────────── Aprobat prin Ordinul nr. 6/2018, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I nr. 88 din 30 ianuarie 2018.────────── AUTORI: Adriana SOCACI Medic primar pneumolog Doctor în Ştiinţe Medicale Coordonator tehnic judeţean Timiş - Program Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei Coordonator Ambulatoriul de Specialitate - Dispensar TB, Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Pneumoftiziologie "Dr. Victor Babeş" Timişoara Formator în domeniul pneumologiei - prevenirea şi terapia TB Preşedinte Secţiunea de Tuberculoză - Societatea Română de Pneumologie Adriana HRISTEA Conf. Univ. Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti Medic primar boli infecţioase Institutul Naţional de Boli Infecţioase " Prof. Dr. Matei Balş" Bucureşti Doctor în Ştiinţe Medicale Mulţumiri speciale domnului Dr. Alberto MATTEELLI, Consultant tehnic din partea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii pentru sprijinul acordat în realizarea acestui material. Anexa nr. 1 Managementul colaborativ TB-HIV Anexa nr. 2 Fişa de anunţare a cazului TB Anexa nr. 3 Testul cutanat la tuberculină - tehnică şi interpretare Anexa nr. 4 Măsuri de control al infecţiei tuberculoase Anexa nr. 5 Clasificarea zonelor de risc infecţios Anexa nr. 6 Algoritm diagnostic meningită/meningoencefalită TB la PIHIV Anexa nr. 7 Definirea cazului de TB, notificarea, înregistrarea şi raportarea Anexa nr. 8 Fişe consiliere pre/post-test HIV Anexa nr. 9 Medicamente anti TB de linia I Anexa nr. 10 Fişa de tratament anti TB Anexa nr. 11.a Grupurile de medicamente utilizate în tratamentul TB DR Anexa nr. 11.b Medicamente anti TB de linia a II-a utilizate la adulţi şi copii în prezent în cadrul PNPSCT Anexa nr. 12. Fişa de tratament/de monitorizare a evoluţiei sub tratament a pacientului cu TB MDR/XDR Anexa nr. 13 Doze ARV Anexa nr. 14 Reacţii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I şi linia a-II-a Anexa nr. 15 Reacţii adverse ale medicaţiei antiretrovirale Anexa nr. 16 Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului pentru cazul de TB DS Anexa nr. 17 Categoriile de evaluare finală a pacienţilor cu MDR-TB Listă abrevieri: 3TC = Lamivudina ABC = Abacavir ATV = Atazanavir ATV/r = Atazanavir/Ritonavir ARV = Antiretroviral ART = Tratament antiretroviral BAAR = Bacili acid-alcoolo-rezistenţi BCG = Bacii Calmette Guerin CNLAS = Comisia Naţională de Luptă Anti-SIDA DAA = Antivirale cu acţiune directă d4T = Stavudina ddl = Didanozina DOT = Tratament direct observat DPF = Dispensar de Pneumoftiziologie DRV = Darunavir DRV/r = Darunavir/Ritonavir DTG = Dolutegravir E = Etambutol EFV = Efavirenz ETR = Etravirina FPV = Fosamprenavir FPV/r = Fosamprenavir/Ritonavir FTC = Emtricitabina H = Izoniazidă HAART = Highly active antiretroviral therapy HIV = Virusul imunodeficienţei umane IDV = Indinavir IGRA = Teste de detectare a interferonului gama IP = Inhibitori ai proteazei IRIS = Immune reconstitution inflamatory syndrome (Sindromul de reconstrucţie inflamatorie imună) ITBL = Infecţia tuberculoasă latentă LNR = Laborator Naţional de Referinţă MT = Mycobacterium tuberculosis MVC = Maraviroc NFV = Nelfinavir NTM = Micobacterii non-tuberculoase NVP = Nevirapina PCR = Reacţia de polimerizare în lanţ PIHIV = Persoane infectate cu HIV PF = Pneumoftiziologie PPD = Derivat proteic purificat (tuberculina) PNPSCT = Programul Naţional de Prevenire, Supreveghere şi Control al Tuberculozei PNPSCHS = Programul Naţional de Prevenire, Supreveghere şi Control al infecţiei HIV/SIDA R = Rifampicină RFB = Rifabutină RAL = Raltegravir RTV = Ritonavir S = Streptomicină SIDA = Sindromul imunodeficienţei umane dobândite SQV = Saquinavir SQV/r = Saquinavir/Ritonavir TB = Tuberculoză TBP = TB pulmonară TBEP = TB extrapulmonară TB/H1V = TB şi coinfecţie HIV TB DR = TB cu germeni rezistenţi TB DS = TB cu germeni chimiosensibili TB MDR = TB cu microorganisme rezistente cel puţin la INH şi RMP TB XDR = TB cu rezistenţă cel puţin la HIN, RMP, Q şi injectabil de linia a II-a TCT = Test cutanat la tuberculină TDF = Tenofovir TPI = Terapie preventivă cu izoniazdă TPV = Tipranavir TPV/r = Tipranavir/Ritonavir UDI = Utilizatorii de droguri injectabile ZDV = Zidovudina Z = Pirazinamidă 1. Introducere Tuberculoza (TB) şi infecţia HIV sunt probleme majore de sănătate publică în lume, cu o interacţiune mutuală considerabilă. La nivel mondial se constată o emergenţă a ambelor infecţii, infecţia HIV reprezentând o provocare pentru programul de control al tuberculozei. La persoanele infectate cu HIV (PIHIV), probabilitatea de a dezvolta TB este de peste 29 de ori mai mare faţă de subiecţii neinfectaţi din aceeaşi ţară. HIV favorizează progresia infecţiei cu M tuberculosis la TB activă, atât la pacienţii recent infectaţi, cât şi la cei cu infecţie latentă. Infecţia HIV creşte numărul pacienţilor cu TB prin creşterea transmiterii TB atât în comunitate, cât şi la nivel nozocomial. În plus, creşte şi riscul de transmitere a TB multirezistente (MDR-TB), dacă nu se asigură măsuri eficiente şi continue pentru controlul infecţiei. Anumite grupuri populaţionale sunt în mod particular expuse, cum ar fi persoanele private de libertate, din cauza factorilor de mediu (aglomeraţie, cu condiţii de ventilaţie proaste, iluminare inadecvată şi expunere la pacienţi bolnavi de TB), sau persoanele cu comportament la risc din cauza utilizării de droguri, tatuaje, sex neprotejat. TB este responsabilă de o treime din decesele în rândul PIHIV şi un sfert din toate decesele prin TB. Pe de altă parte, TB reprezintă o cauză de deces prevenibilă. Aceste date subliniază necesitatea unui diagnostic precoce şi a unui tratament adecvat al TB la toţi pacienţii infectaţi cu HIV. Epidemiologia coinfecţiei TB/HIV în Europa şi în România În 2014, se estimează că 1.2 milioane de oameni (12%) din 9.6 milioane care au dezvoltat TB în întreaga lume erau infectaţi cu HIV. Cele mai multe cazuri (74%) au fost diagnosticate în Africa. În 2004 au decedat 570.000 de pacienţi coinfectaţi H1V/TB, acest număr scăzând în 2014 la 390.000 (o scădere cu 32%). Global, în 2014, 51% din pacienţii cu TB aveau un test HIV pozitiv, ceea ce a reprezentat a mică creştere de la 49% în 2013. Situaţia epidemiologică a coinfecţiei HIV/TB nu este bine cunoscută în Europa, deoarece nu toate ţările raportează aceste date, iar în cele care raportează situaţia coinfecţiei este parţial cunoscută. În 2012, în EU/EEA, 16 ţări raportau 60,6% cazuri de TB cu status pentru infecţia HIV cunoscut, proporţia cazurilor cu coinfecţie HIV fiind de 5,5%. În 2013, erau raportate 64.844 cazuri de TB în 30 EU/EEA ţări, dintre care 4,9% cu coinfecţie HIV. În cele mai multe din ţările Europei, epidemiile HIV/SIDA şi TB sunt independente şi majoritatea pacienţilor cu TB nu sunt infectaţi cu HIV. În România, în 2014 proporţia cazurilor de TB cu status HIV cunoscut era 69,5% (11046/15899) cazuri cu 2,8% (311) cazuri de coinfecţie HIV/TB între cele cu status HIV cunoscut. Comunitatea internaţională recunoaşte importanţa luptei împotriva epidemiilor de TB şi HIV/SIDA şi recomandă o colaborare mai strânsă între programele de control TB şi HIV/SIDA. Consolidarea aspectelor de management comun al serviciilor de TB şi HIV la nivel de prevenire, diagnostic şi tratament, precum şi buna organizare a acestor servicii contribuie la atingerea obiectivelor de dezvoltare ale mileniului precum şi a obiectivelor OMS referitoare la strategia END-TB. 2. Organizarea serviciilor pentru persoanele cu coinfecţie TB/HIV Scopul managementului colaborativ TB/HIV este de a consolida capacitatea de răspuns a programelor TB şi HIV pentru prevenirea şi controlul coinfecţiei TB-HIV în România. Cadrul de lucru pentru colaborarea între cele două programe naţionale de sănătate (Anexa nr. I) La nivel naţional, activităţile comune TB/HIV vor fi coordonate de o comisie naţională comună PNPSCT-PNPSCHS, formată din specialişti din cele două programe şi din reprezentanţi ai factorilor de decizie (Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate etc.) precum şi din reprezentanţi ai organizaţiilor neguvernamentale şi asociaţii de pacienţi. Principalele responsabilităţi ale comisiei vor fi planificarea, coordonarea, colaborarea intersectorială/intrasectorială şi integrarea activităţilor comune TB-HIV în programele de luptă împotriva TB şi respectiv HIV/SIDA. La nivel judeţean, responsabilii pentru implementarea planului de activităţi comune TB/HIV vor fi coordonatorii tehnici judeţeni ai PNPSCT şi respectiv coordonatorii judeţeni ai PNPSCHS. La nivelul îngrijirilor locale TB/HIV, activităţile comune TB/HIV vor fi derulate prin unităţile medicale din reţelele celor două programe de sănătate, respectiv de pneumologic (spitalele/secţiile de pneumoftiziologie (PF) şi dispensare de PF (DPF) şi de boli infecţioase (spitale/secţii de boli infecţioase şi secţii de zi). Mod de colaborare: trimestrială, telefonic sau prin email şi întâlniri comune, trimestriale. ● Comunicare trimestrială telefonic sau prin email pentru: - confruntarea listelor de cazuri noi HIV cu cele de cazuri noi TB – confruntarea listelor de cazuri noi de TB la pacienţi cunoscuţi cu infecţie HIV – confruntarea listelor de cazuri noi de HIV la pacienţii aflaţi în supravegherea reţelei de pneumologie – stabilirea cazurilor noi de co-infecţii TB-HIV – înregistrarea eşecurilor terapeutice ale TB la PIHIV ● Întâlniri comune trimestriale şi oricând este nevoie pentru: - analiza datelor colectate trimestrial şi raportarea lor numeric către eşalonul superior (pentru PNPSCIIS la Centrele Regionale HIV/SIDA, iar pentru PNPSCT la Institutul Marius Nasta) – analiza eşecurilor terapeutice TB şi HIV – verificarea raportărilor pe fişele tipizate pentru cele două infecţii în parte. Diagnosticul/confirmarea infecţie HIV vezi capitolul 5.2. Anunţarea cazului HIV ● La externarea pacientului cu TB din spitalul de PF, medicul pneumolog va scrie pe biletul de ieşire al acestuia dacă a fost testat HIV şi rezultatul testului (dacă a fost testat): "HIV negativ", dacă rezultatul a fost negativ şi "infecţie H/S" (HIV/SIDA - pentru respectarea confidenţialităţii), dacă rezultatul a fost pozitiv. ● Medicul pneumolog din DPF în care este înregistrat pacientul va completa atât în fişa acestuia, cât şi în Registrul TB al dispensarului şi în baza electronică naţională TB, statusul HIV al cazului (indiferent dacă acesta este pozitiv, negativ sau netestat). ● Dacă infecţia HIV este confirmată la pacientul TB, pacientul va fi evaluat în cel mai scurt timp de medicul infecţionist în cadrul secţiei/spitalului TB unde este internat. Medicul infecţionist va stabili cât mai repede tratamentul antiretroviral pentru pacient şi va completa fişa de declarare a cazului HIV, care va fi transmisă atât la Centrul Regional HIV/SIDA căruia îi este arondat, cât şi la DSPJ. ● Centrele Regionale HIV/SIDA vor lua în evidenţă regional pacientul şi vor trimite fişele completate către Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA, din cadrul Institutului Naţional de Boli Infecţioase "Matei Balş", iar DSPJ vor trimite datele la direcţia de specialitate din Ministerul Sănătăţii. ● Numărul de testări efectuate la pacienţii cu TB de către cele două spitale de boli infecţioase din Bucureşti şi rezultatele testărilor vor fi comunicate lunar la DSP Bucureşti. ● Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene şi a Municipiului Bucureşti vor raporta la direcţia de specialitate din Ministerul Sănătăţii, la Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA şi la Unitatea Centrală de Coordonare a PNPSCT, trimestrial, următoarele date: - Nr. total testări HIV efectuate la pacienţi TB; – Nr. total pacienţi TB testaţi: – Nr. teste HIV pozitive la pacienţi TB; – Nr. total pacienţi TB cu un test HIV pozitiv. Aceste informaţii se raportează trimestrial şi la Unitatea de Asistenţă Tehnică şi Management (UATM) UATM-HIV. Buget, materiale consumabile, teste ● Materialele consumabile pentru recoltarea probelor de sânge în unităţile de PF (mănuşi, vacutainere, criotuburi etc.) vor fi achiziţionate din fondurile "Programul Naţional de Prevenire, Supreveghere şi Control al Tuberculozei" - secţiunea "Transferuri". ● Testele ELISA pentru efectuarea testărilor HIV vor fi achiziţionate centralizat din fondurile "Programul Naţional de Prevenire, Supreveghere şi Control al infecţiei HIV/SIDA" şi vor fi repartizate către laboratoarele acreditate de program, respectiv laboratoarele specializate din cadrul DSPJ, Institutul "Ion Cantacuzino", Institutul Naţional de Boli Infecţioase "Matei Balş", Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Tropicale "Victor Babeş" (de la DSPJ vor fi distribuite unităţilor sanitare - spitalele/secţiile de PF şi DPF, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare pentru a efectua teste ELISA). ● Testele Western Blot nu se achiziţionează centralizat. Contravaloarea acestor teste lucrate la Institutul "Ion Cantacuzino" va fi solicitată lunar la decontare de la PNPSCHS de către DSPJ-ul care a trimis proba la Institutul "Ion Cantacuzino". Diagnosticul TB vezi capitolul 5.1 Anunţarea cazului TB: ● Anunţarea cazului de tuberculoză pulmonară (TBP) la PIHIV se face de către medicul pneumolog care a stabilit diagnosticul şi tratamentul anti TB, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, prin fişa de anunţare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convenţional, se va marca "HS" (HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la confidenţialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primeşte ART sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol. ● Anunţarea cazului de tuberculoză extrapulmonară (TBEP) (ex. meningită, ganglionară etc.) la un pacient cu HIV/SIDA se face de către medicul infecţionist care îngrijeşte pacientul, împreună cu medicul pneumolog cu care s-a efectuat consultul, acolo unde este posibil, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, prin fişa de anunţare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convenţional, se va marca "HS" (HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la confidenţialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primeşte tratament antiretroviral sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol. ● La un pacient seropozitiv HIV cu TBP, TBEP, îngrijit într-un spital de boli infecţioase, instituirea tratamentului anti TB va fi anunţată de către medicul infecţionist, împreună cu medicul penumolog care a efectuat consultul, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, prin fişa de anunţare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convenţional, se va marca "HS" (HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la confidenţialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primeşte tratament antiretroviral (ART) sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol. ● Fişa de anunţare a cazului TB (Anexa nr. 2) se va transmite la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, în termen de 7 zile de la iniţierea tratamentului anti TB. prin fax sau poştă. În baza anunţării cazului, DPF va înregistra cazul şi va completa datele despre infecţia HIV, ART şi chimioprofilaxia cu Cotrimoxazol atât în fişa pacientului, cât şi în Registrul TB al dispensarului şi în baza de date electronică naţională TB. Managementul cazurilor cu co-infecţie TB-HIV i. Tratamentul, monitorizarea şi evaluarea TB: ● În cazul confirmării TB la un pacient cu infecţie HIV, instituirea tratamentului anti TB are prioritate faţă de ART. ● Tratamentul bolnavilor cu infecţie HIV şi TBP frotiu pozitiv se va face în secţiile de PF din oraşele în care există Centre Regionale HIV/SIDA (Bucureşti, Braşov, Craiova, Constanţa, Cluj, Tg. Mureş, Iaşi, Timişoara), unde se va iniţia şi asigura în timp util ART. ● Pacienţii HIV pozitivi cu TBP cu frotiu negativ sau cu TBEP vor putea fi trataţi în secţiile de boli infecţioase din oraşele în care există Centre Regionale HIV/SIDA. ● Pacienţii cu TB DR (MDR/XDR) vor fi trataţi în Centrul MDR Bucureşti pentru a li se putea face evaluarea necesară iniţierii ART în Institutul Naţional de Boli Infecţioase "Prof. Dr. Matei Balş" şi Spitalul de Boli Infecţioase şi Tropicale "Dr. Victor Babeş". ● Pentru PIHIV internaţi în spitalele de BI, specialistul de boli infecţioase va solicita consult de PF, ca urmare va iniţia tratamentul anti TB, cu monitorizare ulterioară la externare la DPF teritorial unde cazul a fost înregistrat. ● Orice tratament anti TB va fi monitorizat pe fişa de tratament anti TB tipizată (Anexa nr. 10 pentru TB DS/Anexa nr. 12 pentru TB MDR/DXR), întocmită odată cu stabilirea schemei terapeutice de către/împreună cu medicul pneumolog. Dacă iniţierea tratamentului anti TB s-a făcut în serviciul de boli infecţioase, cei doi specialişti - de boli infecţioase şi pneumoftiziolog - vor semna fişa de monitorizare a tratamentului anti TB. ● În cazul în care secţiile de boli infecţioase nu sunt în acelaşi spital cu serviciul de pneumoftiziologie, medicaţia anti TB se va obţine, pe toată perioada internării pacientului, de la DPF din localitatea în care se află spitalul/secţia de boli infecţioase, unde este internat pacientul cu coinfecţie TB-HIV. ● Tratamentul va fi administrat zilnic şi în faza de continuare, iar durata tratamentului va fi în funcţie de categoria de caz tratată: TBDS sau TB DR (MDR/XDR). ● Externarea pacientului se va face atunci când acesta devine negativ la examenul microscopic al sputei, sau, în cazul pacientului cu TBP negativă la examenul microscopic al sputei, la decizia medicului care îl îngrijeşte, în urma consultului cu medicul pneumolog care a stabilit schema terapeutică. La externare pacientului ● i se vor înmâna biletul de ieşire şi fişa de tratament anti TB, ● va fi îndrumat la DPF teritorial la care a fost anunţat în prealabil existenţa cazului TB, pentru continuarea tratamentului, monitorizare şi evaluare, ● tratamentul anti TB, monitorizarea evoluţiei bacteriologice şi evaluarea rezultatului tratamentului vor fi asigurate de către DPF teritoriale, conform recomandărilor PNPSCT, ● va fi îndrumat pentru luarea în evidenţă la Centrul Regional HIV/SIDA, evaluare monitorizare şi tratament. ii. Tratamentul, monitorizarea şi evaluarea infecţiei HIV: ● Conduita de tratament şi gestionarea acestor cazuri va respecta protocoalele clinice stabilite prin ghidul naţional de tratament HIV/SIDA. ● ART şi urmărirea evoluţiei infecţiei HIV se vor asigura de către secţiile de boli infecţioase teritoriale, coordonate de Centrele Regionale HIV/SIDA. ● Medicaţia ARV va fi ridicată lunar pe semnătură de către pacienţi din secţiile de boli infecţioase teritoriale. ● Centrele Regionale HIV/SIDA vor asigură evaluarea clinică, imunologică şi virusologică a pacientului la un interval de 6 luni sau ori de câte ori este nevoie. iii. Chimioprofilaxia ● Chimioprofilaxia anti TB la PIHIV se asigură conform ghidului naţional PNPSCT şi va fi monitorizată de medicul infecţionist care îngrijeşte pacientul în colaborare cu medicul pneumolog. ● Chimioprofilaxia cu Cotrimoxazol este recomandată şi monitorizată conform ghidului naţional de tratament HIV/SIDA, de către medicul infecţionist care îngrijeşte pacientul. Legătura între cele două sisteme naţionale de înregistrare şi raportare a cazurilor cu TB şi respectiv HIV/SIDA ● La nivelul sistemelor naţionale electronice de înregistrare a cazurilor cu TB şi respectiv a cazurilor cu HIV/SIDA se va verifica trimestrial raportarea tuturor pacienţilor cu dublă infecţie în ambele baze de date. Verificarea se va face în cursul lunii următoare trimestrului care s-a încheiat, cu identificarea (CNP) pentru fiecare caz în parte şi precizarea formei clinice de TB. ● În cazul lipsei unor pacienţi sau a unor informaţii privind unii pacienţi dintr-una din cele două baze de date, aceasta va fi completată cu informaţiile din baza de date parteneră. ● În primul trimestru al anului, rapoartele extrase din bazele de date pentru anul precedent vor fi de asemenea confruntate, iar toate diferenţele vor fi identificate şi cauzele lor remediate. ● Rezultatele agreate de către ambele Comisii de specialitate vor fi publicate pe website-rile comisiilor şi în revistele de specialitate şi vor constitui baza calculării indicatorilor recomandaţi de OMS pentru monitorizarea şi evaluarea activităţilor TB/HIV. 3. Managementul infecţiei tuberculoase latente (ITBL) la persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA 3.1. Diagnosticarea ITBL Infecţia HIV este unul dintre cei mai importanţi factori de risc cunoscuţi ai reactivării tuberculozei latente. Riscul de progresie a ITBL la boală TB este de 7- 10% în fiecare an pentru persoanele infectate HIV şi cu ITBL în absenţa ARV, în timp ce persoanele cu ITBL şi HIV negativ au un risc de boală TB de 10% pe parcursul vieţii. Adulţii infectaţi cu HIV trebuie investigaţi pentru TB cu un algoritm clinic. Cei care nu au nici un simptom ca: tuse, febră, scădere în greutate sau transpiraţii nocturne nu este probabil să aibă TB şi trebuie să fie testaţi pentru ITBL. Cei care au cel puţin un simptom trebuie investigaţi pentru posibilitatea existenţei TB sau a altei infecţii. Copiii infectaţi cu HIV care au oricare din următoarele simptome: absenţa creşterii în greutate, febră, tuse sau contact cu TB, ar putea avea TB şi trebuie investigaţi pentru TB sau altă boală. Dacă evaluarea infirmă TB, acestor copii trebuie să li se ofere terapie preventivă cu izoniazidă (TPI). Testele pentru diagnosticarea ITBL sunt testul cutanat la tuberculină (TCT) şi testele de detectare a interferonului gama (IGRA). TCT este utilizat ca instrument de screening (în scop diagnostic şi epidemiologie) pentru depistarea infecţiei cu M. tuberculosis\ singurul test acceptat este IDR la tuberculină prin tehnica Mantoux, produsul biologic utilizat fiind derivatul proteic purificat (PPD) - tuberculină (Anexa nr. 3). TCT la persoanele infectate HIV este considerat pozitiv dacă diametrul induraţiei este ≥ 5mm. Testele IGRA au aceleaşi recomandări şi semnificaţie ca şi TCT, dar permit excluderea rezultatelor tuberculinice fals pozitive postvaccinale BCG şi a micobacteriilor non-tuberculoase (NTM); investigaţia nu se efectuează de rutină. PNPSCT recomandă utilizarea unui algoritm de screening al ITBL bazat pe simptome clinice, radiografie toracică şi TCT ca test uzual (în funcţie de posibilităţile financiare se poate utiliza şi IGRA) pentru diagnosticul ITBL la persoanele care trăiesc cu infecţie HIV, inclusiv la copii HIV pozitiv (figura 1). Testarea anuală ar trebui luată în considerare pentru persoanele infectate HIV care au avut iniţial TCT negativ şi care sunt sau rămân în categoria "risc ridicat" de expunere la MT (contacţi ai bolnavilor TB, persoane private de libertate, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, imigranţi, persoane cu diabet); de asemenea, copiii infectaţi HIV ar trebui testaţi TCT anual, începând de la vârsta de 12 luni. Figura 1 - Algoritm pentru diagnostic ITBL la persoanele care trăiesc cu HIV
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────────┐ │
│ │ Persoane care trăiesc cu HIV │ │
│ └──────────────┬───────────────┘ │
│ │ ┌─────────────────┐ │
│ │◄─────────┤ Unităţi PNF-DPF │ │
│ │ └─────────────────┘ │
│ ┌───────────────────┴────────────────────────────────┐ │
│ │ Simptome TB oricare din: │ │
│ ├─────────────────────────┬──────────────────────────┤ │
│ │ Copii peste 12 luni │ Adulţi şi adolescenţi: │ │
│ │ absenţa creşterii │ tuse persistentă │ │
│ │ în greutate* │ febră (subfebrilităţi) │ │
│ │ febră │ scădere în greutate │ │
│ │ tuse persistentă │ transpiraţii nocturne │ │
│ │ istoric de contact TB │ │ │
│ └─────────────────────────┼──────────────────────────┘ │
│ │ │
│ │◄────────────────────────────────────┐ │
│ ┌────┐ │ ┌────┐ │ │
│ │ DA │◄───────────────────────┴──────────►│ NU │ │ │
│ └──┬─┘ └──┬─┘ │ │
│ │ ▼ │ │
│ │ ┌───────────┐ │ │
│ │ │ TCT/IGRA │ │ │
│ │ └─────┬─────┘ │ │
│ │ ┌───────────┴───────────┐ │ │
│ │ ┌──────┴────┐ ┌────┴──────┐ │ │
│ │ │ Pozitiv │ │ Negativ** │ │ │
│ │ └──────┬────┘ └────┬──────┘ │ │
│ │ │ ▼ │ │
│ │ ┌──────┴──────┐ ┌────────────┐ │ │
│ │ │ Radiografie │ │ Reevaluare │ │ │
│ │ │ torace │ │ anuală ├───┘ │
│ │ └──────┬──────┘ └────────────┘ │
│ │ ▼ │
│┌─────┴──────────────┐ ┌──────────────────┐ │
││ Investigare pentru │ ┌───┴────────┐ ┌────┴──────┐ │
││ TB şi alte boli*** │◄─┤ Modificări │ │ Normală │ │
│└────────────────────┘ └────────────┘ └────┬──────┘ │
│ ┌────┴──────┐ │
│ │ ITBL │ │
│ │ Tratament │ │
│ └────┬──────┘ │
│ ▼ ┌───────────┐ │
│ ┌───────────┐ │ Anunţare │ │
│ │ DPF ├──►│ BI │ │
│ └───────────┘ └───────────┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ * absenţa creşterii în greutate este definită ca: scădere în greutate sau │
│greutate mică în raport cu vârsta (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică │
│decât -3z scor) sau subponderal (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică │
│decât -2z scor) sau scădere în greutate (>5%) de la ultima vizită, sau │
│aplatizarea curbei creşterii în greutate │
│ ** Persoanele pentru care tratamentul ITBL nu este indicat ar trebui să │
│primească informaţii cu privire la TB, inclusiv importanţa de a solicita │
│îngrijire dacă simptomele TB se dezvoltă. │
│ *** Investigaţiile pentru TB ar trebui să fie efectuate în conformitate cu │
│recomandările PNPSCT │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3.2. Tratamentul ITBL TPI este o intervenţie importantă pentru prevenirea şi reducerea riscului de TB activă la PIHIV. TPI ar trebui să se acorde PIHIV şi care prezintă ITBL indiferent de gradul de imunosupresie. Nu există dovezi că TPI creşte riscul dezvoltării rezistenţei la izoniazidă, de asemenea TPI este sigură şi la persoanele care au primit/primesc ART. Contraindicaţiile tratamentului ITBL includ: - copilul peste 12 luni cu hepatită activă (acută sau cronică) şi simptome de neuropatie periferică; – adolescentul şi adultul cu consum regulat de alcool, hepatită activă (acută sau cronică) şi simptome de neuropatie periferică. Conform PNPSCT, în acord cu recomandările OMS, pentru PIHIV, în funcţie de vârstă, TPI se administrează astfel: ● Adulţi şi adolescenţi, care au TCT pozitiv şi care nu este probabil să aibă TB activă - Izoniazidă (H), 5 mg/Kgc/zi, administrată zilnic timp de 6 luni (maxim 300 mg/zi). TPI trebuie considerată indiferent de gradul de imunosupresie şi, de asemenea, pacienţilor cu ART. ● Copii cu vârsta de peste 12 luni şi care este improbabil să aibă TB activă pe baza screeningului de simptome şi care nu au contact cu caz de TB - Izoniazidă (H), 10 mg/kgc/zi, administrată zilnic timp de 9 luni (10 mg/Kgc/zi, maxim 300 mg/zi). 4. Controlul infecţiei TB în secţiile în care se tratează PIHIV Măsuri de control al infecţiilor ar trebui să fie o prioritate pentru a reduce transmiterea TB în toate unităţile care oferă îngrijiri de sănătate. Măsurile de prevenire a transmiterii TB urmăresc limitarea transmiterii bolii de la surse cu potenţial de contagiozitate (pacienţi cu examen microscopic pozitiv, ce elimină aerosoli care conţin particule infectante) la persoanele care inhalează aerul contaminat cu aerosolii infectanţi. Cea mai eficientă metoda de control al transmiterii nozocomiale a TB este reprezentată de diagnosticul precoce şi tratamentul prompt şi eficient al cazurilor de TB la pacienţii internaţi. În fiecare unitate sanitară şi specific pentru fiecare departament trebuie evaluat riscul de transmitere a TB; acesta este dat de prezenţa surselor şi de procedurile efectuate în zona respectivă. În funcţie de gradul de risc, se stabilesc măsurile de control al transmiterii TB ce vor fi aplicate, acestea fiind prevăzute într-un plan de control al transmiterii TB în unitate. Plan de control al transmiterii TB cuprinde un set de activităţi manageriale, administrative şi măsuri de control al mediului precum şi măsuri de protecţie individuală (Anexa nr. 4): ● activităţi manageriale sunt utilizate de către conducerea unităţii - identificarea şi nominalizarea unei persoane responsabile cu controlul transmiterii TB în unitate/departament – evaluarea riscului de transmitere a TB în unitate şi separat pentru fiecare departament – reorganizarea sau amenajarea (dacă este cazul) a spaţiilor, circuitelor epidemiologice în funcţie de riscul de transmitere a TB – monitorizarea şi evaluarea activităţii de control al transmiterii infecţiei TB ● activităţi administrative - triajul pacienţilor – stabilirea circuitului pacienţilor contagioşi în unitate/departament – scurtarea timpului pentru diagnostic – educaţia pacienţilor şi a vizitatorilor – recoltarea corespunzătoare a probelor biologice – izolarea pacienţilor contagioşi – încurajarea pacienţilor să cunoască statusul HIV ● măsuri de control al mediului numite uneori şi "inginereşti" au drept scop reducerea concentraţiei de particule infectante din aer: - ventilaţie naturală – ventilaţie mecanică cu presiune negativă – radiaţia UV ● protecţia respiratorie se aplică întotdeauna în spitalele în care sunt îngrijiţi pacienţi cu TB - măşti respiratorii pentru personal medical, vizitatori – măşti chirurgicale pentru pacienţi. Clasificarea riscului de transmitere a TB pentru fiecare zonă şi procedură se face în funcţie de probabilitatea de a întâlni sau de a se produce aerosoli infectanţi ce conţin M. tuberculosis în zonă sau în timpul procedurii respective. Gradul de risc depinde şi de măsurile de control a transmiterii TB deja instituite. Conform PNPSCT, riscul de îmbolnăvire prin TB se clasifică în următoarele categorii (Anexa nr. 5): Risc scăzut (verde): o zonă sau o procedură dintr-o unitate sanitară cu probabilitate scăzută de expunere a personalului, vizitatorilor sau pacienţilor deserviţi la suspecţi sau pacienţi cu TB contagioasă sau probe de la astfel de pacienţi. Riscul în aceste zone este expunerea întâmplătoare şi foarte rară a unui angajat, pacient sau vizitator la TB. Risc mediu (galben): o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu probabilitate medie de expunere a personalului, vizitatorilor, pacienţilor la suspecţi sau pacienţi cu TB sau la nuclei infectanţi ce conţin M. tuberculosis proveniţi de la pacienţi sau probe de la pacienţi cu TB contagioasă. Cazurile de TB sau procedurile cu risc mediu apar în aceste unităţi pe durate scurte de timp sau mai degrabă accidental. Risc înalt (portocaliu): o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu mare probabilitate de a expune personalul la suspecţi sau pacienţi cu TB contagioasă sau la aerosoli infectanţi produşi de pacienţii cu TB sau produse biologice de la aceştia. Zonele sau procedurile cu risc înalt sunt acelea unde poate fi întâlnit pacientul cu TB sau unde acesta este supus unor proceduri cu risc înalt. În aceste locaţii se pot întâlni suspecţi sau pacienţi cu TB MDR sau XDR. Risc foarte înalt (roşu): o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu o foarte mare probabilitate de expunere a personalului la suspecţi sau pacienţi cu TB sau la aerosoli infectanţi de la pacienţi cu TB contagioasă sau la probe biologice ale acestora. Zonele cu risc foarte înalt sunt acelea unde se găsesc mulţi suspecţi de TB contagioasă (nedetectaţi) sau unde pacienţi cu TB sunt prezenţi sau supuşi unor proceduri cu risc înalt. În aceste locuri putem întâlni un mare număr de suspecţi şi pacienţi cu TB MDR sau XDR. Trebuie avut în vedere că această clasificare este orientativă şi se bazează numai pe probabilitatea de a întâlni surse de infecţie într-o unitate sanitară; riscul poate însă varia după implementarea diferitelor intervenţii; de exemplu, riscul într-un serviciu de tratament a tuberculozei MDR, care obişnuit este clasificat drept foarte înalt, poate scădea într-o categorie inferioară în cazul aplicării măsurilor de control al transmiterii infecţiei TB (administrative, ventilaţie, radiaţie UV). Există şi evaluări ale nivelului riscului ce au la bază criterii cantitative; PNPSCT recomandă evaluarea riscului într-o unitate spitalicească în funcţie de numărul de pacienţi cu TB ce pot fi întâlniţi în acea unitate, de exemplu: - Pentru o unitate sanitară cu mai mult de 200 paturi în care au fost mai puţin de 6 pacienţi cu TB în anul precedent, riscul este considerat scăzut; dacă numărul de pacienţi a fost mai mare de 6, unitatea va fi clasificată cu risc mediu. – Pentru o unitate sanitară cu mai puţin de 200 paturi în care în anul precedent au fost mai puţin de 3 pacienţi, riscul este considerat scăzut; dacă numărul pacienţilor a depăşit 3, unitatea este considerată cu risc mediu. – Pentru un serviciu ambulatoriu, o unitate cu profil medico-social sau domiciliu familial, un număr mai mic de 3 pacienţi cu TB în unitate în anul precedent clasifică unitatea ca având un risc scăzut; un număr mai mare de 3 pacienţi o clasifică drept unitate cu risc mediu. – Dovedirea transmiterii TB în unitate sau apariţia unui caz la personal o clasează la "risc potenţial de transmitere a TB". 5. Diagnosticul TB la PIHIV şi al HIV la pacienţi cu TB sau suspecţi de TB Toate PIHIV trebuie evaluate pentru TB la vizita iniţială şi la vizitele de monitorizare a infecţiei HIV. Testarea HIV, de asemenea, ar trebui efectuată la toate persoanele cu TB. Cele mai importante motive pentru care trebuie făcute aceste lucruri sunt următoarele: ● PIHIV sunt la risc mai mare pentru a dezvolta TB activă: ● TB poate fi un semn indicator al infecţiei HIV avansată; ● TB este una dintre cele mai importante cauze de deces în rândul persoanelor HIV pozitive; ● TB influenţează progresia clinică a infecţiei HIV şi tratamentul acesteia. Probabilitatea de a obţine un test HIV pozitiv este mai mare în rândul persoanelor cu TB, în special la grupurile populaţionale cu "risc ridicat" (contacţi ai bolnavilor TB, persoane private de libertate, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, imigranţi, persoane cu diabet). 5.1. Diagnosticul TB la PIHIV TB activă poate apărea în orice stadiu al infecţiei HIV, dar manifestările sale variază în funcţie de stadiu: ● în stadiile incipiente ale infecţiei HIV când imunitatea celulară este doar parţial compromisă, TBP se manifestă în cele mai multe cazuri prin aspectul tipic de infiltrate lobare superioare, cu prezenţa cavernelor, fără adenopatie semnificativă sau revărsat pleural. ● în stadiile avansate ale infecţiei HIV, este mai frecvent un aspect de tip TB primară, cu infiltrate interstiţiale difuze, adenopatii intratoracice sau aspect de miliară, prezenţa cavităţilor este rară, revărsate pleurale - aspect de TBEP. La persoanele sever imunodeprimate poate exista TBP cu aspect radiologie normal. TBEP este frecventă, asociată sau nu cu TBP Aspectele clinice ale TB, la PIHIV, sunt strâns legate de deficitul imun, pe măsură ce scade nivelul limfocitelor CD4+, aspectele se modifică de la forme tipice localizate, la forme atipice diseminate. Diagnosticul TB la PIHIV este principalul obiectiv în reducerea morbidităţii şi mortalităţii în rândul acestei populaţii. PIHIV ar trebui să fie testate pentru TB la fiecare vizită la o unitate sanitară. 5.1.1. Diagnosticul TBP la adulţii şi adolescenţii care trăiesc cu HIV Screening-ul pentru TBP ar trebui să înceapă în primul rând de la investigarea prezenţei următoarelor patru simptome: ● tuse persistentă ● febră (subfebrilităţi) ● scădere în greutate ● transpiraţii nocturne prezenţa unuia sau mai multora din aceste simptome impune aplicarea algoritmului de diagnostic pentru tuberculoză pulmonară (figura 2). Figura 2 - Algoritm pentru diagnosticul TBP la adulţii/adolescenţii care trăiesc cu HIV
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────────────────────┐ │
│ │ Adulţii şi adolescenţi care trăiesc │ │
│ │ cu HIV cu suspiciune TB │ │
│ └──────────────┬───────────────────────┘ │
│ │ ┌─────────────────┐ │
│ │◄─────────┤ Unităţi PNF-DPF │ │
│ │ └─────────────────┘ │
│ ┌───────────────────┴───────────────────┐ │
│ │ Radiografie torace │ │
│ │ Examen bacteriologic convenţional │ │
│ │ (frotiu şi cultură)* │ │
│ │ ± XpertMTB/RIF │ │
│ └───────────────────┬───────────────────┘ │
│ ┌───────────────────┴──────────────────────────┐ │
│ ▼ ▼ │
│ ┌─────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐ │
│ │ Radiografie torace ± │ │ Radiografie torace ± modificări │ │
│ │ modificări BAAR │ │ BAAR negativ │ │
│ │ pozitiv/negativ │ │XpertMTB/RIF negativ sau nedisponibil│ │
│ ├────────────┬────────────┤ └──────────────────┬──────────────────┘ │
│ │ Xpert │ Xpert │ ┌──────┴───────┐ │
│ │ MTB+, RIF+ │ MTB+, RIF- │ │ Unităţi BI │ │
│ └──────┬──────────────┬───┘ └──────┬───────┘ │
│ │ │ │ │
│ ▼ ▼ ▼ │
│ ┌───────────────┐ ┌───────────┐ ┌───────────┐ ┌──────────────────────────┐ │
│ │ Tratament │ │ Tratament │ │ TBP │ │ Investigaţii suplimentare│ │
│ │ MDR-TB │ │ TB │◄─┤ probabilă │◄─┤ pentru TB ** │ │
│ │ABG linia I, II│ │ │ └───────────┘ └────────┬─────────────────┘ │
│ └──────┬────────┘ └────┬──────┘ │ │
│ │ │ ▼ │
│ ┌────┴───────────────┴───┐ ┌────────────────────┐ │
│ │ Unităţi BI │ │ TBP improbabilă │ │
│ └────┬───────────────┬───┘ └───────┬────────────┘ │
│ ▼ ▼ ▼ │
│ ┌────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ Tratament ARV │ │ Tratament pentru infecţie │ │
│ │Profilaxie Co-trimoxazol│ │ bacteriană *** şi sau pneumonie │ │
│ └────────────────────────┘ │ cu Pneumocystis jirovecii │ │
│ │ Tratament ARV │ │
│ │ Profilaxie Co-trimoxazol după caz │ │
│ └─────────────────┬─────────────────┘ │
│ ┌──────────────┴───────────┐ │
│ │ ▼ │
│ ▼ ┌────────────┐ │
│ ┌──────────────────┐ │ DA răspuns │ │
│ │ NU/parţial │ └──────┬─────┘ │
│ │ răspuns │ │ │
│ └────────┬─────────┘ ┌────┴────┐ │
│ │ │ DPF │ │
│ ▼ └────┬────┘ │
│ ┌───────────────────────────┐ ▼ │
│ │ Investigaţii suplimentare │ ┌────────┐ │
│ │ pentru TB şi alte boli ** │ │ TPI │ │
│ └───────────────────────────┘ └────────┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ * Se recoltează întotdeauna 2 probe de spută separate, chiar şi la suspecţii│
│la care examenul radiologic pulmonar este normal. În cazul în care primele 2 │
│probe recoltate sunt negative la examenul microscopic şi suspiciunea de TB se │
│menţine, se repetă recoltarea după manevre de provocare şi examinarea │
│bacteriologică (maxim 4 specimene) │
│ ** reevaluare clinică, CT torace, repetare BAAR/ Xpert MTB/RIF, dacă se │
│suspectează TBEP (meningită, limfoadenopatie etc) ar trebui să se obţină │
│specimene extrapulmonare pentru examen Xpert MTB/RIF şi cultură │
│ *** antibiotic cu spectru larg 10-14 zile (cu excepţia fluorochinolonelor). │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
TBP la PIHIV prezintă aspecte clinic-radiologice diferite în funcţie de stadiul deficitului imun (tabel 1): ● în stadiul precoce al deficitului imun, când numărul de limfocite CD4+ este mai mare de 200/mmc, semnele clinice şi radiologice ale TBP sunt similare cu cele ale pacienţilor fără infecţie HIV, predominând cazurile cu frotiu pozitiv (75-80%). ● în stadiul avansat al deficitului imun, când numărul de limfocite CD4+ este mai mic de 200/mmc apar alte simptome şi TBP prezintă forme atipice, precum TB miliară, fără leziuni cavitare, asociată unei adenopatii mediastinale şi/sau pleurezii. Tabel 1 - Manifestări clinico-radiologice-bacteriologice la pacienţii TB/HIV
┌──────────────┬──────────────────────────┐
│ │Deficit imun │
│ ├───────────┬──────────────┤
│Manifestări │Stadiu │ │
│ │precoce │Stadiu avansat│
│ │(>200CD4/ │(<200CD4/mmc) │
│ │mmc) │ │
├──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │Tuberculoză│Tuberculoză │
│Clinice │pulmonară │pulmonară │
│ │ │severă │
├──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │Afectare │
│ │Afectare │interstiţială,│
│ │lobi │miliară, │
│Radiologice │superiori │adenopatii, │
│ │Cavităţi │pleurezie │
│ │ │Absenţa │
│ │ │cavităţilor │
├──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │Frotiu │Frotiu │
│Bacteriologice│frecvent │frecvent │
│ │pozitiv │negativ │
└──────────────┴───────────┴──────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Confirmarea diagnosticului de TB la │
│PIHIV şi iniţierea tratamentului se │
│fac de către medicul pneumolog în │
│colaborare cu medicul infecţiononist │
└──────────────────────────────────────┘
5.1.2. Diagnosticul I BP la copiii care trăiesc cu HIV Sursa de transmitere a TB Ia copil este de obicei adultul (adesea un membru al familie) cu TBP frotiu-pozitiv. Suspiciunea de TB la copil ar trebui să ducă la investigaţii ale mamei pentru TBP. TB la copii este în principal cauza unor disfuncţionalităţi în controlul TB la adulţi. Un program bun de control al TB este cel mai bun mod de a preveni TB la copii. Copiii care trăiesc cu HIV au un risc crescut de expunere la TB, infecţii, progresie a bolii şi morbiditate/mortalitate legate de TB, acest risc fiind influenţat de gradul de supresie imună. Abordarea diagnostică a TBP la copiii care trăiesc cu HIV este în esenţă aceeaşi ca pentru copii neinfectaţi HIV. Confirmarea bacteriologică a TBP la copii fiind dificilă, diagnosticul de cele mai multe ori este de excludere şi se bazează pe coroborarea mai multor elemente sugestive şi numai într-un număr redus de cazuri pe date microbiologice (tabel 2). Copii care trăiesc cu HIV şi care prezintă oricare din următoarele simptome: absenţa creşterii în greutate, febră, tuse persistentă sau istoric de contact TB, ar putea avea TB şi ar trebui evaluaţi în acest sens. Tabel 2 - Abordarea diagnostică a TBP la copiii care trăiesc cu HIV
┌──────────────────────────────────────┐
│1. Istoric de contact TB cu un adult │
│sau un copil mai mare cu TBP cu frotiu│
│pozitiv │
│De cele mai multe ori sursa de │
│infecţie este mama copilului, sau │
│persoana │
│care petrece cel mai mult timp cu │
│copilul (de reţinut: contactul cu │
│sursa │
│poate fi în urmă cu 6 luni până la 2 │
│ani). │
├──────────────────────────────────────┤
│2. Semne clinice │
│Febră │
│Tuse persistentă │
│Apetit diminuat/anorexie │
│Pierdere în greutate/absenţa creşterii│
│în greutate * │
│* Absenţa creşterii în greutate este │
│definită ca: scădere în greutate sau │
│greutate mică în raport cu vârsta │
│(greutatea corespunzătoare vârstei mai│
│mică decât -3z scor) sau subponderal │
│(greutatea corespunzătoare vârstei │
│mai mică decât -2z scor) sau scădere │
│în greutate (>5%) de la ultima │
│vizită, sau aplatizarea curbei │
│creşterii în greutate. │
│Nu există caracteristici specifice ale│
│examenului clinic, care pot confirma │
│că boala prezentă se datorează TBP. │
│Simptomele respiratorii şi bolile │
│pulmonare sunt extrem de frecvente în │
│copilărie, în special la vârsta < 5 │
│ani. │
│În cele mai multe cazuri de suspiciune│
│de TBP, copilul a fost tratat cu │
│antibiotic cu spectru larg, fără │
│răspuns clinic. │
├──────────────────────────────────────┤
│3. Test cutanat la tuberculină │
│TCT pozitiv ≥ 5 mm │
│TCT semnificativ - salt sau viraj │
│tuberculinic │
│Un test negativ nu exclude TB │
├──────────────────────────────────────┤
│4. Radiografie torace │
│Aspecte sugestive: imagini de tipul │
│opacifiere persistentă cu extindere │
│hilară şi aspect nodular. │
│O radiografie toracică normală poate │
│fi utilă pentru a exclude TBP sau TB │
│miliară la un copil cu simptome │
│sugestive. │
│Copilul care a prezentat tuse │
│persistentă şi a primit o cură de │
│antibiotice │
│cu spectru larg ar trebui să repete │
│radiografia toracică după o lună. │
├──────────────────────────────────────┤
│5. Confirmare bacteriologică ori de │
│câte ori este posibil │
│Produsele recoltate pentru │
│diagnosticul TBP la copil pot fi: │
│sputa │
│expectorată spontan, sputa indusă, │
│aspiratul gastric şi aspiratul │
│bronşic. │
│Se recoltează întotdeauna 2 probe de │
│produs separate, chiar şi la suspecţii│
│la care examenul radiologic pulmonar │
│este normal. În cazul în care primele │
│2 │
│probe recoltate sunt negative la │
│examenul microscopic şi suspiciunea de│
│TB │
│se menţine, se repetă recoltarea şi │
│examinarea bacteriologică (maxim 4 │
│specimene). │
│Xpert MTB / RIF poate fi utilizat, mai│
│degrabă decât examenul bacteriologic │
│convenţional (microscopie şi cultură │
│convenţională), ca test iniţial în │
│diagnosticul TB la copii. │
└──────────────────────────────────────┘
5.1.3. Diagnosticul TBEP la copiii şi adulţii care trăiesc cu HIV Abordarea diagnosticului de TBEP la copii este similară cu cea la adulţi şi necesită investigaţii speciale de diagnostic. TBEP poate apărea la orice vârstă, copiii mici şi adulţii HIV pozitivi sunt deosebit de sensibili, astfel că până la 25% din cazurile de TB la această categorie de pacienţi pot fi TBEP. Copiii cu vârsta < 2 ani sunt la risc de a dezvolta boală TB diseminată de tip miliară sau meningită. Pacienţii de obicei prezintă simptome generale (febră, transpiraţii nocturne, pierdere în greutate) şi caracteristici legate de organul afectat, care sunt similare la adulţi şi copii. Diagnosticul de TBEP este adesea dificil şi de cele mai multe ori este un diagnostic prezumtiv sau de excludere. Gradul de certitudine al diagnosticului depinde de disponibilitatea instrumentelor de diagnostic. Cele mai comune forme de TBEP asociate cu infecţia HIV sunt: limfadenopatiile, meningita, miliara, revărsatul pleural, pericardita şi peritonita (tabel 3). Mulţi pacienţi cu TBEP şi infecţie HIV au asociată TBP sau prezintă tuberculoză diseminată, de aceea trebuie investigaţi şi pentru forma pulmonară de TB (radiografie toracică şi examen bacteriologic din spută). Alte forme de TBEP sunt mai puţin frecvente; nu sunt informaţii dacă apar mai frecvent la PIHIV faţă de cele HIV negative. Tabel 3 - Forme comune de TBEP la PIHIV. Abordare diagnostică
┌─────────────┬───────────────────┬────────────────┐
│ │Caracteristici │Abordare │
│Formă TBEP │clinice │practică a │
│ │ │diagnosticului │
├─────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │Adenopatie │ │
│ │nedureroasă │ │
│ │localizată │ │
│ │(mai frecvent la │ │
│ │nivelul │ │
│ │ganglionilor │ │
│ │laterocervicali şi │ │
│ │supraclaviculari), │Radiografie │
│ │de consistenţă │torace (pentru a│
│ │elastică sau fermă,│exclude │
│TB │de obicei │localizarea │
│ganglionară │neaderentă de │pulmonară) │
│periferică │ţesuturile │Biopsie │
│(în │adiacente. │ganglionilor │
│special │Evoluţia este │limfatici sau │
│cervicală) │nedureroasă, cu │aspiraţie cu ac │
│ │apariţia │fin (vezi tabel │
│ │fluctuenţei şi │4) │
│ │ulterior │ │
│ │fistulizare cu │ │
│ │eliminare de │ │
│ │cazeum. │ │
│ │Rareori se │ │
│ │însoţeşte de │ │
│ │manifestări │ │
│ │generale │ │
├─────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │Semne generale │ │
│ │(febră, │ │
│ │transpiraţii │ │
│ │nocturne, pierdere │ │
│ │în greutate) │ │
│ │Caracteristici │ │
│ │clinice de │ │
│ │meningită cronică: │Puncţie lombară │
│ │- debut progresiv │CT cerebral │
│ │cu cefalee şi │(dacă este │
│Meningita TB │tulburări de │disponibil) │
│(vezi Anexa │conştienţă, │Radiografie │
│nr. 6) │- adeseori │toracică (pentru│
│ │examinarea relevă │a exclude │
│ │redoare de ceafă şi│localizarea │
│ │semn Kemig │pulmonară) │
│ │pozitiv, │ │
│ │- fotofobie, │ │
│ │convulsii, │ │
│ │paralizii │ │
│ │nervi cranieni, │ │
│ │paralizii ale │ │
│ │membrelor │ │
├─────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │Simptome generale │ │
│ │(febră, │ │
│ │transpiraţii │ │
│ │nocturne, pierdere │ │
│ │în │ │
│ │greutate) prezente │Radiografie │
│ │mai frecvent │toracică │
│ │decât simptome │Examen spută şi │
│ │respiratorii │puncţie lombară │
│TB miliară │De multe ori │(pentru a testa │
│ │simptomatologia │dacă nu există │
│ │clinică marcată de │diseminarea │
│ │o febră de │bolii) │
│ │origine necunoscută│ │
│ │Hepatosplenomegalie│ │
│ │Tuberculi │ │
│ │coroidieni │ │
│ │(identificaţi │ │
│ │fluoroscopic) │ │
├─────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │Durere cu caracter │ │
│ │pleural (junghi) │ │
│ │iniţial puternică │ │
│ │ce are tendinţa │ │
│ │la diminuare odată │ │
│ │cu acumularea │ │
│ │lichidului │ │
│ │Febră │Radiografie │
│Pleurezie TB │Tuse în general │torace │
│ │uscată, se │Puncţie │
│ │exacerbează adesea │pleurală±biopsie│
│ │cu modificarea │ │
│ │poziţiei bolnavului│ │
│ │Dispnee cu polipnee│ │
│ │în relaţie │ │
│ │directă cu volumul │ │
│ │revărsatului │ │
│ │pleural │ │
├─────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │Simptomatologia │ │
│ │sugestivă │ │
│ │reprezentată de │ │
│ │semne de │ │
│ │pericardită uscată,│ │
│ │exudativă sau │ │
│ │constrictivă │ │
│ │Coexistenţa altor │ECG │
│ │focare de TB în │Ecocadriografie │
│Pericardită │organism (exemplu │Radiografie │
│TB │TBP) │torace │
│ │În populaţia cu │Puncţie │
│ │prevalenţă mare a │pericardică │
│ │coinfecţiei TB/HIV,│ │
│ │TB este cea mai │ │
│ │probabilă cauză a │ │
│ │pericarditei │ │
│ │chiar dacă nu │ │
│ │există confirmarea │ │
│ │bacteriologică sau │ │
│ │histologică. │ │
├─────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │Semne generale │ │
│ │(febră, │ │
│ │transpiraţii │ │
│ │nocturne, pierdere │ │
│ │în greutate) │Ecografie │
│ │Simptomatologie │abdominală CT │
│TB abdominală│abdominală │abdominal │
│(peritoneală)│Ascită │(dacă este │
│ │Triada: ascită + │posibil) │
│ │febră + TCT │Puncţie │
│ │pozitiv, poate │abdominală │
│ │sugera ca probabilă│ │
│ │etiologia │ │
│ │tuberculoasă a │ │
│ │ascitei. │ │
├─────────────┴───────────────────┴────────────────┤
│Notă: │
│● Toate fluidele recoltate (LCR, lichid pleural, │
│pericardic, lichid de ascită) vor fi │
│analizate şi biochimic şi citologic. │
│● Toate produsele patologice recoltate vor fi │
│examinate bacteriologic pentru TB prin │
│metoda convenţională (frotiu şi cultură) şi în │
│funcţie de dotarea laboratorului prin │
│XpertMTB/RIF │
│● În funcţie de localizarea bolii se va efectua şi│
│examen histopatologic │
└──────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 4 - Algoritm de investigaţie a limfadenopatiei la PIHIV (în caz de caracteristici ale ganglionilor limfatici altele decât LPG*)
┌────────────┬───────────┬────────┬───────────┐
│Procedură │Test │Rezultat│Diagnostic │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┤
│ │aspect │ │ │
│ │macroscopic│caseum │TB │
│ │aspirat │ │ │
│Aspiraţie cu├───────────┼────────┼───────────┤
│ac fin a │frotiu BAAR│BAAR │TB │
│ganglionului│din aspirat│pozitiv │ │
│limfatic ├───────────┼────────┼───────────┤
│ │spută │celule │ │
│ │pentru │maligne,│malignitate│
│ │citologie │limfom, │ │
│ │ │carcinom│ │
├────────────┴───────────┴────────┴───────────┤
│dacă nu s-a stabilit diagnosticul în urma │
│aspiratului: │
├────────────┬───────────┬────────┬───────────┤
│ │aspect │ │ │
│ │macroscopic│caseum │TB │
│ │piesă de │ │ │
│ │biopsie │ │ │
│ ├───────────┼────────┼───────────┤
│ │frotiu BAAR│BAAR │ │
│ │din piesă │pozitiv │TB │
│ │biopsie │ │ │
│ ├───────────┼────────┼───────────┤
│Biopsie │cultură TB │cultură │ │
│ganglion │din piesă │TB │TB │
│limfatic │biopsie │pozitivă│ │
│ ├───────────┼────────┼───────────┤
│ │ │granulom│ │
│ │ │şi BAAR │ │
│ │ │granulom│TB │
│ │examen │fără │ │
│ │histologic │BAAR │ │
│ │ ├────────┼───────────┤
│ │ │celule │malignitate│
│ │ │maligne │ │
├────────────┴───────────┴────────┴───────────┤
│Aspectul histologic al ganglionilor limfatici│
│în TB ganglionară la pacienţii HIV pozitivi │
│depinde de gradul de imunosupresie şi se │
│prezintă astfel: │
│● imunosupresie redusă: ganglioni limfatici │
│cu leziuni cazeificate cu sau fără BAAR │
│● imunosupresie severă: ganglioni limfatici │
│cu reacţie celulară redusă cu mulţi BAAR. │
│* LPG-limfadenopatie generalizată │
│caracteristică infecţiei HIV │
└─────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Confirmarea diagnosticului de TBEP se │
│face de către medicul specialist de │
│organ sau │
│infecţionist iar iniţierea │
│tratamentului se face de către medicul│
│pneumolog în colaborare │
│cu medicul infecţionist dacă pacientul│
│este internat în serviciul de boli │
│infecţioase. │
└──────────────────────────────────────┘
Definiţiile de caz - TBP/TBEP, notificarea, înregistrarea şi raportarea vezi Anexa nr. 7. 5.2. Diagnosticul infecţiei HIV la pacienţi cu TB sau suspectaţi a avea TB Propunerea testării pentru infecţia HIV ar trebui să fie făcută de rutina în serviciile în care sunt investigaţi/trataţi pacienţi care au TB activă sau sunt suspectaţi a avea TB. Pacientului trebuie să i se explice motivele pentru care se propune testarea HIV şi importanţa cunoaşterii acestui rezultat pentru un corect management al bolii. Testarea HIV a acestor pacienţi se efectuează conform legislaţiei în vigoare (consiliere pre şi post-testare Anexa nr. 8) Pacientul are dreptul să refuze testarea HIV, iar în această situaţie se consemnează refuzul pacientului. Evaluarea iniţială include (figura 3): ● Consilierea pre-test HIV ● Testarea serologică (ELISA şi/sau test rapid, urmate în cazul unui rezultat pozitiv sau indeterminat de test de confirmare Western Blot) ● Consiliere post-test Recoltarea probelor, diagnosticul şi confirmarea infecţiei HIV: În judeţe: ● Recoltarea pentru primul test ELISA se va efectua în spitalele/secţiile de PF/boli infecţioase/alte spitale unde este internat pacientul, iar probele de sânge vor fi transportate şi testate la laboratoarele pentru testare HIV de pe lângă Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene (DSPJ) sau în laboratoarele spitalelor unde au fost recoltate, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare. ● Rezultatele primului test vor fi comunicate medicului care acordă asistenţă medicală de specialitate pacientului testat, cu respectarea confidenţialităţii şi în timpul cel mai scurt posibil. ● În cazul unui test HIV pozitiv: - pacientului cu TB sau suspect de TB internat şi având un prim test HIV pozitiv i se vor recolta 2 eprubete cu sânge simplu (eprubete cu dop roşu), care vor fi trimise la DSPJ. O eprubetă va fi utilizată pentru test HIV ELISA. Dacă rezultatul la această determinare este pozitiv, cea de-a doua eprubetă va fi trimisă direct de către DSPJ la Institutul Cantacuzino pentru test de confirmare Western-Blot. Pacientul nu se va externa înainte de clarificarea statusului HIV. – pacientul suspect TB cu frotiu negativ, care nu necesită internare în reţeaua TB, se va îndruma către spitalul/secţia de boli infecţioase local pentru evaluare clinică şi confirmarea statusului HIV, conform protocolului de supraveghere şi monitorizare a infecţiei HIV. În Bucureşti: ● Probele de de sânge vor fi recoltate în spitalele/secţiile de PF şi vor fi transportate pentru testare HIV în laboratoarele din Spitalul de Boli Infecţioase şi Tropicale "Victor Babeş" (SBITVB) (pentru secţiile de pneumologie din acest spital), respectiv din Institutul Naţional de Boli Infecţioase "Prof. Dr. Matei Balş" (INBIMB), pentru Institutul de Pneumologie "Marius Nasta" şi Spitalul "Sf. Ştefan" sau în laboratoarele spitalelor unde au fost recoltate, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare. ● Laboratoarele din SBITVB şi din INBIMB vor efectua cel de-al doilea test ELISA în cazul unui test pozitiv, iar confirmarea prin testul Western Blot va fi efectuată de către laboratorul de referinţă INBIMB şi SBITVB. Confirmarea infecţiei HIV se poate face şi prin viremie HIV (ARN-HIV). ● Rezultatele testelor HIV vor fi comunicate medicului care a solicitat testarea. ● Se va asigura comunicarea rezultatelor pacientului şi consilierea post-testare, atât după primul test pozitiv, cât şi după confirmarea prin Western Blot, de către personalul medical în grija căruia se află pacientul la momentul respectiv. ● Pacientul depistat HIV pozitiv va confirma în scris că a fost informat că este infectat cu HIV şi că a beneficiat de consilierea post-testare. Trebuie subliniat faptul că durata până la instituirea tratamentului ARV trebuie să fie cât mai scurtă (2-4 săptămâni în funcţie de localizarea TB, vezi capitol 9), aşa încât este importantă asigurarea unui diagnostic al infecţiei HIV cât mai rapid. Figura 3 - Testare HIV la persoana cu TB suspect/confirmat şi confirmarea diagnosticului de infecţie cu HIV
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ┌───────────────────────┐ │
│ │ Suspect TB │ │
│ │ TBP/TBEP confirmat │ │
│ └───────────┬───────────┘ │
│ │ ┌───────────────────┐ │
│ │<────────────┤ Unităţi PNF-DPF * │ │
│ │ └───────────────────┘ │
│ v │
│ ┌──────────────────────────┐ │
│ │ Consiliere pre-testare** │ │
│ │ (Ce este infecţia HIV │ │
│ │ Relaţia TB-HIV) │ │
│ └─────────────┬────────────┘ │
│ │ │
│ v │
│ ┌─────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ │
│ │ Ac-anti HIV I │ │ Sânge trimis la DSPJ │ │
│ │I. Test rapid/test ELISA ├───>│ (Rezultatul testului │ │
│ │(l eprubetă sânge simplu)│ │ este trimis la │ │
│ │ │ │ solicitant) │ │
│ └─────────────┬───────────┘ └──────────────────────┘ │
│ ┌───────────────────┴──────┐ │
│ v v │
│ ┌──────────┐ ┌──────────────┐ │
│ │ Negativ │ │ Pozitiv/ │ │
│ ┌──┤ │ │ Indeterminat │ │
│ │ └──────────┘ └───────┬──────┘ │
│ │ │ │
│ v v │
│ ┌─────────────┐ ┌─────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ │
│ │ Retestare │ │ II. Test ELISA │ │ Sânge trimis la DSPJ │ │
│ │peste 3 luni │ │ Test Western-Blot ├───>│ (Rezultatul testului │ │
│ └─────────────┘ │(2 eprubete sânge simplu)│ │ este trimis la │ │
│ ^ │ │ │ solicitant) │ │
│ │ └─────────────┬───────────┘ └──────────────────────┘ │
│ │ ┌───────────────────┴──────┐ │
│ │ v v │
│ │ ┌──────────┐ ┌──────────────┐ │
│ │ │ Negativ │ │ Pozitiv/ │ │
│ └──┤ │ │ Indeterminat │ │
│ └──────────┘ └───────┬──────┘ ┌────────────────┐ │
│ │<──────────┤ Unităţi BI │ │
│ │ └────────────────┘ │
│ v │
│ ┌─────────────────────────────┐ │
│ │ Consiliere post-testare *** │ │
│ └─────────┬───────────────────┘ │
│ │ │
│ v │
│ ┌─────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ Bilanţ pentru încadrare clinico-imunologică │ │
│ │ Declarare HIV │ │
│ └─────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ * Valabil pentru unităţile de PF - de estimat numărul de teste HIV rapide şi│
│ ELISA care ar fi necesar pentru anul următor şi de anunţat la DSPJ - până la│
│ 30 iunie - anul în curs. │
│ **/*** Fişe de consiliere pre/post-testare a se vedea la anexe │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
6. Tratamentul 6.1. Tratamentul TB pentru PIHIV Tratamentul TB la PIHIV este o prioritate şi ar trebui să înceapă cât mai curând după ce TB activă a fost diagnosticată; tratarea promptă a TB va reduce mortalitatea legată de TB şi riscul de transmitere a bolii.
┌──────────────────────────────────────┐
│Tratament anti TB pentru PIHIV, │
│indiferent de localizarea bolii │
│trebuie │
│instituit de medicul infecţionist în │
│colaborare cu medicul pneumolog │
└──────────────────────────────────────┘
Regimurile terapeutice în funcţie de forma de TB, recomandate la pacienţii TB/HIV (copii şi adulţi) sunt regimurile standard ale PNPSCT (tabel 5), cu administrare zilnică pe toată durata tratamentului (faza intensivă şi faza de continuare). Medicamentele anti TB de linia I-a sunt redate în Anexa nr. 9. Pentru fiecare pacient cu TB DS care începe un tratamentul se completează "Fişa de tratament" (Anexa nr. 10). Tabel 5 - Categorii de tratament în funcţie de forma de TB la pacienţii cu TB/HIV
┌─────────┬─────────────────┬───────────────────────────┐
│ │ │Asocierea de medicamente │
│Regimul/ │ ├─────────────┬─────────────┤
│Categoria│Forma de TB │Faza de atac │Faza de │
│ │ │7/7 (zilnic) │continuare │
│ │ │ │7/7 (zilnic) │
├─────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │2 HRZE sau │4 HR │
│ │ │2 HRZS (se va│3 HR │
│ │ │administra │Obs: faza de │
│ │ │la forme │continuare │
│ │ │severe TBP şi│se │
│I │● TBP caz nou │TBEP) │prelungeşte │
│ │● TBEP caz nou │Obs: la │până la │
│ │ │cazurile cu │0 durată │
│ │ │frotiu │totală a │
│ │ │pozitiv la T │tratamentului│
│ │ │(2): │de │
│ │ │3 HRZE(S) │8-12 luni * │
├─────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │● TBP /TBP Ia │ │ │
│ │retratament │ │5 HRE │
│ │- recidive la │2 HRZSE + 1 │Obs: la │
│ │cazuri la care │HRZE │cazurile │
│ │nu s-a confirmat │Obs: sunt │severe, faza │
│ │o │necesare │de │
│ │chimiorezistenţă;│antibiograme │continuare se│
│II │- eşec al │fiabile │prelungeşte │
│ │tratamentului │preterapeutic│până la 0 │
│ │iniţial; │şi la │durată totală│
│ │- tratament după │cazurile încă│a │
│ │abandon la │pozitive │tratamentului│
│ │cazuri la care nu│la T(3) │de 12 │
│ │s-a │ │luni * │
│ │confirmat o │ │ │
│ │chimiorezistenţă.│ │ │
├─────────┼─────────────────┼─────────────┴─────────────┤
│ │● Reacţii adverse│ │
│ │severe la │Pentru această categorie │
│Indivi- │medicamente de │sunt recomandate │
│dualizat │linia I-a │regimuri individualizate │
│ │● Mono-/ │(vezi Anexa nr. 9) │
│ │polirezistenţe │ │
├─────────┴─────────────────┴───────────────────────────┤
│Notă: Cifra plasată înaintea fazei reprezintă durata │
│acesteia în luni │
│* Prelungirea fazei de continuare peste 4 luni pentru │
│regimul 1/5 luni pentru regimul II │
│nu se vor interpreta ca regim individualizat. Durata │
│tratamentului pentru formele grave │
│diseminate, hematogene (meningite, miliare) se │
│prelungeşte la 10-12 luni. │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Este obligatorie administrarea │
│tratamentului sub directă observaţie │
│pe toată │
│durata acestuia! │
└──────────────────────────────────────┘
Recomandările de utilizare a glucocorticoizilor în coinfecţia TB/HIV: Glucocorticoizii sunt substanţe imunodepresive şi pot creşte riscul asocierii infecţiilor oportuniste la pacienţii cu TB infectaţi HIV. Cu toate acestea, utilizarea lor în cazurile descrise în tabelul nr. 6 este oportună cu un efect pozitiv asupra evoluţiei TB, chiar şi în cazul coinfecţiei HIV. Tabel 6 - Indicaţiile de utilizare a glucocorticoizilor şi dozele la pacienţii TB/HIV
┌──────────────────┬─────────────────────┐
│Indicaţii de │DOZE DE PREDNISOLON/ │
│utilizare │PREDNISON: │
│a ├──────────┬──────────┤
│glucocorticoizilor│Adulţi │Copii │
├──────────────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │1-2 mg la │
│ │60 mg/zi 4│kg corp/zi│
│ │săptămâni,│4 │
│ │cu │săptămâni,│
│ │reducerea │cu │
│Meningita TB │ulterioară│reducerea │
│ │treptată │ulterioară│
│ │a dozei în│treptată │
│ │decurs de │a dozei în│
│ │câteva │decurs de │
│ │săptămâni.│câteva │
│ │ │săptămâni.│
├──────────────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │1-2 mg la │
│ │ │kg corp/zi│
│ │60 mg/zi 4│4 │
│ │săptămâni,│săptămâni,│
│ │apoi │apoi 0,5-1│
│ │30 mg/zi │mg la kg │
│ │încă 4 │corp/zi │
│ │săptămâni,│încă │
│Pericardita TB │cu │4 │
│ │reducerea │săptămâni,│
│ │ulterioară│cu │
│ │treptată │reducerea │
│ │a dozei în│ulterioară│
│ │decurs de │treptată a│
│ │câteva │dozei în │
│ │săptămâni.│decurs de │
│ │ │câteva │
│ │ │săptămâni.│
└──────────────────┴──────────┴──────────┘
6.2. Tratamentul TB MDR/XDR pentru PIHIV Tratamentul TB MDR/XDR are importanţă practică deosebită din cauza costurilor mari pe care le implică şi dificultăţilor provocate de durata prelungită, cu medicamente greu de tolerat.
┌──────────────────────────────────────┐
│Toate cazurile de TB MDR/XDR │
│indiferent de statusul HIV trebuie │
│discutate în Comisia MDR, │
│care funcţionează în cele două centre │
│de excelenţă de la Bucureşti şi │
│Bisericani. │
└──────────────────────────────────────┘
Se recomandă internarea tuturor pacienţilor pozitivi în unităţi spitaliceşti de profil. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente trebuie valorificate pentru tratamentul unui număr cât mai mare de pacienţi în faza intensivă. Se recomandă ca pacienţii să rămână spitalizaţi cel puţin până la negativarea microscopică a sputei, de preferat până la conversia în cultură (minim 2 culturi consecutive negative). Pentru pacienţii la care Comisiile Centrelor MDR nu identifică resurse terapeutice se impune luarea tuturor măsurilor necesare izolării cazurilor în scopul limitării transmiterii infecţiei, la domiciliu sau în unităţi spitaliceşti corespunzătoare. Stabilirea regimului de tratament pentru TB MDR/XDR se bazează pe ABG efectuată pentru medicamentele de linia I şi a II-a într-un LNR. În tratamentul TB MDR/XDR la pacienţii cu sau fără infecţie HIV se utilizează grupurile de medicamente redate în Anexele nr. 11 a şi 11 b. Pentru fiecare pacient cu TB MDR/XDR care începe un tratamentul se completează "Fişa de tratament" pentru cazul cu TB MDR/XDR şi "Fişa de monitorizare a evoluţiei sub tratament" a pacientului cu TB MDR/XDR (Anexa nr. 12). Schema terapeutică în cazul TB MDR/XDR la pacienţii cu/fără infecţie HIV se structurează astfel: ● Faza intensivă - definită prin utilizarea preparatului injectabil, în această fază se folosesc 4 medicamente considerate a fi eficiente plus Z. > durata fazei intensive va fi de 8 luni de la negativarea culturii > schema va cuprinde medicamentele din grupul 1-5 în ordine ierarhică bazată pe eficienţă: - se va utiliza orice medicament de linia I-a la care sensibilitatea este păstrată (Z, H) – se utilizează un preparat injectabil: AK, K sau CM; NU se utilizează Streptomicina chiar dacă antibiograma arată sensibilitate, din cauza riscului crescut de rezistenţă – se va utiliza o fluorochinolonă de preferat de generaţie recentă (Otloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina). NU se va utiliza Ciprofloxacina! – se vor utiliza medicamente din grupul 4 pentru a completa până la 4 medicamente active, în ordinea: Etionamida/Protionamida - Cicloserina, sau PAS dacă Cicloserina nu poate fi folosită; – pentru regimurile care au mai puţin de 4 medicamente active, luaţi în considerare 1-2 medicamente din grupul 5 (Linezolid, Amoxicilina/Clavulanat, Imipenem, Claritromicina, Tiacetazona, Bedaquilina, Clofazimina, Izoniazida în doze înalte). Regimurile, în funcţie de eficacitate, pot conţine 5-7 medicamente. ● Faza de continuare - se administrează pe cale orală 4 medicamente la care sensibilitatea este păstrată. > Durata fazei de continuare este de 18 luni după conversia în cultură. > Conversia culturii se înregistrează în momentul în care pacientul, iniţial pozitiv în cultură, după începerea tratamentului pentru TB MDR/XDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative în cultură.
┌──────────────────────────────────────┐
│Regimul recomandat cu medicamente de │
│linia a 2-a trebuie să conţină: │
│Z ± E + injectabil de linia a II-a + │
│FQ + ETM/PTM + CS/PAS │
└──────────────────────────────────────┘
Durata totală de tratament pentru pacienţii cu TB MDR este de 24 luni, iar pentru cazurile TB XDR de până la 36 luni, putând fi modificată (redusă) în funcţie de răspunsul la tratament (perioada în luni după conversia în cultură de 18 luni). 6.3. Tratamentul HIV la pacienţii cu TB Adulţi Problemele legate de utilizarea ARV la pacientul cu TB activă includ: ● Când se începe tratamentul ARV ● Interacţiunile între rifampicină şi unele ARV ● Toxicitatea cumulativă între anti TB şi ARV ● Apariţia sindromului de reconstrucţie imună (imnume reconstitution inflammatory syndrome-iRIS) ● Necesitatea unui suport pentru tratament, incluzând tratamentul direct supravegheat şi integrarea celor două tratamente în procesul îngrijirii pacienţilor. Când trebuie început tratamentul ARV Toţi pacienţii cu TB activă au boala HIV avansată şi sunt deci eligibili indiferent de numărul de CD4 pentru tratamentul antiretroviral (ARV), care trebuie început cât mai devreme după începerea tratamentului anti TB. Cu toate acestea, este preferabil să nu se iniţieze simultan tratament pentru HIV şi TB. Tratamentul anti TB trebuie iniţiat cât mai precoce: ● < 50 cel/mmc - ARV se va începe îndată ce tratamentul anti TB este tolerat.* * La persoanele care încep tratamentul ARV la CD4 scăzut şi relativ devreme după începerea tratamentului anti TB, riscul de sindrom de reconstrucţie imună (IRIS) este ridicat, (vezi capitolul 9). ● > 50 cel/mmc - începerea ARV îndată ce este posibil, în primele 8 săptămâni, mai ales când sunt probleme legate de interacţiuni, aderenţă sau toxicitate. Trei studii clinice înrolând pacienţi cu CD4<50 cel/mmc au arătat un beneficiu în termeni de mortalitate când tratamentul ARV a fost început precoce (2-4 săptămâni) faţă de tardiv (8 săptămâni) după începerea tratamentului anti TB. În meningita TB, tratamentul ARV început în primele două săptămâni nu reduce mortalitatea faţă de începerea ARV la 8 săptămâni, în schimb cu tratament ARV precoce există mai multe reacţii adverse de tip IRIS. Recomandăm începerea tratamentului ARV în meningita TB la 4 săptămâni după tratamentul anti TB. Ce tratament ARV? Factorii care trebuie luaţi în considerare în selectarea celui mai bun tratament ARV sunt: ● Potenţa ● Efectele adverse şi toxicitatea ● Aderenţa şi trebuie acordată atenţie: ● Interacţiunilor între rifampicină şi unele ARV ● Riscului de sindrom de reconstrucţie imună (IRIS) Regimuri HAART de prima linie: TDF/FTC + RAL ABC/3TC + RAL ZDV/3TC + RAL TDF/FTC + EFV ABC/3TC + EFV ZDV/3TC + EFV Alternative: ● TDF/FTC + DTG bid*** cu rifampicină (*** sunt disponibile numai date de farmacocinetică şi nu date din studii clinice, a se utiliza cu precauţie) ● Rifampicina plus doza dublă LPV/r sau cu RTV "super boosted" (400 mg bid) + LPV. ● Dacă rifabutina (RFB) va fi înregistrată, va fi posibilă utilizarea inhibitorilor de protează. Copii Când trebuie început tratamentul ARV? Toţi copiii aflaţi în stadiul 4 trebuie să înceapă tratament ARV indiferent de numărul de CD4. Ce tratament ARV? Regimurile ARV recomandate copiilor cu coinfecţie HIV/TB diferă puţin de recomandările pentru copiii monoinfectaţi cu HIV. Alegerea ARV este complicată de numărul limitat al formulărilor pediatrice şi/sau informaţiile privind dozele ce pot fi folosite, mai ales la copiii sub 3 ani. Consideraţii pentru ARV ● În cazul toxicităţii AZT sau al intoleranţei se poate folosi stavudina (d4T) ● Dacă NVP este administrată concomitent cu rifampicina, potenţiala toxicitate hepatică trebuie monitorizată atât clinic, cât şi prin teste hepatice ● EFV nu este recomandat copiilor sub 3 ani, şi nici fetelor active sexual care nu folosesc o metodă de contracepţie adecvată sau se află în primul trimestru de sarcină. Tabel 7 - Regimuri HAART pentru copiii coinfectaţi TB/HIV trataţi cu rifampicină
┌─────────┬─────────────────┬──────────┐
│Vârsta │Clase ARV │Combinaţii│
│copilului│ │ARV │
├─────────┼─────────────────┼──────────┤
│ │2 NRTIs + 1NNRTI │ZDV + 3TC │
│ │(preferat) │+ NVP │
│< 3 ani ├─────────────────┼──────────┤
│ │3 NRTIs │ZDV + 3TC │
│ │(alternativă) │+ ABC │
├─────────┼─────────────────┼──────────┤
│> 3 ani │2 NRTIs + 1NNRTI │ZDV + 3TC │
│ │(preferat) │+ EFV │
├─────────┼─────────────────┼──────────┤
│ │3 NNRTIs │ZDV + 3TC │
│ │(alternativă) │+ ABC │
└─────────┴─────────────────┴──────────┘
Dozele ARV sunt incluse în Anexa nr. 13. Tabel 8 - Interacţiunile medicamentoase ale ART/R/RFB
┌──────────┬─────────────┬─────────────┐
│Clasa ARV │Medicaţie ARV│Comentarii │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │FPV, DRV, │R/RFB: doze │
│INRT │IDV, LPV/r, │standard │
│IP/r │ATV │R: │
│ │ │nerecomandată│
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │RFB: 150 mg/ │
│ │ │zi │
│ │ │IP/r: doze │
│ │ │standard │
│ │ │Monitorizare │
│ │ │transaminaze │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │R: doze │
│ │ │standard │
│INNRT │EFV │RFB: 450 mg/ │
│ │ │zi │
│ │ │EFV: doze │
│ │ │standard │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │NVP │R/RFB: │
│ │ │nerecomandate│
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │R: │
│ │ │nerecomandată│
│ │ETV │RFB: doza │
│ │ │standard │
│ │ │ETV: doza │
│ │ │standard │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │R: doza │
│ │ │standard, cu │
│ │ │RAL │
│Inhibitori│RAL │800 mg/zi │
│integrază │ │RFB: doza │
│ │ │standard cu │
│ │ │RAL │
│ │ │doza standard│
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │R: doza │
│ │ │standard cu │
│ │ │DTG │
│ │DTG │50 mgx2/zi │
│ │ │RFB: doza │
│ │ │standard cu │
│ │ │DTG │
│ │ │doza standard│
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │R: doza │
│ │ │standard cu │
│ │ │MVC │
│ │ │600 mgx2/zi │
│ │ │RFB: doza │
│ │ │standard cu │
│Inhibitor │ │MVC │
│CCR5 │MVC │doza standard│
│ │ │(300 mgx2/zi │
│ │ │în absenţa │
│ │ │tratamentului│
│ │ │cu IP/r, │
│ │ │15mgx2/zi la │
│ │ │pacienţii sub│
│ │ │IP/r) │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│Inhibitor │ │R/RFB: doze │
│de │T-20 │standard │
│fuziune │ │ │
└──────────┴─────────────┴─────────────┘
RFB=rifabutina 6.4. Asigurarea aderenţei la tratamentul anti TB şi anti HIV Monitorizarea aderenţei şi a menţinerii pacientului în tratament. Nu există un "standard de aur" pentru evaluarea aderenţei, dar supresia încărcăturii virale este unul din indicatorii cei mai adecvaţi. Când pacienţii nu ating nedetectabilitatea în 6 luni trebuie evaluată posibilitatea non-aderenţei, alături de alţi factori potenţial implicaţi. Aderenţa auto-raportată este cea mai folosită metodă de evaluare, dar aceasta trebuie atent judecată, ea depinzând de multe ori de cum este obţinută. Unii experţi sugerează ca întrebarea să vizeze numărul de doze uitate mai degrabă decât "V-aţi luat medicamentele?". Alţi experţi sugerează ca pacientului să i se ceară să-şi evalueze aderenţa din ultimele 4 săptămâni pe o scală Likert cu 5 sau 6 puncte. Strategii pentru a menţine pacientul în tratament vezi tabelul 9. Toţi membrii unei echipe implicate în tratarea unui pacient (medici, asistente, asistenţi sociali) au roluri în stabilirea şi menţinerea unei bune aderenţe la tratament. Individualizarea tratamentului ARV şi implicarea pacientului sunt esenţiale în planificarea tratamentului şi succesul terapeutic. Primul principiu al tratamentului este stabilirea unui plan de tratament pe care pacientul să-l înţeleagă. Modalitatea de administrare trebuie să ţină seama de informaţiile pacientului, aşa încât schema de tratament să se integreze în activităţile zilnice ale acestuia. Uneori ajutorul familiei este important în stabilirea unei bune aderenţe la tratament. Pacienţii naivi la ART trebuie să înţeleagă că de primele regimuri depinde succesul pe termen lung şi prevenirea rezistenţei. Stabilirea unei bune relaţii între medic şi pacient şi menţinerea comunicării va avea ca rezultat o bună aderenţă timp îndelungat. În cazul utilizatorilor de droguri, pentru a menţine o aderenţă adecvată este necesar să fie rezolvate abordate şi problemele legate de medicaţia de substituţie şi suportul social. Tratamentul ARV administrat sub directă observaţie (DOT) s-a dovedit eficace la utilizatorii de droguri injectabile, dar nu şi la populaţia generală. Spre deosebire de tratamentul ARV, tratamentul anti TB se recomandă a se administra sub directă observaţie pentru a consolida aderenţa la tratament, combinat cu sprijin centrat pe pacient. Cu toate că DOT este foarte solicitant pentru serviciile de sănătate a celor două programe, punerea în aplicare a strategiei DOT corespunzătoare ar trebui să fie prioritară şi să vizeze în mod specific grupurile cu "risc ridicat" (contacţi ai bolnavilor TB, deţinuţi, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, imigranţi, persoane cu diabet) şi TB DR. Un pacient cu terapie dublă anti TB/ARV va avea o cantitate mai mare de pastile şi cel mai probabil va experimenta mai multe efecte secundare, de aceea este necesară o educaţie atentă a pacientului şi sprijin la fiecare schimbare de tratament. Pentru a creşte aderenţa, tratamentul anti TB se va administra dimineaţa iar cel ARV în cursul zilei. Astfel, evaluarea nivelului de aderenţă la tratamentul anti-TB, rezultatele tratamentului precum şi identificarea factorilor asociaţi cu non-aderenţa şi rezultatele slabe la tratament sunt vitale pentru îmbunătăţirea aderenţei şi rezultatele tratamentului la pacienţii TB/HIV. Astfel, evaluarea nivelului de aderenţă la tratamentul anti-TB, rezultatele tratamentului precum şi identificarea factorilor asociaţi cu non-aderenţa şi rezultatele slabe la tratament sunt vitale pentru îmbunătăţirea aderenţei şi rezultatele tratamentului la pacienţii TB/HIV. Pentru a estima dacă sunt necesare măsuri suplimentare de creştere a aderenţei trebuie evaluate de rutină încărcătura virală, medicamentele (ritmul eliberării şi stocurile, dacă este posibil) şi indicatori care măsoară reţinerea în tratament. Pacienţii cu istoric de non-aderenţă au un risc mai mare să aibă aderenţă slabă şi la tratamente noi, de aceea trebuie acordată atenţie motivelor de non-aderenţă anterioare. În tabelul nr. 9 sunt cuprinse câteva strategii şi exemple de acţiuni menite să menţină pacientul în tratament. DOT ar putea fi administrat în centrele în care se supraveghează eliberarea metadonei, concomitent cu programele de schimburi de seringi. Tabel 9 - Strategii pentru a menţine pacientul în tratament ARV
┌──────────────────────────────────────┐
│Strategia Acţiuni │
├──────────────────────────────────────┤
│Implicaţi echipa multidisciplinară │
├──────────────────────────────────────┤
│Evaluaţi dorinţa pacientului de a │
│începe tratamentul ARV │
├──────────────────────────────────────┤
│Evaluaţi cunoştinţele pacientului │
│despre HIV, prevenirea şi tratamentul │
│acesteia, │
│şi furnizaţi informaţii │
├─────────────────┬────────────────────┤
│ │● Evaluarea │
│ │pacientului privind │
│ │competenţa │
│ │cognitivă │
│ │● Evaluarea │
│ │comportamentală şi │
│ │psihosocială, │
│ │inclusiv depresie, │
│ │tulburări psihice, │
│ │situaţie socială, │
│ │consum problematic │
│ │de │
│ │alcool şi/sau │
│ │droguri, │
│ │non-divulgare a │
│ │scrostatusului HIV │
│Identificaţi │şi stigmatizarea. │
│facilitatori, │● Informaţii despre │
│bariere │medicamente, │
│potenţiale pentru│abilităţi │
│aderenţă şi │şi provocări cu │
│abilităţi │aderenţa (ex. efecte│
│de management │adverse │
│necesare înainte │la medicamente în │
│de a │tratamente │
│începe medicaţia.│anterioare, │
│ │probleme de │
│ │administrare a altor│
│ │medicamente │
│ │cronice, nevoia de │
│ │memento-uri şi │
│ │organizatori pentru │
│ │medicamente). │
│ │● Evaluarea │
│ │problemelor │
│ │structurale, │
│ │inclusiv locuinţe │
│ │instabile, lipsa de │
│ │venituri, program │
│ │zilnic imprevizibil,│
│ │lipsa │
│ │de acces continuu la│
│ │medicamente. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │● Furnizarea │
│ │tratamentelor │
│ │psihiatrice şi/ │
│ │sau pentru tratarea │
│ │abuzului de │
│ │substanţe │
│ │toxice │
│Asiguraţi │● Asigurarea │
│resursele │resurselor pentru a │
│necesare │obţine │
│ │medicamentele de │
│ │bază, locuinţe │
│ │stabile, │
│ │asistenţă socială, │
│ │venituri şi │
│ │securitatea │
│ │alimentară. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │● Revizuirea │
│ │potentei regimului, │
│ │efecte │
│ │secundare, doza, │
│ │frecvenţa │
│ │administrării, │
│ │număr tablete, │
│ │cerinţele de │
│ │stocare, │
│ │cerinţele de │
│Implicaţi │alimentare │
│pacientul în │concomitentă şi │
│alegerea │consecinţele │
│tratamentului ARV│nonaderenţei. │
│ │● Evaluarea │
│ │activităţilor │
│ │zilnice şi │
│ │adaptarea regimului │
│ │la evenimente │
│ │previzibile şi la │
│ │rutina zilnică. │
│ │● Luarea în │
│ │considerare a │
│ │utilizării │
│ │combinaţiilor. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │● Monitorizarea │
│ │încărcăturii virale.│
│ │● Folosirea unei │
│ │scale simple de │
│Evaluarea │rating │
│aderenţei la │comportamental. │
│fiecare vizită │● Asigurarea că │
│ │ceilalţi membri ai │
│ │echipei │
│ │de îngrijire │
│ │evaluează aderenţa. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │● Informarea │
│ │pacienţilor despre │
│ │niveluri │
│ │nedetectabile de │
│ │încărcături virale │
│ │HIV şi │
│ │creşteri în numărul │
│Utilizaţi mesaje │de celule CD4. │
│pozitive pentru a│● Atunci când este │
│promova aderenţa │necesar, luarea în │
│ │considerare a │
│ │furnizării de │
│ │stimulente şi │
│ │recompense pentru a │
│ │atinge un nivel │
│ │ridicat │
│ │de aderenţă │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │● Eşecul de a urma │
│ │prescripţia │
│ │● Eşecul de a │
│ │înţelege │
│ │instrucţiunile de │
│ │administrare │
│ │● Complexitatea │
│ │regimului (de │
│ │exemplu │
│ │dimensiunea, │
│ │programul de │
│ │administrare, │
│ │cerinţele de │
│ │alimentare) │
│ │● Aversiunea pt. │
│Identificaţi │pilule │
│tipul şi motivul │● Oboseala de │
│nonaderenţei │tratament │
│ │● Efecte adverse │
│ │● Înţelegere │
│ │inadecvată a │
│ │rezistenţei la │
│ │medicament şi │
│ │relaţia sa cu │
│ │aderarea │
│ │● Probleme legate de│
│ │depresie, consum de │
│ │droguri, alcool │
│ │● Non-divulgarea │
│ │statusului HIV │
│ │● Alte bariere │
│ │potenţiale (sărăcie │
│ │etc) │
└─────────────────┴────────────────────┘
7. Monitorizarea tratamentului pacienţilor cu coinfecţie TB/HIV 7.1. Monitorizarea tratamentului TB Este important să se monitorizeze toţi pacienţii cu TB, adulţi şi copii, în timpul tratamentului; acest lucru are drept scop evaluarea progresului TB individual la pacienţi precum şi evaluarea performanţei Programului. Monitorizarea evoluţiei cazului TB sub tratament se face: ● Clinic: creştere în greutate, afebrilitate, dispariţia tusei; ● Radiologic (cel puţin la sfârşitul fazei intensive şi la sfârşitul tratamentului, iar pentru cazurile MDR/XDR la 3 luni): reducerea cavităţilor, ştergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor; ● Bacteriologic: la intervale bine precizate în funcţie de tipul cazului TB (tabel 10), se adresează formelor de TBP; ● Biologic (funcţia hepatică, funcţia renală, hemoleucogramă) - la 2 săptămâni de la instituirea tratamentului şi în orice moment al tratamentului în cazul apariţiei simptomatologiei sugestive pentru reacţii adverse. Pentru pacienţii care au avut iniţial teste modificate şi pentru cazurile TB MDR/XDR monitorizarea se face lunar. Examenul clinic şi radiologic au numai un rol orientativ în monitorizarea evoluţiei sub tratament, iar examinarea biologică evidenţiază toleranţa la tratamentul anti TB. NB. Formele de TBEP se monitorizează clinic, radiologic şi biologic. Tabel 10 - Monitorizarea evoluţiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie şi cultură)
┌──────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┐
│Momentul │Categoria│Categoria│Individualizat*│
│controlului │I/III │a II-a │ │
├──────────────┼─────────┼─────────┼───────────────┤
│La momentul │ │ │ │
│diagnosticului│T0 │T0 │T0 │
│(2 produse) │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼─────────┼───────────────┤
│La sfârşitul │ │ │ │
│fazei iniţiale│T2** │T3** │* │
│(2 produse) │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼─────────┼───────────────┤
│În faza de │ │ │ │
│continuare (2 │T5 │T5 │ │
│produse) │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼─────────┼───────────────┤
│La sfârşitul │ │ │ │
│tratamentului │T6 │T8 │ │
│(2 produse) │ │ │ │
└──────────────┴─────────┴─────────┴───────────────┘
* Pentru pacienţii MDR XDR şi pentru cazuri cu polichimiorezistenţă se recomandă efectuarea lunară a examenului microscopic şi culturilor în faza intensivă şi la 2 luni după conversia sputei; ABG nu se va repeta decât în caz de repozitivare după conversie, dar nu mai devreme de 4 luni de la testarea precedentă. Ceilalţi pacienţi cu tratament individualizat (monorezistenţe, reacţii adverse) vor fi monitorizaţi bacteriologic în funcţie de categoria de caz la încadrare. ** În cazul pozitivităţii se repetă după o lună. timp în care se continuă faza intensivă. Evaluarea tratamentului TB. Orice caz de TB înregistrat va fi evaluat în momentul în care se cunosc toate informaţiile necesare evaluării, dar numai după sosirea rezultatului ultimei culturi recoltate (inclusiv ABG dacă a fost solicitată), dar nu mai târziu de 12 luni de la data declarării. În caz de deces sau abandon survenite anterior sosirii rezultatului ultimei culturi/ABG recoltată se va temporiza evaluarea până la sosirea rezultatelor. În România circuitul informaţional al pacienţilor cu TB se face electronic. În momentul evaluării se completează electronic "Fişa de evaluare a tratamentului antituberculos". Evaluarea se face de către DPF unde a fost înregistrat pacientul şi se ţine cont de tipul de pacient evaluat: pacient cu TB DS şi pacient cu TB DR, conform criteriilor de evaluare (Anexele nr. 16 şi 17) Atitudinea de urmat în caz de abandon: ● caz pozitiv în microscopie: se reînregistrează cazul ca "retratament după abandon" şi se începe o nouă cură de tratament; ● caz negativ la microscopic - se aşteaptă rezultatul la cultură: - dacă este pozitiv la cultură: se reînregistrează ca "retratament după abandon" şi se începe o nouă cură de tratament; – dacă este negativ la cultură şi nu are alte criterii de activitate a bolii: se menţine în observaţie prin control bacteriologic trimestrial timp de un an şi ori de câte ori e nevoie; dacă se pozitivează în microscopie sau cultură, se reînregistrează ca "retratament după abandon" şi se începe un nou tratament. Orice pacient cu TB MDR/XDR trebuie să aibă o evaluare finală la 24 luni pentru MDR (respectiv 36 de luni pentru XDR). Până la acest termen, pacientul va trebui evaluat la fiecare 12 luni cu evaluarea intermediară sau, dacă se realizează condiţiile unei evaluări finale, cu alte categorii de evaluare.
┌──────────────────────────────────────┐
│Cazurile TB-MDR/XDR care continuă să │
│fie pozitive la culturi pe parcursul a│
│12 luni nu vor fi evaluate la │
│sfârşitul acestora "Continuă │
│tratamentul", ci │
│"Eşec" şi vor fi redeclarate. │
└──────────────────────────────────────┘
7.2. Monitorizarea tratamentului HIV la pacienţii cu coinfecţie TB Monitorizarea pacienţilor ce primesc ART concomitent cu tratament anti TB include: semne şi simptome clinice, criterii imunologice şi virusologice, toxicitatea ART, efecte adverse, apariţia IRIS în asociere cu monitorizarea pentru tratamentul anti TB. Evaluările şi ritmul în care trebuie realizată monitorizarea terapiei duble la pacienţii TB/HIV este redată în tabelul 11. Tabel 11 - Evaluarea pacientului TB/HIV în tratament anti TB şi ART
┌──────────────┬─────────┬────────────────────────────┐
│ │Săptămână│Lună │
│Evaluare ├─┬─┬───┬─┼───┬─┬─┬───┬─┬─┬───┬──┬──┬──┤
│ │0│2│4 │8│3 │4│5│6 │7│8│9 │10│11│12│
├──────────────┼─┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼──┤
│Istoric de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│infecţie HIV │X│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │X │
│şi TB │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼──┤
│Examinare │X│X│X │X│X │ │ │X │ │ │ │ │ │X │
│fizică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼──┤
│Comorbidităti │X│ │ │ │X │ │ │X │ │ │ │ │ │X │
│* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼──┤
│Examinare │X│ │ │ │ │ │ │X │ │ │ │ │ │X │
│ginecologică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼──┤
│Teste de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│laborator de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│rutină │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│● │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Hemoleucogramă│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│completă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│● Teste │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│funcţionale │X│X│X │X│X │ │ │X │ │ │X │ │ │X │
│hepatice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(ALT,AST şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│eventual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│bilirubine) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│● Creatinină │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│● Uree │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│● Examen de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│urină │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼──┤
│CD4 │X│ │(X)│ │(X)│ │ │(X)│ │ │(X)│ │ │X │
├──────────────┼─┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼──┤
│Încărcătură │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│virală (dacă │X│ │(X)│ │(X)│ │ │X │ │ │X │ │ │X │
│este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│posibil) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼──┤
│Radiografie │X│ │ │ │ │ │ │X │ │ │ │ │ │X │
│torace │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼──┤
│Test de │X│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │X │
│sarcină │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼──┤
│Examen spută* │X│ │ │X│X │ │X│X │ │X│ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼───┼─┼───┼─┼─┼───┼─┼─┼───┼──┼──┼──┤
│Aderenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(tratament │X│X│X │X│X │X│X│X │X│X│X │X │X │X │
│anti TB şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tratament ARV)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─┴─┴───┴─┴───┴─┴─┴───┴─┴─┴───┴──┴──┴──┘
X: necesar; (X): opţional * necesar la sfârşitul lunii a-3 a şi la sfârşitul lunii a 8 la un regim de tratament de 8 luni şi lunar la TB DR Testarea rezistenţei şi tropismul trebuie efectuate pentru selectarea regimului ART. Tropismul viral CCR5 trebuie efectuat, dacă este accesibil în momentul iniţierii ART sau în cazul eşecului. Testarea pentru HLA 5701 trebuie efectuată dacă se doreşte iniţierea tratamentului cu ABC. 8. Identificarea şi managementul reacţiilor adverse 8.1. Reacţii adverse la medicaţie anti TB Recunoaşterea promptă şi managementul adecvat al reacţiilor adverse la medicamentele anti TB reprezintă o parte importantă a programului de tratament. Este obligatoriu necesară o evaluare a reacţiilor adverse şi identificarea medicamentului incriminat pentru evitarea sistării unor medicamente de linia I-a (esenţiale). Reacţiile adverse la medicamentele anti TB sunt mai frecvente la pacienţii TB/HIV pozitiv decât la cei HIV negativ, pericolul de reacţii adverse creşte cu creşterea gradului de imunosupresie. Cele mai multe reacţii adverse apar în primele 2 luni de tratament anti TB. În funcţie de severitatea manifestărilor, reacţiile adverse la medicamentele anti-tuberculoase (de prima linie şi de linia a-II-a) sunt grupate în reacţii adverse majore ce impun întreruperea/înlocuirea medicamentului responsabil şi reacţii adverse minore ce permit continuarea terapiei anti TB şi necesită verificarea dozelor (Anexa nr. 14). 8.2. Reacţii adverse la medicaţia ARV Reacţii adverse au fost raportate la utilizarea tuturor medicamentelor antiretrovirale (ARV) şi reprezintă cea mai frecventă cauză de modificare a regimului terapeutic, întrerupere sau non-aderenţă la terapie (Anexa nr. 15). Din fericire, noile regimuri terapeutice sunt mai puţin toxice. În general, mai puţin de 10% dintre pacienţii naivi la terapia ARV dezvoltă pe parcursul tratamentului reacţii adverse. Există o serie de factori ce predispun pacienţii la reacţii adverse secundare utilizării medicaţiei ARV. De exemplu, femeile (în mod particular cele naive la tratamentul ARV, cu un nivel CD4 > 250 cel/mmc) au un risc mai mare comparativ cu bărbaţii de a dezvolta sdr Steven-Johnson, alergodermii, hepatotoxicitate secundare terapiei cu NVP şi acidoză lactică secundară administrării inhibitorilor nucleozidici de revers transcriptază. Alţi factori pot contribui la apariţia reacţiilor adverse: ● comorbidităţi ce determină o creştere/ exacerbare a riscului de reacţii adverse (ex: consumul problematic de alcool sau coinfecţiile cu virusurile hepatice cresc riscul de hepatotoxicitate) ● factori genetici care predispun pacienţii la reacţii de hipersensibilitate la ABC. Ambele terapii, ARV şi anti TB, pot determina reacţii adverse similare prin suprapunere/adiţie a toxicităţii drogurilor utilizate (tabel 12). Este importantă cunoaşterea acestor reacţii adverse, în special pruritul şi erupţiile cutanate, şi să se stabilească dacă acestea nu au fost prezente înainte de tratamentul pentru TB, deoarece multe persoane cu HIV suferă de leziuni ale pielii (scabie, micoze superficiale, dermatită eozinofil, etc.) sau sunt datorate altor medicamente care produc aceste reacţii cutanate (trimetoprim/ sulfametoxazol, pirimetamină etc.). Atunci când medicamentul responsabil pentru reacţia adversă nu este cunoscut, abordarea standard pentru reintroducerea medicamentelor anti TB de linia- I, în scopul de a găsi medicamentul responsabil, este cea redată în tabelul nr. 13. Tabel 12 - Suprapunerea/adiţia toxicităţii ARV şi anti TB
┌──────────────────┬──────────────┬───────────┐
│Reacţia adversă │Anti TB │ARV │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Hepatotoxicitate │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- │ │ │
│hiperbilirubinemie│- │ATV │
│izolată │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- citoliză │ │ART │
│hepatică cu/sau │Z, R, H, RFB │excepţie │
│fără icter │ │3TC, ABC │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Neurologice │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- neuropatie │H, E, ETM, CS │ddl, D4T, │
│periferică │ │ABC │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- ameţeli şi │Aminoglicozide│EFV │
│vertij │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- convulsii │H, CS │- │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- parestezii │SM │Amprenavir,│
│circumorale │ │RTV │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Psihiatrice │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- depresie │CS │EFV │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- pierderea │CS, H │EFV │
│memoriei, psihoză │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Gastrointestinale │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- greaţă, │ │ZDV, ABC, │
│vărsături, │ETM, H, Z, R │TDF, ddl, │
│ │ │IP │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- pancreatită │- │ddl, D4T │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- diaree │OFX, MFX, PTM │IP │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Acidozâ lactică │- │ZDV, D4T, │
│ │ │TDF │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Cutanate │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- rash │Z, H, R, ETM │NVP, ABC, │
│ │ │EFV │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- dermatită │Aminoglicozide│NVP, ABC │
│exfoliantă │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- erupţii │R │- │
│acneiforme │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- hiperpigmentare │- │ZDV │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Hematologice │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- anemie │- │ZDV │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- leucopenie │- │ZDF, 3TC │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- trombocitopenie │R │- │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Musculoscheletice │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- creşterea CPK │- │ZDV, RAL │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- hiperuricemie/ │Z, E │- │
│Gută │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- hipofosfatemie │ │TDF │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- mialgii/ │ │ZDV, ABC, │
│artralgii/ │R, Z, FQ │RAL, RTV, │
│artropatie │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Renale │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- insuficientă │R. │- │
│renală acută │Aminoglicozide│ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- nefrolitiază │- │ATV │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- sindrom Fanconi │- │TDF │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Endocrine │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- rezistenţă la │ │ │
│insulină, │- │IP, D4T, │
│diabet şi anomalii│ │ABC │
│lipidice │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- lipodistrofie │- │D4T, ZDV, │
│ │ │IP │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- tiroida │PAS, ETM │- │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Oculare │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- nevrită │E │- │
│retrobulbară │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│Diverse │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- sindrom │RMP │- │
│pseudogripal │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- afectare de nerv│SM, │ │
│acustico- │Aminoelicozide│ │
│vestibular │ │ │
├──────────────────┼──────────────┼───────────┤
│- ginecomastia │H │EFV, ddl │
└──────────────────┴──────────────┴───────────┘
Tabel 13 - Reintroducerea secvenţială a medicamentelor anti TB de linia I după reacţii cutanate
┌───────────────┬──────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ Medicament │Probabilitatea pentru │ Doza de încercare │
│ │ cauza reacţiei ├───────────┬────────────┬──────────────┤
│ │ │ Ziua 1 │ Ziua 2 │ Ziua 3 │
├───────────────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│Izoniazidă │Mai puţin probabil │50 mg │300 mg │300 mg │
├───────────────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│Rifampicină │ │ │75 mg │300 mg │Doză completă │
├───────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│Pirazinamidă │ │ │250 mg │1000 mg │Doză completă │
├───────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│Etambutol │ v │100 mg │500 mg │Doză completă │
│Streptomicină │ Mai probabil │125 mg │500 mg │Doză completă │
└───────────────┴──────────────────────┴───────────┴────────────┴──────────────┘
9. Identificarea şi managementul sindromului de reconstrucţie inflamatorie imună (IRIS) Definiţie şi epidemiologie. Sindromul inflamator de reconstrucţie imună reprezintă un răspuns inflamator exagerat la M. tuberculosis, când există o trecere de la un status de imunodepresie, în care răspunsul inflamator este supresat, la o stare proinflamatorie ca rezultat al dispariţiei sau scăderii factorilor ce promovează imunosupresia. IRIS apare mai frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV. Mediana duratei până la apariţia IRIS a fost variabilă, între 56 zile, 86 de zile şi 107 zile. În 2007 a fost publicată o definiţie de consens, adaptată utilizării atât în ţările dezvoltate cât şi în cele cu resurse limitate, definiţie a Internaţional Netxvork for the Study of HIV-associated IRIS. Au fost definite două tipuri de IRIS: IRIS ca reacţie paradoxală şi IRIS demascând o TB netratată. Pentru IRIS ca reacţie paradoxală definiţia include: 1) diagnostic de TB conform criteriilor OMS 2) răspuns favorabil iniţial la tratament anti TB 3) apariţia în 3 luni după iniţierea tratamentului ARV 4) excluderea altor cauze de deteriorare clinică (infecţii bacteriene, fungice, limfoame, sarcom Kaposi, rezistenţă la anti TB, aderenţă inadecvată la tratament, reacţii medicamentoase). Diagnosticul clinic constă într-un criteriu major şi două criterii minore. Criteriile majore sunt: ● Apariţia de noi adenopatii sau creşterea celor existente, abcese reci sau alte afectări tisulare ● Apariţia sau agravarea caracteristicilor radiologice ale TB ● Apariţia sau agravarea simptomelor TB SNC ● Apariţia sau agravarea serozitelor (pleurezie, ascită sau pericardită) Criteriile minore sunt: ● Apariţia sau agravarea simptomelor constituţionale (febră, transpiraţii etc.) ● Apariţia sau agravarea simptomelor respiratorii (tuse, dispnee etc.) ● Apariţia sau agravarea durerii abdominale însoţită de hepato-splenomegalie, adenopatii abdominale (ecografic) ● Rezoluţie clinică şi/sau radiologică fără modificarea tratamentului anti TB Pentru IRIS demascând o TB netratată diagnosticul presupune: 1. Absenţa tratamentului anti TB când se iniţiază medicaţia ARV 2. Apariţia în 3 luni după iniţierea ARV a cel puţin unui criteriu din: ● Modificări clinice incluzând o componentă inflamatorie marcată (ex: limfadenită/abces cu importantă inflamaţie; TBP complicată cu insuficienţă respiratorie, sindrom inflamator sistemic marcat) ● TB complicată de o reacţie paradoxală. Pentru diagnosticul IRIS, paradoxal, este crucial să se excludă alte diagnostice alternative, în special infecţii noi, TB rezistentă sau lipsa aderenţei. Factori de risc pentru IRIS la pacientul infectat cu HIV ● cu cât intervalul de timp între iniţierea tratamentului anti TB şi iniţierea tratamentului ARV este mai scurt, cu atât creşte probabilitatea apariţiei IRIS. De aceea, chiar şi la pacienţii cu CD4 sub 50 începerea tratamentului ARV este amânată cu cel puţin 2 săptămâni după începerea tratamentului anti TB. Există multe dovezi care sugerează că, deşi poate apărea IRIS, iniţierea precoce a ART trebuie să fie luată în considerare, mai degrabă decât întârzierea acesteia, deoarece ART precoce se asociază cu scăderea riscului global al mortalităţii. ● numărul de CD4 mic şi încărcătură virală peste 5 log 10/ml, asociate cu o rapidă recuperare viro-imunologică sub tratament specific sunt factori de risc majori pentru IRIS. ● un alt factor de risc potenţial este TB diseminată. Aspecte clinice. Pacienţii cu IRIS pot avea diverse manifestări clinice, care interesează localizarea iniţială a tuberculozei sau să aibă altă localizare. Cel mai frecvent este vorba de adenopatii, de agravarea infiltratelor pulmonare pe radiografia pulmonară, cu sau fără recurenţa simptomelor respiratorii. Alte manifestări clinice cum sunt cele nervos centrale, serozita, manifestări cutanate sau subcutanate, gastro-intestinale au fost descrise cu frecvenţe sub 10%, în timp ce insuficienţa renală acută, orhi-epididimita, hipercalcemia şi manifestările oculare au fost descrise foarte rar. Prognostic. Cu excepţia IRIS care interesează SNC prognosticul este în general bun şi au fost raportate puţine decese. În general IRIS TB paradoxal se asociază cu o mortalitate scăzută - 3,2% într-o meta-analiză publicată în 2010. Cu toate acestea, neuro IRIS TB paradoxal este mai frecvent asociat cu deces, mortalitatea la 6-9 luni putând atinge 30%. Tratament. La PIHIV în cazurile uşoare sau moderate se pot folosi AINS, în timp ce în cazurile mai severe se utilizează corticoizi. Pacienţii trebuie să continue ART. Întreruperea temporară a ART poate fi considerată numai în situaţii ameninţătoare de viaţă, ca afectarea persistentă şi severă a conştienţei, şi deficienţe neurologice severe care nu răspund la tratamentul cu corticosteroizi. Se utilizează prednison, doza de 1.5 mg/Kgc timp de 2 săptămâni, urmată de 0.75 mg/Kgc încă 2 săptămâni a dus la îmbunătăţirea simptomatologiei şi a scăzut spitalizarea. La pacienţii trataţi cu corticosteroizi au fost descrise hipertensiune, hiperglicemie, retenţie hidrosalină. 10. Managementul TB/HIV în condiţii speciale 10.1. Insuficienta renală Tratamentul anti TB Izoniazida, rifampicina şi pirazinamida sunt eliminate aproape în întregime prin excreţie biliară sau metabolizate în compuşi netoxici astfel aceste medicamente pot fi administrate în doze normale la pacienţii cu insuficienţă renală. Streptomicina şi Etambutolul se elimină pe cale renală, motiv pentru care se vor folosi doze mici (în funcţie de clearance-ul la creatinină) şi se va monitoriza funcţia renală pe durata tratamentului cu aceste medicamente (lunar nivelul creatininei). În cazul în care este necesară administrarea streptomicinei şi etambutolului, ele vor fi recomandate de 3 ori pe săptămână, dozele fiind reduse cu o treime. Regimurile recomandate în insuficienţa renală sunt prezentate în tabelul nr. 14. Tabel 14 - Regimuri de tratament anti TB recomandate la pacienţii cu insuficienţă renală*
┌─────────────┬─────────┬──────────────┐
│Regim │Faza de │Faza de │
│terapeutic │atac │continuare │
├─────────────┼─────────┼──────────────┤
│Preferenţial │HRZ 2 │HR 4 1uni │
│ │1uni │ │
├─────────────┼─────────┼──────────────┤
│Alternativă │HRZE 2 │HR 4 1uni │
│ │1uni │ │
└─────────────┴─────────┴──────────────┘
* insuficienţa renală este definită când nivelul creatininei creşte la 130-160 micromoli/1. La bolnavii hemodializaţi, medicaţia antituberculoasă se administrează imediat după şedinţa de hemodializă. Terapia antiretrovirală la pacienţii cu insuficienţa renală În cazul unei afectări renale şi a administrării concomitente de inhibitor de CYP 3A4, Maravirocul trebuie dozat în funcţie de rata filtrării glomerulare (RFG). De asemenea, Tenofovirul (FTC) trebuie evitat la pacienţii cu RGF < 50 ml. T-20 (Fuzeonul) poate fi administrat fără modificarea dozelor până la un clearance al creatininei de 30 ml/min/1.73 mp; nu sunt disponibile date în cazul unei afectări renale severe. Tabel 15 - Ajustarea ARV în afectarea renală
┌───────────────────────────────┬───────────┐
│RFG │ │
├───┬────┬────┬─────┬─────┬─────┼───────────┤
│ │ │≥ 50│30-49│10-20│< 10 │Hemodializă│
├───┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴───────────┤
│NRTI │
├───┬────┬────┬─────────────────────────────┤
│ │ │300 │ │
│ABC│ │mg/ │Fără modificarea dozelor │
│ │ │12 h│ │
├───┼────┼────┼─────┬─────┬─────┬───────────┤
│ddl│≥ │400 │200 │150 │100 │ │
│(l)│60kg│mg/ │mg/zi│mg/zi│mg/zi│100 mg/zi │
│ │ │zi │ │ │ │ │
├───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│ │< │250 │125 │100 │75 mg│ │
│ │60kg│mg/ │mg/zi│mg/zi│/zi │75 mg/zi │
│ │ │zi │ │ │ │ │
├───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│ │≥ │30 │15 mg│15 mg│15 mg│ │
│d4T│60kg│mg/ │/12 h│/zi │/zi │15 mg/zi │
│ │ │12 h│ │ │ │ │
├───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│ │< 60│40 │20 mg│20 mg│20 mg│ │
│ │kg │mg/ │/12 h│/zi │/zi │20 mg/zi │
│ │ │12 h│ │ │ │ │
├───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│ │ │200 │200 │200 │200 │ │
│FTC│ │mg/ │mg/48│mg/72│mg/96│200 mg/96 h│
│ │ │24 h│h │h │h │ │
├───┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴───────────┤
│NRTI │
├───┬────┬────┬─────┬─────┬─────┬───────────┤
│ │ │300 │150 │100 │50-25│50-25 mg/24│
│3TC│ │mg /│mg/24│mg/24│mg/24│h │
│ │ │24 h│h │h(3) │h │(2,3) │
│ │ │ │ │ │(3) │ │
├───┼────┼────┼─────┼─────┴─────┴───────────┤
│ │ │245 │245 │ │
│TDF│ │mg/ │mg/48│Nerecomandat │
│ │ │24 h│h │ │
├───┼────┼────┼─────┴─────┬─────┬───────────┤
│ │ │300 │Fără │100 │100 mg/8 h │
│ZDV│ │mg/ │modificarea│mg/8 │(2) │
│ │ │12 h│dozelor │h │ │
├───┼────┼────┼───────────┴─────┴───────────┤
│ABC│ │600/│ │
│/ │ │300 │ │
│3TC│ │mg/ │ │
│ │ │zi │Utilizare medicaţie │
├───┼────┼────┤individuală │
│ZDV│ │300/│ │
│/ │ │150 │ │
│3TC│ │mg/ │ │
│ │ │12 h│ │
├───┴────┴────┴─────────────────────────────┤
│NNRTI │
├───┬────┬────┬─────────────────────────────┤
│ │ │600 │ │
│EFV│ │mg/ │ │
│ │ │24 h│ │
├───┼────┼────┤ │
│ │ │200 │ │
│ETV│ │mg/ │Fără modificarea dozelor │
│ │ │12 h│ │
├───┼────┼────┤ │
│ │ │200 │ │
│NVP│ │mg/ │ │
│ │ │12h │ │
├───┴────┴────┴─────────────────────────────┤
│IP(4) │
├───┬────┬────┬─────────────────────────────┤
│ │ │300/│ │
│ATV│ │100 │ │
│/r │ │mg/ │ │
│ │ │zi │ │
├───┼────┼────┤ │
│ │ │800/│ │
│ │ │100 │ │
│ │ │mg/ │ │
│DRV│ │zi │ │
│/r │ │600/│ │
│ │ │100 │ │
│ │ │mg/ │ │
│ │ │12 h│ │
├───┼────┼────┤Fără modificarea dozelor │
│ │ │700/│(date limitate la pacienţii │
│FPV│ │100 │cu │
│/r │ │mg/ │afectare renală; analiza │
│ │ │12 h│farmacokinetică sugerează │
├───┼────┼────┤menţinerea dozelor) │
│ │ │40/ │ │
│LPV│ │100 │ │
│/r │ │mg/ │ │
│ │ │12 h│ │
├───┼────┼────┤ │
│ │ │1000│ │
│SQV│ │/100│ │
│/r │ │mg/ │ │
│ │ │12 h│ │
├───┼────┼────┤ │
│ │ │500/│ │
│TPV│ │200 │ │
│/r │ │mg/ │ │
│ │ │12 h│ │
├───┴────┴────┴─────────────────────────────┤
│INHIBITORI INTEGRAZĂ │
├───┬────┬────┬─────────────────────────────┤
│ │ │400 │Fără modificarea dozelor │
│RAL│ │mg/ │(date limitate la pacienţii │
│ │ │12 h│cu │
├───┼────┼────┤afectare renală; analiza │
│ │ │50 │farmacokinetică sugerează │
│DTG│ │mg/ │menţinerea dozelor) │
│ │ │zi │ │
└───┴────┴────┴─────────────────────────────┘
(1) Reducerea dozelor în co-administrare cu TDK. (2) După dializă., (4) Doza de încărcare de 150 mg, (4) Utilizarea IP/r (boostati) se asociază cu nefrotoxicitatea. 10.2. Boala hepatică Tratamentul anti TB la pacienţii cu boală hepatică Izoniazida, rifampicina şi pirazinamida au efecte hepatotoxice fiind toate asociate cu hepatita indusă medicamentos. Dintre acestea, pirazinamida are cea mai mare activitate hepatotoxică, la pacienţii cu afecţiuni hepatice cu citoliză se recomandă evitarea administrării sale. Regimurile de tratament alternativ la pacienţii cu boli hepatice sunt prezentate în tabelul nr. 16. Tabel 16 - Regimuri de tratament anti TB recomandate la pacienţii cu boli hepatice*
┌─────────────┬─────────┬──────────────┐
│Regim │Faza de │Faza de │
│terapeutic │atac │continuare │
├─────────────┼─────────┼──────────────┤
│Preferenţial │SHRE 2 │HR 6 1uni │
│ │1uni │ │
├─────────────┼─────────┼──────────────┤
│Prima │SHE 2 │HE 10 1uni │
│alternativă │1uni │ │
└─────────────┴─────────┴──────────────┘
* boala hepatică este definită de valoarea ALT de 3 ori mai mare decât nivelul normal, sau prezenţa hepatitei cronice sau cirozei hepatice. Monitorizarea clinică şi a probelor hepatice trebuie efectuată în mod regulat, la o frecvenţă care depinde de starea bolnavului. Dacă în timpul administrării tratamentului anti TB apare citoliza hepatică (cu valori ale transaminazelor de cel puţin 5 ori mai mari la pacientul asimptomatic, şi de cel puţin 3 ori mai mari la pacientul simptomatic), se întrerupe tratamentul până la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) şi se reia ulterior cu reintroducerea secvenţială a medicaţiei până la doza uzuală. ART la pacienţii cu boală hepatică Tabel 17 - Ajustarea ARV în afectarea hepatică
┌──────────────────────────────────────┐
│NRTI │
├──────┬───────────────────────────────┤
│ABC │Child-Pugh clasa A: 200mgx2/zi │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa B/C: │
│ │Contraindicat │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ddl │Contraindicat │
├──────┼───────────────────────────────┤
│d4T │Contraindicat │
├──────┼───────────────────────────────┤
│FTC │ │
├──────┤ │
│3TC │Fără modificarea dozelor │
├──────┤ │
│TDF │ │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Reducerea dozelor la jumătate/ │
│ZDV │dublarea intervalului dintre │
│ │administrări Child-Pugh clasa C│
├──────┴───────────────────────────────┤
│NNRTI │
├──────┬───────────────────────────────┤
│ │Fără modificarea dozelor; │
│Efv │utilizat cu precauţie la │
│ │pacienţii cu │
│ │afectare hepatică │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ETV │Child-Pugh clasa A/B: fără │
│ │modificarea dozelor │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa C: fără date │
│ │privind siguranţa administrării│
├──────┼───────────────────────────────┤
│NVP │Child-Pugh clasa B/C: │
│ │contraindicate │
├──────┴───────────────────────────────┤
│IP │
├──────┬───────────────────────────────┤
│ATV │Child-Pugh clasa B: 300 mg/zi │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa C: │
│ │nerecomandat │
├──────┼───────────────────────────────┤
│DRV │Child-Pugh clasa A/B: fără │
│ │modificarea dozelor │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa C: │
│ │nerecomandat │
├──────┼───────────────────────────────┤
│FPV │Pacienţi naivi la terapia cu IP│
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa A/B: 700 mgx2/│
│ │zi │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa C: 350 mgx2/zi│
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Pacienţi experimentaţi la │
│ │terapia cu IP │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa A: 700 mgx2/zi│
│ │+ RTV 100 mg/zi │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa B: 450 mgx2/zi│
│ │+ RTV 100 mg/zi │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa C: 300 mgx2/zi│
│ │+ RTV 100 mg/zi │
├──────┼───────────────────────────────┤
│IDV │Child-Pugh clasa A/B: 600 mg/8 │
│ │h │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa C: fără date │
│ │privind siguranţa administrării│
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Fără modificarea dozelor; │
│LPV/r │utilizat cu precauţie la │
│ │pacienţii cu │
│ │afectare hepatică │
├──────┼───────────────────────────────┤
│SQV │Child-Pugh clasa A/B: utilizare│
│ │cu precauţie │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa C: │
│ │nerecomandat │
├──────┼───────────────────────────────┤
│TPV │Child-Pugh clasa A: utilizare │
│ │cu precauţie │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa B/C: │
│ │contraindicate │
├──────┴───────────────────────────────┤
│INHIBITORI FUZIUNE │
├──────┬───────────────────────────────┤
│ENF │Fără modificarea dozelor │
│(T-20)│ │
├──────┴───────────────────────────────┤
│INHIBITORI CCR5 │
├──────┬───────────────────────────────┤
│ │Fără recomandări privind │
│ │modificarea dozelor. │
│MVC │Concentraţiile de │
│ │medicament vor creşte la │
│ │pacienţii cu afectare hepatică │
├──────┴───────────────────────────────┤
│INHIBITORI INTEGRAZĂ │
├──────┬───────────────────────────────┤
│RAL │Fără modificarea dozelor │
├──────┼───────────────────────────────┤
│DTG │Child-Pugh clasa A/B: fără │
│ │modificarea dozelor │
├──────┼───────────────────────────────┤
│ │Child-Pugh clasa C: fără date │
│ │privind siguranţa administrării│
└──────┴───────────────────────────────┘
Terapia ARV la pacienţii cu hepatită cu virus B (VHB). O mare parte din schemele terapeutice destinate infecţiei HIV conţin agenţi activi anti-VHB (ex: Lamivudina-3TC, Emtricitabina- FTC, Tenofovir-TDF), motiv pentru care pacienţii cu indicaţie de tratament VHB, vor fi iniţiaţi pe terapie ARV (cu regimuri ce conţin analogi nucleozidici/nucleotidici activi), indiferent de nivelul CD4. Similar, pacienţii coinfectaţi H1V/VHB cu indicaţie de terapie ARV vor primi medicaţie ARV incluzând agenţi activi anti-VHB. Asocierea TDF/3TC sau FTC este recomandată ca terapie eficace de prima linie anti-VHB. Tratamentul cu FTC sau 3TC ca singuri agenţi activi anti-VHB în schema ARV nu este recomandat, din cauza riscului de dezvoltare a rezistenţei medicamentoase VHB. Terapia ARV la pacienţii cu hepatită cu virus C (VHC). Rata de progresie a afectării hepatice este accelerată la pacienţii coinfectaţi HIV/VHC, în mod particular la cei cu nivel CD4 ≤ 350 cel/mmc. Totuşi, tratamentul ARV trebuie iniţiat la toţi pacienţii coinfectaţi HIV/VHC, indiferent de nivelul CD4. Regimurile ARV iniţiate la pacienţii naivi terapeutic vor fi similare cu cele ale pacienţilor noninfectaţi HIV. În momentul în care se iniţiază tratament, atât pentru infecţia HIV cât şi pentru VHC, se vor lua în considerare posibilele interacţiuni medicamentoase (tabel 18). Tabel 18 - Utilizarea concomitentă a medicaţiei ARV şi VHC la pacienţii coinfectaţi HIV/VHC
┌───┬──────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ │Antivirale cu acţiune directă │ │
│ │(DAA) │ │
├───┼──────────┬────────────┬──────────┤Terapie HCV non-DAA│
│ │Inhibitor │Coformulări │Inhibitor │ │
│ARV│NS5B │NS5A/IP + │protează │ │
│ │ │NS5B │ │ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┬────────┤
│ │ │Ombitasvir/ │ │ │ │
│ │ │Paritaprevir│ │ │ │
│ │Sofosbuvir│/ │Simeprevir│Ribavirina│Peg-IFNα│
│ │ │Ritonavir + │ │ │ │
│ │ │Dasabuvir │ │ │ │
├───┴──────────┴────────────┴──────────┴──────────┴────────┤
│NRTI │
├───┬──────────┬────────────┬──────────┬──────────┬────────┤
│3TC│√ │√ │√ │√ │√ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│ABC│√ │√ │√ │√ │√ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│FTC│√ │√ │√ │√ │√ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│TDF│√ │√ │√ │√ │√ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│ZDV│√ │√ │√ │X │X │
├───┴──────────┴────────────┴──────────┴──────────┴────────┤
│NNRTI │
├───┬──────────┬────────────┬──────────┬──────────┬────────┤
│EFV│√ │X │X │√ │√ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│ETR│√ │X │X │√ │√ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│NVP│√ │X │X │√ │√ │
├───┴──────────┴────────────┴──────────┴──────────┴────────┤
│IP │
├───┬──────────┬────────────┬──────────┬──────────┬────────┤
│ │ │√ │ │ │ │
│ │ │ATV 300 mg │ │ │ │
│ │ │se adm în │ │ │ │
│ │ │acelaşi │ │ │ │
│ATV│ │moment cu │ │ │ │
│/r │√ │regimul DAA;│X │√ │√ │
│ │ │RTV │ │ │ │
│ │ │va fi oprit │ │ │ │
│ │ │până la │ │ │ │
│ │ │completarea │ │ │ │
│ │ │terapiei VHC│ │ │ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│DRV│√ │X │X │√ │√ │
│/r │ │ │ │ │ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│FPV│√ │X │X │√ │√ │
│/r │ │ │ │ │ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│LPV│√ │X │X │√ │√ │
│/r │ │ │ │ │ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│SQV│√ │X │X │√ │√ │
│/r │ │ │ │ │ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│TPV│X │X │X │√ │√ │
│/r │ │ │ │ │ │
├───┴──────────┴────────────┴──────────┴──────────┴────────┤
│INHIBITORI INTEGRAZĂ │
├───┬──────────┬────────────┬──────────┬──────────┬────────┤
│DTG│√ │? │√ │√ │√ │
├───┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│RAL│√ │√ │√ │√ │√ │
├───┴──────────┴────────────┴──────────┴──────────┴────────┤
│INHIBITOR CCR5 │
├───┬──────────┬────────────┬──────────┬──────────┬────────┤
│MVC│√ │X │√ │√ │√ │
└───┴──────────┴────────────┴──────────┴──────────┴────────┘
10.3. Femeia de vârstă fertilă/însărcinată Terapia anti TB ta femeia gravida Rifampicina interacţionează cu medicaţia contraceptivă orală scăzând nivelul de protecţie a anticoncepţionalelor, astfel se vor lua în considerare alte metode contraceptive ceea ce va permite administrarea unui regim standard antituberculos. Cele mai multe medicamente antituberculoase de linia I sunt sigure pentru a fi utilizate în timpul sarcinii, excepţia este streptomicina care este teratogenă/ototoxică pentru făt şi nu trebuie utilizată în timpul sarcinii, regimul recomandat fiind HRZE. Întrucât siguranţa tratamentului cu anti TB de linia a-II-a în sarcină nu este suficient cunoscută, în funcţie de vârsta sarcinii, se poate lua în consideraţie avortul terapeutic. ART la femeia la vârsta fertilă/însărcinată Majoritatea studiilor nu au evidenţiat diferenţe ale utilizării regimurilor terapeutice între femei şi bărbaţi. Există însă diferenţe între sexe, secundare administrării terapiei ARV privind frecvenţa, modalitatea de prezentare şi severitatea reacţiilor adverse. Efecte adverse: - Hepatotoxicitatea asociată utilizării Nevirapinei (NVP): Nu se recomandă administrarea NVP femeilor naive terapeutic, cu un nivel CD4>250 cel/mmc; – Acidoza lactică: Există o incidenţă crescută a acesteia la femeile aliate timp îndelungat sub regimuri ARV ce conţin NRTI. Acidoza lactică a fost mai frecventă la utilizarea Stavudinei (d4T), Didanozinei (ddl) şi Zidovudinei (ZDV). – Complicaţii metabolice: Femeile HlV-pozitive, spre deosebire de bărbaţi, au un risc mai mare de a dezvolta obezitate abdominală, osteopenie/osteoporoză. Tabel 19 - ART la femeia gravidă
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Femeie aflată │Se menţine schema │
│sub ARV, ce │terapeutică; excepţie │
│plănuieşte │fac regimurile ce │
│sarcina │conţin ddl, d4t şi │
│ │tripla terapie cu NRTI│
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Se menţine schema │
│Femeie aflată │terapeutică; excepţie │
│sub ARV, │fac regimurile ce │
│însărcinată │conţin ddl, d4t şi │
│ │tripla terapie cu NRTI│
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Iniţiere rapidă a │
│Femeie fără │terapiei ARV (pe cât │
│ARV, │posibil, nu mai │
│însărcinată │târziu de trimestrul │
│ │II) │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Femeie fără │Iniţiere imediată a │
│ARV, care se │terapiei ARV; dacă │
│prezintă peste │ARN-HIV este mare, │
│28 săptămâni de│se utilizează regimuri│
│sarcină │ce conţin inhibitori │
│ │de integrază │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Femeie cu │Testarea rezistenţei │
│ARN-HIV │şi adăugarea la schema│
│nedetectabil în│terapeutică a │
│TIII │inhibitorului de │
│ │integrază │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Acelaşi regim │
│ │terapeutic anterior │
│ │sarcinii NVP nu se │
│Regim ARV în │NVP nu se iniţiază, │
│sarcină │dar utilizarea sa este│
│ │posibilă dacă a │
│ │fost iniţiată anterior│
│ │sarcinii │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │EFV se iniţiază în │
│ │lipsa altor opţiuni │
│ │medicamentoase; │
│ │utilizarea sa este │
│ │posibilă dacă a fost │
│ │iniţiată anterior │
│ │sarcinii │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Dintre IP sunt │
│ │preferaţi LPV/r şi ATV│
│ │/r │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Dacă se administrează │
│ │RAL, DRV/r poate fi │
│ │continuat │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Medicaţie │ddl, d4T, triplă │
│contraindicată │asociere NRTI │
│în sarcină │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ZDV iv în │Nu este necesar la │
│travaliu │ARN-HIV < 50 copii/ml │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doză unică NVP │Nerecomandată │
│în travaliu │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Operaţie │Recomandată dacă │
│cezariană │ARN-HIV > 50 copii/ml │
│ │în săpt 34-36 │
└───────────────┴──────────────────────┘
10.4. Utilizatorii de droguri injectabile (UDI) Un consumator de droguri injectabile care prezintă şi coinfecţie TB HIV urmează acelaşi circuit ca orice alt pacient. În plus, dacă pacientul e în tratament substitutiv cu metadonă, aceasta e pusă la dispoziţia pacientului prin intermediul organizaţiei/instituţiei care l-a inclus pe pacient în programul substitutiv. Se recomandă ca medicul specialist care îl are în evidenţă pe pacient să contacteze organizaţii neguvernamentale care oferă servicii de reducere a riscurilor sau centre ale Agenţiei Naţionale Antidrog şi să trimită pacientul către aceste servicii, după externare, dacă pacientul nu le-a accesat deja. Tratamentul TB la UDI UDI au un risc mare de TB, care se adaugă la riscul mare de infecţie HIV şi hepatită C. OMS a elaborat recomandări specifice privind furnizarea de servicii colaborative TB-HIV pentru UDI. Astfel, următorii factori necesită abordări speciale pentru managementul clinic al TB/HIV la aceste persoane: - selecţia atentă /doze adecvate a medicamentelor anti TB şi ARV şi monitorizarea atentă a funcţiei hepatice; – cicloserina provoacă o mare parte din incidenţa efectelor adverse la UDI şi la persoanele dependente de alcool şi, din acest motiv, ar trebui evitată includerea cicloserinei în schema de tratament TBMDR/XDR la aceste persoane; o rifampicina reduce substanţial concentraţia şi efectul metadonei. Astfel, doza de metadonă trebuie să fie ajustată (crescută) pentru a menţine efectul de substituţie; ca alternativă, rifampicina ar putea fi înlocuită cu rifabutina (deoarece aceasta nu interacţionează cu metadona); înlocuirea Rifampicinei cu Rifabutina poate permite asocierea medicaţiei antiretrovirale ce include inhibitori de protează sau de integrază, oferind mai multe opţiuni terapeutice pacienţilor coinfectaţi HIV-TB multiexperimentaţi la tratamentul antiretroviral. Rifabutina se administrează astfel, în conformitate cu recomandările CDC (tabel 20): Tabel 20 - Utilizarea Rifabutinei în tratamentul pacienţilor coinfectaţi HIV-TB multiexperimentaţi la tratamentul antiretroviral
┌─────────────┬─────────────┬──────────┬────────────────┐
│ARV │RIFABUTINA │METADONA │OBSERVAŢII │
├─────────────┴─────────────┴──────────┴────────────────┤
│Rifabutina + Metadona fără ARV │
├─────────────┬─────────────┬──────────┬────────────────┤
│ │ │Aceeaşi │ │
│ │ │doză │ │
│ │ │Poate fi │Monitorizare │
│ │ │necesară │pentru sevraj*1)│
│ │ │creşterea │Dacă apar semne │
│ │300 mg / zi │dozei │de sevraj, se │
│ │ │de │creşte doza de │
│ │ │metadonă, │metadonă │
│ │ │dacă apar │ │
│ │ │semne de │ │
│ │ │sevraj │ │
├─────────────┴─────────────┴──────────┴────────────────┤
│Rifabutina + Metadona + ARV │
├─────────────┬─────────────┬──────────┬────────────────┤
│ │ │ │Monitorizare │
│ │ │Aceeaşi │pentru eventual │
│Atazanavir/r │150 mg /zi │doză │sevraj (rar) şi │
│ │ │ │ECG (prelungire │
│ │ │ │interval QT) │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │ │Aceeaşi │ │
│ │ │doză │ │
│ │ │Poate fi │ │
│ │ │necesară │ │
│ │ │creşterea │ │
│Darunavir/r │150 mg /zi │dozei │ │
│ │ │de │ │
│ │ │metadonă, │ │
│ │ │dacă apar │ │
│ │ │semne de │ │
│ │ │sevraj │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │ │Poate fi │Monitorizare │
│ │ │necesară │pentru sevraj şi│
│ │ │creşterea │ECG (prelungire │
│ │ │dozei │interval QT) │
│Lopinavir │150 mg / zi │de │Monitorizare │
│ │ │metadonă, │toxicitate │
│ │ │dacă apar │legată │
│ │ │semne de │de rifabutin │
│ │ │sevraj │(uveita sau │
│ │ │ │neutropenie) │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│Raltegravir │300 mg / zi │Aceeaşi │ │
│400x2 │ │doză │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│Dolutegravir │300 mg / zi │Aceeaşi │ │
│50 │ │doză │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │ │ │Se creşte doza │
│ │ │Aceeaşi │de Zidovudină │
│Zidovudina │300 mg / zi │doză │Monitorizare │
│ │ │ │pentru │
│ │ │ │toxicitate │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│Didanozina │300 mg / zi │Aceeaşi │ │
│ │ │doză │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│Lamivudina │300 mg / zi │Aceeaşi │ │
│ │ │doză │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │ │Aceeaşi │ │
│ │ │doză │ │
│ │ │Poate fi │ │
│ │ │necesară │Monitorizare │
│Abacavir │300 mg / zi │creşterea │pentru sevraj │
│ │ │dozei │ │
│ │ │de │ │
│ │ │metadonă │ │
│ │ │(eventual)│ │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│Tenofovir │300 mg / zi │Aceeaşi │ │
│ │ │doză │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│Emtricitabina│300 mg / zi │Aceeaşi │ │
│ │ │doză │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │ │ │De evitat dacă │
│ │ │ │este posibil │
│ │ │ │Co-administrarea│
│ │ │ │cu rifabutina │
│Maraviroc 300│ │Aceeaşi │nu a fost │
│x 2 │300 mg / zi │doză │studiată │
│ │ │ │Interacţiunile │
│ │ │ │cu metadona nu │
│ │ │ │s-au studiat; nu│
│ │ │ │se aşteaptă │
│ │ │ │modificări │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│Maraviroc 150│ │ │De evitat dacă │
│x 2 │ │Aceeaşi │este posibil. │
│+ Atazanavir/│300 mg / zi │doză │Se modifică doza│
│Darunavir │ │ │de Maraviroc │
│ │ │ │(150 x 2) │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │ │Se creşte │ │
│ │ │doza de │De evitat dacă │
│ │ │metadonă │este posibil │
│Efavirenz 600│450 mg / zi │până │Interacţiuni ce │
│ │ │la │necesită │
│ │ │dublarea │monitorizare │
│ │ │dozei │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│Nevirapina │Nerecomandată│ │ │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │ │ │Monitorizare │
│Etravirina │300 mg / zi │Aceeaşi │pentru simptome │
│ │ │doză │de │
│ │ │ │sevraj │
├─────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│Etravirina+ │ │ │ │
│Darunavir/ │Nerecomandată│ │ │
│Lopinavir │ │ │ │
└─────────────┴─────────────┴──────────┴────────────────┘
*1) Sevrajul la metadonă real se obiectivează prin pupile midriatice (relativ la pupilele examinatorului în aceleaşi condiţii de lumină) – aderenţa la tratament este importantă, astfel că terapia de substituire pentru opiacee (ex: metadona) ar trebui să fie integrată în serviciile de tratament pentru coinfecţia TB/HIV deoarece creşte aderenţa la tratamentul anti TB şi ARV. ART la utilizatorii de droguri Managementul coinfecţiei TB/HIV la UDI este dificil şi necesită un efort mai mare din cauza următorilor factori: ● Interacţiunea între medicamentele anti TB şi ARV cu drogurile consumate, care duce la creşterea hepatotoxicităţii la cei care primesc terapie opioidă de substituţie ● Scăderea nivelului metadonei (33-68%) sau sevraj cauzat de administrarea concomitentă a rifampicinei (doza de metadonă ar putea fi necesar să fie crescută) ● Probabilitate mai mare de coinfecţie cu hepatită B şi C şi, astfel, potenţial de interacţiune crescut cu medicamentele utilizate în tratamentul hepatitei ● Scăderea aderenţei ● Acces limitat la sistemul de asigurări de sănătate. Tabel 21 - Utilizarea concomitentă a terapiei de substituţie şi ARV la UDI
┌──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │Metadona │Buprenorfina │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Doza necesară │ │ │
│prevenţiei │ │Relaţie de │
│sevrajului în │ │dependenţă │
│conformitate │10-300 mg/zi │lineară, │
│cu │ │max 24 mg/zi │
│gradul de │ │ │
│dependenţă │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │Concentraţiile│ │
│ │plasmatice ale│Concentraţiile│
│ │Metadonei sunt│plasmatice ale│
│ │reduse în │Buprenorfinei │
│ │momentul │sunt reduse în│
│ │utilizării │momentul │
│ │concomitente a│utilizării │
│ │NNRTI │concomitente a│
│Interacţiunile│şi IP: │NNRTI şi │
│cu terapia ARV│- NVP şi EFV ↓│crescute în │
│ │50% │asociere cu │
│ │- ETV ↓< 10% │IP: │
│ │- LPV/r ↓ 50% │- EFV ↓ până │
│ │- SQV/r, DRV/ │la 50% │
│ │r, FPV/r ↓ │- ATV/r, │
│ │15-25% │IDV,SQV/r │
│ │- ATV, IDV ↓ <│↑50-100% │
│ │10% │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Risc │ │Nu, în │
│supradozaj │Da │coformulare cu│
│ │ │Naloxona │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Prelungirea │ │ │
│intervalului │Da │Nu │
│QT │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Risc │Crescut │Crescut │
│constipaţie │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Mod de │Tableta/sirop │Tabletă │
│administrare │ │sublingual │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Risc de │ │ │
│progresie a │Da │Da │
│afectării │ │ │
│hepatice │ │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┘
Rifampicina nu trebuie administrată cu IP pacienţilor care primesc metadonă ca tratament de substituţie. Sunt necesare programe colaborative pentru organizarea eficientă a unor servicii în care să se realizeze educaţie, screening, tratament profilactic pentru TB, administrarea tratamentului anti TB ca DOT şi urmărirea recăderilor. 11. Monitorizarea şi evaluarea activităţilor TB-HIV (indicatori) Monitorizarea şi evaluarea activităţilor TB-HIV se bazează pe datele colectate de cel două programe şi compararea periodică a acestora, în acest sens în cadrul activităţilor colaborative dintre cele două programe se colectează şi raportează indicatorii din tabelul 21. Compararea periodică a indicatorilor colectaţi de cele două programe se face trimestrial iar raportarea se face anual. Indicatorii colectaţi de cele două programe sunt utilizaţi pentru monitorizarea şi evoluţia coinfecţiei TB/HIV în România. Tabel 22 - Indicatori monitorizare şi evaluare a activităţi TB-HIV
┌────┬──────────────────────┬──────────┐
│ │ │PN care │
│Nr. │Indicator │colectează│
│ │ │datele │
├────┼──────────────────────┴──────────┤
│ │Indicatori esenţiali pentru │
│A. │monitorizarea şi raportarea │
│ │progresului la nivel naţional │
├────┼──────────────────────┬──────────┤
│ │Procentul cazurilor TB│ │
│A.1 │(noi şi recidive) │PN TB/HIV │
│ │înregistrate cu status│ │
│ │HIV cunoscut │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul cazurilor TB│ │
│A.2 │(noi şi recidive) │PN TB/HIV │
│ │înregistrate cu status│ │
│ │HIV pozitiv │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul cazurilor │ │
│A.3 │noi HIV înregistrate │PN HIV/HIV│
│ │cu TB activă │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul cazurilor │ │
│ │HIV cu coinfecţie TB │ │
│ │(cazuri noi şi │ │
│A.4 │recidive) care se află│PN HIV │
│ │în tratament ARV │ │
│ │concomitent cu │ │
│ │tratamentul anti TB. │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul cazurilor │ │
│ │HIV nou înregistrate │ │
│A.5 │la serviciile de boli │PN H1V/TB │
│ │infecţioase care au │ │
│ │început tratament │ │
│ │preventiv anti TB. │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Mortalitatea în rândul│ │
│A.6 │pacienţilor HIV cu │PN TB │
│ │coinfecţie TB (cazuri │ │
│ │noi şi recidive). │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Riscul de TB în rândul│ │
│ │personalului medical │ │
│A.7 │comparativ cu │PN TB │
│ │populaţia general, pe │ │
│ │grupe de vârstă şi sex│ │
├────┼──────────────────────┴──────────┤
│ │Indicatori cheie pentru │
│B │monitorizarea şi raportarea la │
│ │nivel naţional │
├────┴─────────────────────────────────┤
│Indicatori care măsoară amploarea şi │
│intensitatea identificării cazurilor │
│TB la PIHIV │
├────┬──────────────────────┬──────────┤
│ │Procentul persoanelor │ │
│ │care trăiesc cu HIV │ │
│B.1.│testate pentru TB în │PN HIV/TB │
│ │cadrul serviciilor de │ │
│ │boli infecţioase │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul persoanelor │ │
│ │care trăiesc cu HIV │ │
│B.2 │care prezintă simptome│PN HIV/TB │
│ │de TB din totalul │ │
│ │persoanelor evaluate │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul persoanelor │ │
│ │care trăiesc cu HIV │ │
│B.3 │testate pentru TB din │PN HIV/TB │
│ │totalul celor care │ │
│ │prezintă simptome de │ │
│ │TB │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul persoanelor │ │
│ │care trăiesc cu HIV │ │
│B.4 │diagnosticate cu TB │PN HIV/TB │
│ │activă din totalul │ │
│ │persoanelor testate │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul persoanelor │ │
│ │care trăiesc cu HIV │ │
│ │care au început │ │
│B.5 │tratament TB din │PN HIV/TB │
│ │totalul persoanelor │ │
│ │care trăiesc cu HIV │ │
│ │diagnosticate cu TB │ │
│ │activă │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul persoanelor │ │
│ │care trăiesc cu HIV şi│ │
│ │care prezintă │ │
│B.6 │simptome de TB care │PN TB │
│ │sunt testate cu teste │ │
│ │rapide moleculare ca │ │
│ │prim test pentru TB │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul persoanelor │ │
│ │care trăiesc cu HIV şi│ │
│ │care prezintă │ │
│B.7 │simptome TB care au │PN TB │
│ │fost testate cu teste │ │
│ │de cultură ca prim │ │
│ │test pentru TB │ │
├────┴──────────────────────┴──────────┤
│Indicatori care măsoară accesul la │
│diagnostic TB al persoanelor care │
│trăiesc cu HIV │
├────┬──────────────────────┬──────────┤
│ │Procentul cazurilor │ │
│ │HIV cu coinfecţie TB │ │
│ │(cazuri noi şi │ │
│ │recidive) │ │
│B.8 │care au început │PN HIV │
│ │tratamentul ARV în │ │
│ │maxim 8 săptămâni de │ │
│ │la │ │
│ │diagnosticul de TB │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul cazurilor │ │
│ │HIV cu coinfecţie TB │ │
│ │(cazuri noi şi │ │
│ │recidive) │ │
│B.9 │cu imunitate scăzută │PN HIV │
│ │(nivel CD4 < 50) care │ │
│ │au început tratamentul│ │
│ │ARV în maxim 2 │ │
│ │săptămâni de la │ │
│ │diagnosticul TB │ │
├────┴──────────────────────┴──────────┤
│Alţi indicatori │
├────┬──────────────────────┬──────────┤
│ │Procentul cazurilor │ │
│ │HIV cu coinfecţie TB │ │
│ │(cazuri noi şi │ │
│B.10│recidive) │PN HIV/TB │
│ │identificate şi │ │
│ │notificate din numărul│ │
│ │estimat de cazuri de │ │
│ │coinfecţie HIV TB │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul cazurilor │ │
│ │HIV cu coinfecţie TB │ │
│ │(cazuri noi şi │ │
│B.11│recidive) │PN HIV │
│ │care primesc tratament│ │
│ │preventiv cu │ │
│ │cotrimoxazol │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul serviciilor │ │
│ │medicale care │ │
│ │furnizează servicii │ │
│B.12│medicale │PN HIV │
│ │HIV şi care │ │
│ │implementează măsuri │ │
│ │de control al │ │
│ │infecţiei TB │ │
├────┼──────────────────────┼──────────┤
│ │Procentul persoanelor │ │
│ │care trăiesc cu HIV │ │
│B.13│care au încheiat │PN TB │
│ │tratament profilactic │ │
│ │anti TB │ │
└────┴──────────────────────┴──────────┘
Bibliografie selectivă 1. A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities, WHO, ISBN: 978 92 4 150827 8, WHO reference number: WHO/HTM/TB/2015.02 2. Accessibility and integration of HIV, TB and harm reduction services for people who inject drugs in Portugal. A rapid assessment. April 2012. World Health Organization 2012 3. Bahr N, Boulware DR, Marais S, Scriven J, Wilkinson RJ, Meintjes G. Central Nervous System Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome. Current infectious disease reports. 2013; 15(6): 10.1007/s 11908-013-0378-5. doi: 10.1007/s 11908-013-0378-5. 4. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2002, 29:S2-S10. 5. Benhamou Y, Bochet M, Thibault V, et al. Long-term incidence of hepatitis B virus resistance to lamivudine in human immunodcficiency virus-infected patients. Hepatology. 1999 Nov;30(5): 1302-6. 6. Carvalho AC, De Iaco G, Saleri N, Pini A, Capone S, Manfrin ML et al. Paradoxical reaction during tuberculosis treatment in HlV-seroncgative patients. Clin Infect Dis. 2006 Mar 15;42(6):893-5. PubMed PMID: 16477577. 7. Center for Disease Control and Prevention (CDC)-Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers, 2011. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HlV-Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the Naţional Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. April 10, 2009. 9. Cheng VC, Yam WC, Woo PC, Lau SK, Hung IF, Wong SP, et al. Risk factors for development of paradoxical response during antituberculosis therapy in HlV-negative patients. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2003 0ct;22(10):597-602. PubMed PMID: 14508660. 10. Clark RA, Squires KE. Gender-specific considerations in the antiretroviral management of HIV-infected women. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3(2):213-227. 11. Collazos J, Asensi V, Carton JA. Sex differences in the clinical, immunological and virological parameters of HlV-infected patients treated with HAART. AIDS. 2007;2l(7):835-843. 12. Currier J, Averitt Bridge D, Hagins D, et al. Sex-based outcomes of darunavir-ritonavir therapy: a single-group trial. Ann Intern Med. 2010; 153(6):349-357. 13. EACS Guidelines 8.0, 2015 14. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and treatment of HlV-infected adults. Version 8.0. October 2015. 15. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2014. 16. Fardet L, Mary-Krause M, Heard 1, Partisani M, Costagliola D. Influence of gender and HIV transmission group on iniţial highly active antiretroviral therapy prescription and treatment response. HIV Med. 2006;7(8):520-529. 17. Fitzgerald D, Sterling T, Haas D. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 7th cdn. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. 18. Fontanilla JM, Barnes A, von Reyn CF. Current diagnosis and management of peripheral tuberculous lymphadenitis. Clin Infect Dis. 2011 Sep;53(6):555-62. PubMed PMID: 21865192. Epub 2011/08/26. eng. 19. Galii M, Veglia F, Angarano G, et al. Gender diferences in antiretroviral drug-related adipose tissue alterations. Women are at higher risk than men and develop particular lipodystrophy pattems. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;34(1):58-61. 20. Geri G, Passeron A, Heym B, Arlet JB, Pouchot J, Capron L, et al. Paradoxical reactions during treatment of tuberculosis with extrapulmonary manifestations in HlV-negative patients. Infection. 2013 Apr;41(2):537-43. PubMed PMID: 23203899. 21. Ghid Metodologic de implementare a Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei, 2015 22. Ghidul TARV România 2013-2014 23. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am Fam Physician. 2005 Nov 1 ;72(9): 1761-8. PubMed PMID: 16300038. Epub 2005/11/23. eng. 24. Grant PM, Komarow L, Andersen J, et al. Risk factor analyses for immune reconstitution inflammatory syndrome in a randomized study of early vs. deferred ART during an opportunistic infection. PLoS One 2010; 5:el 1416. 25. Guidance for naţional tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children -2nd ed. World Health Organization 2014 26. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. «WHO/HTM/TB/2008.402» 27. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection, WHO, 2015 28. HIV treatment and care for children. Clinical Protocol for the WHO European Region (2012 revision), World Health Organization 2012 29. HIV/AIDS treatment and care. Clinical protocols for the WHO European Region. Cap.4. Management of tuberculosis and HIV Coinfection World Health Organization 2007 30. Kwara A, Flanigan TP, Carter EJ. Highly active antiretroviral therapy (HAART) in adults with tuberculosis: current status. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Mar;9(3):248 57 31. Impementing Colaborative TB-HIV Activities. A programmatic Guide. Internaţional Union Against Tuberculosis and Lug Disease, 2012 32. Lactic Acidosis Internaţional Study Group (LA1SG). Risk factors for lactic acidosis and severe hyperlactataemia in HIV-1-infected adults exposed to antiretroviral therapy. AIDS. 2007;21 (18):2455-2464. 33. Leone S, Nicastri E, Giglio S, Narciso P, Ippolito G, Acone N. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review. Internaţional journal of infectious diseases: IJID: official publication of the Internaţional Society for Infectious Diseases. 2010 Apr;14(4):e283-91. PubMed PMID: 19656712. 34. Lorent N, Sebatunzi O, Mukeshimana G, Van den Ende J, Clerinx J. Incidence and risk factors of serious adverse events during antituberculous treatment in Rwanda: a prospective cohort study. PloS one. 2011 ;6(5):e 19566. PubMed PMID: 21611117. Pubmed Central PMCID: 3097195. 35. Manabe YC, Campbell JD, Sydnor E, Moore RD. Immune reconstitution inflammatory syndrome: risk factors and treatment implications. Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2007 Dec 1;46(4):456-62. PubMcd PMID: 18077835. 36. Management of tuberculosis and HIV coinfection Clinical Protocol for the WHO European Region (2013 revision). World Health Organization 2013 37. Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, Torok ME, Misra UK, Prasad K, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010 Nov; 10(11):803-12. PubMed PMID: 20822958. 38. Marais S, Wilkinson RJ, Pepper DJ, Meintjes G Management of patients vvith the immune reconstitution inflammatory syndrome Curr HIV/AIDS Rep. 2009 Aug;6(3): 162-71 39. Meintjes G, Wilkinson RJ, Morroni C, et al. Randomized placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. AIDS. 2010; 24(15):2381-2390. [PubMed: 20808204] 40. Muller M, Wandel S, Colebunders R, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010; 10:251-261. [PubMed: 20334848] 41. Nathan Bahr, David R. Boulware, Suzaan Marais, James Scriven, Robert J. Wilkinson, Graeme Meintjes Central Nervous System Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome Curr Infect Dis Rep. 2013 December; 15(6): 10.1007/s 11908-013-0378-5. doi: 10.1007/s 11908-013-0378-5 42. Ordinul ministrului sănătăţii nr. 386/2015 privind aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2015 şi 2016 43. Ormerod P. Clinical Tuberculosis. Chapter on non-respiratory tuberculosis. Fourth ed. Davies P, Bames P, editors. London: Flachette UK; 2008. 44. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed [10.24.2015] [K-4, table 13] 45. Protocol de colaborare Comisia de Luptă Anti-SIDA şi Programul Naţional de control al Tuberculozei 2011 46. Socaci Adriana, Nini Gheorghe, Marica Constantin, "Tuberculoza de la diagnostic la tratament" -Ed. Partoş Timişoara 2013. ISBN 978-606-8427-39-3 47. Socaci Adriana, Popescu Georgeta Gilda, Marica Constantin, "Infecţia tuberculoasă latentă-întrebări şi răspunsuri" - Ed. Partoş Timişoara 2014. ISBN 978-606-8427-74-4 48. TB Infection Control Implementation Framcwork which is compiled to complement the 2009 WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilitiesl, Congregate Settings and Households. 49. Use of tuberculosis interferon-gamma release assays (IGRAs) in low- and middle-income countries. Policy Statement, WHO 2011 50. WHO Global tuberculosis report 2015, available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/191102/1 /9789241565059_eng.pdf?ua= 1 51. WHO Management of tuberculosis and HIV coinfection, 2014 available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/liivaids/publications/pre-2009/hivaids-treatment-and-care2.-clinical-protocols-for-the-european-region/protocol-4.-management-of-tuberculosis-and-hiv-coinfection 52. WHO treatment guidelines for drug-resistent tuberculosis: 2016 update available at http://www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/treatment/resources/en/ 53. Yin M, Dobkin J, Brudney K, et al. Bone mass and mineral metabolism in HIV+ postmenopausal women.Osteoporos Int. 2005; 16(11): 1345-1352 ANEXA 1 MANAGEMENTUL COLABORATIV TB-HIV (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 2 FIŞA DE ANUNŢARE A CAZULUI TB Spitalul .......... Judeţul .......... Către: DISPENSARUL PNF .......... JUDEŢUL .................. FIŞA DE ANUNŢARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ Nume .......... Prenume .......... Cod pacient .............. CNP .......... Sex M [ ] F [ ] Data naşterii (zz/ll/aaaa) ............ Localitatea/Judeţul/Ţara naşterii ............................ Domiciliul real ............................................... Domiciliul legal .............................................. Asigurat Da [ ] Nu [ ] Medic de familie .......... Adresa MF .......... Data internării (zz/ll/aaaa) ......... Categorie caz* N[ ]R[ ]E[ ]A[ ]C[ ] Localizare** P[ ]E[ ] * N - caz nou; R - recidivă; E - retratament după eşec; A - retratament după abandon; C - cronic ** P- pulmonară; E - extrapulmonară. Diagnostic principal TB .......... Diagnostice secundare TB .......... Boli asociate .......... Examen histopatologic .......... Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic ..........
┌──────────┬───────────┬─────────┬───────────┬────────┐
│Data │ │ │ │ │
│intrării │ │Nr. │Rezultat │Rezultat│
│produsului│Laboratorul│registru │microscopie│cultură │
│în │ │laborator│ │ │
│laborator │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴─────────┴───────────┴────────┘
Test genetic EFECTUAT: DA/NU
┌─────────┬─────────────┬───────────────┐
│ │Identificare │Identificare │
│Tip Test/│Genetică │Genetică a │
│Rezultat │a Complexului│indicatorilor │
│ │M. │de rezistenţă │
│ │tuberculosis │ │
├─────────┼──────┬──────┼──┬─┬─┬─┬──────┤
│GenoType │NU │DA │NU│R│H│Q│Agl/ │
│ │ │ │ │ │ │ │Cap │
├────┬────┼──────┼──────┼──┼─┼─┼─┼──────┤
│Data│Nr. │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Lab.│ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────┼──────┼──────┼──┼─┼─┴─┴──────┤
│Xpert/MTB│ │ │ │ │ │
│/RIF │ │ │ │ │ │
├────┬────┼──────┼──────┼──┼─┤ │
│Data│Nr. │ │ │ │ │ │
│ │Lab.│ │ │ │ │ │
├────┼────┼──────┼──────┼──┼─┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴──────┴──────┴──┴─┴──────────┘
Antibiograma: sensibilitate .......... rezistenţă .......... Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa) .......... Regim terapeutic: 1[ ]2[ ]3[ ] individualizat [ ] medicamente/doze (mg) .......... Ritm de administrare: ........../ Anunţ post-mortem [ ] Data decesului (zz/ll/aaaa) .......... Data completării .......... MEDIC (semnătura şi parafa) .......... ANEXA 3 TESTUL CUTANAT LA TUBERCULINĂ - TEHNICĂ ŞI INTERPRETARE Această anexă oferă informaţii despre administrarea, citirea şi interpretarea testului cutanat la tuberculină(TCT). Metoda standard de identificare a persoanelor infectate cu M. tuberculosis este TCT folosind metoda Mantoux Administrarea TCT 1) localizaţi şi curăţaţi locul de inoculare ● de preferat faţa anterioară a antebraţului stâng, 1/3 medie, la 5-10 cm sub cot ● plasaţi antebraţul pe o suprafaţă solidă, bine luminată ● selectaţi o zonă în tegument sănătos (fără cicatrici, răni) pentru a putea efectua testul şi citi ● se dezinfectează cu un tampon cu alcool 2) pregătiţi seringa ● verificaţi valabilitatea şi calitatea produsului biologic şi vă asiguraţi că flaconul conţine tuberculină PPD (5U/0, lml) ● folosiţi seringă etanşă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injectare intradermică (de 10 mm, cu bizou scurt) ● curăţaţi partea de sus a flaconului cu un tampon steril ● introduceţi în seringă 0,1 ml tuberculină 3) injectaţi tuberculină ● se introduce acul încet, cu bizoul în sus, la 5-15° ● bizoul acului ar trebui să fie vizibil chiar sub piele ● după injectare ar trebui să apară o papulă ischemică deasupra acului 4) verificaţi locul de injectare ● după injectare ar trebui să apară intradermie o papulă ischemică de 6-10 mm cu aspect de "coajă de portocală". TCT corect este confirmat de lipsa sângerării şi de obţinerea papulei. 5) Înregistrarea informaţiilor ● se înregistrează/datele personale ale persoanei testate, data efectuării testului, numărul lotului de tuberculină Citirea TCT. Citirea rezultatului este cantitativă şi se face la 72 de ore de la administrare, când induraţia este maximă şi reacţia nespecifică dispare, procedându-se astfel (figura nr. 2): ● verificare loc de inoculare se verifică vizual la locul de injectare, sub lumină bună. mărimea diametrul transversal al zonei de induraţie (îngroşarea a pielii), nu eritem (înroşirea pielii) ● palpare induraţie utilizaţi vârfurile degetelor pentru a găsi limita de induraţie ● marcare induraţie utilizaţi vârfurile degetelor ca un ghid pentru a delimita exact punctele extreme ale diametrului transversal, marcaţi eventual limitele induraţiei ● măsurare induraţie folosind o riglă se măsoară cu ajutorul unei rigle transparente diametrul transversal al zonei de induraţie marcat ● înregistrare diamentul induraţiei nu înregistraţi rezultatul ca fiind "pozitiv" sau "negativ" înregistraţi rezultatul doar în "mm", notaţi data citirii rezultatului în cazul în care nu găsiţi nici o induraţie, înregistrarea va fi de 0 mm. Figura nr. 1. Administrare TCT folosind metoda Mantoux (a se vedea imaginea asociată) Figura nr. 2. Citirea TCT (a se vedea imaginea asociată) Interpretarea testului. Interpretarea TCT depinde de doi factori: ● diametrul induraţiei (măsurat în mm) ● riscul persoanei de a fi infectată şi de a face boala, dacă a fost infectată Reacţia TCT pozitivă: trei cut-offuri (recomandările OMS) definesc intervalele pentru o reacţie pozitivă: 5 mm, 10 mm sau 15 mm, în funcţie de riscul de infecţie TB, bolile asociate sau populaţia testată. Clasificarea reacţiei pozitive TCT, conform OMS
┌────┬─────────────────────────────────┐
│TCT │Grup de risc │
│(mm)│ │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Risc înalt: │
│ │● persoană infectată HIV │
│ │● contact recent cu un caz TB │
│ │● persoane cu modificări │
│ │fibrotice pe radiografia toracică│
│ │în │
│ │concordanţă cu TB în antecedente │
│≥ 5 │● beneficiarii de transplant de │
│mm │organe │
│ │● pacienţi cu medicaţie │
│ │imunosupresoare (echivalentul a │
│ │cel │
│ │puţin 15 mg/zi de prednison timp │
│ │de 1 lună sau mai mult, │
│ │tratament cu citostatice sau │
│ │antagonişti de TNF-alfa). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Risc mediu: │
│ │● imigranţii recenţi (<5 ani) din│
│ │ţările cu prevalenţă înaltă │
│ │● utilizatorii de droguri │
│ │injectabile │
│ │● rezidenţii şi angajaţii │
│ │instituţiilor cu risc înalt │
│ │(penitenciare, facilităţi de │
│ │îngrijire pentru bătrâni, │
│ │spitale şi alte facilităţi de │
│ │îngrijire a sănătăţii, centre │
│ │pentru persoane fără adăpost) │
│ │● personalul din laboratoarele de│
│≥ 10│microbiologie │
│mm │● persoanele cu condiţii clinice │
│ │care-i plasează la risc înalt │
│ │(silicoză, diabet zaharat, │
│ │insuficienţă renală cronică sau │
│ │hemodializă, gastrectomie, │
│ │by-pass jejuno-ileal, transplant │
│ │de organ, neoplasm, condiţii care│
│ │necesită utilizarea │
│ │prelungită a corticosteroizilor │
│ │sau alte imunosupresoare, │
│ │cum ar fi TNF antagonişti) │
│ │● copiii <5 ani │
│ │● copiii şi adolescenţii expuşi │
│ │la un risc înalt pentru TB │
├────┼─────────────────────────────────┤
│≥ 15│● persoanele care nu au factori │
│mm │de risc cunoscuţi pentru TB │
└────┴─────────────────────────────────┘
Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat negativ şi, dacă nu este consecinţa unei vaccinări BCG, traduce o infecţie de dată recentă. Saltul tuberculinic reprezintă creşterea diametrului reacţiei tuberculinice cu peste 10 mm faţă de testarea anterioară. Reacţia negativă (anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea intradermică a tuberculinei şi poate fi întâlnită în mai multe situaţii: ● organismul testat este neinfectat; ● organismul este infectat şi se află în faza antealergică; ● organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală anergizantă; ● stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan. Reacţiile fals-negative pot fi determinate de: ● factori individuali (ex. imunodepresie); ● factori legaţi de produsul utilizat: inactivarea produsului prin expunere la lumină şi căldură, diluţii improprii, denaturări biochimice, contaminare, adsorbţie parţială pe pereţii fiolei; ● factori umani: - tehnică defectuoasă de administrare: prea puţin produs, tamponarea energică după injectare, sângerare; – erori de citire. Reacţiile fals-pozitive pot fi cauzate de: ● tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacţiilor nespecifice, injectarea subcutanată a tuberculinei); ● alte infecţii micobacteriene atipice; ● vaccinare BCG; ● reacţii încrucişate cu alţi antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO în cantitate mare). Incidente, accidente. Testul nu este însoţit de incidente şi accidente grave. Se citează frecvent edemul marcat şi inflamaţia produsă de introducerea subcutanată a tuberculinei. ANEXA 4 MĂSURI DE CONTROL AL INFECŢIEI TUBERCULOASE
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┐
└┤ Tipuri de măsuri de control al infecţei tuberculoase │
└─────────────────────────────────────────┬┬──────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┬──────────┴┴───────────────┬────────────────────┐
│ │ │ │
┌─────────────┴─────────────┐ ┌──────────┴───────────────┐ ┌────────┴────────┐ ┌────────┴───────────────┐
│┌──────────────────────────┴┐ │┌─────────────────────────┴┐ │┌────────────────┴┐ │┌───────────────────────┴┐
└┤ Manageriale │ └┤ Administrative │ └┤ Inginereşti │ └┤ Protecţia respiraţiei │
└────────────┬──────────────┘ └─────────┬────────────────┘ └───────┬─────────┘ └──────────┬─────────────┘
┌─────────────┴──────────────┐ ┌─────────┴────────────────┐ ┌───────┴─────────┐ ┌──────────┴─────────────┐
│┌───────────────────────────┴┐ │┌─────────────────────────┴┐ │┌────────────────┴┐ │┌───────────────────────┴┐
││- Atribuire responsabilităţi│ ││- Triaj suspecţi │ ││- Ventilaţie │ ││● Respiratoare │
││● Evaluare risc │ ││- Depistare precoce │ ││ -naturală │ ││ (personal, vizitatori)│
││● Elaborare plan IC │ ││- Colectarea sputei │ ││ -mecanică │ ││- Măşti Chirurgicale │
││- Asigurare infrastructură │ ││- Identificare rapidă MDR │ ││- Radiaţia UV │ └┤ (pacienţi) │
││- Asigurare buget │ ││- Separare cazuri │ ││- Filtrarea │ └────────────────────────┘
││- Instruire personal │ ││- Tratament adecvat │ └┤ particulelor │
││● Monitorizare îmbolnăviri │ ││- Transport pacienţi/probe│ └─────────────────┘
││- Activităţi colaborative │ ││- Politică vizitatori │
││- ACSM │ ││- Tratament ambulator │
││- Stabilire indicatori │ └┤- Cazuri fără resurse │
└┤- Monitorizare │ └──────────────────────────┘
└────────────────────────────┘
ANEXA 5 CLASIFICAREA ZONELOR DE RISC INFECŢIOS (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 6 ALGORITM DIAGNOSTIC MENINGITA/MENINGOENCEFALITA TB LA PIHIV (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 7 DEFINIREA CAZULUI DE TB, NOTIFICAREA, ÎNREGISTRAREA ŞI RAPORTAREA Cazul de TB este: ● bolnavul cu TB confirmată bacteriologic sau histopatologic (HP) sau ● bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos. Cazul de TB este definit în funcţie de: localizarea bolii, istoricul terapeutic, confirmarea bacteriologică sau histopatologică şi statusul HIV: a) Localizarea bolii ● Tuberculoză pulmonară (TBP) - dacă leziunile sunt în parenchimul pulmonar, în arborele traheo-bronşic sau în laringe. Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologie. ● Tuberculoză extrapulmonară (TBEP) - dacă leziunile sunt în alte locuri decât cele de mai sus. Cazul de TB cu două sau mai multe localizări, dintre care cel puţin una pulmonară, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizării pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) al (ale) localizărilor extrapulmonare. Cazul se va înregistra ca TB pulmonară. Dacă nici una dintre localizări nu este pulmonară, se va considera diagnostic principal cel al localizării celei mai grave, iar celelalte localizări vor fi înscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va înregistra ca TB extrapulmonară. TB diseminată, dacă are şi localizare pulmonară, se va considera ca localizare pulmonară. Se va înscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologică pulmonară, iar la diagnostice secundare localizările extrapulmonare. TB copilului va fi considerată cu localizare pulmonară dacă se evidenţiază leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronşic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonară dacă nu sunt leziuni în aceste structuri (diagnostic principal cel al localizării unice sau cel al localizării celei mai grave). Adenopatia traheo-bronşică, neînsoţită de alte determinări va fi înregistrată ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonară. Dacă însă la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din spută sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existenţa fistulei traheo-bronşice, chiar dacă aceasta nu a fost evidenţiată, iar cazul va fi înregistrat cu localizare pulmonară. b) Istoricul terapeutic Caz nou (N) - este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate în această categorie în baza deciziei colectivului medical. La încadrarea pacientului "Caz nou" nu se ia în considerare chimioterapia preventivă. Caz cu retratament - este unul din următoarele categorii: ● Recidivă (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet în urma unui tratament antituberculos şi care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca "recidive" în baza deciziei colectivului medical. ● Retratament pentru eşec (E) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat "eşec" al unui tratament anterior. ● Retratament pentru abandon (A) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat "abandon" sau "pierdut" la un tratament anterior şi este bacteriologic pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea tratamentului. ● Cronic (Cr) pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat "eşec" al unui retratament anterior. c) Confirmarea bacteriologică/histopatologică. Conform definiţiilor ECDC această clasificare se bazează pe următoarele criterii: ● Criterii clinice. Orice persoană care prezintă următoarele două criterii: - Semne, simptome şi/sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza activă care afectează orice sediu; – Decizia clinicianului de a trata pacientul printr-o cură completă de terapie anti TB, sau - Cazul descoperit post mortem, prezentând modificări patologice comparabile cu tuberculoza activă şi care ar fi necesitat tratament antituberculos, în cazul în care pacientul ar fi fost diagnosticat înainte de deces. ● Criterii de laborator > Criterii pentru confirmarea cazului. Cel puţin una dintre următoarele situaţii: - Izolarea complexului Mycobacterium tuberculosis (excluzând Mycobacterium bovis BCG) dintr-o probă clinică; – Depistarea de acid nucleic aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis într-o probă clinică şi microscopie pozitivă pentru BAAR. > Criterii de laborator pentru un caz probabil. Cel puţin unul dintre următoarele trei: - Microscopie pozitivă pentru BAAR; – Depistarea de acid nucleic aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis într-o probă clinică; – Aspect histologic de granulom tuberculos. ● Criterii epidemiologice - neaplicabile
┌──────────────────────────────────────┐
│Clasificarea cazurilor: │
│A. Caz posibil │
│Orice persoană care îndeplineşte │
│criteriile clinice. │
│B. Caz probabil │
│Orice persoană care îndeplineşte │
│criteriile clinice şi criteriile de │
│laborator pentru un caz probabil. │
│C. Caz confirmat │
│Orice persoană care îndeplineşte │
│criteriile clinice şi de laborator │
│pentru confirmare │
└──────────────────────────────────────┘
d) Statusul HIV ● Cazul de TB HIV- pozitiv este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe criterii clinice şi care este HIV- pozitiv la testarea efectuată cu ocazia diagnosticării TB, sau în orice altă ocazie anterioară (statusul HIV anterior trebuie susţinut de documente medicale cum ar fi cele care atestă terapia ARV). ● Cazul de TB HIV- negativ este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe criterii clinice şi care este HIV- negativ la testarea efectuată cu ocazia diagnosticării TB. În cazul în care la o testare ulterioară este depistat HIV- pozitiv, va fi reclasificat. Cazurile de TB MDR vor fi încadrate atât într-o categorie de caz de TB, conform definiţiilor cazurilor la înregistrare, cât şi într-una din categoriile următoare, conform anamnezei terapeutice: ● Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit înainte de episodul actual tratament antituberculos în asociere mai mult de o lună; ● Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lună, dar numai cu medicamente de linia I; ● Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit în antecedente tratament antituberculos mai mult de o lună cu medicamente de linia a II-a, indiferent dacă a primit şi medicaţie de linia I. Suspectul TB MDR (caz MDR neconfirmat) este pacientul la care se suspectează multidrug - rezistenţa, dar la care nu există temporar confirmarea prin ABG, de ex: - eşecul unui tratament/retratament pentru TB; – recidivă la un pacient care a avut în antecedente un tratament pentru TB MDR; – contactul apropiat al unui caz cunoscut cu TB MDR; – copii cu TB din focare TB MDR: – rezultat pozitiv cu rezistenţa RMP detectată GeneXpert. Anunţarea. Pentru orice caz de TB la care se decide începerea tratamentului antituberculos se va completa "Fişa de anunţare a cazului de tuberculoză" (vezi Anexa nr. 2) în cel mult 48 ore de la iniţierea tratamentului. Fişa de anunţare este completată de către medicul pneumolog care a diagnosticat cazul şi/sau care a iniţiat tratamentul şi este imediat trimisă (prin fax sau prin poştă) DPF de pe teritoriul căruia locuieşte în fapt bolnavul, indiferent de adresa înscrisă în documentele sale de identitate. Pentru cazurile TB/HIV se acceptă transmiterea fişei de anunţarea a cazului de tuberculoză la DPF teritorial la 7 zile de la iniţierea tratamentului anti TB. Declararea şi înregistrarea. După depistarea/primirea fişei de anunţare a unui caz de TB (chiar decedat), dacă pacientul locuieşte la adresa comunicată, DPF anunţă în termen de 3 zile apariţia cazului prin scrisoare medicală - medicului de familie al teritoriului, pentru declanşarea AE. Totodată, pacientul este înregistrat atât în Registrul TB, cât şi în baza de date electronică din calculatorul unităţii. Infirmarea. Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de către medicul pneumolog din DPF care a înregistrat cazul. Când infirmarea este făcută de către o altă unitate, aceasta este comunicată DPF prin "Fişa de anunţare a infirmării diagnosticului de TB" (existentă în unităţile PNF). Infirmarea (I) se poate opera numai între momentul declarării şi cel al evaluării, iar după înscrierea sa atât în Registrul de TB, cât şi în bazele de date electronice, va fi echivalentă cu o categorie de evaluare finală. Decesul. În cazul decesului unui bolnav de TB în spital, în termen de maxim 48 ore se completează "Fişa de anunţare a decesului în spital" (existentă în unităţile PNF), care se trimite DPF. În cazul în care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei, se completează fişa de anunţare a cazului de TB, în vederea efectuării anchetei epidemiologice şi declarării post-mortem a cazului de către DPF. ANEXA 8 FIŞE CONSILIERE PRE/POST-TEST HIV FIŞĂ DE CONSILIERE PRE TEST HIV Cod testare voluntară confidenţială anonimă .................(ex. nr..../data) Nume ..................... Prenume ..................... Vârstă ........... Adresă .................................................................... Nr. telefon ............................................................... Motiv testare HIV ......................................................... Secţia PNF ....................... Medic curant ........................... Dacă solicitaţi sau dacă vi se propune o testare la HIV, este necesar să vă daţi consimţământul după ce aţi fost informat(ă) despre următoarele aspecte: 1. Ce este infecţia cu virusul HIV. ● Este cauzată de un virus cunoscut sub numele de virusul imunodeficienţei umane (HIV). ● Oamenii infectaţi cu HIV pot trăi de obicei mulţi ani fără nici un simptom, dar orice persoană infectată cu HIV poate transmite virusul altor persoane. ● SIDA este ultima etapă a infecţiei cu HIV. Boala apare în medie după 7-10 ani de la momentul infectării. Ea nu poate fi vindecată, deşi au fost obţinute unele medicamente care pot prelungi şi îmbunătăţi calitatea vieţii bolnavilor. 2. Informaţii despre căile de transmitere şi mijloacele de prevenire a infecţiei HIV ● HIV se poate transmite de la o persoană la alta printr-un număr limitat de căi: - calea sexuală (contacte sexuale neprotejate vaginale, anale sau orale); – calea parenterală (transfuzii de sânge infectat, utilizarea instrumentelor medicale/nemedicale tăioase/înţepătoare nesterile; utilizarea în comun a drogurilor injectabile); – expunerea profesională la sânge şi produse din sânge, produse biologice, dacă sângele sau alte produse nu au fost testate pentru HIV – transmiterea virusului de la mamă la făt în timpul sarcinii, naşterii sau alăptării la sân. ● Modalităţile de prevenire a infecţiei cu HIV vizează: a) Prevenirea transmiterii pe cale sexuală - Fidelitatea reciprocă între partenerii neinfectaţi îi protejează pe ambii de infecţia HIV. – Dacă nu aveţi contacte sexuale doar cu partenerul (a) D-voastră şi dacă nu sunteţi sigur(ă) că amândoi sunteţi neinfectaţi, trebuie să reduceţi riscul de a vă infecta cu HIV, practicând relaţii sexual protejate. – Cu cât aveţi mai mulţi parteneri sexuali, cu atât este mai mare riscul ca unul dintre ei să vă infecteze şi pe dvs. Cu cât partenerul dvs are mai mulţi parteneri sexuali, cu atât creşte riscul de a se infecta şi de a vă infecta şi pe dvs. – Riscul de infectare cu HIV poate fi redus prin folosirea prezervativelor din latex cu spermicide. Acestea trebuie folosite corect în timpul tuturor relaţiilor sexuale. – Metodele de control al sarcinii (locale, orale) nu pot preveni transmiterea infecţiei HIV şi a infecţiilor transmisibile sexual. b) Prevenirea transmiterii pe cale parenterală (injectabilă): - evitarea contactului direct cu sângele altei persoane; – folosirea seringilor şi instrumentelor tăioase de unică folosinţă sau sterilizate corect; – folosirea individuală a obiectelor de igienă personală (periuţa de dinţi, lame de ras, trusa de unghii); – refuzarea tratamentelor chirurgicale, stomatologice fără să vă fi asigurat de sterilizarea corectă a instrumentarului folosit (cereţi ca trusa cu instrumente chirurgicale/stomatologice să fie deschisă în faţa dvs); – practicarea unor manevre nemedicale sângerânde (găuri pentru cercei, tatuare sau acupunctură, bărbierit) poate prezenta riscuri, dacă instrumentele folosite nu sunt sterilizate; – evitarea transfuziilor atunci când nu există condiţii de testare a sângelui folosit. Riscul de transmitere a HIV prin utilizarea în comun a drogurilor injectabile este foarte mare. De aceea, este bine să abandonaţi aceste practici. c) Prevenirea transmiterii de la mamă la copil (verticală): - Riscul de transmitere a infecţiei HIV de la mamă la făt este de aproximativ 30-40%. Transmiterea virusului se poate face în timpul sarcinii, la naştere şi apoi prin alăptarea la sân. Aproape toţi copii infectaţi cu acest virus vor muri înainte de a împlini vârsta de 3 ani. De aceea înainte de a aduce pe lume un copil, este bine să vă testaţi pentru HIV. Există astăzi o serie de mijloace care pot reduce riscul de transmitere a infecţiei HIV (administrarea de medicamente antiretrovirale mamei în timpul sarcinii şi apoi nou născutului, evitarea alăptării la sân, naşterea prin operaţie cezariană) – În afară de protecţia personală şi a partenerului dvs, trebuie să contribuiţi la protejarea copiilor dvs. împotriva HIV. Asiguraţi-vă că ştiu ce este infecţia HIV, cum se transmite şi care sunt mijloacele de prevenire. ● HIV nu se transmite prin: îmbrăţişări, strângeri de mână, tuse sau strănut, folosirea grupurilor sanitare publice în condiţii igienice, a telefonului, a farfuriilor, a paharelor, a tacâmurilor, a aşternuturilor de pat, a bazinelor de înot sau a băilor publice. ● Persoana infectată cu HIV nu prezintă un pericol public pentru sănătatea celorlalţi 3. Testarea HIV Testul HIV cercetează prezenţa anticorpilor anti-HIV într-o probă de sânge. Recoltarea sângelui se face folosind ac şi seringă sterile 4. Ce reprezintă un test HIV negativ. În marea majoritate a cazurilor, un test negativ înseamnă că persoana testată nu este infectată. 5. Ce reprezintă un test HIV pozitiv ● Un test HIV-pozitiv arată că aţi fost expus(ă) infecţiei cu HIV şi sunteţi infectat(ă). La rândul dvs. puteţi infecta alte persoane prin căile prezentate mai sus. ● Un test HlV-pozitiv nu înseamnă că aveţi deja SIDA. Pentru precizarea stadiului infecţiei sunt necesare şi alte teste şi examene medicale. 6. Tipuri de testare ● Testarea confidenţială anonimă - vor fi înregistrate datele dvs de identitate. Rezultatul testului va fi înscris în documentele dumneavoastră medicale şi păstrat confidenţial. În cazul unui rezultat pozitiv veţi fi îndrumat către servicii medicale şi psiho-sociale specializate şi veţi putea beneficia de tratament specific gratuit. ● Testarea anonimă confidenţială - nu vi se cer datele de identitate, iar rezultatul nu va fi eliberat în scris (nu veţi putea face dovada testării). În cazul unui rezultat pozitiv nu veţi avea acces la servicii medicale şi psiho-sociale. Legislaţia română protejează informaţia HIV. Deconspirarea rezultatului pozitiv se va face cu acordul dvs. Există câteva excepţii care permit medicilor care vă acordă îngrijiri medicale să-şi comunice informaţii despre dvs. Infectarea unei alte persoane cu bună ştiinţă este pedepsită prin lege. Am avut ocazia să pun orice întrebare şi mi s-a răspuns înainte de a fi testat(ă). Sunt de acord să fiu testat(ă) pentru HIV, motiv pentru care semnez. Data .............. Semnătura persoanei consiliate .................. Numele, prenumele şi funcţia persoanei care a făcut consilierea şi care a completat formularul pentru testare ............................. Semnătura consilierului ..................... Timpul acordat consilierii pre testare a fost de .......... minute Adaptare după "Fişa de consiliere pre-testare ", Ghid de consiliere în infecţia HIV/SIDA, 2001 şi Consilierea pre şi post HIV, 2011. FIŞĂ DE CONSILIERE POST-TEST HIV (pentru un rezultat pozitiv) Cod testare voluntară confidenţială anonimă ................. (ex. nr..../data) Nume ....................... Prenume ................... vârsta ....... Adresa ............................................................. Motiv testare HIV .............. Consiliat pre-test în data ........... recoltat sânge pentru testul HIV în data ........ 1. Semnificaţia testului pozitiv pentru HIV Un rezultat pozitiv al testului înseamnă: - că sunteţi infectat cu HIV şi că organismul dumneavoastră a produs anticorpi anti-HIV: – că sunteţi contagios şi puteţi infecta şi alte persoane prin sânge şi unele secreţii Un rezultat pozitiv nu înseamnă că aveţi în mod automat SIDA. 2. Importanţa unei supravegheri medicale adecvate Este important să intraţi într-o reţea medicală de îngrijire cât mai repede posibil, deoarece: ● Investigaţiile de laborator indică gradul de afectare a sistemului imunitar, existenţa unei infecţii oportuniste sau a unor cancere. ● Tratamentele existente pot încetini evoluţia infecţiei cu HIV, pot preveni sau vindeca unele infecţii asociate şi pot rezolva o serie de alte manifestări din cadrul infecţiei cu HIV. Nu există încă un tratament care să vindece complet infecţia cu HIV. ● Pentru a putea beneficia de o îngrijire medicală adecvată, este important să urmaţi sfaturile medicului dvs. şi să apelaţi la ajutorul acestuia ori de câte ori este nevoie. ● Un test pozitiv înseamnă şi posibilitatea infectării partenerului şi chiar a copiilor. De aceea, vă sfătuim ca partenerul(a)/(partenerii) şi copiii dumneavoastră să fie testaţi pentru HIV. ● Adresaţi-vă celui mai apropiat serviciu de boli infecţioase. Medicii specialişti vă vor acorda asistenţa medicală de specialitate sau veţi fi îndrumat/ă către serviciile necesare. 3. Prevenirea transmiterii HIV la alte persoane ● Chiar dacă nu prezentaţi semne de boală, puteţi transmite infecţia: - pe cale sexuală - prin contacte sexuale neprotejate sau prin utilizarea incorectă a prezervativului; – pe cale parenterală - împrumutând ace sau seringi (infectate, nesterilizate sau incorect sterilizate) altor persoane pentru a-şi face injecţii (cu droguri sau în scop terapeutic); prin tratamente cosmetice (manichiură, pedichiură etc.) şi stomatologice în cazurile de nerespectare a regulilor de dezinfecţie a instrumentarului. – perinatal de la mama seropozitivă la copilul ei (în timpul sarcinii, naşterii sau prin alăptarea la sân): ● HIV nu se transmite în cadrul relaţiilor sociale obişnuite, în cursul vieţii de familie, în colectivităţi, prin strângere de mână, prin practicarea în comun a sportului etc. ● Transmiterea HIV poate fi prevenită prin abstinenţă: lipsa relaţiilor sexuale vaginale, anale sau orale constituie modalitatea cea mai sigură de prevenire. ● Riscul de transmitere a infecţiei HIV în cadrul relaţiilor sexuale poate fi redus în cadrul relaţiilor sexual prin utilizarea corectă a prezervativelor de către parteneri (la fiecare contact sexual, corect aplicat/îndepărtat; nu se refoloseşte). Prezervative! reduc riscul, dar nu îl elimină 100% ● Metodele de prevenire ale sarcinii (locale, orale) nu pot preveni transmiterea infecţiei HIV şi a altor infecţii cu transmitere sexuală. ● Transmiterea HIV poate fi prevenită dacă se foloseşte corect instrumentarul cu care se fac injecţii (ace şi seringi) şi respectiv dacă nu se împrumută. ● Nu trebuie să donaţi sânge, ţesuturi, spermă, lapte. ● Nu împrumutaţi periuţe de dinţi, aparate sau maşini de bărbierit, de epilat, instrumente de manichiură şi pedichiură sau alte obiecte care pot fi contaminate (chiar dacă nu s-a demonstrat că acestea ar transmite HIV). ● Sunteţi sfătuit(ă) să spălaţi şi să dezinfectaţi suprafeţele murdărite de sânge sau de secreţii care ar conţine sânge sau spermă. Pentru aceasta, trebuie să folosiţi cloramina sau hipocloritul. ● Dacă sunteţi sau doriţi să deveniţi gravidă, veţi primi toate informaţiile cu privire la riscul transmiterii infecţiei la copilul dumneavoastră. Veţi putea decide dacă păstraţi sarcina sau o întrerupeţi. Dacă hotărâţi să păstraţi sarcina, veţi primi tratament antiretroviral care reduce riscul de transmitere a infecţiei Ia copil. ● Solicitaţi medicului dvs. curant informaţii despre serviciile sociale din localitate, organizaţiile non-guvernamentale cu programe în acest sens, numere de telefon pentru informaţii şi suport psihologic cu respectarea confidenţialităţii. ● Puteţi primi informaţii despre tratamentul specializat sau programe speciale pentru renunţarea la alcool sau droguri (dacă este cazul). ● Este recomandabil să recomandaţi partenerilor sexuali pe care îi aveţi de asemenea să se testeze. Este important ca partenerul (partenerii) dumneavoastră să-şi cunoască statutul HIV, deoarece dacă sunt seropozitivi, pot beneficia de consult, evaluare clinică şi de laborator, precum şi de tratament adecvat. ● Legislaţia română protejează informaţia HIV. Deconspirarea rezultatului pozitiv se face cu acordul dvs. Este obligaţia dvs. să deconspiraţi sau să acceptaţi deconspirarea rezultatului în unele situaţii. Există unele excepţii care permit medicilor ce vă acordă îngrijiri medicale să-şi comunice informaţiile despre infecţia HIV pe care o aveţi, fără a vi se cere consimţământul: o discutarea între specialişti a atitudinii terapeutice corecte, pentru a vă putea acorda îngrijirile medicale adecvate o medicul poate să-l informeze pe partenerul dvs. sexual fără a vă da numele, în scopul consilierii şi testării acestuia. ● Răspândirea infecţiei HIV cu bună ştiinţă (cu intenţie) se pedepseşte prin Codul Penal, indiferent de modalitatea de transmitere a infecţiei. ● Dacă refuzaţi să daţi numele partenerilor sexuali. Departamentul de Medicină Preventivă al Poliţiei Sanitare va face investigaţii în acest sens, folosind numele dvs. fără a vă cere acordul. Am citit şi am înţeles fişa de consiliere. Am avut ocazia să pun orice întrebare şi mi s-a răspuns explicit. Am primit rezultatul testului la HIV de Ia ................................................ (nume, prenume, funcţia) Mi s-a explicat semnificaţia rezultatului la HIV - pozitiv. Îmi asum responsabilitatea să respect măsurile de prevenire a transmiterii infecţiei HIV, motiv pentru care semnez .............. Data ................... Semnătura consilierului ..................... Timpul acordat consilierii post-testare a fost de ......... minute Adaptare după "Fişa de consiliere post-testare ". Ghid de consiliere în infecţia HIV/SIDA, 2001 şi Consilierea pre şi post HIV, 2011. ANEXA 9 MEDICAMENTE ANTI TB DE LINIA I Medicamentele anti TB de linia I, utilizate în tuberculoza drogsensibilâ (TB DS) sunt: Izoniazidă (H), Rifampicină (R), Pirazinamidă (Z), Streptomicină (S) şi Etambutolul (E); dozele administrate (la adult şi copil) şi calea de administrare sunt redate în tabel. Este recomandat un supliment de piridoxina de 250 mg/zi la adulţii şi 5-10 mg/Kgc/zi la copiii cu infecţie HIV. Pentru fiecare pacient care începe un tratament anti TB se completează fişa de tratament (Anexa nr. 10). Medicamente anti TB esenţiale (de linia I) utilizate la pacienţii TB/HIV
┌─────────────┬──────────┬──────────────┬────────────┬───────────────┐
│ │ │ │ │Ritmul de │
│ │ │ │ │administrare │
│ │Forma de │Modul de │Calea de │7/7 (zilnic) │
│Medicamentul │prezentare│acţiune │administrare├───────┬───────┤
│ │ │ │ │Adulţi │Copii* │
│ │ │ │ │(mg/kgc│(mg/kgc│
│ │ │ │ │/zi) │/zi) │
├─────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼───────┼───────┤
│ │tb. de 100│ │ │ │ │
│ │mg şi 300 │ │ │ │ │
│ │mg; │ │ │ │ │
│ │sol. inj │ │ │ │ │
│Izoniazida │(100 mg/ml│ │ │ │10 │
│(H) │fl. a 5 │bactericid │oral / inj │5 (4-6)│(7-15) │
│ │ml); │ │ │ │ │
│ │sirop 100 │ │ │ │ │
│ │mg /5 ml, │ │ │ │ │
│ │fl. a 200 │ │ │ │ │
│ │ml │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼───────┼───────┤
│ │cps. de │ │ │ │ │
│ │150, 300 │ │ │ │ │
│Rifampicina │mg, │ │ │10 │15 │
│(R) │sol. inj. │bactericid │oral / inj │(8-12) │(10-20)│
│ │30 mg/ml, │ │ │ │ │
│ │fl. a 20 │ │ │ │ │
│ │ml │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼───────┼───────┤
│Pirazinamida │tb. de 500│bactericid │oral │25 │35 │
│(Z) │mg │ │ │(20-30)│(30-40)│
├─────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼───────┼───────┤
│ │tb. de 400│ │ │ │ │
│ │mg, cps. │ │ │ │ │
│ │de 250 mg │ │ │15 │20 │
│Etambutol (E)│sol. inj. │bacteriostatic│oral / inj │(15-25)│(15-25)│
│ │100 mg/ml,│ │ │ │ │
│ │fl. a 10 │ │ │ │ │
│ │ml │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼───────┼───────┤
│ │sol. │ │ │ │ │
│Streptomicina│apoasă, │bactericid │i.m. │15 │15 │
│(S) │fiole de 1│ │ │(12-18)│ │
│ │g │ │ │ │ │
└─────────────┴──────────┴──────────────┴────────────┴───────┴───────┘
* dozele la copil trebuie ajustate în conformitate cu creşterea în greutate, la copii cu greutatea peste 25 kg se utilizează dozele recomandate la adult. În caz de reacţii adverse la medicamentele de linia I, monorezistenţă sau polidrogrezistenţă, se utilizează, conform recomandărilor PNPSCT, medicamentele redate în tabelul următor. Regimuri pentru mono şi poli rezistenţă la pacienţii TB/HIV
┌─────────────────┬───────────┬─────────────┬──────────────┐
│ │ │Durata minimă│ │
│Tipul │Regim │a │Comentarii │
│chimiorezistenţei│terapeutic │tratamentului│ │
│ │ │(luni) │ │
├─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │FQ poate fi │
│ │ │ │asociată în │
│H (± S) │R, Z, E │6-9 │formele │
│ │ │ │extinse de │
│ │ │ │boală │
├─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Durata trebuie│
│ │ │ │prelungită la │
│H, Z │R, E, FQ │9-12 │pacienţii cu │
│ │ │ │forme extinse │
│ │ │ │de boală │
├─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Durata trebuie│
│ │ │ │prelungită la │
│H, E │R, Z, FQ │9-12 │pacienţii cu │
│ │ │ │forme extinse │
│ │ │ │de boală │
├─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │Z ± E + FQ │ │ │
│ │+ │ │ │
│ │injectabil │ │ │
│R (mono; TDR/XDR)│(8 luni) + │20 │Se tratează ca│
│ │medicamente│ │TB MDR/XDR │
│ │orale │ │ │
│ │de linia a │ │ │
│ │II-a │ │ │
├─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │R, FQ + │ │Se poate │
│ │medicament │ │prelungi │
│ │oral de │ │administrarea │
│H, E, Z (± S) │linia a │18 │injectabilului│
│ │II-a + │ │(6 luni) la │
│ │injectabil │ │pacienţii cu │
│ │(cel puţin │ │boală extinsă │
│ │2-3 luni) │ │ │
└─────────────────┴───────────┴─────────────┴──────────────┘
ANEXA 10 FIŞA DE TRATAMENT ANTI TB (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 11.a GRUPURILE DE MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL TB DR
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Grup │Medicamente │
│ │antituberculoase │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Grupul 1 │Izoniazidă (H) │
│Medicamente de │Rifampicină (R) │
│linia întâi │Pirazinamidă (Z) │
│ │Etambutol (E) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Grupul 2 │Streptomicină (S) │
│Medicamente │Kanamicină (K) │
│injectabile │Amikacină (AK) │
│ │Capreomicină (CM) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Ofloxacină (OFX) │
│Grupul 3 │Levofloxacină (LFX) │
│Fluorochinolonele│Moxifloxacină (MFX) │
│ │Gatifloxacină │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Etionamidă / │
│ │Protionamidă (ETM/ │
│Grupul 4 │PTM) │
│Bacteriostaticele│Cicloserina / │
│orale de linia │Terizidonă (CS/TRD) │
│a doua │Acid │
│ │paraaminosalicilic │
│ │(PAS) │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │Bedaquilină │
│ │Delamanid │
│ │Linezolid (LZD) │
│Grupul 5 │Clofazimină (CFM) │
│Medicamente │Amoxicilină / │
│nerecomandate de │Clavulanat (AMX/CLV)│
│OMS │Imipenem / │
│pentru utilizarea│Cilastatin (IPM / │
│de rutină │CLN) │
│ │Meropenem Izoniazidă│
│ │- doze mari (H) │
│ │Tiacetazonă (THZ) │
│ │Claritromicină (CLR)│
└─────────────────┴────────────────────┘
ANEXA 11.b MEDICAMENTE ANTI TB DE LINIA A II-A UTILIZATE LA ADULŢI ŞI COPII ÎN PREZENT ÎN CADRUL PNPSCT
┌──────────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────────┐
│ │ │ │Regim de │
│ │ │ │administrare │
│ │ │ │zilnic (7/7) │
│Medicament │Modul de │Calea de ├───────────┬──────┤
│ │acţiune │administrare│Adulţi şi │Copii │
│ │ │ │adolescenţi│(mg/ │
│ │ │ │(mg/kgc/zi)│kgc/ │
│ │ │ │ │zi) │
├──────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────┤
│Aminoglicozide: │ │ │15-20 mg/ │15-30 │
│Kanamicina (K) │ │ │kgc/zi │mg/kgc│
│Amikacina (AK) │bactericide │Injectabilă │(1000 mg/ │/zi │
│Capreomicina (CM) │ │ │zi) │(1000 │
│ │ │ │ │mg/zi)│
├──────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │15-20 mg/ │15-20 │
│Tiamide: │ │ │kgc/zi │mg/kgc│
│Protionamida (PTM)│bactericide │orală │(750 mg-1 g│/zi │
│Etionamida (ETM) │ │ │/zi) │(1 g/ │
│ │ │ │ │zi) │
├──────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │15-25 │
│ │ │ │15-20 mg/ │mg/kgc│
│ │ │ │kgc/zi │/zi │
│ │ │ │(500-1000 │(1000 │
│Fluoroquinolone │ │ │mg/zi) │mg/zi)│
│(FQ): │ │ │15-20 mg/ │15-25 │
│Levofloxacina │ │ │kgc/zi │mg/kgc│
│(LFX) │bactericide │orală │(600-800 mg│/zi │
│Ofloxacina (OFX) │ │ │/zi) │(800 │
│Moxifloxacina │ │ │7,5-10 mg/ │mg/zi)│
│(MFX) │ │ │kgc/zi │7,5-10│
│ │ │ │(400-800 mg│mg/kgc│
│ │ │ │/zi) │/zi │
│ │ │ │ │(400 │
│ │ │ │ │mg/zi)│
├──────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │15-20 mg/ │10-20 │
│ │ │ │kgc/zi │mg/kgc│
│Cicloserina (CS) │bacteriostatic│orală │(750 mg/zi-│/zi │
│ │ │ │1000 mg/zi)│(1000 │
│ │ │ │ │mg/zi)│
├──────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │150 mg/kgc │150 mg│
│Acid │ │ │/zi │/kgc /│
│paraaminosalicilic│bacteriostatic│orală │(10-12 g/ │zi │
│(PAS) │ │ │zi) │(8 g/ │
│ │ │ │ │zi) │
├──────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────┤
│Claritromicina │ │ │15-20 mg/ │ │
│(CLR) │bactericid │orală │kgc/zi │- │
│ │ │ │1000 mg/zi │ │
├──────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │2 săpt 400 │ │
│ │ │ │mg/zi, │ │
│ │ │ │22 săpt │ │
│ │ │ │200 mg/ │ │
│Bedaquilina │- │orală │doză, │- │
│ │ │ │ritm 3/7; │ │
│ │ │ │durată │ │
│ │ │ │totală │ │
│ │ │ │tratament │ │
│ │ │ │24 săpt │ │
└──────────────────┴──────────────┴────────────┴───────────┴──────┘
ANEXA 12 FIŞA DE TRATAMENT/DE MONITORIZARE A EVOLUŢIEI SUB TRATAMENT A PACIENTULUI CU TB MDR/XDR (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 13 DOZE ARV
┌──────────┬───────┬───────────────────┐
│Medicament│Doza/zi│ │
│ARV │la │Doza/zi la copil │
│ │adult │ │
├──────────┼───────┼───────────────────┤
│ │ │Numai peste vârsta │
│ │300 │de 3 luni │
│ABC │mgx2 │8mg/kgX2/zi │
│ │600 mg │Doza adult când G> │
│ │ │25 kg │
├──────────┼───────┼───────────────────┤
│ │ │2 mg/kgX2/zi sub │
│ │ │vârsta de 4 │
│ │150 │săptămâni │
│3TC │mgx2 │4 mg/kgX2/zi peste │
│ │300 mg │vârsta de 4 │
│ │ │săptămâni │
│ │ │Doza adult când G> │
│ │ │25 kg │
├──────────┼───────┼───────────────────┤
│ │ │Numai după vârsta │
│FTC │200 mg │de 4 luni. │
│ │ │3 mg/kg/zi; doza │
│ │ │adult când G> 33 kg│
├──────────┼───────┼───────────────────┤
│ │ │Numai după vârsta │
│ │ │de 2 ani 8 mg/kg/ │
│TDF │300 mg │zi; │
│ │ │Doza adult când G >│
│ │ │35 kg │
├──────────┼───────┼───────────────────┤
│ │ │Prematuri │
│ │ │Sub 30 săptămâni │
│ │ │gestaţie │
│ │ │-2 mg/kgX2/zi - de │
│ │ │la naştere până la │
│ │ │vârsta de 4 │
│ │ │săptămâni │
│ │ │-3 mg/kgX2/zi - │
│ │ │Vârsta 4-10 │
│ │ │săptămâni │
│ │ │-12 mg/kgX2/zi după│
│ │ │10 săptămâni până │
│ │ │la 9 kg │
│ │ │30 - 35 săptămâni │
│ │ │gestaţie │
│ │ │-2 mg/kgX2/zi - de │
│ │ │la naştere până la │
│ │300 │vârsta de 2 │
│ZDV │mgx2 │săptămâni │
│ │ │-3 mg/kgX2/zi - │
│ │ │Vârsta 2-8 │
│ │ │săptămâni │
│ │ │-12 mg/kgX2/zi după│
│ │ │8 săptămâni până │
│ │ │la 9 kg │
│ │ │Peste 35 săptămâni │
│ │ │-4 mg/kg/zi - sub │
│ │ │vârsta de 4 │
│ │ │săptămâni │
│ │ │-12mg/kgX2/zi peste│
│ │ │vârsta de 4 │
│ │ │săptămâni până la G│
│ │ │= 9kg │
│ │ │9 mg/kgX2/zi dacă G│
│ │ │= 9 - 30 kg │
│ │ │Doza adult când G >│
│ │ │30kg │
├──────────┼───────┼───────────────────┤
│ │ │Numai peste 3 ani │
│ │ │şi 10 kg- │
│ │ │200 mg - 10- <15kg │
│ │ │250 mg - 15- <20kg │
│EFV │600 mg │300 mg - 20- < 25kg│
│ │ │350 mg - 25- 32,5 │
│ │ │kg │
│ │ │400 mg - 32,5- <40 │
│ │ │600 mg >40 kg │
├──────────┼───────┼───────────────────┤
│ │ │6 mg/kgX2/zi - sub │
│ │ │vârsta de 4 │
│ │ │săptămâni │
│ │ │fără lead in │
│ │ │200 mg/mp x2 - 4 │
│ │200 │săptămâni - 8 ani │
│NVP │mgx2 │maxim doza adult │
│ │400 mg │150 - 200 mg/mp X2 │
│ │ │- peste 8 ani maxim│
│ │ │doza adult │
│ │ │Peste 6 ani se │
│ │ │poate folosi │
│ │ │formularea │
│ │ │cu eliberare lentă │
├──────────┼───────┼───────────────────┤
│ │ │Numai dupa vârsta │
│ │ │de 4 săptămâni │
│ │ │20 mgX2/zi - 3 < │
│ │ │4kg │
│ │ │30 mgX2/zi - 4- < │
│ │ │6kg │
│ │ │40 mgx2/zi - 6- < │
│ │ │8kg │
│ │ │60 mgx2/zi - 8- 11 │
│ │ │kg │
│ │ │80 mgx2/zi soluţie │
│RAL │400 │sau 75 mx2/zit │
│DTG │mgx2 │b masticabile - 11-│
│ │50 mgx2│<14 │
│ │ │100 mgX2/zi - │
│ │ │soluţie sau tb │
│ │ │masticabile │
│ │ │l4-<20 kg │
│ │ │150 mgX2/zi 20-<28 │
│ │ │kg tb masticabile │
│ │ │200 mgX2/zi 28 <40 │
│ │ │kg tb masticabile │
│ │ │400 mgX2/zi >40 kg │
│ │ │Doza adult la peste│
│ │ │12 ani şi 40 kg │
└──────────┴───────┴───────────────────┘
ANEXA 14 REACŢII ADVERSE LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE DE LINIA I ŞI LINIA A-II-A REACŢII ADVERSE LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE DE LINIA I
┌────────────┬──────────────┬────────────────┐
│Reacţii │Medicamente │Conduită │
│adverse │responsabile │ │
├────────────┴──────────────┼────────────────┤
│ │Se continuă │
│MINORE │tratamentul, se │
│ │verifică dozele │
├────────────┬──────────────┼────────────────┤
│ │ │Se va efectua │
│ │ │controlul │
│anorexie, │ │funcţiei │
│greaţa, │Z, R │hepatice │
│dureri │ │Se administrează│
│abdominale │ │tratamentul cu │
│ │ │un prânz sau │
│ │ │la culcare │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Asipirină/AINS; │
│ │ │se monitorizează│
│ │ │acidul uric │
│dureri │Z │şi dacă │
│articulare │ │nivelurile sunt │
│ │ │mari se │
│ │ │administrează │
│ │ │Allopurinol │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│senzaţia de │ │ │
│arsură la │ │Piridoxina 50-75│
│nivelul │H │mg/zi (5-10 mg/ │
│membrelor │ │zi la copii) │
│inferioare │ │ │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│colorarea în│ │Se asigură │
│portocaliu a│R │pacientul că e │
│urinei │ │un fenomen │
│ │ │normal │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Schimbarea │
│ │R - doze │ritmului de │
│flu syndrom │intermitente │administrare din│
│ │ │intermitent în │
│ │ │zilnic │
├────────────┴──────────────┼────────────────┤
│ │Se întrerupe │
│MAJORE │medicamentul │
│ │responsabil │
├────────────┬──────────────┼────────────────┤
│ │ │- dacă nu este │
│ │ │intens şi nu │
│ │ │influenţează │
│ │ │calitatea │
│ │ │vieţii, se va │
│ │ │trata cu │
│ │ │antihistaminice;│
│ │ │- dacă este │
│ │ │generalizat se │
│ │ │opreşte │
│ │ │medicamentul │
│ │ │responsabil şi │
│prurit, rash│ │se reintroduc │
│cutanat, │S, H, R, Z │după │
│peteşii │ │remisiune la 2-3│
│ │ │zile în ordinea │
│ │ │R, H, E şi Z; │
│ │ │- în cazul │
│ │ │apariţiei │
│ │ │rashului │
│ │ │peteşial, se │
│ │ │face controlul │
│ │ │trombocitelor şi│
│ │ │dacă │
│ │ │trombocitele │
│ │ │sunt scăzute se │
│ │ │întrerupe R. │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│surditate │ │Se întrerupe S, │
│(iară dop │S │se foloseşte E │
│de ceară) │ │ │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│vertij sau │S │Se întrerupe S, │
│nistagmus │ │se foloseşte E │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Hepatita │
│ │ │medicamentoasă │
│ │ │este atestată de│
│ │ │creşterea AST de│
│ │ │3 ori în cazul │
│ │ │asocierii │
│ │ │simptomelor │
│ │ │clinice (sindrom│
│icter, │ │dispeptic, │
│hepatită │ │icter) sau când │
│(excluderea │H, Z, R │AST creşte de 5 │
│altor │ │ori la │
│cauze) │ │pacientul │
│ │ │asimptomatic. │
│ │ │Se întrerupe │
│ │ │medicamentul │
│ │ │cauzator şi se │
│ │ │utilizează │
│ │ │medicamente cu │
│ │ │hepatotoxicitate│
│ │ │mică. │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│confuzie │ │Se întrerupe │
│(suspiciune │majoritatea │tratamentul, se │
│de │medicamentelor│investighează │
│insuficienţă│anti TB │funcţia hepatică│
│hepatică │ │şi protrombina │
│acută) │ │ │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│alterarea │ │ │
│acuităţii │E │Se întrerupe E │
│vizuale │ │ │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│şoc, │R │Se întrerupe R │
│purpură, IRA│ │ │
└────────────┴──────────────┴────────────────┘
REACŢII ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE DE LINIA A-II-A
┌─────────────────┬─────────────┬────────────────┐
│Reacţii adverse │Medicamente │Conduită │
│ │responsabile │ │
├─────────────────┴─────────────┼────────────────┤
│ │Întreruperea/ │
│MAJORE │înlocuirea │
│ │medicamentului │
│ │responsabil │
├─────────────────┬─────────────┼────────────────┤
│Tulburări │ │ │
│vestibulare, │ │Oprirea │
│auditive │Amikacina │amikacinei │
│Nefrotoxicitate │ │ │
│Şoc anafilactic │ │ │
├─────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │- psihoterapie │
│ │ │individuală sau │
│ │ │de grup │
│ │ │- administrat │
│Toxicitate SNC: │ │asociat │
│iritabilitate, │ │antidepresive │
│instabilitate │ │- creşte doza de│
│afectivă, │ │piridoxină la │
│anxietate, │ │300 mg/zi │
│depresie, │Cicloserina │scădere doza de │
│coşmaruri, │ │cicloserină │
│convulsii, │ │- dacă │
│tremor, │ │simptomele sunt │
│tulburări de │ │intense se │
│vorbire │ │întrerupe │
│ │ │temporar │
│ │ │medicamentul │
│ │ │până la │
│ │ │ameliorarea │
│ │ │simptomatologiei│
├─────────────────┴─────────────┼────────────────┤
│ │Continuarea │
│MINORE │terapiei anti │
│ │TB, verificarea │
│ │dozelor │
├─────────────────┬─────────────┼────────────────┤
│Parestezii │ │- creşte doza de│
│periorale │Amikacina │piridoxină la │
│ │ │300 mg/zi │
├─────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │Se va efectua │
│ │ │controlul │
│ │ │funcţiei │
│ │ │hepatice │
│ │ │- consum de │
│ │ │lichide > 2 │
│ │ │litri/zi │
│ │ │- monitorizarea │
│Hipersalivaţie, │ │nivelului de │
│disconfort │ │electroliţi şi │
│digestiv │Ofloxacina │înlocuirea lor │
│(greaţă, │Moxifloxacina│în vărsături │
│vărsături, │Claritomicina│severe │
│diaree) │Protionamida │- tratament │
│anorexie │ │antiemetic cu 30│
│ │ │minute înainte │
│ │ │de administrarea│
│ │ │tratamentului │
│ │ │anti TB │
│ │ │- administrarea │
│ │ │drogului │
│ │ │fracţionat în │
│ │ │2-3 │
│ │ │prize │
├─────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │- asociat │
│ │ │tratament cu │
│ │ │antihistaminice │
│ │ │- dacă │
│ │ │manifestările │
│ │ │sunt severe se │
│ │ │întrerupe │
│ │ │tratamentul anti│
│Rash, │Ofloxacina │TB şi se │
│fotosensibilitate│Moxifloxacina│administrează │
│ │Cicloserina │corticosteroizi,│
│ │ │antihistaminice,│
│ │ │iar când │
│ │ │simptomele │
│ │ │dispar se │
│ │ │reintroduc │
│ │ │treptat │
│ │ │medicamentele │
│ │ │anti TB │
├─────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │Ofloxacina │Asociere AINS, │
│Rar artralgii │Moxifloxacina│consum de │
│ │Protionamida │lichide > 2 │
│ │ │litri/zi │
├─────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │Asociat │
│ │ │tratament cu │
│ │ │AINS, analgezice│
│ │Ofloxacina │Administrarea │
│Cefalee, vertij │Moxifloxacina│drogurilor │
│Ameţeli │Claritomicina│seara, la │
│ │ │culcare sau │
│ │ │în 2 prize │
│ │ │(dimineaţa şi │
│ │ │seara) │
├─────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │Se creşte doza │
│Neuropatie │Cicloserina │de piridoxină la│
│periferică │ │300 mg/zi │
│ │ │+vitamine │
└─────────────────┴─────────────┴────────────────┘
ANEXA 15 REACŢII ADVERSE ALE MEDICAŢIEI ANTIRETROVIRALE
┌──────────────────┬───────────────┬──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ │NRTI │NNRTI (Inhibitori │ │ │ │
│ │(Inhibitori │nonnucleozidici de│IP │II │IF │
│Efecte adverse │nucleozidici de│revers │(Inhibitori de │(Inhibitori │(Inhibitori │
│ │revers │transcriptază) │protează) │de integrază)│de fuziune) │
│ │transcriptază) │ │ │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │Sângerări │ │ │
│ │ │ │spontane- │ │ │
│Hemoragii │ │ │hemofilici; │ │ │
│ │ │ │TPV: hemoragie │ │ │
│ │ │ │intracraniană │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┴──────────────────┴─────────────┼─────────────┤
│Afectarea │TDF: reducerea │ │ │
│densităţii │DMO, │Reducerea DMO după iniţierea medicaţiei ARV │ │
│minerale osoase │osteomalacie │ │ │
│(DMO) │ │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┬──────────────────┬─────────────┼─────────────┤
│Supresie medulară │ZDV: anemie, │ │ │ │ │
│ │neutropenie │ │ │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │Asociere cu IM şi │ │ │
│ │ │ │AVC în unele │ │ │
│ │ABC,ddl: │ │studii. │ │ │
│ │posibil risc │ │SQV/r, ATV/r,LPV/ │ │ │
│Afectare │crescut de │ │r: │ │ │
│cardiovasculară │infarct │ │prelungirea │ │ │
│ │miocardic (IM) │ │intervalului PR. │ │ │
│ │ │ │SQV/r, LPV/r: │ │ │
│ │ │ │prelungirea │ │ │
│ │ │ │intervalului QT. │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Litiaza biliară │ │ │ATV │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Rezistenta la │ │ │IDV, LPV/r │ │ │
│insulină/Diabet │ZDV, d4t, ddl │ │(raportări studii)│ │ │
│zaharat │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │IP/r:↑LDL- │ │ │
│ │ │EFV │Cho,TG,.HDL- │ │ │
│Dislipidemie │d4T>ZDV>ABC: │↑TG,LDL- │Cho │ │ │
│ │↑LDL-Cho, TG │Cho,HDL-Cho │LPV/r=FPV/r │ │ │
│ │ │ │LPV/r>DRV/r, │ │ │
│ │ │ │ATV/r: ↑TG │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │Greaţă, │ │ │ │ │
│ │vărsături: │ │Intoleranţă GI │ │ │
│Afectare gastro │ddl, ZDV>restul│ │Diaree: LPV/r > │ │ │
│intestinală (Gl) │NRTI │ │DRV/r şi ATV/r │ │ │
│ │Pancreatită: │ │ │ │ │
│ │ddl │ │ │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │NVP > restul │ │ │ │
│ │Majoritatea │NNRTI │IP: Hepatita post-│ │ │
│ │NRTI │NVP: │medicamentoasă şi │ │ │
│ │Steatoză: │hepatotoxicitate │decompensarea │ │ │
│ │ZDV,d4t,ddl │severă. Riscul │hepatică au fost │ │ │
│ │ddl: │este │raportate: │ │ │
│ │Hipertensiune │mai mare pt │frecvenţă crescută│ │ │
│ │portala │femeile │TPV/r │ │ │
│ │Exacerbări │cu CD4 │IDV,ATV/ricter │ │MVC: │
│Afectare hepatică │acute │preNVP │secundar │ │Hepato- │
│ │severe ale │>250 cel/mmc şi │hiperbilirubinemie│ │toxicitate │
│ │hepatitei │bărbaţii cu CD4 │indirectă │ │ │
│ │la persoanele │preNVP │TPV/r: │ │ │
│ │cu │>400 el/mmc. │contraindicate │ │ │
│ │coinfecţie VHB │Nu se │pacienţilor cu │ │ │
│ │care │administrează │insuficienţă │ │ │
│ │întrerup │pacienţilor cu │hepatică (Child- │ │ │
│ │3TC,FTC,TDF │insuficienţă │Pugh B/C) │ │ │
│ │ │hepatică │ │ │ │
│ │ │(Child-Pugh B/C) │ │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ABC: │NVP: Sdr │ │RAL: │ │
│ │Contraindicat │hipersensibilitate│ │Alergo-dermie│ │
│Reacţii de │dacă │cu │ │DTG: <1% │MVC: │
│hipersensibilitate│HLA-B5701 │hepatotoxicitate │ │raportări în │Alergo-dermie│
│ │pozitiv │şi │ │studii │ │
│ │ │alergodermie │ │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │d4T, ZDV,ddl │ │ │ │ │
│ │Femeile şi │ │ │ │ │
│Acidoza lactică │pacienţii │ │ │ │ │
│ │cu obezitate au│ │ │ │ │
│ │risc │ │ │ │ │
│ │crescut │ │ │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┴──────────────────┴─────────────┼─────────────┤
│Lipodistrofie │Lipoatrofie: │Lipohipertrofie: EFV, IP, RAL │ │
│ │d4T>ZDV │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┬──────────────────┬─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │RAL: │ │
│Miopatie/↑CK │ZDV: Miopatie │ │ │↑CK, │ │
│ │ │ │ │rabdo-mioliza│ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │EFV: Somnolenţă, │ │II: │ │
│ │ │insomnie, │ │Insomnie │ │
│ │Neuropatie │vertij, confuzie, │ │RAL: │ │
│Afectare SNC │periferică: │cefalee, tulburări│ │Depresie şi │ │
│ │d4T>ddl │de │ │ideaţie │ │
│ │ │vedere, depresie, │ │suicidală │ │
│ │ │ideaţie suicidalâ │ │(rar) │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Rash │FTC: │Toti NNRTI │ATV, DRV, FPV, │RAL │MVC │
│ │Hiperpigmentare│ │LPV/r, TPV │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ATV,LPV/r: risc │ │ │
│ │ │ │afectare renală │ │ │
│ │TDF: │ │cronică într-un │ │ │
│Afectare renală/ │Insuficienţă │ │studiu de cohortă.│ │ │
│nefrolitiază │renală, sd │ │IDV: Insuficienţă │ │ │
│ │Fanconi │ │renală, piurie, │ │ │
│ │ │ │hidronefroză. │ │ │
│ │ │ │IDV, ATV: │ │ │
│ │ │ │nefrolitiază │ │ │
├──────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Sdr Steven-Johnson│ │ │FPV, DRV, IDV, │ │ │
│/ │ddl,ZDV: cazuri│NVP>EFV, ETR │LPV/r, │RAL │ │
│Necroliza toxică │raportate │ │ATV: cazuri │ │ │
│epidermică │ │ │raportate │ │ │
└──────────────────┴───────────────┴──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘
Abrevieri: 3TC = Lamivudina: ABC = Abacavir; ATV = Atazanavir, ATV/r = Aatazanavir/Ritonavir; d4T = Stavudina; ddl = Didanozina; DRV = Darunavir: DRV/r = Darunavir/Ritonavir; DTG = Dolutegravir; FFV = Efavirenz; ETR = Etravirina; FPV = Fosamprenavir; FPV/r = Fosamprenavir/Ritonavir; FTC = Emtricitabina; IDV = Indinavir; MVC = Maraviroc; NFV = Nelfinavir, NVP = Nevirapina; RAL = Raltegravir; RTV = Ritonavir; SQV = Saquinavir; SQV/r = Saquinavir/Ritonavir; TDF = Tenofovir; TPV = Tipranavir; TPV/r = Tipranavir/Ritonavir; ZDV = Zidovudina. ANEXA 16 CATEGORIILE DE EVALUARE A REZULTATULUI TRATAMENTULUI PENTRU CAZUL DE TB DS
┌───────────┬──────────────────────────┐
│Categorie │Descriere │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Pacientul cu TBP confirmat│
│ │bacteriologic, care a │
│ │urmat o cură │
│ │completă de tratament şi │
│Vindecat │care este negativ la │
│(V) │cultură la │
│ │sfârşitul tratamentului şi│
│ │cel puţin la încă un │
│ │control │
│ │anterior. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Pacientul care a urmat o │
│ │cură completă de │
│ │tratament, dar care │
│ │nu are criteriile pentru a│
│ │fi evaluat ca vindecat │
│ │(fie nu a │
│Tratament │fost confirmat │
│complet │bacteriologic, fie nu are │
│(Tc) │două controale │
│ │bacteriologice, din care │
│ │unul la sfârşitul │
│ │tratamentului şi │
│ │celălalt cu o ocazie │
│ │anterioară), sau │
│ │localizarea bolii a fost │
│ │extrapulmonară. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │- Cazul care rămâne │
│ │pozitiv la examenul │
│ │bacteriologic în │
│ │cultură sau redevine │
│ │pozitiv în cultură în luna│
│ │a 5-a de │
│ │tratament corect │
│ │administrat va fi evaluat │
│ │ca "Eşec". │
│ │Pacientul va continua │
│ │tratamentul în fază │
│ │intensivă până la │
│ │reluarea schemei pentru │
│ │"Eşec". │
│ │- Pacienţii care sunt │
│ │identificaţi cu o tulpina │
│ │MDR în orice │
│Eşec (E) │moment în timpul │
│ │respectivului episod de │
│ │tratament sunt │
│ │evaluaţi "Eşec". │
│ │- Cazurile evaluate ca │
│ │"Eşec" vor fi │
│ │reînregistrate imediat ca │
│ │"Retratament pentru eşec" │
│ │(sau cazuri "Cronice" dacă│
│ │eşecul │
│ │a fost constatat în cursul│
│ │sau la sfârşitul unui │
│ │retratament) │
│ │şi vor începe o cură de │
│ │retratament cu regimul II │
│ │sau │
│ │individualizat în funcţie │
│ │de rezultatul ABG. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │- Pacientul care a │
│ │întrerupt tratamentul mai │
│ │mult de 2 luni │
│ │consecutive sau mai mult │
│ │de 20% din totalul │
│ │prizelor │
│ │indicate. │
│ │- Pacienţii cu întreruperi│
│ │ale tratamentului mai │
│Abandon (A)│scurte de 2 │
│ │luni, dar care nu au │
│ │pierdut mai mult de 20% │
│ │din numărul │
│ │total al prizelor │
│ │recomandate, vor recupera │
│ │prizele omise la │
│ │sfârşitul fazei de │
│ │tratament în care acestea │
│ │au fost │
│ │înregistrate. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │- Pacientul care decedează│
│ │din orice cauză în timpul │
│ │tratamentului pentru TB. │
│ │La aceste cazuri se va │
│ │menţiona │
│Decedat (D)│într-o rubrică specială │
│ │cauza decesului: TB sau │
│ │altă cauză. │
│ │- Cazurile declarate │
│ │post-mortem vor fi │
│ │evaluate ca decese │
│ │prin TB. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Pacientul transferat după │
│ │înregistrare şi declarare,│
│Transferat │în timpul │
│(T) │tratamentului anti TB, │
│ │într-un alt DPF pentru │
│ │continuarea │
│ │tratamentului. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Pacientul care a abandonat│
│ │tratamentul şi care nu mai│
│Pierdut (P)│este │
│ │găsit la adresa cunoscută │
│ │pentru a fi recuperat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Pacientul care are o │
│ │evoluţie favorabilă sub │
│Continuă │tratament, dar │
│tratamentul│care trebuie să continue │
│(C) │tratamentul peste 12 luni │
│ │(TBEP, │
│ │monorezistentă).* │
└───────────┴──────────────────────────┘
ANEXA 17 CATEGORIILE DE EVALUARE FINALĂ A PACIENŢILOR CU MDR-TB
┌───────────┬──────────────────────────┐
│Categorie │Descriere │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Un pacient MDR care: │
│ │● a efectuat o cură │
│ │completă de tratament │
│ │conform protocolului │
│ │ţării (continuarea │
│ │tratamentului încă 18 luni│
│ │după conversie │
│ │în cultură) şi │
│ │● a avut minimum 5 culturi│
│ │negative consecutive │
│Vindecat │recoltate la │
│(V) │minim 30 de zile, în │
│ │ultimele 12 luni de │
│ │tratament. │
│ │Ca excepţie, un pacient │
│ │poate fi considerat │
│ │vindecat chiar │
│ │dacă are numai o cultură │
│ │pozitivă în acest │
│ │interval, dar nu în │
│ │ultimele trei produse │
│ │recoltate. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Un pacient MDR care: │
│ │● a încheiat o cură de │
│ │tratament complet dar nu │
│Tratament │îndeplineşte │
│complet │criteriile pentru a fi │
│(Tc) │evaluat vindecat sau eşec │
│ │ca urmare a │
│ │lipsei sau numărului │
│ │insuficient de rezultate │
│ │bacteriologice. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Un pacient care prezintă: │
│ │● mai mult de o cultură │
│ │pozitivă în ultimele 12 │
│ │luni de │
│ │tratament, dintr-un │
│ │minimum de 5 culturi │
│ │efectuate în │
│ │ultimele 12 luni; sau │
│ │● una dintre ultimele 3 │
│ │culturi finale este │
│ │pozitivă; sau │
│ │● absenţa connversiei în │
│ │cultură la sfârşitul fazei│
│ │intensive │
│ │de tratament; sau │
│Eşec (E) │● decizia colectivului │
│ │medical pentru │
│ │întreruperea definitivă │
│ │a tratamentului, mai │
│ │devreme decât prevede │
│ │protocolul, din │
│ │cauza evoluţiei │
│ │clinico-radiologice │
│ │defavorabile sau/şi a │
│ │intoleranţelor la │
│ │medicamente, sau/şi a │
│ │dobândirii de noi │
│ │chimiorezistenţe la │
│ │fluorochinolone şi/sau │
│ │injectabile de │
│ │linia a II-a. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Un pacient care: │
│ │● a întrerupt tratamentul │
│ │pentru 2 luni consecutiv │
│ │sau mai │
│Abandon (A)│mult; │
│ │● este pierdut din │
│ │evidenţă mai mult de 2 │
│ │luni şi care nu este │
│ │transfer. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Pacientul cu TB MDR care │
│ │decedează pe parcursul │
│ │tratamentului, │
│ │indiferent de cauză │
│Decedat (D)│(pentru aceste cazuri se │
│ │va înscrie în │
│ │rubrica specială din soft │
│ │cauza decesului: TB sau │
│ │altă cauză). │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Pacientul cu TB MDR care │
│Transferat │se mută într-o altă │
│(T) │unitate │
│ │teritorială în timpul │
│ │tratamentului. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Pacientul cu TB MDR care │
│ │întrerupe tratamentul şi │
│ │care nu mai │
│Pierdut (P)│poate fi recuperat, │
│ │întrucât nu mai locuieşte │
│ │la adresa │
│ │cunoscută. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Pacientul având o evoluţie│
│ │favorabilă la tratament şi│
│Continuă │care │
│tratamentul│nu a îndeplinit criteriile│
│(C) │unei evaluări finale pe │
│ │parcursul │
│ │ultimelor 12 luni. │
└───────────┴──────────────────────────┘
----- 
