
│ │dacă este posibil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│ │Consult Boli │
│Consulturi │Genetice, Consult │
│interdisciplinare│Oftalmologie, │
│ │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Plastia pavilionului│
│ │auricular, │
│Tratament │Reconstructia │
│chirugical │pavilionului. │
│ │Extirparea │
│ │fistulelor │
│ │periauriculare. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │CT craniu, examen │
│ │audiologic (TeOAE, │
│Investigaţii │timpanometrie, │
│paraclinice │audiogramă tonală - │
│obligatorii │dacă este posibil), │
│ │Analize uzuale de │
│ │laborator │
│ │preoperatorii │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RM craniu │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│Consulturi │Consult Boli │
│interdisciplinare│Genetice, Consult │
│ │Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Timpanoplastie cu │
│ │reconstrucţia │
│ │urechii medii după │
│Tratament │caz, cu sau fără │
│chirugical │proteze │
│ │implantabile, │
│ │protezare BAHA sau │
│ │de ureche medie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │examen audiologic │
│Investigaţii │(TeOAE, │
│paraclinice │timpanogramă), CT │
│obligatorii │cranian sau RMN │
│ │cranian │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │ECG, Ecografie │
│ │tiroidiană, │
│Investigaţii │Ecografie renală, │
│paraclinice │testare conexina 26,│
│opţionale, în │ABR, ASSR, IgM │
│funcţie de caz │(toxoplasma, │
│ │sifilis, rubeola, │
│ │CMV, herpes │
│ │simplex), │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Boli │
│ │Genetice │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Implant cohlear/ABI,│
│chirugical │dacă este posibil │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│Urmărirea │cu suplimentare de │
│pacientului │O2. │
│ │Control ulterior │
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │fibroscopie/ │
│ │endoscopie nazală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │Examen audiologic │
│paraclinice │(TeOAE, │
│obligatorii │timpanogramă) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │HLG, Creatinina, IgM│
│ │(toxoplasma, │
│ │sifilis, rubeola, │
│Investigaţii │CMV, herpes simplex,│
│paraclinice │Ecografie │
│opţionale, în │tiroidiană, │
│funcţie de caz │Ecografie renală, │
│ │testare conexina 26,│
│ │ABR, ASSR, CT │
│ │cranian, RMN cranian│
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│ │Consult Chirurgie │
│ │Pediatrică, Consult │
│Consulturi │Oftalmologie, │
│interdisciplinare│Consult Boli │
│ │Genetice, Consult │
│ │Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de caz: │
│ │tratamentul otitelor│
│Tratament medical│medii, al │
│ │adenoiditelor, │
│ │protezare auditivă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │În funcţie de caz: │
│ │Timpanotomie, │
│ │antromastoidectomie,│
│ │mastoidectomie │
│Tratament │(modificata sau │
│chirugical │radicală), │
│ │timpanoplastie, │
│ │implantarea de │
│ │proteze şi/sau │
│ │implantare cohleară │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI │
│Urmărirea │cu suplimentare de │
│pacientului │O2. Control ulterior│
│ │lunar, apoi la 3 │
│ │luni │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬───────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │fibroscopie │
│ │nazo-faringo-laringiană│
├─────────────────┼───────────────────────┤
│Investigaţii │CT cap şi gât, Analize │
│paraclinice │de laborator uzuale │
│obligatorii │preoperator │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RMN cap şi gât │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte de │
│ │operaţie, tratament │
│ │ortofonic de reeducare │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│Tratament │Veloplastie │
│chirugical │ │
├─────────────────┼───────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI. │
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol la │
│ │3 luni. │
└─────────────────┴───────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ecografie sau CT gât│
│Investigaţii │(contrast) sau RMN │
│paraclinice │cervical, Analize de│
│obligatorii │laborator uzuale │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │ │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Excizie chirurgicală│
│chirugical │(cervicotomie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ecografie sau CT sau│
│Investigaţii │RMN cervical, +/- │
│paraclinice │Ecografie tiroidiană│
│obligatorii │(cervicală), Analize│
│ │de laborator uzuale │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │RMN gât, │
│paraclinice │scintigrafie │
│opţionale, în │tiroidiană │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│Consulturi │Consult │
│interdisciplinare│Endocrinologie, │
│ │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Tratament │Excizie chirurgicală│
│chirugical │(cervicotomie) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic clinic│Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT cap (contrast), │
│paraclinice │Analize de laborator│
│obligatorii │uzuale preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RMN cap │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│ │Consult │
│Consulturi │Neurochirurgie │
│interdisciplinare│(rinolicvoree), │
│ │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Biopsie excizionala,│
│ │rinotomie şi/sau │
│ │rinoplastie. Abord │
│ │combinat (echipa │
│Tratament │multidisciplinară - │
│chirugical │Neurochirurgie) dacă│
│ │e nevoie de │
│ │craniotomie sau se │
│ │suspectează │
│ │eventualitatea unei │
│ │fistule LCR) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni. │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │Endoscopie/ │
│ │Fibroscopie nazală │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT cap, Analize de │
│paraclinice │laborator uzuale │
│obligatorii │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │RMN cap │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie, │
│interdisciplinare│Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Intervenţie │
│ │chirurgicală │
│Tratament │(transnazală, │
│chirugical │transpalatală, │
│ │transantrală sau │
│ │transseptală) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│ │supraveghere în ATI.│
│Urmărirea │Control săptămânal │
│pacientului │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni (risc de │
│ │restenozare) │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌───────────────────┬──────────────────┐
│ │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL,│
│Diagnostic clinic │Endoscopie/ │
│ │Fibroscopie │
│ │nazală, │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Investigaţii │Analize de │
│paraclinice │laborator uzuale │
│obligatorii │preoperator │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT cap │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie │
│interdisciplinare │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Tratamentul │
│Tratament medical │rinoadenoiditelor,│
│ │Kinetoterapie │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Tratament │Intervenţii │
│chirugical │plastice de │
│ │corectare │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Urmărirea │Supraveghere │
│pacientului │lunară │
└───────────────────┴──────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Anamneza │
│Diagnostic clinic│Examen clinic ORL, │
│ │Endoscopie/ │
│ │Fibroscopie nazală, │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │CT/RMN cap, Analize │
│paraclinice │de laborator uzuale │
│obligatorii │preoperator │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │Fluoroscopie │
│opţionale, în │intranazală │
│funcţie de caz │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Consult Pediatrie, │
│Consulturi │Consult Anestezie │
│interdisciplinare│preoperator, Consult│
│ │Neurochirurgie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical│intravenos, înainte │
│ │de operaţie │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Intervenţie │
│ │chirurgicală │
│Tratament │(transnazală, │
│chirugical │transcraniană) în │
│ │echipă cu │
│ │neurochirurg │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Postoperator │
│Urmărirea │supraveghere în ATI.│
│pacientului │Control săptămânal │
│ │ulterior, recontrol │
│ │la 3 luni │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌───────────────────┬──────────────────┐
│Diagnostic clinic │Anamneza │
│ │Examen clinic ORL │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Investigaţii │Analize de │
│paraclinice │laborator uzuale │
│obligatorii │preoperator │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Investigaţii │ │
│paraclinice │CT cap │
│opţionale, în │ │
│funcţie de caz │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Consulturi │Consult Pediatrie,│
│interdisciplinare │Consult Anestezie │
│ │preoperator │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Antibioprofilaxie │
│Tratament medical │intravenos, │
│ │înainte de │
│ │operaţie │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Tratament │Intervenţie │
│chirugical │chirurgicală │
│ │(septoplastie) │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Urmărirea │ │
│pacientului │ │
└───────────────────┴──────────────────┘
